《血管性认知功能损害诊断及治疗现状改v.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《血管性认知功能损害诊断及治疗现状改v.ppt（54页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、血管性血管性认知功能知功能损害害诊断及治断及治疗现状改状改v主要内容VCI概念、演变及分类VCI的病因及病理机制VCI的临床表现和诊断进展临床应对策略总结根据这个提纲把后面的提纲修改后都替换一下2痴呆发病形势严峻据2021年阿尔茨海默病协会国际会议报告，2021年新增990万例痴呆患者，这意味着每3.2秒就会出现一例新的痴呆患者，痴呆发病形式严峻，而VaD占痴呆患者的20-30%2，是继老年痴呆后的第二大痴呆类型，1.WorldAlzheimerReport20212.ADI,WorldAlzheimerreport2021约上升2倍年份百万VaD：血管性痴呆3更新为2021年的报告每3秒一例
2、痴呆患者还有流行病学数据3严峻的老龄化形势下严峻的老龄化形势下老年老年VaDVaD发病率让人堪忧发病率让人堪忧严峻的老龄化形势下，老年VaD发病率让人堪忧我国2014年60岁人口已达2.12亿2，而65岁以上人群中VaD的患病率病率达1.5%3u在中国，VaD发病率高达2.94/千人年1中国VaD发病率高1.ChanKY,etal.Lancet.2021Jun8;381(9882)2021-233.JPJia,etal.Alzheimers&dementia2021(10):1-94VCI概念的演变2006年，美国国立神经病和卒中研究所NINDS及加拿大卒中网CSN联合召集各方面的专家，又就V
3、CI统一进展讨论，将VCI定义为：血管或血管相关因素引起的认知功能障碍，它可以单独发生或与AD合并出现HachinskiV,etal.Stroke.2006Sep;37(9):2220-41动脉硬化性痴呆概念提出多发梗死性痴呆概念提出血管性痴呆概念提出VCI概念确定19861975199320065VCI概念涵盖及意义VCI具有可逆性，是迄今唯一能够防治的痴呆VCI概念的提出对于及时发现、早期干预有重大意义Dementia:痴呆；VCI:血管性认知障碍；VCI-ND：非痴呆性血管性认知障碍；VaD：血管性痴呆；MD：混合型痴呆；AD：阿尔茨海默病1.MoorhouseP,etal.Lancet
4、Neurol.2021Mar;7(3):246-55.VCI-VCI-NDNDVaDVaDMDMD痴呆阶段痴呆阶段VCI的范围1非痴呆型血管性认知障碍VCI-ND血管性痴呆VaD混合型痴呆MDVCIAD6主要内容VCI概念、演变及分类VCI的病因及病理机制VCI的临床表现和诊断进展临床应对策略总结根据这个提纲把后面的提纲修改后都替换一下7主要内容VCI概念、演变及分类VCI的病因及病理机制VCI的临床表现和诊断VCI防治及临床研究总结8VCI潜在病因VCI病因复杂，发病人群中高血压、糖尿病、血管因素及个人生活习惯为最主要的危险因素痴呆痴呆血管性疾病血管性疾病VCIVCI内内皮皮功功能能紊紊乱乱
5、血血脑脑屏屏障障变变化化氧氧化化应应激激炎炎症症老老化化淀淀粉粉样样沉沉淀淀动动脉脉粥粥样样硬硬化化JellingerKA.NeurodegenerDisManag.2021;4(6):471-90.基因因素缺乏运动高脂血症心血管疾病9VCI致病因素：血管因素导致VCI的血管性疾病及疾病的发病部位，如图：微出血(脑淀粉样血管病)微梗死(小血管闭塞)双侧颈动脉狭窄/闭塞脑白质疏松腔隙性脑梗死（小血管粥样硬化）脑白质疏松（脂肪透明变性）小动脉硬化劲动脉IadecolaC.Neuron.2021Nov20;80(4):844-66.10VCI致病因素及之间联系VCI的致病因素及之间的互相作用个体因素
6、年龄教育遗传学血管危险因素糖尿病脂代谢紊乱心血管危险因素心房颤抖血管因素动脉粥样硬化微血管疾病脑缺血缺氧内皮质功能紊乱神经血管功能紊乱氧化应激反响血脑屏障功能紊乱炎症附加病理因素淀粉类蛋白沉淀脑淀粉样血管病老化脑小血管梗死腔隙白质病变脑微出血反响性胶质增生大脑萎缩认知障碍痴呆JellingerKA.NeurodegenerDisManag.2021;4(6):471-90.11痴呆相关的各种脑血管病理图 -Newcastle -Newcastle分型分型：大面积或多区域梗死：多发性小/微型梗死：关键部位梗死：大脑低灌注：脑出血：伴AD的脑血管病变AD：阿尔茨海默病IharaM,etal.Exp
7、ertRevNeurother.2021Sep;14(9):1067-77.12胆碱能系统受损与血管性疾病共同导致VCI淀粉样Tau蛋白病神经损伤运行功能失常胆碱能功能脑血流量年龄血管危险因素淀粉样蛋白斑沉积胆碱能神经元丢失小血管疾病脑缺血、出血、卒中VCI发展性认知功能下降代谢病变，梗死，白质病变功能缺失功能缺失胆碱能病理胆碱能病理血管性病理血管性病理RomnGC,etal.NeurobiolAging.2006Dec;27(12)1769-85.有无更新的内容？13VaD患者存在胆碱通路受损一项研究VaD患者脑脊液CSF中乙酰胆碱ACh、胆碱Ch与认知障碍相关性研究中发现，认知功能受损患者
8、CSF中Ach、Ch与正常值相比均减少TohgiH,etal.JNeuralTransm.1996;103(10):1211-20.痴呆量表得分ACh（nM）rS=0.62,P0.02痴呆与Ach水平线性关系两组ACh水平情况P0.01ACh（nM）正常组 VaD组两组Ch水平情况P0.01Ch（nM）正常组 VaD组14痴呆患者大脑多区域ChAT活性降低额叶皮质区颞叶皮质区顶叶皮质区枕叶皮质区海马区中脑尾核黑质一项调查中发现：AD、VaD患者颞叶皮质区、顶叶皮质去、海马区、尾核、黑质等区域的ChAT胆碱乙酰转移酶活性与正常对照组比较明显降低RomnGC,etal.NeurobiolAging
9、.2006Dec;27(12)1769-85.AD：阿尔茨海默病ChAT活性nmol/mg蛋白痴呆患者大脑各区域ChAT活性15主要内容VCI概念、演变及分类VCI的病因及病理机制VCI的临床表现和诊断VCI防治及临床研究总结16VCI的临床病症血管性认知功能损害专家共识组,中华内科杂志2007;46(12):1052-1055注意力下降执行能力受损语言能力受损视觉空间受损学习能力受损多起病隐匿步态异常排尿异常遗忘失语抑郁谈漠人格改变精神运动缓慢情感失控行为异常神经系统神经心理学精神行为数据太旧2021的指南没有相关内容？看看国际上还有没有其他的指南除了中国的和ASA的17血管性痴呆诊断标准的
10、开展史2021年2011年2007年1984年2021年NINCDS-ADRDA与DSM-IVNINCDS-ADRDA-RASA/AHADSM-5Vas-Cog18VCI的诊断the American Heart Association/American Stroke AssciationAHA/ASA血管性认知障碍和痴呆科学声明22021年9月中华医学会神经病学分会血管性认知障碍诊治指南12021年2月中华医学会神经病学分会痴呆与认知障碍学组写作组,中华神经科杂志2021;44(2)142-147GorelickPB,etal.Stroke.2021Sep;42(9):2672-713.血管
11、性痴呆的权威诊断标准随着科技的开展在不断地更新，既往的国际标准有：DSM-标准、ICD-10标准、ADDTC标准、NINDS-AIREN标准新近更新的标准包括：我国2021年、ASA/AHA2021年、DSM-2021年及Vas-Cog2021年均发布了VAD或血管性认知疾病VCD的诊断标准结合我发给你的文档ADDTC：美国加利福尼亚阿尔茨海默病诊断和治疗中心标准NINDS-AIREN：美国神经病学、语言障碍和卒中-老年痴呆和相关疾病学会标准19VCI分类诊断标准 中华指南中华指南VCI诊断成立中华医学会神经病学分会痴呆与认知障碍学组写作组,中华神经科杂志2021;44(2)142-147中华
12、医学会老年医学分会老年神经病学组等.中华老年医学杂志2021;33(8):817-82520VCI诊断方法 中华指南中华指南中华医学会神经病学分会痴呆与认知障碍学组写作组,中华神经科杂志2021;44(2)142-147临床评估病史采集一般体检和神经系统检查排除其他可致认知障碍疾病神经心理学评估执行/能动性视觉空间认知对VCI患者进展多个认知域的评估实验室检查查找危险因素协助VCI的病因诊断和鉴别诊断神经影像学检查首选头MRl检查无条件的医院，亦可行CT检查21显著神经认知障碍诊断标准至少一个认知领域中存在原有认知水平明显下降的证据复合性注意，执行能力，学习与记忆，语言，知觉-运动、社会认知：
13、根据患者或知情者主诉，或临床医生观察明确认知领域下降认知缺陷存在客观评定依据，最好通过标准化的神经心理学测试进展评定，不行的话，那么采用另外量化的临床评估认知缺陷足以阻碍日常生活独立性例如，至少需要工具协助日常生活进展，如管理财务或服用药物等复杂的任务排除谵妄期，认知缺陷并不发生于谵妄病程中认知缺陷不完全或主要归因于另一种精神障碍例如，抑郁障碍、精神分裂症DSM-5是国际广泛应用的VaD诊断标准之一28轻度神经认知障碍诊断标准A.至少一个认知领域中存在原有认知水平轻微下降的证据复合性注意，执行能力，学习与记忆，语言，知觉-运动、社会认知：B.根据患者或知情者主诉，或临床医生观察认知领域轻度下降
14、C.有认知领域轻度缺陷客观评定依据，最好通过标准化的神经心理学测试进展评定，不行的话，那么采用另外量化的临床评估D.认知缺陷未严重阻碍到日常生活独立性工具性日常生活能力保存，但可能需要更多努力和代偿策略以保持独立性E.排除谵妄期，认知缺陷并不发生于谵妄病程中F.认知缺陷不完全或主要归因于另一种精神障碍例如，抑郁障碍、精神分裂症29显著或轻度血管性神经认知障碍DSM-5诊断标准2021血管性神经认知障碍诊断标准p满足显著或轻度神经认知障碍标准p临床表现符合血管病因学，如p认知障碍起病与至少一件脑血管事件存在时间相关p认知功能下降突出表现在复合性注意力加工速度及额叶执行功能p既往病史，体格检查中有
15、脑血管疾病证据，和/或神经影像证据说明认知功能减退p其他系统疾病或脑病不能更好的解释病症30VCD的Vas-Cog诊断标准Vas-Cog的VCD诊断标准 VCD的临床证据 1认知障碍的发生至少与一次脑血管事件相关认知障碍为与屡次脑血管事件相关的突然的、阶梯样或波动性加重，且认知障碍在卒中后发生并持续3个月以上；但皮层下慢性缺血所导致的认知障碍为逐渐出现且缓慢加重的病程。脑血管事件的定义为以下标准 a伴有短暂的认知功能减退的一次脑血管病史 b持续存在的神经系统阳性体征，如偏瘫、中枢性面瘫、Babinski征、感觉缺失、视野缺失、假性球麻痹等 2有证据支持认知障碍在信息处理速度、注意力、额叶执行功
16、能方面较突出。同时伴有以下一条 a早期出现步态异常小碎步、失用性共济失调、步态不稳或频繁的、无诱因的摔倒 b早期出现不能用泌尿外科疾病所解释的尿频、尿急等病症 c性格和情绪改变：意志消沉、抑郁、情绪不稳 VCD的影像学证据 1一个大血管性脑梗死即可引起轻度VCD，而VaD或重度VCD那么需要两个及以上大血管性脑梗死 2一次严重的或关键部位的脑梗死，尤其是丘脑或基底节梗死，即可引起VaD或重度VCD 3脑干外2的多发腔隙性脑梗死；或关键部位的1-2个腔隙性脑梗死；或伴有广泛脑白质病变的1-2个腔隙性脑梗死 4广泛的融合成片的脑白质病变 5关键部位的颅内出血或2次以上的颅内出血 6以上影像学特征的
17、混合存在 31VCD的Vas-Cog诊断标准 VCD的诊断分层 1很可能VCD aVCD符合临床诊断证据，并有影像学证据支持 b有脑血管病的临床和遗传学证据，包括伴皮质下梗死及白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病CADASIL、伴皮质下梗死和白质脑病的常染色体隐性遗传性脑动脉病CARASIL、遗传性内皮细胞病伴视网膜病变、肾病和卒中HERNS、伴白质脑病的脑桥常染色体显性遗传性微动脉病PADMAL、脑白质营养不良相关性视网膜病变RVCL、型胶原链相关性血管病等。如果AD的生物标记物，如有tau蛋白和异常磷酸化tau蛋白增高，A42降低那么应排除很可能VCD的诊断 2可能VCD VCD符合临床证
18、据，但没有获得影像学检查如果有影像学检查，但不符合VCD影像学证据，那么不能诊断可能VCD VCD的亚型 1出血性或缺血性VCD 2皮层-皮层下缺血性或皮层下缺血性VCD 多原因的VCD 1伴AD轻度或重度的VCD，即混合型痴呆，既符合VCD诊断标准，也符合可能AD的诊断标准，但应说明痴呆的哪种原因更占主导，血管性还是AD 2伴有其他病理类型痴呆的VCD，如路易体痴呆 3有抑郁成分参与的VCD：应伴有精神行为病症、抑郁、激越、冷淡等32l痴呆l痴呆的诊断根据认知功能的减退以及存在两项以上的认知域缺陷严重影响患者日常活动l痴呆的诊断必须根据认知测试以及至少4项的认知域评估：执行力/注意力，记忆力
19、，语言能力、视空间功能l日常活动缺陷独立于血管事件所致行动或感觉后遗症lProbable VaDl存在认知障碍及脑血管疾病的影像学证据，和l血管疾病与认知障碍起病存在明确的联系，或l认知障碍的严重程度及表现与皮层下脑血管疾病病理存在明确的联系l卒中前后无进展性认知障碍病史，提示存在非血管神经退行性疾病lPossible VaDl存在认知障碍及血管疾病的影像学证据，但l认知障碍与血管疾病联系不明确l没有充分的VaD诊断依据l严重的失语影响认知评估，患者临床事件前有文件证明其认知正常，这类失语可归为Probable VaDl有神经退行性疾病或其他影响认知的脑血管疾病的证据，如l有其他神经退行性疾病
20、病史l阿尔茨海默病生物标记物显性l有肿瘤、精神疾病或代谢性疾病的病史，可能影响认知VCI分类诊断 AHA/ASAAHA/ASA声明声明GorelickPB,etal.Stroke.2021Sep;42(9):2672-713.33lVaMCIl包括MCI中的四种亚型：遗忘，遗忘+其他认知域损伤，非遗忘+单认知域损伤，非遗忘+多认知域损伤lVaMCI分类必须根据认知测试以及至少4项的认知域评估：执行力/注意力，记忆力，语言能力、视空间功能。分类需满足至少存在一个认知域的低于前基线水平的条件l工具性日常生活能力可能正常或轻度受损，存在独立的行动/感觉病症lProbable VaMCIl存在认知障碍
21、及脑血管疾病的影像学证据，和l血管疾病与认知障碍起病存在明确的联系，或l认知障碍的严重程度及表现与皮层下脑血管疾病病理存在明确的联系l卒中前后无进展性认知障碍病史，提示存在非血管神经退行性疾病lPossible VaMCIl存在认知损害及血管疾病的影像学证据，但l认知障碍与血管疾病联系不明确l没有充分的VaD诊断依据l严重的失语影响认知评估，患者临床事件前有文件证明其认知正常，这类失语可归为Probable VaMCIl有神经退行性疾病或其他影响认知的脑血管疾病的证据，如l有其他神经退行性疾病病史l阿尔茨海默病生物标记物显性l有肿瘤、精神疾病或代谢性疾病的病史，可能影响认知lUnstable
22、VaMCIl诊断为Probable VaMCI或Possible VaMCI患者病症恢复正常VCI分类诊断 AHA/ASAAHA/ASA声明声明GorelickPB,etal.Stroke.2021Sep;42(9):2672-713.34VCI诊断：MRI影像图IadecolaC.Neuron.2021Nov20;80(4):844-66.卒中后关键部位梗死多发性脑梗死白质损伤导致VCI的脑血管疾病主要有卒中、关键部位梗死、多发性脑梗死、白质损伤等认知功能障碍脑血管疾病35血管性疾病：卒中AAB BBlackSE.JRCollPhysiciansEdinb.2021Mar;41(1):49-
23、56.卒中A：MRIT1WI：小面积关键部位梗死B：脑分水岭梗死T1WIT2WI36血管性疾病：小血管病变C CDD小血管病变C：MRI，T1WI：直径3mm小腔隙D：MRI，FLAIR：左图，室周的白质疾病；右图，右脑白质梗死BlackSE.JRCollPhysiciansEdinb.2021Mar;41(1):49-56.室周的白质疾病右脑白质梗死37血管性疾病：脑淀粉样血管病脑淀粉样血管病表现为脑叶出血E：左脑枕叶出血F：微出血并有后叶出血E EF FBlackSE.JRCollPhysiciansEdinb.2021Mar;41(1):49-56.38PET影像用于VCI诊断正常对照正
24、常对照VaDADVaD患者的葡萄糖代谢PET影像，其病理变化存在以下差异：VaD患者大脑额叶、基底神经节和丘脑存在代谢缺陷；大脑颞顶叶皮质、额叶区域低代谢，而主要的皮质区域未受影响VaD及AD的葡萄糖代谢PET影像HeissWD,etal.JNeurolSci.2021Nov15;322(1-2)268-73.39PET影像用于VCI诊断PET影像显示双侧大脑半球、基底节、小脑、丘脑弥散的代谢损伤由多发性微梗死，腔梗及广泛的白质改变所致VaD的MRIT1、T2及PET影像HeissWD,etal.JNeurolSci.2021Nov15;322(1-2)268-73.40主要内容VCI概念、演
25、变及分类VCI的病因及病理机制VCI的临床表现和诊断进展临床应对策略总结根据这个提纲把后面的提纲修改后都替换一下41中华医学会神经病学分会痴呆与认知障碍学组写作组,中华神经科杂志2021;44(2)142-147一级预防通过控制脑血管病的危险因素(例如高血压病、糖尿病、高脂血症等)，减少脑血管病的发生，是VCI一级预防的根本途径指南推荐：降压治疗和对中年高胆固醇血症进展降脂治疗能改善认知功能或防止认知功能下降，应尽早干预以预防VCI 发生。血糖管理对于VCI 预防可能有益，但需要进步的大规模临床试验证实VCI的预防 中华指南中华指南二、三级预防对于已经出现卒中或VCI的患者，进行血管危险因素的
26、干预以防止再次出现卒中，从而预防VCI的发生或减缓VCI的进展指南推荐：脑血管病或VCl 患者伴有高血压时应积极进展血压调控，同时存在其他血管危险因素时应进展干预，防治卒中的二次复发有助于减少或延缓VCI42二级预防二级预防:适当风险管理能降低认知障碍风险适当风险管理能降低认知障碍风险一项长达10年关于4413例缺血性卒中患者使用不同药物对认知障碍的预防作用：研究显示，卒中后患者合理使用降压药、降脂药或联合用药能降低长期认知障碍风险DouiriA,etal.Circulation.2021Sep17;128(12):1341-8.用药年限卒中后1年卒中后5年卒中后10年43VCI的治疗VCI的
27、治疗需要多学科的长期、联合治疗，同时要重视对患者及其家属的教育咨询。可根据治疗方向做以下分类：改善认知功能改善认知功能 胆碱胆碱酯酶抑制剂酯酶抑制剂（多奈哌（多奈哌齐等齐等）钙离子通道拮抗剂钙离子通道拮抗剂（尼莫地平等）（尼莫地平等）兴奋性氨基酸受体拮抗剂兴奋性氨基酸受体拮抗剂（美金刚等）（美金刚等）其他治疗其他治疗麦角碱类、益智剂、阿米三嗪、银杏叶制剂、维生素E、抗氧化剂、血清素与组胺受体拮抗剂、血管活性剂、多种中成药、高压氧及针灸等治疗方法均被尝试用于治疗VaD但这些研究均因存在各种各样的设计欠缺而无法得到可靠的证据血管性认知功能损害专家共识组,中华内科杂志2007;46(12):1052
28、-1055VCI推荐治疗药物GorelickPB,etal.Stroke.2021Sep;42(9):2672-713.治疗药物治疗药物推荐级别推荐级别循证证据循证证据多奈哌齐“纯粹”的VaDa级推荐，A级证据研究307、308(n=1219)：对知和整体获益；研究319(n=974)：认知功能获益加兰他敏AD（脑血管病混合型）a级推荐，A级证据；“纯粹”的VaDb级推荐单纯和混合型VaD(Gal-Int-6，n=592)：所有主要转归指标均总体获益；单纯VaD仅有认知获益；“纯粹”VaD(Gal-Int-26，n=788)：认知，执行功能有轻度获益卡巴拉汀b级推荐，C级证据VCIND研究(n
29、=50)：某些执行功能轻度获益美金刚b级推荐，A级证据n=900,仅轻度认知功能获益45多奈哌齐显著改善VaD患者认知功能症状改善症状恶化6周18周12周24周一项纳入616例很可能/可能VaD患者的随机、对照临床试验，结果说明多奈哌齐显著改善患者认知功能*ITT-LOCF*各时间点ADAS-Cog评分相对基线变化量基线*WilkinsonD,etal.Neurology.2003Aug26;61(4):479-86.0周多奈哌齐的线用蓝色的对照组选灰色或黑色46多奈哌齐改善VaD患者日常生活能力-1.0-0.6-0.20.20.61.01.41.8研究周数多奈哌齐10mg/d多奈哌齐5mg/
30、d安慰剂症状改善症状恶化基线*P0.05vs.安慰剂组*ITT LOCF06121824ADFACS相对基线变化Black S,et al.Stroke.2003 Oct;34(10):2323-30.Epub 2003 Sep 11.一项纳入603例很可能/可能VaD患者的随机、双盲对照临床试验，结果说明多奈哌齐改善VaD患者日常生活能力48多奈哌齐显著改善VaD患者认知功能一项纳入974例很可能/可能VaD患者的随机、抚慰剂对照临床试验，结果显示多奈哌齐5mg/d明显改善患者认知功能LS：最小二乘；ITT：意向治疗；LOCF：末次观测值结转RomnGC,etal.Stroke.2021Ju
31、n;41(6)1213-21.*病症改善病症恶化ITT-LOCF*6周18周12周24周各时间点VADAS-Cog评分基线LS平均变化值*49多奈哌齐显著改善VaD患者认知功能治疗组（mg/d）症状改善症状恶化ADAS-cog平均差，95%CI一项纳入1219例很可能/可能VaD患者的随机、双盲、抚慰剂对照临床试验，结果显示多奈哌齐明显改善患者认知功能RomnGC,etal.DementGeriatrCognDisord.2005;20(6)338-44.症状改善症状恶化MMSE平均差，95%CI治疗组（mg/d）10mg/d多奈哌齐组5mg/d多奈哌齐组CI：置信区间50主要内容VCI概念、演变及分类VCI的病因及病理机制VCI的临床表现和诊断进展临床应对策略总结根据这个提纲把后面的提纲修改后都替换一下52总 结VCI患者因其血管因素等危险因素，相较于AD患者更加需要合理、平安的治疗与管理VCI具有可逆性，是迄今唯一能够防治的痴呆，及时发现、早期干预有重大意义VCI的二、三级预防意义重大，应予重视VCI存在胆碱能功能的缺乏，胆碱酯酶抑制剂在VCI的治疗中有重要的价值VCI诊断中缺少对大脑病变的部位、范围与类型等的定义，有待完善53Thank You世界触手可及世界触手可及携手共携手共进，齐创精品工程精品工程