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1、 更多的关爱更多的关爱更多的关爱更多的关爱 -骨科无痛护理骨科无痛护理骨科无痛护理骨科无痛护理疼痛疼痛是组织损伤或潜在损是组织损伤或潜在损伤所引起的不愉快的主观伤所引起的不愉快的主观感觉和情感体验。感觉和情感体验。疼痛疼痛:第五生命征第五生命征1.1.脉搏脉搏 2.2.血压血压3.3.体温体温4.4.呼吸呼吸5.5.?是引起多器官功能失调的无声杀手。是引起多器官功能失调的无声杀手。*Trademarks are the property of their respective owners1.American Pain Society Web site.水钠潴留心肌氧耗增加深静脉栓塞肺动脉栓塞
2、交感神经兴奋性增强肺不张肺炎促血栓形成恶心、呕吐麻痹性肠梗阻水电解质代谢异常 内分泌反应慢性疼痛 肺功能影响 术后高凝状态 胃肠道影响 外周或中枢敏化徐建国等,疼痛药物治疗学2007:264-266;276 疼 痛疼痛对患者的影响疼痛对患者的影响 心功能影响疼痛存在于医学的所有学科，给患者及社会造成的疼痛存在于医学的所有学科，给患者及社会造成的不同程度的负面影响最常见、最现实、最直接；不同程度的负面影响最常见、最现实、最直接；对疼痛的认知、重视和处置往往体现了医护对职业对疼痛的认知、重视和处置往往体现了医护对职业的理解深度充分镇痛给患者以信心和对医护的信任；的理解深度充分镇痛给患者以信心和对医
3、护的信任；“无痛无痛”是人文理念和医学进步的体现。是人文理念和医学进步的体现。关于疼痛关于疼痛疼痛医学发展的标志疼痛医学发展的标志疼痛医学发展的标志疼痛医学发展的标志19731973年：建立年：建立“国际疼痛学会国际疼痛学会”(International Association for the Study of Pain,IASP)(International Association for the Study of Pain,IASP)19751975年：首届年：首届“世界疼痛大会世界疼痛大会”提高疼痛医学学术水平提高疼痛医学学术水平20042004年：年：IASPIASP倡议倡议 “世界镇
4、（抗）痛日世界镇（抗）痛日”唤起民众注意唤起民众注意19891989年：年：中国疼痛学会中国疼痛学会（CASPCASP）成立（）成立（IASPIASP的中国分会）的中国分会）19921992年：年：中华医学会疼痛学分会中华医学会疼痛学分会成立成立19951995年：创建年：创建中国疼痛医学杂志中国疼痛医学杂志20072007年：卫生部年：卫生部227227号文件发布（创建号文件发布（创建疼痛科疼痛科）“无痛”理念源自对疼痛认识的不断更新国际疼痛学会国际疼痛学会每年的每年的1010月月1111日定日定为为“世界镇痛日世界镇痛日”20042004年年第第1010届国际疼痛届国际疼痛学会学会将慢性疼
5、痛列为将慢性疼痛列为是一种疾病是一种疾病20022002年年亚太地区疼痛论亚太地区疼痛论坛坛把消除疼痛定为把消除疼痛定为病人的基本权利病人的基本权利20012001年年国际疼痛学会国际疼痛学会公布了公布了“疼痛管疼痛管理标准理标准”20002000年年美国疼痛学会美国疼痛学会疼痛为第疼痛为第5 5大生大生命体征命体征19951995年年 知识更新知识更新知识更新知识更新 骨科疼痛管理开展背景骨科疼痛管理开展背景骨科疼痛管理开展背景骨科疼痛管理开展背景关节内骨折术后需尽早活动以关节内骨折术后需尽早活动以利功能恢复利功能恢复同时有利于血液循环，促进骨同时有利于血液循环，促进骨折愈合折愈合但运动痛较
6、之静息痛更重，更但运动痛较之静息痛更重，更需要良好镇痛需要良好镇痛 经济基础薄弱；经济基础薄弱；应变能力降低；应变能力降低；自理能力差；自理能力差；依靠性强。依靠性强。思想负担重，情绪不稳，思想负担重，情绪不稳，意识薄弱；意识薄弱；焦虑、急躁、惧怕、危机焦虑、急躁、惧怕、危机感、孤独感和对手术效果感、孤独感和对手术效果及安全性的担忧。术后镇及安全性的担忧。术后镇痛要求高：希望能控制运痛要求高：希望能控制运动性疼痛镇痛时间较长动性疼痛镇痛时间较长（10-14d10-14d）骨科患者人群特点骨科患者人群特点疼痛强度大疼痛强度大,8-10,8-10分；分；局部炎症反应强烈局部炎症反应强烈,可加可加重
7、疼痛；重疼痛；涉及各年龄段：创伤患者涉及各年龄段：创伤患者多数为年轻，创伤后应激多数为年轻，创伤后应激性溃疡发生可能性较高性溃疡发生可能性较高,关节置换者多为老年人，关节置换者多为老年人，体质衰弱，脏器机能衰退体质衰弱，脏器机能衰退合并有不同的基础疾病；合并有不同的基础疾病；需权衡抗凝剂或抗血小板需权衡抗凝剂或抗血小板药物与硬膜外麻醉的利弊药物与硬膜外麻醉的利弊等等等等教育及文化，教育及文化，理解领悟能力，理解领悟能力，意志及耐受力，意志及耐受力，从医性，从医性，均存在差异；均存在差异；建立无痛病房的初衷和目的建立无痛病房的初衷和目的初衷和目的：初衷和目的：根据根据20082008年中华骨科杂
8、志年中华骨科杂志发布的发布的骨科常见疼痛处理专骨科常见疼痛处理专家建议家建议，参考疼痛治疗原则，参考疼痛治疗原则及骨科围术期疼痛处理方案；及骨科围术期疼痛处理方案；为规范骨科围手术期镇痛方案为规范骨科围手术期镇痛方案的形成，选择安全及镇痛效果的形成，选择安全及镇痛效果较好的镇痛基础药物，开展无较好的镇痛基础药物，开展无痛病房。痛病房。抉择抉择术后疼痛，是否需要确实、有效、有计划的管理？术后疼痛，是否需要确实、有效、有计划的管理？到了应该、必须、马上做出选择的时候了！到了应该、必须、马上做出选择的时候了！无论是否知道，是否理解，接不接受！术后我们要让患者无论是否知道，是否理解，接不接受！术后我们
9、要让患者不痛！不痛！不为歌功颂德，只为让我们自己离冷漠稍微远一点！不为歌功颂德，只为让我们自己离冷漠稍微远一点！怎么做怎么做？更新观念，提高认识：更新观念，提高认识：缓解疼痛是患者的权利，而不是无理要求。缓解疼痛是患者的权利，而不是无理要求。防治结合，重在预防：防治结合，重在预防：超前镇痛：伤害性刺激发生前超前镇痛：伤害性刺激发生前 多模式镇痛：多种药物，多种方法多模式镇痛：多种药物，多种方法 个体化镇痛：最小剂量，最佳效果个体化镇痛：最小剂量，最佳效果被动被动按需按需主动主动 按时按时一、无痛培训一、无痛培训转变观念转变观念转变观念转变观念 统一认识统一认识统一认识统一认识传统的观念认为传统
10、的观念认为 病人应忍耐疼痛，不要抱怨病人应忍耐疼痛，不要抱怨 只有重度疼痛才需要处理只有重度疼痛才需要处理 术后疼痛是正常的、不可避免的术后疼痛是正常的、不可避免的 疼痛是人体的第疼痛是人体的第5 5大生命体征大生命体征消除疼痛是患者的基本权利消除疼痛是患者的基本权利慢性疼痛是一种疾病慢性疼痛是一种疾病 疼痛的主观性疼痛的主观性 -只有自己知道到底有多疼只有自己知道到底有多疼疼痛是可以管理的疼痛是可以管理的疼痛管理的效果是评定医疗质量的重要指标疼痛管理的效果是评定医疗质量的重要指标只有建立医护合作的疼痛管理工作模式才能。只有建立医护合作的疼痛管理工作模式才能。术后镇痛新模式、新理念术后镇痛新模
11、式、新理念术后镇痛新模式、新理念术后镇痛新模式、新理念 最新发表的最新发表的骨科常见疼痛的处理专家建议骨科常见疼痛的处理专家建议指出术后镇痛原则为指出术后镇痛原则为 多模式镇痛、及早开始镇痛、个体化镇痛多模式镇痛、及早开始镇痛、个体化镇痛多模式镇痛、及早开始镇痛、个体化镇痛多模式镇痛、及早开始镇痛、个体化镇痛 发挥镇痛协同或相加发挥镇痛协同或相加 作用作用降低单一用药的剂量降低单一用药的剂量 和不良反应和不良反应提高对药物的耐受性提高对药物的耐受性加快起效时间加快起效时间延长镇痛时间延长镇痛时间 提倡超前镇痛，即在提倡超前镇痛，即在伤害性刺激发生前给伤害性刺激发生前给予镇痛治疗予镇痛治疗治疗方
12、案、剂量、途治疗方案、剂量、途径及用药时间个体化径及用药时间个体化最终目标是应用最小最终目标是应用最小的剂量达到最佳的镇的剂量达到最佳的镇痛效果痛效果多模式镇痛多模式镇痛及早开始镇痛及早开始镇痛 个体化镇痛个体化镇痛邱贵兴等邱贵兴等,中华骨科杂志中华骨科杂志.2008(1):78-81 围手术期镇痛概念围手术期镇痛概念个体化镇痛及镇痛方案个体化镇痛及镇痛方案:三阶梯镇痛方案三阶梯镇痛方案三阶梯镇痛方案三阶梯镇痛方案设立疼痛控制目标：设立疼痛控制目标：3 3 3 3分分分分术前镇痛：超前镇痛术前镇痛：超前镇痛在疼痛出现前给药在疼痛出现前给药提高痛阈提高痛阈多元化镇痛方案：多元化镇痛方案：多环节作
13、用，提高镇痛特异性多环节作用，提高镇痛特异性减少单一药物的副反应减少单一药物的副反应减少吗啡类药物用量减少吗啡类药物用量避免麻醉药物的成瘾性避免麻醉药物的成瘾性 围手术期镇痛概念围手术期镇痛概念多模式镇痛多模式镇痛掌握多模式镇痛方法，非药物治疗要点，可能的并发症，各掌握多模式镇痛方法，非药物治疗要点，可能的并发症，各种镇痛泵的特点种镇痛泵的特点熟悉各种药物的副作用：尤其是消炎镇痛类药物的消化道副熟悉各种药物的副作用：尤其是消炎镇痛类药物的消化道副反应和阿片类药物的中枢副反应反应和阿片类药物的中枢副反应评估效果评估效果：及时评估记录疼痛评分、镇痛药物的效果，获得及时评估记录疼痛评分、镇痛药物的效
14、果，获得确切的镇痛效果；同时密切观察生命体征，观察有无异常的确切的镇痛效果；同时密切观察生命体征，观察有无异常的伤口出血和肢体血运，防止发生严重并发症伤口出血和肢体血运，防止发生严重并发症3 3个月个月3 3个月个月手术后疼痛是临床最常手术后疼痛是临床最常见和最需紧急处理的见和最需紧急处理的急性伤害性疼痛急性伤害性疼痛急性疼痛急性疼痛33个月个月如果不能在初始状态下充分如果不能在初始状态下充分被控制被控制,急性疼痛可能发展为急性疼痛可能发展为慢性疼痛慢性疼痛慢性疼痛慢性疼痛疼痛的分类疼痛的分类疼痛的分类疼痛的分类骨科疼痛管理目的骨科疼痛管理目的骨科疼痛管理目的骨科疼痛管理目的解除及减轻患者术后
15、疼痛增强患者对手术的信心减轻恐惧心理允许早期康复训练改善患者的睡眠促进整体康复提高患者生活质量降低术后并发症提高患者对手术效果的整体评价和满意度提高患者对可能需要的再次手术的依从性疼痛管理目的镇痛方法镇痛方法多阶段：术前、术中、术后多阶段：术前、术中、术后多途径：局部、外周、中枢多途径：局部、外周、中枢多药物：阿片类、非甾体类、局麻类多药物：阿片类、非甾体类、局麻类多手段：化学、物理、心理多手段：化学、物理、心理镇痛最大化，不良反应最少化镇痛最大化，不良反应最少化目的目的:术后镇痛治疗常用药物及给药方式术后镇痛治疗常用药物及给药方式吗啡吗啡PO/IV/IM/PCAPO/IV/IM/PCA芬太尼
16、芬太尼IV/PCA/IV/PCA/透透皮贴剂皮贴剂哌替啶哌替啶IV/IMIV/IM曲马多曲马多(弱阿片类弱阿片类)PO/IV/IM/PCA PO/IV/IM/PCA美洛昔康美洛昔康双氯芬酸双氯芬酸布洛芬布洛芬POPO2 2氟比洛芬酯氟比洛芬酯IVIV3 3氯诺昔康氯诺昔康IV/IMIV/IM4 4选择性选择性COX-2COX-2抑制剂抑制剂非选择性非选择性NSAIDsNSAIDs阿片类药物阿片类药物塞来昔布塞来昔布POPO2 2帕瑞昔布钠帕瑞昔布钠IMIV/IMIV/非选择性非选择性NSAIDsNSAIDs作用特点作用特点作用机制作用机制 临床优势临床优势 主要限制主要限制同时抑制同时抑制CO
17、X-1 COX-1 具有抗炎作用具有抗炎作用 和和COX-2COX-2，从而，从而 无阿片类相关不良反应无阿片类相关不良反应抑制前列腺素表达抑制前列腺素表达 降低运动性疼痛降低运动性疼痛 多模式镇痛多模式镇痛 胃肠道不良反应胃肠道不良反应，尤其对于会发生应激尤其对于会发生应激性溃疡的术后患者更性溃疡的术后患者更加危险加危险 影响血小板功能，影响血小板功能，增加围术期出血风险增加围术期出血风险 封顶效应封顶效应肾脏功能衰竭患者慎用肾脏功能衰竭患者慎用美洛昔康美洛昔康双氯芬酸双氯芬酸布洛芬布洛芬 popo氟比洛芬酯氟比洛芬酯 IVIV氯诺昔康氯诺昔康 IV/IMIV/IM规范化培训规范化培训规范化
18、培训规范化培训 常用镇痛药物常用镇痛药物常用镇痛药物常用镇痛药物规范化人员培训规范化人员培训规范化人员培训规范化人员培训身体依赖性身体依赖性不等于成瘾不等于成瘾发生于药物治疗中，表现为长期用阿片类药物后对药物产生一发生于药物治疗中，表现为长期用阿片类药物后对药物产生一定的躯体依赖性，表现为耐受性和突然中断用药时出现戒断症定的躯体依赖性，表现为耐受性和突然中断用药时出现戒断症状。疼痛病人对阿片类药物产生躯体依赖性，是病人的正常反状。疼痛病人对阿片类药物产生躯体依赖性，是病人的正常反应，不影响继续合理使用阿片类止痛药应，不影响继续合理使用阿片类止痛药精神依赖性精神依赖性才是人们所说的成瘾才是人们所
19、说的成瘾内在的异常强烈渴求感，追求短时间内高血药浓度，以达到内在的异常强烈渴求感，追求短时间内高血药浓度，以达到“欣快感欣快感”癌痛患者在疼痛治疗中发生精神依赖极为罕见癌痛患者在疼痛治疗中发生精神依赖极为罕见对对“药物依赖性药物依赖性”的正确认识的正确认识阿片类药物的问题阿片类药物的问题麻醉药品临床使用与规范化管理培训麻醉药品临床使用与规范化管理培训副作用副作用便秘便秘 最常见最常见；恶心、呕吐恶心、呕吐30%30%；尿潴留；尿潴留 5-30%5-30%眩晕眩晕6%6%；镇静与感觉异常；镇静与感觉异常 呼吸抑制呼吸抑制:严重时可出现呼吸暂停、深昏迷、循环严重时可出现呼吸暂停、深昏迷、循环衰竭、
20、心脏停搏、死亡衰竭、心脏停搏、死亡特殊问题特殊问题阿片类药物对静息痛有较好的疗效，但对运动痛则疗效较差，阿片类药物对静息痛有较好的疗效，但对运动痛则疗效较差，因此不利于术后早期活动和促进恢复因此不利于术后早期活动和促进恢复长期应用可使机体产生耐受性和成瘾性长期应用可使机体产生耐受性和成瘾性多数阿片类药物半衰期短，代谢快，需多次频繁给药，增加不多数阿片类药物半衰期短，代谢快，需多次频繁给药，增加不良反应的发生良反应的发生规范化培训规范化培训规范化培训规范化培训沟通训练沟通训练沟通训练沟通训练倾听倾听(Active Listening)-(Active Listening)-主动而积极地听是最重要
21、的能力，不要急着提供答案主动而积极地听是最重要的能力，不要急着提供答案称赞病人，让我们自己也成为助力的一部份称赞病人，让我们自己也成为助力的一部份难以回答的问题，不要勉强回答难以回答的问题，不要勉强回答运用同理心的回应，帮病人说清楚情绪运用同理心的回应，帮病人说清楚情绪尽量让病人说、不打断他的话，避免说你先听我说尽量让病人说、不打断他的话，避免说你先听我说，你先听我说，你先听我说如果一定要说明解释，把这些讯息做成同理如果一定要说明解释，把这些讯息做成同理-说明说明-再同理三明治。再同理三明治。即使谈到自己熟悉的宗教或灵性经验，也让病人尽量阐述，不要沦为我们在说教即使谈到自己熟悉的宗教或灵性经验
22、，也让病人尽量阐述，不要沦为我们在说教不要指着病人你应该如何如何不要指着病人你应该如何如何.不要说一些空泛而不着边际的安慰话，那不仅没有帮助，甚至令病人、家人感到不要说一些空泛而不着边际的安慰话，那不仅没有帮助，甚至令病人、家人感到不悦不悦 如果没话，不如静默如果没话，不如静默 患者是最好的老师患者是最好的老师疼痛管理团队疼痛管理团队疼痛管理团队疼痛管理团队急性疼痛管理团队急性疼痛管理团队药剂师药剂师康复师康复师麻醉医师麻醉医师护士护士心理医师心理医师主管医生主管医生无痛病房中的无痛病房中的无痛病房中的无痛病房中的“木桶理论木桶理论木桶理论木桶理论”只有医生、护士和患者三方同时更新镇痛的理念、
23、丰富疼只有医生、护士和患者三方同时更新镇痛的理念、丰富疼痛相关知识，才能获得更多的获益和达到镇痛效果最大化痛相关知识，才能获得更多的获益和达到镇痛效果最大化镇痛效果镇痛效果沟通沟通医生医生疼痛评估疼痛评估主诉疼痛估疼痛主诉疼痛估疼痛评估结果反馈评估结果反馈详细评估并制详细评估并制定治疗方案定治疗方案护士护士患者患者3 31 12 2追踪评估方案追踪评估方案 护士护士在疼痛管理中的优势在疼痛管理中的优势护士与患者接触最密切护士与患者接触最密切护士可以连续地、细致的观察患者对疼痛的反应护士可以连续地、细致的观察患者对疼痛的反应使患者的疼痛得到及时的处理和客观评价使患者的疼痛得到及时的处理和客观评价
24、 能避免镇痛空白期，将创伤及术后引起的疼痛最能避免镇痛空白期，将创伤及术后引起的疼痛最小化小化 护士能通过非药物疼痛治疗方法来配合镇痛药使护士能通过非药物疼痛治疗方法来配合镇痛药使用，达到最佳的镇痛效果和最小的不良反应用，达到最佳的镇痛效果和最小的不良反应 护士的病情观察为镇痛方案制定的合理性和个体护士的病情观察为镇痛方案制定的合理性和个体化提供了可靠的依据化提供了可靠的依据 调查表明调查表明调查表明调查表明有护士参与的有护士参与的“实施疼痛管理的医疗机构的工作效率、患者满意率、员工满意率均逐年上升”（美国护理学会一项调查，2001）疼痛评估疼痛评估疼痛教育疼痛教育非药物疼痛治疗非药物疼痛治疗
25、参与、监督、执行镇痛方案参与、监督、执行镇痛方案评价镇痛效果评价镇痛效果护士护士护士护士职责职责职责职责制定职责护士角色的体现护士角色的体现护士角色的体现护士角色的体现患者疼痛的主要评估者患者疼痛的主要评估者镇痛措施的具体落实者镇痛措施的具体落实者疼痛管理团队的协作者疼痛管理团队的协作者患者及家属的教育者和指导者患者及家属的教育者和指导者二、无痛教育二、无痛教育 开展丰富多彩的健康教育开展丰富多彩的健康教育疼痛管理教育内容疼痛管理教育内容疼痛管理教育内容疼痛管理教育内容规范患者宣教规范患者宣教规范患者宣教规范患者宣教规范患者宣教规范患者宣教规范患者宣教规范患者宣教告知患者如何评估疼痛告知患者如
26、何评估疼痛疼痛控制的重要性疼痛控制的重要性如何正确服用止痛药如何正确服用止痛药如何预防不良反应如何预防不良反应合理的使用阿片类药物不会成瘾合理的使用阿片类药物不会成瘾沟通和个案护理沟通和个案护理护士护士患者患者医生医生家属家属疼痛管理教育流程疼痛管理教育流程疼痛管理教育流程疼痛管理教育流程急诊入院患者择期手术患者为患者安置舒适体位即刻进行入院8小时内完成首次疼痛教育术前疼痛教育术后疼痛教育贯穿于所有患者的整个住院过程三、无痛护理三、无痛护理疼痛个案评估、疼痛管理疼痛个案评估、疼痛管理心理干预、增加疼痛阈值心理干预、增加疼痛阈值合理应用镇痛剂合理应用镇痛剂采用采用PCAPCA（病人自控镇痛技术）
27、（病人自控镇痛技术）无痛护理无痛护理无痛护理无痛护理物理治疗、试探性功能锻炼物理治疗、试探性功能锻炼针对疼痛原因实施个案护理针对疼痛原因实施个案护理加强基础护理及危重病人管理，出院及隨訪加强基础护理及危重病人管理，出院及隨訪常见骨科手术的术后疼痛程度常见骨科手术的术后疼痛程度常见骨科手术的术后疼痛程度常见骨科手术的术后疼痛程度 中华医学会骨科学分会.中华骨科杂志 2008;28(1):78-81疼痛个案评估、疼痛管理疼痛个案评估、疼痛管理 美国著名疼痛专家：美国著名疼痛专家：“假如我们假如我们 不会评估疼痛，就不可能治疗疼痛不会评估疼痛，就不可能治疗疼痛”评估疼痛是正确治疗的前提，是规评估疼痛
28、是正确治疗的前提，是规范性疼痛处理的第一步，也是范性疼痛处理的第一步，也是最关键的一步最关键的一步 护士为病人提供护士为病人提供24h24h连续不断的连续不断的 护理，护士是疼痛评估的最佳人选护理，护士是疼痛评估的最佳人选正确的疼痛评估重要性正确的疼痛评估重要性疼痛评估的重要性疼痛评估的重要性疼痛评估的重要性疼痛评估的重要性疼痛个案评估、疼痛管理疼痛个案评估、疼痛管理1 1、疼痛是骨科患者、疼痛是骨科患者最常见最常见的主诉之一；的主诉之一；2 2、疼痛直接影响着疾病的发生、发展和转归；、疼痛直接影响着疾病的发生、发展和转归；3 3、有调查显示，住院患者将、有调查显示，住院患者将解除疼痛解除疼痛
29、放在需求的放在需求的首位首位；4 4、有效地对患者进行疼痛管理至关重要；、有效地对患者进行疼痛管理至关重要；5 5、疼痛评估疼痛评估是规范性疼痛管理的第一步，也是最关键的一步。是规范性疼痛管理的第一步，也是最关键的一步。评估评估评估评估-医生用药的重要依据医生用药的重要依据医生用药的重要依据医生用药的重要依据疼痛个案评估、疼痛管理疼痛个案评估、疼痛管理医生与护士协作对病人进行疼痛评估。进行评估的医生医生与护士协作对病人进行疼痛评估。进行评估的医生和护士需熟悉疼痛相关知识和熟练掌握评估方法，并定和护士需熟悉疼痛相关知识和熟练掌握评估方法，并定期加强对临床新疼痛理念和知识的学习，以适应临床的期加强
30、对临床新疼痛理念和知识的学习，以适应临床的工作需要工作需要医生根据疼痛评估的结果和病人情况，决定疼痛治疗措医生根据疼痛评估的结果和病人情况，决定疼痛治疗措施施医生应对进行疼痛治疗的病人定期进行评估，及时调整医生应对进行疼痛治疗的病人定期进行评估，及时调整治疗方案。经疼痛治疗仍无法控制的，应请疼痛专家治疗方案。经疼痛治疗仍无法控制的，应请疼痛专家(麻醉科、疼痛科等麻醉科、疼痛科等)会诊会诊无痛病房管理流程总则无痛病房管理流程总则无痛病房管理流程总则无痛病房管理流程总则(一一一一)疼痛个案评估、疼痛管理疼痛个案评估、疼痛管理无痛病房管理流程总则无痛病房管理流程总则无痛病房管理流程总则无痛病房管理流
31、程总则(二二二二)疼痛评估的结果和疼痛治疗的措施及结果等记录在病疼痛评估的结果和疼痛治疗的措施及结果等记录在病历中历中在疼痛治疗前，医生与患者及其家属进行充分沟通。在疼痛治疗前，医生与患者及其家属进行充分沟通。在制定疼痛治疗方案时充分考虑病人和家属的要求在制定疼痛治疗方案时充分考虑病人和家属的要求医护人员应对患者及家属进行疼痛相关知识的介绍，医护人员应对患者及家属进行疼痛相关知识的介绍，使患者及家属配合并参与疼痛治疗过程使患者及家属配合并参与疼痛治疗过程疼痛个案评估、疼痛管理疼痛个案评估、疼痛管理数字分级法数字分级法WONG-BAKER WONG-BAKER 面部表情量表面部表情量表0:无痛1
32、3:轻度疼痛（疼痛尚不影响睡眠）46:中度疼痛（疼痛影响睡眠但仍可自然入睡）710:重度疼痛（不能入睡或睡眠中惊醒，需用 镇痛药物 或其他手段辅助睡眠）注：适用于语言障碍、文化程度较低及儿童和老年患者注：适用于语言障碍、文化程度较低及儿童和老年患者 适合的选择适合的选择适合的选择适合的选择疼痛个案评估、疼痛管理疼痛个案评估、疼痛管理评分标准评分标准疼痛个案评估、疼痛管理疼痛个案评估、疼痛管理疼痛评估流程疼痛评估流程疼痛评估流程疼痛评估流程患者入院8小时内，护士进行首次疼痛评估，此后每日对患者进行至少2次评估(在护理巡视测量体温、脉搏、血压、呼吸等生命体征时进行)，或根据医嘱进行评估，并记录在疼
33、痛评估表中。当患者镇痛不满意，主诉疼痛时，护士及时进行评估，报告医生，并记录入疼痛评估表中医生根据护士评估结果，于患者入院后在体格检查时对患者进行详细的疼痛评估，包括疼痛的部位、性质、程度、发生频率、持续时间、活动时疼痛程度，并记入病历。此后每日查房时对患者进行疼痛评估疼痛个案评估、疼痛管理疼痛个案评估、疼痛管理疼痛评估流程疼痛评估流程疼痛评估流程疼痛评估流程对于评估疼痛评分对于评估疼痛评分44分的患者，护士将评估结果分的患者，护士将评估结果报告医生，由医生决定处理措施报告医生，由医生决定处理措施对于疼痛评估对于疼痛评估5 5分的患者，护士应在医生给予镇分的患者，护士应在医生给予镇痛处理后每痛
34、处理后每2-2-4 4小时对患者进行评估一次，直至疼小时对患者进行评估一次，直至疼痛评分痛评分5 5分。特殊情况时遵医嘱进行疼痛评估分。特殊情况时遵医嘱进行疼痛评估进行镇痛治疗的患者，在治疗后护士应进行追踪评进行镇痛治疗的患者，在治疗后护士应进行追踪评估估(静脉或肌肉注射后静脉或肌肉注射后3030分钟或者口服药后分钟或者口服药后1 1小时小时)，记录评估结果，记录评估结果疼痛个案评估、疼痛管理疼痛个案评估、疼痛管理疼痛评估注意事项疼痛评估注意事项疼痛评估注意事项疼痛评估注意事项在给患者进行疼痛评估是应注意：以评估流程为准则，不仅要评估患者静息状态，而且还应综合评估深呼吸时、咳嗽时、是下地行走时
35、的疼痛强度，以及康复训练時的疼痛强度和对睡眠的影响程度等疼痛个案评估、疼痛管理疼痛个案评估、疼痛管理疼痛强度疼痛的主观性 -只有自己知道到底有多疼 -患者疼痛的自述是疼痛评估中最重要的根据疼痛评估工作流程图疼痛评估工作流程图疼痛评估工作流程图疼痛评估工作流程图疼痛评分疼痛评分44分时，护士可按照分时，护士可按照阶梯镇痛原则处理阶梯镇痛原则处理疼痛评分疼痛评分4 4分时，及时通知主管医生，分时，及时通知主管医生，给予相应处理给予相应处理实时评估实时评估护士接收到患者的疼痛相关主诉护士接收到患者的疼痛相关主诉 定时评估定时评估按照常规时间主动对患者进行疼痛评估按照常规时间主动对患者进行疼痛评估对患
36、者进行疼痛评估（包括患者的疼痛部位、性质、疼痛程度）将评估结果对患者进行疼痛评估（包括患者的疼痛部位、性质、疼痛程度）将评估结果记录于疼痛评估单上记录于疼痛评估单上疼痛个案评估、疼痛管理疼痛个案评估、疼痛管理疼痛评估的组成部分疼痛评估的组成部分疼痛评估的组成部分疼痛评估的组成部分位置位置 :1.:1.让患者确定自己疼痛的位置。让患者确定自己疼痛的位置。2.2.可能的情况下，让患者指出自己疼痛的位置。可能的情况下，让患者指出自己疼痛的位置。3.3.用图片的形式来方便患者指出疼痛的位置。用图片的形式来方便患者指出疼痛的位置。描述：让患者用自己的语言描述自身的疼痛描述：让患者用自己的语言描述自身的疼
37、痛强度强度:使用有效的评估工具来评估患者的疼痛强度使用有效的评估工具来评估患者的疼痛强度持续时间：持续时间：1.1.询问患者疼痛起始的时间。询问患者疼痛起始的时间。2.2.确认疼痛持续的时间。确认疼痛持续的时间。3.3.识别何时疼痛加识别何时疼痛加4.4.识别何时疼痛缓解。识别何时疼痛缓解。加重合缓解的因素：什么会使疼痛缓解加重合缓解的因素：什么会使疼痛缓解 什么会使疼痛加重什么会使疼痛加重疼痛个案评估、疼痛管理疼痛个案评估、疼痛管理疼痛评估记录表疼痛评估记录表疼痛评估记录表疼痛评估记录表护士对入院患者的疼痛评估均记录于疼痛评估表中表头部分于患者入院时首次疼痛评估时填写此表将作为医生制定镇痛方
38、案的基础依据疼痛个案评估、疼痛管理疼痛个案评估、疼痛管理疼痛处理流程疼痛处理流程疼痛处理流程疼痛处理流程骨科围手术期疼痛处理：有效的围手术期疼痛处理骨科围手术期疼痛处理：有效的围手术期疼痛处理应包括术前、术中及术后三个阶段，术中镇痛由应包括术前、术中及术后三个阶段，术中镇痛由麻醉科医生承担麻醉科医生承担术前镇痛：部分患者由于原发疾病需要术前镇痛治疗，术前镇痛：部分患者由于原发疾病需要术前镇痛治疗，考虑到药物对出血的影响考虑到药物对出血的影响(如阿司匹林如阿司匹林)，应换用其他，应换用其他药物或停止使用药物或停止使用术后镇痛：术后疼痛强度高，炎症反应重；不同手术术后镇痛：术后疼痛强度高，炎症反应
39、重；不同手术的疼痛强度及疼痛持续时间有较大差异，与手术部位的疼痛强度及疼痛持续时间有较大差异，与手术部位及手术类型相关。术后即可进食者可采用口服药物镇及手术类型相关。术后即可进食者可采用口服药物镇痛；术后禁食者可选择静脉点滴等其他给药方式痛；术后禁食者可选择静脉点滴等其他给药方式疼痛个案评估、疼痛管理疼痛个案评估、疼痛管理疼痛处理流程疼痛处理流程疼痛处理流程疼痛处理流程医生根据患者的手术类型和疼痛评估结果制定围手术期医生根据患者的手术类型和疼痛评估结果制定围手术期镇痛方案，并持续评估患者疼痛，根据评估结果进行疼镇痛方案，并持续评估患者疼痛，根据评估结果进行疼痛治疗方案的调整痛治疗方案的调整医生
40、为患者制定康复锻炼的镇痛方案，使患者尽早在无医生为患者制定康复锻炼的镇痛方案，使患者尽早在无痛条件下进行康复锻炼痛条件下进行康复锻炼 (包括院内和出院后包括院内和出院后)在治疗患者疼痛的同时密切关注患者心理情况，因手术在治疗患者疼痛的同时密切关注患者心理情况，因手术疼痛可导致患者出现抑郁、焦虑、睡眠障碍等心理问题，疼痛可导致患者出现抑郁、焦虑、睡眠障碍等心理问题，若发现患者出现上述问题，应先给予心理疏导，必要时若发现患者出现上述问题，应先给予心理疏导，必要时给予抗焦虑、抗抑郁，镇定安神治疗，效果不佳，可请给予抗焦虑、抗抑郁，镇定安神治疗，效果不佳，可请精神心理科医生会诊精神心理科医生会诊疼痛个
41、案评估、疼痛管理疼痛个案评估、疼痛管理请放心，一切都会很顺利请放心，一切都会很顺利请放心，一切都会很顺利请放心，一切都会很顺利的的的的1.1.1.1.非药物治疗非药物治疗非药物治疗非药物治疗 （1 1 1 1）心理疗法：）心理疗法：）心理疗法：）心理疗法：患者教育患者教育患者教育患者教育 分散注意力分散注意力分散注意力分散注意力 放松疗法，电视播放舒缓音乐放松疗法，电视播放舒缓音乐放松疗法，电视播放舒缓音乐放松疗法，电视播放舒缓音乐 （2 2 2 2）物理治疗：）物理治疗：）物理治疗：）物理治疗：（3 3 3 3）试探性功能体位锻炼）试探性功能体位锻炼）试探性功能体位锻炼）试探性功能体位锻炼
42、个体化方案个体化方案个体化方案个体化方案 冷敷、热敷、针灸、冷敷、热敷、针灸、冷敷、热敷、针灸、冷敷、热敷、针灸、按摩按摩按摩按摩。2.2.2.2.镇痛药物：镇痛药物：镇痛药物：镇痛药物：个体化用药方案个体化用药方案个体化用药方案个体化用药方案 一般镇痛剂一般镇痛剂一般镇痛剂一般镇痛剂 中枢类镇痛剂中枢类镇痛剂中枢类镇痛剂中枢类镇痛剂 早期有效镇痛早期有效镇痛早期有效镇痛早期有效镇痛疼痛个案评估、疼痛管理疼痛个案评估、疼痛管理F视觉分散法，如看电视、读小说；视觉分散法，如看电视、读小说；F听力分散法，如听音乐、听故事；听力分散法，如听音乐、听故事；F触觉分散法，如轻轻按摩伤口周围的皮肤等；触觉
43、分散法，如轻轻按摩伤口周围的皮肤等；F幽幽默默：有有报报道道指指出出，1010分分钟钟的的笑笑能能使使病病人人在在几几小小时时内内不不再再受受疼疼痛痛困困扰扰，因因此此，有有意意与与病病人人讲讲笑笑话话，或或让让病病人人看看幽默杂志，可以使病人疼痛缓解。幽默杂志，可以使病人疼痛缓解。心理干预、增加疼痛阈值心理干预、增加疼痛阈值心理疗法：心理疗法：心理疗法：心理疗法：患者教育患者教育患者教育患者教育 分散注意力分散注意力分散注意力分散注意力 放松疗法放松疗法放松疗法放松疗法 舒缓音乐舒缓音乐舒缓音乐舒缓音乐 放松放松：慢节律呼吸是松弛训练中的一种，对减轻焦虑，帮：慢节律呼吸是松弛训练中的一种，对
44、减轻焦虑，帮助控制术后疼痛具有良好的效果。音乐和歌声能提高多数助控制术后疼痛具有良好的效果。音乐和歌声能提高多数病人的身体、心理健康，以及可以提高认知、社交能力，病人的身体、心理健康，以及可以提高认知、社交能力，缓解精神痛苦。通过指导病人进行各种放松训练，如深呼缓解精神痛苦。通过指导病人进行各种放松训练，如深呼吸、慢节律呼吸并辅以轻音乐等，疼痛可以有效缓解。吸、慢节律呼吸并辅以轻音乐等，疼痛可以有效缓解。F教育患者根据自己的性格和生活习惯选择适合个体的娱教育患者根据自己的性格和生活习惯选择适合个体的娱 乐活动来减轻疼痛反应。乐活动来减轻疼痛反应。心理干预、增加疼痛阈值心理干预、增加疼痛阈值 镇
45、痛药物个体化用药方案：一般镇痛剂镇痛药物个体化用药方案：一般镇痛剂镇痛药物个体化用药方案：一般镇痛剂镇痛药物个体化用药方案：一般镇痛剂 中枢类镇痛剂中枢类镇痛剂中枢类镇痛剂中枢类镇痛剂 安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂F协同用药：增加镇痛效果，降低阿片类药物用量及副作用；显著增加术后关节活动范围；有效降低术后运动性疼痛；抑制术后炎性反应；不影响出血和骨愈合 ；F采用预防性用药、定时用药的方式，有效地缓解疼痛；F用药原则：早期、短期、间断、联合用药F选择合适的给药途径：口服、肌注、静脉等；F药物治疗新技术：椎管内注射镇痛药(镇痛泵)合理应用镇痛剂合理应用镇痛剂入院时入院时入院后入院后术前术前术日术日1.
46、1.护士主动护士主动宣教宣教2.2.请患者参请患者参与与1.1.定时评估定时评估记录记录2.2.评分评分4 4分，分，及时通知医及时通知医生，进行疼生，进行疼痛管理痛管理术前日术前日10pm10pm遵遵医嘱口服西乐医嘱口服西乐葆葆400mg400mg，同时评估记录同时评估记录1.1.术日回病房，术日回病房，排除禁忌症后排除禁忌症后立即肌注特耐立即肌注特耐40mg40mg；2.2.评估记录，评估记录，1h1h后再评估记后再评估记录录术后术后根据患者疼痛根据患者疼痛情况和应用药情况和应用药物情况实时进物情况实时进行疼痛评估并行疼痛评估并记录。记录。镇痛实施具体方案镇痛实施具体方案镇痛实施具体方案镇
47、痛实施具体方案合理应用镇痛剂合理应用镇痛剂骨科多模式镇痛方案骨科多模式镇痛方案骨科多模式镇痛方案骨科多模式镇痛方案疼痛评估疼痛评分46即中度疼痛疼痛评分7即重度疼痛1、心理支持2、物理治疗3、药物治疗：NSIADs(如西乐葆、特耐)+弱阿片类药物1、心理支持2、物理治疗3、药物治疗：NSIADs(如西乐葆、特耐)+强阿片类药物/+-辅助镇痛反复评估、多元化疼痛管理模式、及时按阶梯调整用药、剂量及给药方式，确保患者疼痛最小化疼痛评分4即轻度疼痛1、心理支持2、物理治疗3、药物治疗：NSIADs(如西乐葆、特耐)合理应用镇痛剂合理应用镇痛剂 用安慰剂来代替药物用安慰剂来代替药物F据报道，约据报道，
48、约3535的患者服用安慰剂后，疼痛显的患者服用安慰剂后，疼痛显著缓解；著缓解；F安慰剂的使用，可减少止痛药物的使用频率，安慰剂的使用，可减少止痛药物的使用频率，降低用药总量。降低用药总量。合理应用镇痛剂合理应用镇痛剂1.1.减轻病人痛苦。减轻病人痛苦。2.2.增加病人的舒适度，提高医院的服务水平。增加病人的舒适度，提高医院的服务水平。3.3.使病人早期活动，减少下肢血栓形成及肺栓塞的使病人早期活动，减少下肢血栓形成及肺栓塞的发生，促进胃肠功能的早期恢复。发生，促进胃肠功能的早期恢复。4.4.减少术后病人体内的儿茶酚胺和其它应激性激素减少术后病人体内的儿茶酚胺和其它应激性激素的释放，有利于降低心
49、率，防止术后高血压，减少的释放，有利于降低心率，防止术后高血压，减少心肌做功和氧耗量，对心功能障碍病人特别有利。心肌做功和氧耗量，对心功能障碍病人特别有利。合理应用镇痛剂合理应用镇痛剂采用采用PCAPCA（病人自控镇痛技术）（病人自控镇痛技术）PCAPCAPCAPCA中使用药物：低浓度局麻药、麻醉性镇痛药、中使用药物：低浓度局麻药、麻醉性镇痛药、中使用药物：低浓度局麻药、麻醉性镇痛药、中使用药物：低浓度局麻药、麻醉性镇痛药、非麻醉性镇痛药、神经安定药、镇吐药非麻醉性镇痛药、神经安定药、镇吐药非麻醉性镇痛药、神经安定药、镇吐药非麻醉性镇痛药、神经安定药、镇吐药 物理治疗：个体化方案物理治疗：个体
50、化方案物理治疗：个体化方案物理治疗：个体化方案 贴剂、冷敷、热敷、针灸、按贴剂、冷敷、热敷、针灸、按贴剂、冷敷、热敷、针灸、按贴剂、冷敷、热敷、针灸、按摩摩摩摩牵引，功能位固定牵引，功能位固定牵引，功能位固定牵引，功能位固定无痛状态试探性功能体位锻炼无痛状态试探性功能体位锻炼无痛状态试探性功能体位锻炼无痛状态试探性功能体位锻炼 早期有效镇痛早期有效镇痛早期有效镇痛早期有效镇痛 物理治疗、试探性功能锻炼物理治疗、试探性功能锻炼 创伤刺激引起的疼痛创伤刺激引起的疼痛F主主要要特特点点是是受受伤伤部部位位疼疼痛痛明明显显，局局部部及及邻邻近近部部位位活活动动时时疼疼痛痛加加重重，进进行行固固定定、限