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1、喀什市手术室围手术期护理质量评估表评估医院名称： 项 目评分要素分值检 查 方 法评 分 标 准第一部分：科室管理35分一、手术室布局与管理5分1、 建筑布局合理，分区明确、标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的根本原那么。3现场查看建筑布局不合理扣0.5分；功能流程不合理，洁污区域不分扣2 分。2、 有工作人员出入通道、患者出入通道，物流做到洁污分开，流向合理。设隔离手术间，每一手术间仅限一张手术床。2现场查看人流、物流洁污不分扣 2分二、组织架构与管理5分1、组织架构合理，职责明确。三级医院手术部室护士长应当具备主管护师及以上专业技术职务任职资格和5年及以上手术室工作经历。二级医院手术
2、部室护士长应当具备护师及以上专业技术职务任职资格和3年及以上手术室工作经历。2现场询问和查阅有关资料未设护士长扣2分，护士长学历、工作经历、职称不适合每项扣 分2、成立适合医院开展的相关专业组，专业组长有一定的专业能力，专业小组成员相对固定，定期轮岗。2现场询问和查阅有关资料未建立专业组、无专业组长扣1分3、手术室有明确的年度工作方案和目标，各类方案能在手术室护理工作中表达和落实。1现场询问和查阅有关资料分三、人力资源管理10分1、手术室护士配备符合护士条例标准，护士的编制人数与手术台之比合理。2三级医院开放手术间1：3-3.5。按人均工作8小时计算，不包括复苏室护士及配送人员，2、手术室护士
3、必须持有护士注册执业证。80%护理人员以上具有大专学历，人员梯队构造合理。2现场询问和查阅有关资料一人无护士执业证扣1分；人员学历构造不合理扣分。3、实行夜班准入制度1现场询问和查阅有关资料4、有紧急状态下对护理人力资源调配的预案。1现场询问及查资料无应急预案扣 1 分5、根据?广东省护士核心能力评估及层级培训指南?的要求对护士实行分层级培训和使用。2现场调查及查看资料6、各类各级人员岗位职责明确，相关人员掌握并依据职责开展工作。1现场提问及实际实地考察7、开展护理新技术、新业务及新设备使用前，实施相关培训。1查看培训记录，并现场抽考1-2名护理人员无培训记录扣 0.5分；四、科室工作制度、指
4、引和流程管理15分1、建立完善的各项规章制度并得到有效落实手术室核心工作制度应包括：人员进出管理制度；消毒隔离制度；查对制度；病人平安管理制度；物品清点制度；标本处理制度；手术器械管理制度；交接班制度等。2、根据医院情况建立并完善其他相关的手术室工作指引，符合医院管理制度及要求，指引具有可操作：包括各类手术的配合指引、各类设备与物品使用的操作与管理指引、无菌技术操作指引、手术室合理用药指引、接送病人指引、体位摆放指引、过失防范指引等。3、建立急诊绿色通道4、有各种突发事件的应急处理预案。15检查资料及现场提问1-2名护理人员对核心制度及应急处理预案的掌握情况核心制度、指引及应急预案缺一项扣2
5、分，一人不掌握扣2分，落实不到位扣2分。第二部分：围手术期护理质量控制55分一、手术前护理质量控制12分1、建立围手术期访视制度，有针对性的对疑难复杂病例开展围手术期访视工作1现场抽查及查阅有关记录2、建立手术病人交接制度，手术患者有手部识别标志，手术室与病房之间的患者交接内容清楚，流程合理，标准记录，并注意保护患者隐私5现场检查手术室护士与病房之间的交接流程，并查阅有关记录无相关制度扣2分，制度未落实扣1分；1处记录不合格扣 分3、能正确评估手术患者，判断有无坠床、压疮等护理风险，并采取相应措施；有坠床、压疮等风险评估量表及患者意外伤应急预案3现场抽查及查阅有关记录无相关制度扣2分，制度未落
6、实扣1分；1处记录不合格扣 分4、术前等候环境符合要求，有专人负责，保证病人的平安。1现场查看5、外来器械必需由CSSD统一清洗、消毒、灭菌；植入物原那么上必须经生物监测合格方可放行使用；急诊手术的内植入型器械可使用5类化学指示卡作为放行标志，同时进展生物监测的结果的追踪和通报。2现场查看及查阅记录一处不合格扣1分二、手术中护理质量控制25分1、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误 制定手术平安核查制度与工作流程，能按照手术平安核查表与麻醉医生及手术医生对患者进展平安核对3现场查看1例手术术前平安核对流程或提问。2、手术患者体位平安 建立各种体位摆放的各种流程指引，根据手术需要安置适宜体位
7、，防止因体位不当造成患者的皮肤、神经、肢体等损伤；3现场查看或提问。3、 建立并实施手术物品清点制度，物品清点方法正确，术中必须使用有X光显影的纱布，建立手术物品遗留体内的应急预案3现场询问和查阅有关资料未建立清点制度扣 0.5 分未实施或落实不到位扣 0.5 分4、 术中平安用药 建立术中用药制度，手术台上有两种以上药时应使用不同的容器盛放，并做好标记，以免混淆并严格实施双人核查制度3现场询问和查阅有关资料未建立相关未实施或落实不到位扣 0.5 分5、 术中平安管理 加强手术平安管理，防治患者坠床，管道脱落，妥善保管和平安使用易燃易爆设备、设施及气体等，能正确掌握使用电刀及考前须知，有效预防
8、患者在手术过程中的意外灼伤3现场查看6、 严防手术患者低体温 有各种保温用具，并能正确使用，建立防低体温指引，并对护士进展术中保暖知识及工具使用的相关培训2现场查看、抽查7、 手术植入物平安 植入物使用符合国家消毒标准要求， 手术护理记录单应记录应可追溯到产品名称、型号、数量、生产厂商、供给商2现场检查、提问一处不合格8、 急救设备、药品、物品齐全，急救知识与技能熟练3现场检查，查考护理人员的急救知识与技能1处不合格扣 分9、术中质量标准：各项操作符合无菌原那么，护理文书书写简洁、标准，术中手术间环境干净整洁，手术配合流畅，手术过程安静有序；手术过程与病人有交流及人文关心3现场检查、提问一处不
9、合格扣 1分三、手术后护理质量控制8分1、患者离开手术室前，巡回护士应擦干净患者体表残留的消毒剂、血迹等，伤口清洁固定，各管道按标准标识并妥善固定，穿好病服与麻醉师及手术医生共同护送患者离开手术间1现场检查一处不合格2、病人的转运平安 病人的转运与交接符合标准要求，做好转运前的评估与应急准备，选择适宜的转运工具与方式，做好保暖工作，注意保护患者隐私，严防各类管道松脱、坠床等意外发生3现场检查转运流程及转运工具的平安性3、手术标本平安 有手术标本管理制度及标本的保存、登记、送检流程，有效防止标本过失2现场查看或提问。4、术后器械处理符合国家相应的标准2现场查看四、质量目标与控制10分1、设护理质
10、量管理与持续改良评价小组。1查资料无相关资料扣 1分2、设立专科质控标准，并按照质控标准定期进展检查。2查资料无质控标准及检查资料扣 1分3、有不良事件的防范机制、应急预案及上报制度。1查资料无相关资料扣 1分4、定期对质量问题进展分析，提出改良措施，并有相关资料记录，表达质量持续改良。2查资料无相关资料扣1分5、加强与临床科室沟通，定期对质量问题进展分析，提出改良措施，并有相关资料记录16、按照省厅护理质量评价指南要求的指标监测1) 手术患者、手术部位及术式过失发生例数例。2) 手术过程中异物遗留发生例数例3) 手术单位时间内的发生手术器械数量不符/遗失发生例数例4) 病人护理意外伤发生率%
11、5) 手术体位摆放不合格率%6) 手术标本漏送、遗失发生例数例3查资料无相关资料扣1分第三局部：医院感染与预防控制10分1、有制定针对手术室特点的医院感染管理制度、工作流程符合感染控制与标准预防要求、并严格实施1现场核查资料及现场查看执行情况资料一项不合要求扣0.5分，现场发现一人违反操作规程扣 1分。2、手术使用的无菌医疗器械和敷料等用品应当到达无菌要求，存储符合标准要求1一次性使用的无菌医疗器械、器具不得重复使用；2在使用无菌物品和器械前，医务人员应认真确认所使用的器械物品是否处于灭菌有效状态；3进入无菌区和清洁区域的物品、药品，应当撤除外包装后进展存放，设施、设备应当进展外表的清洁处理。
12、4使用后的手术器械物品，处理流程应到达国家要求标准，内镜器械如腹腔镜、关节镜等器械，如在手术室进展清洗、灭菌，设备配置应符合要求，人员应经过专门培训，操作标准，灭菌达标，记录详实。05患者、手术部位及术式发生错误：建立手部识别标志制度，制定的果监测、责任人等等及气体等，有效预防患者在手术过程中的意外灼伤3现场查看及查看灭菌效果监测本一项不符合扣2分3、手卫生设施及医务人员手卫生符合外科手卫生设施与外科手消毒的要求。11、查看刷手间设施2、抽查至少2名医务人员刷手操作。一处达不到要求扣 分，一人次不标准扣 1分4、特殊感染手术按排与处理符合要求 手术时严格执行标准预防原那么，并根据致病微生物的传
13、播途径采取相应的隔离措施，加强医务人员的防护，手术完毕后，应对手术间环境及物品、仪器等进展终末消毒。 1查看手术通知单、手术登记本。现场查看、提问至少2名医务人员感染手术处理。1、择期手术术前未做，不能提供手术通知单或相关手术登记本不得分。一例未注明感染情况扣 0.5分，传染病或需隔离患者手术未在隔离手术间进展者不得分。2、1人答复不正确扣 0.5分。5、干净手术部的管理、质量评价及监测工作应当到达相关标准的要求。6、非干净手术室不能使用窗式空调，分区管理符合国家标准要求2现场查看干净手术部监测的各项指标及回风口清洁程度。一项不合要求扣1分。7、按?医院感染管理方法?要求对空气净化系统技术监测及环境、空气、物体外表、医务人员手；手术室的各项监测有登记、监测结果符合要求，对不合格情况有处理措施及记录。1查看手术室各种监测资料；现场监测含氯消毒液、戊二醛等。一项不合要求扣 1分。8、确保工作人员职业平安 建立及实施职业平安及防护制度，提供足够的个人防护用具，并对工作人员进展相关培训1现场检查无工作制度或防护设备不得分，未培训扣0.5分，现场发现一人违反操作规程扣 0.5分。