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1、支气管哮喘Bronchial Asthma哮喘荨麻疹过敏性鼻炎湿疹眼结膜炎食物过敏过敏症过敏症-系统系统免疫病免疫病 全球约有全球约有3 3亿患者亿患者 儿童发病率高于成人，儿童发病率高于成人，40%40%的患者有家的患者有家 族史。族史。支支气气管管哮哮喘喘（bronchial bronchial asthma,asthma,简简称称哮哮喘喘)，是是由由嗜嗜酸酸性性粒粒细细胞胞、肥肥大大细细胞胞、T T淋淋巴巴细细胞胞、中中性性粒粒细细胞胞、平平滑滑肌肌细细胞胞、气气道道上上皮皮细细胞胞等等多多种种炎炎症症细细胞胞和和细细胞胞组组分分参参与与的的气气道道慢慢性性炎炎症症，导导致致气气道道高高
2、反反应应性性，引引起起广广泛泛多多变变的的可可逆逆性性气气流受限流受限临临床床表表现现为为反反复复发发作作性性的的喘喘息息、呼呼气气性性呼呼吸吸困困难难、胸胸闷闷或或咳咳嗽嗽等等症症状状，常常在在夜夜间间和和（或或）清清晨晨发发作作、加加剧剧，多多数数患患者者可可自自行行缓缓解解或或经经治治疗疗缓解。缓解。目前认为哮喘发病与以下因素相互作用有关。目前认为哮喘发病与以下因素相互作用有关。免疫免疫-炎症机制（变态反应）炎症机制（变态反应）神经机制神经机制 气道反应性增高气道反应性增高（一）免疫（一）免疫-炎症机制炎症机制抗原递抗原递呈细胞呈细胞抗原抗原T T淋巴淋巴细胞细胞IL-4IL-4IL-5
3、 IL-5 IL-10IL-10IL-12IL-12IL-13IL-13B B淋巴淋巴细胞细胞抗原抗原抗原抗原抗原抗原抗原抗原肥大细胞肥大细胞嗜碱细胞嗜碱细胞等等各种炎各种炎性介质性介质平滑肌收缩平滑肌收缩粘液分泌亢进粘液分泌亢进血管通透性增高血管通透性增高炎症细胞浸润活化炎症细胞浸润活化IgEIgEIg EIg EIg EIg EIg EIg EIg EIg EIg EIg E 1.1.体液免疫体液免疫-炎症机制炎症机制：速发型（速发型（IARIAR）迟发型（迟发型（LARLAR）发病主要与发病主要与IgEIgE介导的介导的肥大细胞脱颗粒有关肥大细胞脱颗粒有关发病主要与气道慢性发病主要与气道
4、慢性炎症反应有关炎症反应有关多见于儿童及青少年多见于儿童及青少年多见于成人多见于成人季节性明显季节性明显季节性不明显季节性不明显血中血中IgEIgE多多血中血中IgEIgE正常或轻度正常或轻度多有家族史多有家族史家族史不明确家族史不明确发病快，发病快，15153030分钟达高峰分钟达高峰发病慢，发病慢，6 6小时后逐渐发病小时后逐渐发病持续时间短，持续时间短，2 2小时左右小时左右持续时间长，可达数天持续时间长，可达数天临床症状轻，可自行缓解临床症状轻，可自行缓解临床症状重多不能自行缓解临床症状重多不能自行缓解 双相型哮喘反应（双相型哮喘反应（DARDAR）兼有以上两型的特点）兼有以上两型的特
5、点根据抗原吸入后哮喘发生的时间可将哮喘反应分根据抗原吸入后哮喘发生的时间可将哮喘反应分3 3类类参与细胞参与细胞(10(10余种余种)-肥大细胞肥大细胞-巨噬细胞巨噬细胞-嗜酸细胞嗜酸细胞-T-T淋巴细胞淋巴细胞-上皮细胞上皮细胞-血小板血小板-中性粒细胞中性粒细胞-嗜碱细胞嗜碱细胞 炎症介质炎症介质(50(50多种多种)v快速释放性介质快速释放性介质 -组胺组胺v继发释放性介质继发释放性介质-白三烯白三烯(LTsLTs)-前列腺素前列腺素(PG)(PG)-血小板活化因子血小板活化因子(PAF)(PAF)-血栓素（血栓素（TXTX）-激肽、缓激肽激肽、缓激肽-游离氨基游离氨基内皮素内皮素1 1
6、（ET-1ET-1）基质金属蛋白酶（基质金属蛋白酶（MMPMMP）转化生长因子转化生长因子-（TGF-TGF-）细胞间粘附分子（细胞间粘附分子（AMsAMs）这这些些物物质质在在介介导导气气道道重重塑塑和和白白细细胞胞粘粘附附、迁移过程具有重要作用。迁移过程具有重要作用。此外，气道上皮和血管内皮还可产生以下物质：此外，气道上皮和血管内皮还可产生以下物质：AHR AHR 表表现现为为气气道道对对各各种种刺刺激激因因子子出出现现过过强或过早的收缩反应，是哮喘发生发展强或过早的收缩反应，是哮喘发生发展 的另一个重要因素。的另一个重要因素。（三）气道高反应性（三）气道高反应性（AHRAHR）慢性炎症慢
7、性炎症气道上气道上皮受损皮受损神经末神经末稍裸露稍裸露AHRAHR遗传因素遗传因素四大主要症状四大主要症状胸廓饱满，双肺叩诊胸廓饱满，双肺叩诊呈过清音听诊满布哮呈过清音听诊满布哮鸣音，呼气音延长。鸣音，呼气音延长。端坐呼吸，大汗淋漓端坐呼吸，大汗淋漓烦燥不安，紫绀，心率烦燥不安，紫绀，心率增快，奇脉，寂静肺。增快，奇脉，寂静肺。体征体征发作性喘息、胸闷、呼气性呼吸困难、咳嗽发作性喘息、胸闷、呼气性呼吸困难、咳嗽一般发作一般发作严重发作严重发作发作性发作性反复性反复性可逆性可逆性多样性多样性季节性季节性家族性家族性时间性时间性(常在夜间或清晨发作或加剧常在夜间或清晨发作或加剧)。伴发性伴发性(常
8、与其他过敏性疾病同时存在常与其他过敏性疾病同时存在 如敏性鼻炎、湿疹等如敏性鼻炎、湿疹等)。临床特点临床特点5.临床表现不典型者（无明显喘息和体征）至少应临床表现不典型者（无明显喘息和体征）至少应有下列三项中的一项阳性：有下列三项中的一项阳性：（1）支气管激发试验支气管激发试验：在指定激发剂量范围内，：在指定激发剂量范围内，FEV1（1秒用力呼气容积）下降秒用力呼气容积）下降 20%为阳性。为阳性。（FEV170%个人预计最大呼气量）个人预计最大呼气量）（2）支气管舒张试验支气管舒张试验：用药后：用药后FEV1增加增加 12%，绝对值增加，绝对值增加 200ml为阳性。为阳性。（3）PEF变异
9、率变异率：20%（呼气（呼气峰流速一日或峰流速一日或2周变异率周变异率20%急性发作期（急性发作期（Acute exacerbation）：）：4周内哮喘的症状间有发作周内哮喘的症状间有发作慢性持续期（慢性持续期（Chronic persistent）临床缓解期临床缓解期:症状、体征消失，肺功能恢症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持复到急性发作前水平，并维持3m以上以上分期严重程度分级严重程度分级气短气短体位体位讲话方式讲话方式精神状态精神状态出汗出汗呼吸频率呼吸频率辅助呼吸肌辅助呼吸肌哮鸣音哮鸣音脉率脉率(次次/分）分）奇脉奇脉吸药后吸药后PEFPEF值值P Pa aO O2
10、2(F(Fi iO O2 221%)21%)P Pa aCOCO2 2S Sa aO O2 2pHpH步行、上楼时步行、上楼时可平卧可平卧连续成句连续成句焦虑焦虑/尚平静尚平静无无轻度增加轻度增加常无常无散在呼吸末期散在呼吸末期10070%70%正常正常40mmHg95%95%稍事活动稍事活动喜坐位喜坐位常有中断常有中断时有时有有有增加增加可有可有响亮、弥漫响亮、弥漫100-120100-120可有可有50-7050-7060-8060-80mmHgmmHg40mmHg3030常有常有响亮弥漫响亮弥漫120120常有常有50%,50%,604545904545临床指标临床指标 轻度轻度 中度中
11、度 重度重度 危重危重任意一周内出任意一周内出现现1 1次次 任意一周内出任意一周内出现现部分控制哮部分控制哮喘的喘的3 3 种或种或3 3种种以上特征以上特征 80%80%预计值预计值或个人或个人的最佳的最佳值值（如已知）（如已知）正常正常肺功能肺功能(PEF or FEV1)(PEF or FEV1)1 1次或次或1 1次以上次以上/年年*无无急性急性发发作作2 2次以上次以上/周周无无(2(2次或次或2 2次次以下以下/周周)需需缓缓解解剂剂/急救急救治治疗疗任一任一无无夜夜间间症状症状/夜夜间觉间觉醒醒任一任一无无活活动动受限受限2 2次以上次以上/周周无无(2(2次或次或2 2次次以
12、下以下/周周)日日间间症状症状未控制未控制 部分控制部分控制(任意一周内任意一周内满满足足任一任一标标准准)控制控制(所有以下所有以下标标准准)临临床特征床特征 任何急性加重出现均应重新评估维持治疗，以确保治疗足够达到控制哮喘 任意一周内的一次恶化即可认为该周内哮喘未得到控制 对5岁及5岁以下的儿童，肺功能并不是一项可靠的测试指标 非急性发作期哮喘控制水平的分级非急性发作期哮喘控制水平的分级哮喘治疗的目标是：哮喘治疗的目标是：1.控制症状，防止病情控制症状，防止病情恶化和复发；恶化和复发；2.促进肺功能恢复正常或接近促进肺功能恢复正常或接近正常；正常；3.避免药物不良反应；避免药物不良反应；4
13、.防止不可逆防止不可逆性气流受限；性气流受限；5.降低病死率降低病死率（一）脱离变应原（一）脱离变应原 缓解用药（平喘药）缓解用药（平喘药）（二）治疗哮喘的药物（二）治疗哮喘的药物 控制发作（抗炎药）控制发作（抗炎药）（三）急性发作期的治疗（三）急性发作期的治疗 （四）非急性发作期治疗（哮喘的长期治疗）（四）非急性发作期治疗（哮喘的长期治疗）（五）免疫疗法（五）免疫疗法 糖皮质激素糖皮质激素（最有效的控制药物）（最有效的控制药物）以吸入为首选，局部抗炎作用强以吸入为首选，局部抗炎作用强吸入，吸入，H用量少用量少粘附在口腔、咽部粘膜的药物经粘膜吸收入粘附在口腔、咽部粘膜的药物经粘膜吸收入血，经肝
14、脏代谢灭活，对全身作用小血，经肝脏代谢灭活，对全身作用小使用使用H需戒烟，烟使需戒烟，烟使H的作用减低，要控制的作用减低，要控制症状需增加剂量症状需增加剂量漱口漱口-否则半月后口腔念珠菌感染否则半月后口腔念珠菌感染干粉干粉 气雾气雾 溶液溶液二丙酸倍氯米松二丙酸倍氯米松 200-500 500-1000 1000-2000布地奈德布地奈德 200-400 400-800 800-1600丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松 100-250 250-500 500-1000 环素奈德环素奈德 80-160 160-320 320-1280小剂量小剂量g 中剂量中剂量g 大剂量大剂量g吸入吸入：必可酮（培氯米
15、松，：必可酮（培氯米松，BDPBDP）普米克（布地奈得，普米克（布地奈得，BUDBUD）辅舒酮（氟替卡松，辅舒酮（氟替卡松，FPFP）口服口服：中度哮喘发作、长期吸入大量激素效果不佳、后续治疗中度哮喘发作、长期吸入大量激素效果不佳、后续治疗 每天每天/隔天清晨顿服隔天清晨顿服 甲强龙片：甲强龙片：24mg24mg32mg/d32mg/d，维持量，维持量8mg/d8mg/d 强的松片：强的松片：30mg30mg40mg/d40mg/d，维持量，维持量10mg/d10mg/d 结核病、寄生虫病、糖尿病、骨质疏松、青光眼、抑郁结核病、寄生虫病、糖尿病、骨质疏松、青光眼、抑郁慎用，并积极预防并发症（肾
16、上腺皮质功能抑制，骨质疏松等）慎用，并积极预防并发症（肾上腺皮质功能抑制，骨质疏松等）静脉：（重度发作，无激素依赖者可静脉：（重度发作，无激素依赖者可3-53-5日停用）日停用）甲强龙：甲强龙：80mg80mg160mg/d 24h160mg/d 24h 氢化可的松：氢化可的松：200mg200mg400mg/d 46h400mg/d 46h 地塞米松：地塞米松：10mg10mg20mg/d20mg/d短效短效2受体激动剂（受体激动剂（SABA）长效长效2受体激动剂（受体激动剂（LABA）班布特罗班布特罗 特布他林特布他林 可维持可维持24h 控制夜间哮喘发作控制夜间哮喘发作代谢沙美特罗（沙美
17、特罗（30min起效）起效）福莫特罗（福莫特罗（3-5min起效）起效）2受体激动剂不宜单独使用，长期使用会降低受体激动剂不宜单独使用，长期使用会降低支气管支气管2受体敏感性，并引起气道重塑，导致受体敏感性，并引起气道重塑，导致不可逆的气流受限，故经常需用不可逆的气流受限，故经常需用2激动剂者，激动剂者，应该配合长期规律应用吸入激素应该配合长期规律应用吸入激素 短效短效2受体激动剂受体激动剂 随身携带随身携带 早期使用早期使用白三烯调节剂白三烯调节剂 5-5-脂氧化酶抑制剂：减少白三烯合成脂氧化酶抑制剂：减少白三烯合成 半胱氨酸白三烯受体拮抗剂：抑制白三烯受体半胱氨酸白三烯受体拮抗剂：抑制白三
18、烯受体活性活性 扎鲁司特（安可来，扎鲁司特（安可来，20mg 20mg，bidbid）孟鲁司特（顺尔宁，孟鲁司特（顺尔宁，10mg10mg，qdqd）既有抗炎作用又有平喘作用，尤其适用于既有抗炎作用又有平喘作用，尤其适用于阿司匹林阿司匹林过敏性哮喘过敏性哮喘和和运动性哮喘运动性哮喘的患者。的患者。治疗窗窄，有效血浓度：615mgL 不建议静脉注射抗胆碱药抗胆碱药 阻断节后阻断节后迷走神经迷走神经通路，降低其兴奋性而起通路，降低其兴奋性而起舒张支气管作用且舒张支气管作用且起效慢，维持时间长，适用于起效慢，维持时间长，适用于控制控制夜间发作夜间发作（夜间迷走神经兴奋性增高）。（夜间迷走神经兴奋性增
19、高）。副作用少。与副作用少。与2激动剂联合吸入治疗使支气激动剂联合吸入治疗使支气管舒张作用增强并持久管舒张作用增强并持久 妊娠、前列腺肥大及青光眼患者慎用。妊娠、前列腺肥大及青光眼患者慎用。常用常用溴化异丙托品溴化异丙托品气雾剂（爱全乐），剂量气雾剂（爱全乐），剂量为为4080g/次，每日次，每日34次。次。第二代抗组胺药物第二代抗组胺药物(H1受体拮抗剂受体拮抗剂)如酮替芬、氯雷如酮替芬、氯雷他定、阿司咪唑、特非那丁等，他定、阿司咪唑、特非那丁等，具有明显抗变态反具有明显抗变态反应的作用，但平喘作用相对较弱，应的作用，但平喘作用相对较弱，主要用于轻、中主要用于轻、中度哮喘发作。度哮喘发作。特
20、别适用于伴有过敏性鼻炎的哮喘患者。其主要不特别适用于伴有过敏性鼻炎的哮喘患者。其主要不良反应是嗜睡。良反应是嗜睡。阿司咪唑和特非那丁可引起严重心血管不良反应，阿司咪唑和特非那丁可引起严重心血管不良反应，应谨慎使用。应谨慎使用。抗组胺药物抗组胺药物第1步第2步第3步第4步第5步 哮喘教育 环境控制按需用速效2受体激动剂按需使用速效2受体激动剂控制哮喘的可选药物选择1种选择1种增加1种以上增加1种或2种低剂量吸入ICS低剂量ICS加长效2受体激动剂中、高剂量ICS加长效2受体激动剂口服糖皮质激素（最低剂量）白三烯调节剂中等剂量ICS或高剂量ICS白三烯调节剂抗IgE治疗低剂量ICS白三烯调节剂白三烯调节剂低剂量ICS加缓释茶碱.注：注：ICS=ICS=吸入型糖皮质激素；吸入型糖皮质激素；减量治疗减量治疗单独用中单独用中-高剂量吸入激素者减少高剂量吸入激素者减少50%单独用低剂量吸入激素者单独用低剂量吸入激素者1次次/日日ICS+LABA先将先将ICS减少减少50%，继续，继续LABA联联合治疗合治疗低剂量维持治疗的患者低剂量维持治疗的患者1次次/日联合用药或单用日联合用药或单用ICS使用该级不能控制症状发作使用该级不能控制症状发作-升级升级使用该级完全控制并维持使用该级完全控制并维持3m-降级降级