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1、表7：中小学体育基本情况调查表（学校填写）学 校：（单位公章）学校名称学校地址学校性质校长姓名性别年龄专业学历职称班级数1年级（初一）2年级（初二）3年级（初三）4年级（高一）5年级（高二）6年级（高三）教 师 情 况学校教师人数（人）性别职 称学 历年份其他教师体育教师男女初级中级高级研究生大本大专中师中师以下2009-2010学年2010-2011学年体育教师年龄(截至2011年7月)60岁59-50岁49-40岁39-30岁30岁以下体育教师缺额人数2009-2010学年 2010-2011学年体育教师课时每周（ ）课时（ ）人；每周（ ）课时（ ）人；每周（ ）课时（ ）人；安排体育教
2、师是否将开展课外体育活动的需要，如果是，请填写以下内容：开展体育活动计算课时规定：是否实施国家学生体质健康标准，如实施，请将比例填下来（%）年份小学1-2年级小学3-6年级初中年级高中年级优秀良好及格不及格优秀良好及格不及格优秀良好及格不及格优秀良好及格不及格2009-2010学年2010-2011学年学校落实每天大课间体育活动情况（选填）上午30分钟班级数下午30分钟班级数集中一小时班级数2009-2010学年2010-2011学年落实每天组织学生早操活动情况（寄宿制学校填报）落实： 未落实：表8：中小学体育场地、器材、经费情况调查表（学校填写）学 校：（单位公章）学校现有体育场地田径场（块
3、）篮球场（块）排球场（块）器械体操（块）200米300米300-400米400米123123100平米150平米200平米300平米350平米体育场地达标情况场地达标未达标场地达标未达标田径场排球场篮球场器械体操体育器材达标情况（根据学校填报）小学体育器材中学体育器材12个班以下13个班以上12个班以下13个班以上达 标达 标达 标达 标未达标未达标未达标未达标体育场地、器材以及体育教师培训经费投入总计（万元）年份体育场地投入体育器材投入体育教师培训投入2009-2010学年2010-2011学年体育教师参考资料工具书： 册；教学参考书： 册；中国学校体育： 册；体育教学： 册；其他体育刊物：
4、 册中小学体育教材、参考书使用情况教师1、中小学体育教师使用教师参考书情况：书名： 出版社：2、中小学体育教师使用体育教材情况：书名： 出版社：3、中小学生使用体育教材情况：如使用，小学从 年级至 年级，初学从 年级至 年级，高中从 年级至 年级。小学书名： 出版社：小学书名： 出版社：小学书名： 出版社：本校体育工作特色存在主要问题建议23 / 23表9：中小学艺术基本情况调查表（学校填写）学 校：（单位公章）学校名称学校地址学校性质校长姓名性别年龄专业学历职称班级数1年级（初一）2年级（初二）3年级（初三）4年级（高一）5年级（高二）6年级（高三）教 师 情 况学校教师人数（人）性别职 称
5、学 历年份音乐教师男女初级中级高级研究生大本大专中师中师以下2009-2010学年2010-2011学年年份美术教师男女初级中级高级研究生大本大专中师中师以下2009-2010学年2010-2011学年音乐教师年龄(截至2011年7月)60岁59-50岁49-40岁39-30岁30岁以下美术教师年龄(截至2011年7月)60岁59-50岁49-40岁39-30岁30岁以下音乐教师缺额人数2009-2010学年2010-2011学年美术教师缺额人数2009-2010学年2010-2011学年音乐教师课时每周（ ）课时（ ）人；每周（ ）课时（ ）人；每周（ ）课时（ ）人；美术教师课时每周（ ）
6、课时（ ）人；每周（ ）课时（ ）人；每周（ ）课时（ ）人；教育教学分类（所）达标（所） 基本达标（所） 不达标（所）小学美术课开设初中美术课开设高中美术课开设小学音乐课开设初中音乐课开设高中音乐课开设表10：中小学艺术场地、器材、经费情况调查表（学校填写）学 校：（单位公章）学校现有艺术场地音乐专用教室美术专用教室艺术场地达标情况场地达标未达标音乐专用教室美术专用教室音乐器材达标情况（根据学校填报）小学音乐器材中学音乐器材达 标不达标达 标不达标美术器材达标情况（根据学校填报）小学美术器材中学美术器材达 标不达标达 标不达标艺术场地、器材以及艺术教师培训经费投入总计（万元）年份艺术场地投入
7、艺术器材投入艺术教师培训投入2009-2010学年2010-2011学年中小学音乐教材、参考书使用情况教师1、中小学体育教师使用教师参考书情况：书名： 出版社：2、中小学体育教师使用体育教材情况：书名： 出版社：中小学美术教材、参考书使用情况教师1、中小学体育教师使用教师参考书情况：书名： 出版社：2、中小学体育教师使用体育教材情况：书名： 出版社：本校艺术工作特色存在主要问题建议小学体育场地、器材检查表 学校：体 育 场 地检 查 纪 录田径场篮球场排球场器械体操区游戏区体 育 器 材器 材 名 称应配备数量达标检 查 纪 录器 材 名 称应配备数量达标检 查 纪 录12班13班是否12班1
8、3班是否1、接力棒6-814、皮尺112、小栏架或钻圈架8-101015、小体操垫*20203、发令枪1116、低单杠14、标志杆4817、爬竿或爬绳115、秒表2318、毽子*40406、跳高架1119、短跳绳*40407、跳高横杆*2220、长跳绳*888、山羊或跳箱121、小篮球*20209、助跳板1222、小篮球架1210、小沙包*202023、小足球或软式排球*2011、垒球*202024、小足球门或排球架112、实习球*202025、乒乓球台1213、投掷靶12器 材 名 称应配备数量达标检 查 纪 录器 材 名 称应配备数量达标检 查 纪 录12班13班是否12班13班是否26、
9、乒乓球拍或板羽球拍或羽毛球*202038、平梯127、乒乓球或羽毛球网架（2）2239、小足球*2028、乒乓球拍或板羽球拍或羽毛球拍（20）*202040、小足球门129、录音机1141、软式排球*2030肺活量测试仪1242、排球架231、接力棒843、体育器材室132、山羊144、体育教师是否有参考资料：是（ ）否（ ）。如有，请填书目和册数：33、跳箱134、大体操垫635、低单杠245、学生是否有体育教材：是（ ）否（ ）。如有，请填写教材名称、使用年级、出牌社、价格，是否免费。36、高单杠137、肋木1注：1、300米以上的环形田径场应包括100米的直跑道，200米的环形田径场应至
10、少包括60米直跑道。 2、田径场内应设置1-2个沙坑（长5-6米、宽2.75米-4米，助跑到长25-45米）。 3、器械体操区可根据学校条件集中或分散配备。 4、因受地理环境限制达不到标准的山区学校，可以因地制宜建设相应的体育活动场地。 5、标注“*”为低质易耗器材，应及时补充。 6、各小学校都应根据学校班级的规模设置体育器材室一间。 督导检查人： 年 月 日小学音乐场地、器材检查表学校：编号 名 称规格型号单位应配备数量备 注达标情况一类二类三类达标不达标1专用音乐教室设备2五线谱电教板块1(1)3五线谱教学黑板2m1m块11(1)4钢琴台11(1)5电子琴或电钢琴台1116多媒体教学系统多
11、媒体电脑、投影或大屏幕电视套117收录机立体声双卡台18音响系统CD、功放、音箱、卡座、卡拉OK功能等套119音乐教学挂图套11110音乐教学用品柜套11111教师用教具12电子琴61键台11(1)13手风琴80至120贝司台11114教材配套音像资料套11115音像教学资料盘100806016音乐教学软件套11电子读物、工具类等17自制教具材料头饰、彩纸、彩绸、吹塑纸等套11118多用划线规套11119学生用乐器20电子琴台(50)(25)(5)由学校根据条件配备21竖笛高音、中音支学生自配(1/ 生)22口琴支学生自配(1/ 生)23口风琴台学生自配(1/ 生)24成套打击乐器响板、木鱼、
12、双响筒、铃鼓、沙锤、碰钟、串铃、三角铁等套11125小锣个11126大锣个11127小堂鼓个11128小钹付11129小军鼓面1130大军鼓面1131铝板琴低音、中音、高音套11(1)32木琴个11(1)备注：1、目录中列出了三种可供选择的配备方案，分别适应不同办学条件的学校。办学条件好的学校应努力按第一种方案配备；办学条件较好的学校应按第二种方案配备；办学条件一般的学校可按第三种方案配备。随着办学条件的改善，各学校应尽可能提高音乐器材配备的规格和档次。 2、音乐课教学器材的配备数量是按每个学校装备一个音乐教室，每室50人的需要量进行配备的，暂时没有音乐教室的，按实际需要量配备。 3、目录中数
13、量加“（ ）”的为选配器材，在配备过程中一般应按先“必配”后“选配”的次序进行，各地可以结合自己的条件对目录中选配的品种和数量进行适当调整，制定切实可行的配备计划。小学美术场地、器材检查表学校：编 号名 称规格型号单位配备数量达标情况一类二类三类达标不达标1专用美术教室设备2衬布块321643遮光窗帘块4444写生凳个5050505写生灯只44(2)6工作台个867美术教学用品柜个4218磁性白黑板块11(1)9小学美术教学挂图套21110写生画板4532(cm) 或 6045(cm)块55555511拉坯机个6(6)12电窑1(1)13泥板机1(1)14炼泥机1(1)15云台15(15)16
14、教具（教师用）17写生画箱只11(1)18写生教具（1）石膏像类套11(1)19写生教具（2）几何形体套11120画架个11121画板2 # 图板块11122绘图仪器套11123大圆规把11(1)24丁字尺只11125三角板付11(1)26版画工具套11(1)27绘画工具套11128泥工工具雕塑刀等套11129制作工具套11130学具（学生用）31美术学具套31美术课配套材料套32电教器材33幻灯机135台11(1)34银幕块11(1)35照相机135架11(1)36影像资料幻灯、投影片，录（音）像带、光盘11(1)37录像机台11(1)38彩色电视机34寸台11(1)39实物投影仪台1(1)
15、(1)40电脑台1141DVD影碟机台11(1)42数码相机台1(1)43美术教学网络系统1(1)备注：1、目录中列出了三种可供选择的配备方案，分别适应不同办学条件的学校。办学条件好的学校应努力按第一种方案配备；办学条件较好的学校应按第二种方案配备；办学条件一般的学校可按第三种方案配备。随着办学条件的改善，各学校应尽可能提高美术器材配备的规格和档次。2、美术课教学器材的配备数量是按每个学校装备一个美术教室设定的，暂时没有美术教室的可按实际需要量配备。多于一个美术教室的学校，也可按实际个数增加配备数量。 3、目录中数量加“（ ）”的为选配器材，在配备过程中一般应按先“必配”后“选配”的次序进行，
16、各地可以结合自己的条件对目录中选配的品种和数量进行适当调整，制定切实可行的配备计划。表11：中小学体育卫生专项督导暨学校食品卫生安全专项整治行动检查教育行政部门检查表（卫生）（一）食品卫生安全管理制度建立及措施落实情况1、制订学校食品卫生管理的文件和要求 有（ ） 无（ ）2、食品卫生安全内容纳入教育督导检查内容情况（查文件） 有（ ） 无（ ）3、定期深入学校检查辖区内学校食品卫生安全情况（当年资料）。 1次/年 2次/年 3次及以上/年 无/年4、食堂从业人员培训情况，有无培训计划（查文件或资料） 有（ ） 无（ ）5、学校突发公共卫生事件应急预案制定情况（查文件） 有（ ） 无（ ）6、
17、建立食物中毒责任追究制度（查文件） 有（ ） 无（ ）7、突发公共卫生事件报告及预警、通报机制 所辖学校突发公共卫生事件报告人名单 有（ ） 无（ ） 通过会议或文件定期进行预警、通报（查当年资料） 有（ ） 无（ ）（二）学生健康体检制度建立情况1、是否制定学生健康体检管理相关政策（查文件）。 有（ ） 无（ ）2、健康体检经费是否纳入公用经费 有（ ） 元/人 无（ ）三、学生近视眼防控1、转发中小学生近视眼防控工作方案情况（查文件） 有（ ） 无（ ）2、是否结合本地实际，对学生近视眼防控工作提出要求（查文件） 有（ ） 无（ ）表12：学校检查表（卫生） 省（自治区、直辖市） 县 乡镇
18、学校名称 一、基本情况1.1学校类型 （1）村小 （2）中心小学 （3）初中 （4）高中 （5）完全中学1.2学校地点： （1）省会市（2）地市 （3）县城 （4）乡镇 （5）村1.3学校人数学生总数 人，寄宿学生数 人1.4学校食堂数： 个二、健康体检2.1是否定期开展学生健康体检？ （1）每年1次 （2）2年1次 （3）不定期 （4）从未体检2.2学生体检费用解决途径 （1）学生交费 （2）学校经费解决 （3）教育行政部门拨款 （4）其他（请注明）2.3是否建立学生体质健康卡片？ （1）有，且规范 （2）有，但不规范 （3）无2.4体检资料有无进行统计分析（1）有，且规范 （2）有，但不规
19、范 （3）无三、学生近视眼防防控工作3.1眼保健操 操度建立情况（看课表，问学生） （1）每天1次 （2）每天2次 （3）无3.2视力监测制度建立情况（查资料，问学生） （1）每年1次 （2）每年2次 （3）每年3次 （4）每年4次 （5）不检查3.3学校视力不良率（具体） %四、学校饮用水设施及卫生情况4.1主要供水方式（80%以上的时间采取该方式） （1）自来水厂供水 （2）自备深井水（水井深度60米以上） （3）自备浅井水 （4）自备地面水供水（5）自备贮水池供水 （6）不供应水4.2如果是自备水，学校的水源选用的是： （1）地表水 （2）地下水4.3如果是自备水，是否有以下防护设施（可
20、多选） （1）井台 （2）井盖 （3）井口密封 （4）专用水井房屋 （5）无防护4.4如果供水方式是自备水，是否消毒 （1）每天1次（2）每周一次（3）每月一次 （4）半年一次 （5）没有4.5学生主要饮水方式（80%以上的学生采取该方式） （1）学校提供免费开水 （2）学校提供收费的纯净水 （3）自己带水 （4）喝生水 （5）其他（请说明） 五、学校食品卫生工作管理情况1、卫生管理1.1食堂是否设置有食品卫生管理员？ （1）是 （2）否 （3）其他请说明： 1.2学校食品卫生安全管理制度建立情况 （1）有健全的食品卫生安全管理制度 （2）有食品卫生安全管理制度，但是不健全 （3）没有食品卫生
21、安全管理制度 （4）其他，请说明 1.3学校食堂是否持有有交的食品卫生许可证？ （1）是 （2）持有许可证，但许可证无效 （3）无食品卫生许可证1.4学校是否对学生进行饮食卫生教育？ （1）是 （2）否 （3）其他请说明： 1.5 上级教育行政部门是否：（可多选） （1）定期深入学校食堂进行业务指导和检查督促 （2）将食品卫生安全管理工作作为对学校督导评估的重要内容 （3）将食品卫生安全作为考核学校工作的重要考核指标 （4）制定食堂管理人员和从业人员的培训计划并定期组织培训2、食堂建筑、设备及环境卫生方面2.1食堂环境是否整洁？ （1）非常整洁 （2）比较整洁 （3）中等 （4）比较脏乱 （5
22、）非常脏乱2.2食堂周围10米之内是否有倒粪站、垃圾箱、污水池或其他扩散性污染源： （1）有 （2）无 （3）其他请说明： 2.3食堂的食品处理区是否设置在室内？ （1）是 （2）否 （3）其他请说明： 2.4食品处理区是否按照原料进入、原料处理、半成品加工、成品供应的流程合理布局？ （1）是 （2）否 （3）其他请说明： 2.5食堂是否有下列专用场地：（可多选） （1）食品原料储存 （2）原料初加工 （3）原料和（或）半成品贮存 （4）烹饪加工 （5）单独的备餐间 （6）餐具、工用清洗消毒间 （7）用餐场所 （8）食品出售场所 （8）食品出售场所 （9）其他请说明： 2.6关于食品加工操作间
23、：问 题选 项备注（1）使用面积为多少平方米 平方米（2）墙壁有否1.5米以上的瓷砖或其他防水、防潮、可清洗的材料制成的墙裙（1）有（2）否（3）地面是否由防水、防滑、无毒、易于清洗及排水（1）是（2）否（4）地面是否具有一定坡度，易于清洗及排水（1）是（2）否（5）是否配备有足够的通风装置（1）是（2）否（6）是否有有效的防蝇、防鼠装置（1）是（2）否（7）是否有符合卫生要求的存放废弃物的设施和设备（1）是（2）否2.7原料初加工场所是否有下列设施：（可多选） （1）独立的蔬菜、水产品、禽肉类等清洗池 （2）切配加工操作台 （3）明显的区分标志 （4）存放废物的加盖容器 （5）其他请说明 2
24、.8食堂用餐场所是否设置供用餐者洗手、洗餐具的自来水装置？ （1）是 （2）否 （3）其他请说明 2.9餐饮具的清洗和消毒：问 题选 项备注（1）是否采用耐磨损、易清洗的无毒材料制造或建成的餐饮具专用洗刷、消毒池等清洗设施设备（1）是（2）否（2）若采用化学消毒，是否具备2个以上的水池（1）是（2）否（3）是否及清洗蔬菜、肉类等的设施设备混用（1）是（2）否（4）消毒后的餐饮具是否贮存在餐饮具专用保洁柜内备用（1）是（2）否（5）已消毒和未消毒的餐饮具是否分开存放，并在餐饮具贮存柜上有明显标记（1）是（2）否（6）餐饮具保洁柜是副产品定期清洗、保持洁净（1）是（2）否（7）餐饮具所使用的洗涤、
25、消毒剂是否符合卫生标准或要求（1）是（2）否（8）洗涤、消毒剂是否固定的存放场所（橱柜），并有明显的标记。（1）是（2）否3、食品采购、贮存及加工方面3.1食堂采购员是否到持有卫生许可证的经营单位采购食品，并按照国家有关规定进行索证？ （1）是 （2）否 （3）其他请说明： 3.2关于食品储存：问 题选 项备注（1）食品入库前是否有人验收（1）是（2）否（2）是否分类、分架、隔墙、离地存放（1）是（2）否（3）食品贮存场所是否同时存放有毒、有害物品（1）是（2）否（4）食品贮存场所是否同时存放个人生活用品（1）是（2）否（5）用于保存食品的冷藏设备是否贴有标志（1）是（2）否（6）冷冻、冷藏设
26、施是否能正常运转（1）是（2）否（7）生食品、半成品和熟食品是否分柜存放（1）是（2）否（8）储存场地是否清洁（1）是（2）否3.3食品的加工：（可多选） （1）肉类、水产品类及蔬菜类食品原料的清洗分别在专用的清洗池内进行 （2）荤、素食品原料的盛放容器及加工用具进行区分，并有明显的标志 （3）切配加工后的食品原料分类保持整洁或放在清洁的容器内 （4）当天切配的食品原料当天烹调加工 （5）蔬菜的加工过程遵循“一洗、二浸、三切、四炒”的程序进行 （6）生熟食品的加工工具及容器应分开使用并有明显的标志3.4食堂是否遵守下列规范：（可多选） （1）食堂的餐具、工用具均为食品专用 （2）食堂的食品容器
27、为食品专用容器 （3）食堂的餐用、工用具进行消毒，消毒方式为 （请选择下列消毒方法） 煮沸、蒸汽消毒 红外线消毒 洗碗机消毒 含氯消毒药物消毒 （4）餐具、工用具清洗消毒后存放在专用的密闭保洁柜中3.5用于原料、半成品、成品处理的相关工具是否标志明显，并且分开使用，定位存放，用后洗净：工 具选 项备注（1）刀（1）是（2）否（2）墩（1）是（2）否（3）板（1）是（2）否（4）桶（1）是（2）否（5）盆（1）是（2）否（6）筐（1）是（2）否（7）抹布（1）是（2）否（8）其他工具（1）是（2）否3.6加工后的熟制品是否及食品原料或半成品分开存放？ （1）是 （2）否 （3）其他请说明： 3.7供应后剩余的食品如何存放： （1）冷藏 （2）普通存放，下一餐继续食用 （3）其他 3.8食堂是否将每日供应的各种菜肴分别留样？ （1）常温留样 （2）在冰箱内留样 （3）其他，请注明 3.9食堂的食品留样时间为： （1）小于24小时 （2）24-47小时 （3）48小时及以上 （4）不留样4、从业人员方面4.1食堂从业人员、管理人员是否掌握有关食品卫生的基本要求 （1）是 （2）否4.2食堂从业人员是否具有有效的健康合格证 （1）是 （2）否4.3食堂从业人员是否持有有效的卫生知识培训证 （1）是 （2）否