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1、2017年临床助理医师资格考试辅导课件实践技能应试技巧实践技能应试技巧课程导航1 复习计划2 应试技巧第一篇复习计划复习计划我的能力古人云：知人者智，知己莫如己个体化复习计划制定走起！我的心态心态决定成败！我的对策力要作用到着力点上！把握正确方法！我的时间给我一个月，我还你一个合格我的行动计划如下：复习时间 1 个月5.17 6.1 重点复习病史采集和病历分析（特别是诊断公式和答题模板）捎带看看第二站视频6.1 6.11 重点复习第二站和第三站内容，捎带复习第一站内容6.11 考前进入全面复习及模考阶段第二篇应试技巧 1、2、3 站站通应试技巧稳定军心考前综合征烦躁失眠、健忘越看越没底想放弃浮
2、云保过泄题邪门歪道对策踏实学习方法正确静心Are You Ready?静下心准备物品一次性口罩、帽子白大衣（短袖）听诊器、胶布铅笔、橡皮及 签字笔两支以上身份证、准考证、垫板技能考前明确流程知己知彼掌握技巧分在心中如何复习省时高效技能考中简洁大方、沉着冷静；公式解题、三思而答；顺序清楚、部位准确；方法正确、操作规范。技能考后快速转变、继往开来笔试复习查漏补缺、细化知识；科学解题、轻松上阵。空了解技能考试合格线60 分通过率7075%特点人情味很足的考试，考情商，字如其人考试趋势内容广、细致，更贴近临床要求增多，边说边做考站考试项目分值（分）考试时间 min 考试方式第一站病史采集 11 12
3、分15 37 11 26 笔试病例分析 16 分22 15 第二站体格检查20 40 13 24 模拟人/考生互相操作基本操作技能20 11 第三站心肺听诊试题1 4 23 17、19、23 分15 上机试题2 4 影像（X线、CT）试题1 2 试题2 2 试题3 2 心电图试题1 3 试4 题2 医德医风2 合计100 65 考试大致流程第一部分病史采集应试方法这部分最简单，一般好好复习的考生都能在10 分以上，一般都在 89 分模板整齐要点全面高分姓名：_单位：_准考证号：_题组号：_题号：_医师（）助理医师（）（请在本人考试级别后括号内划“”）得分：_考官签名：_ _ _答题：（请用蓝色
4、或黑色钢笔或圆珠笔答题）问诊内容：（一）现病史（二）相关病史所谓的 万能模板现病史10病因诱因精神心理诱因：情绪变化、紧张等环境、躯体诱因：着凉（通常肺消）、受累（通常心肺）、饮食（通常消）、药物（通常心肺消）等分（小技巧：实在不会就写无明显诱因）（2 分）主要症状特点部位、性质、程度（次数、缓急）、类型、时间规律（起病、持续或加重时间），影响因素（加重或缓解因素）、发展及演变等（3 分）（小技巧：实在不会写所有症状都写*的部位、性质、程度、时间规律、影响因素。注意灵活运用）伴随症状伴随症状与主、次要症状需有相关性，包括有临床意义的阴性症状（鉴别诊断用）如腹痛问是否伴呕吐、腹泻、发热（2 分）
5、诊疗经过2分是否到其它医院就诊过，做过哪些检查用药情况一般情况饮食、睡眠、二便、体重、精神状态等（1 分）相关病药物过敏史、手术史、传染病史、外伤史等史 3 分有无类似发作史，家族史及遗传史情况，烟酒嗜好，高血压、糖尿病、心脏病史；慢性（某系统疾病）病史。儿童喂养史，女性月经史、婚育史问诊技巧（2分）备考策略考试时时间有限，需要对模板熟悉，考试时方可工整整齐写完整。特别提醒：只要按模板答题，字迹工整，得分绝不会低，成败在于第二站和第三站！第二部分病例分析答题概述病例分析题考试模式也为笔试，总分22 分，时间 15 分钟。本章特点：时间短，难度大，需要考生快速准确写出答案，需要有良好的心理素质。
6、易错点及对策诊断出现问题 4 5 分一是主诊断出错，这里错了，意味着整道题的失败公式解题，需要题眼二是漏写副诊断，造成丢分对策：运用诊断公式！诊断依据 学会耍流氓（抄题干）46 分病史症状（概况拓展主诉）体征（查体）辅助检查治疗既往病史漏写鉴别诊断（4 分）-同系统、相关系统疾病鉴别，仅写病名-根据症状体征鉴别-尽量不写英文缩写-应考对策：礼尚往来良恶性相互鉴别进一步检查（4 分）书写不全对策：按逻辑关系写1.一般检查：血尿便三大常规、生化，胸片心电图2.第一诊断的金标准检查（副诊断检查呢？）3.各鉴别诊断的金标准检查4.第一诊断病情发展的检查5.备注：一些万金油（腹部B超/CT消化系统；心脏
7、B超循环系统；血气晕吐泻衰；瘤标：肿瘤；泌尿系B 超泌尿系统）更多详细内容，见正式课治疗原则书写不全（4 分）对策（具体化原则）：1.一般治疗：休息、吸氧、食疗、支持、运动治疗2.对症治疗（缺啥补啥）：止痛、止咳、祛痰，补水、电解质，纠正酸碱平衡等3.病因治疗：药物：抗感染（细菌、病毒）、抗过敏、化疗、降血压、纠正心律失常等手术：必要时手术治疗（具体术式）4.健康教育（慢性病）5.必要时病情进展的特殊治疗万金油：支持治疗，对症治疗，免疫、中医药治疗男性，65 岁，头痛 6 年，气短 3 年，加重 1 周。患者 6 年前工作劳累时出现头晕、头痛，曾测血压最高值为 160/100mmHg，不规律服
8、用降压药治疗。3 年前 上 3 层楼即出现气短、乏力，且伴双下肢水肿，无发热、咳嗽、咳痰，无心悸、胸痛，无腹胀、腹痛，起病以来睡眠和食欲欠佳，大便正常，尿量减少。无糖尿病和慢性肝病病史，吸烟30 年，10 支/日，不饮酒，家族史无特殊。查体：T 36.5，P 106 次/分，R 20 次/分，BP 160/80mmHg，自动体位，慢性病容，口唇发绀，颈静脉明显充盈，双肺底可闻及少许湿性啰音，心尖搏动位于第6 肋间左锁骨中线外侧 1.5cm 处，心率 106 次/分，律齐，心尖部可闻及3/6 级收缩期吹风样杂音。腹平软，肝肋下4cm，轻触痛，肝颈静脉反流征阳性，脾肋下未触及，移动性浊音阴性，双下
9、肢轻度凹陷性水肿，无异常血管征。胸部 X线片：心影增大一、初步诊断 4 分高血压 2 级 很高危 2.5分心脏扩大 0.5分心功能级（NYHA 分级）1 分二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）1.老年男性，慢性病史，有吸烟史。1 分概况病史2.头晕、头痛、活动后气短，血压最高 160/100mmHg。1分概况主诉3.查体：颈静脉明显充盈，双肺底可闻及少许湿性啰音，心脏向左下扩大，心尖部可闻及3/6 级收缩期吹风样杂音，肝脏肿大，肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿。1 分阳性查体4.胸部 X 线片示心影扩大。1 分阳性辅诊5.体力活动明显受限，一般活动即可引起气短。乏力，提示心功能级。1 分
10、伴发病三、鉴别诊断 4 分1.冠心病 1 分2.扩张型心肌病 1 分3.心脏瓣膜病 1 分4.脑血管病 1 分怎么办？男性，65 岁，头痛 6 年，气短 3 年，加重 1 周。题干有杂音、心脏扩大、还有大纲目录四、进一步检查 4 分1.心电图、超声心动图。1 分心的万金油一般检查+副诊断金标2.BNP 或 NT proBNP。1 分心衰万金油副诊断银标3.血、尿常规、肝、肾功能、血脂、血糖检查。一切万金油一般检查4.头颅 CT及眼底检查。1 分脑子万金油+病情进展鉴别诊断和病情进展五、治疗原则 4 分1.低钠盐、低脂饮食，限制体力活动，戒烟。1 分一般治疗2.改善心功能（如使用利尿剂、ACEI
11、/ARB、受体阻滞剂、必要时正性肌力药等）。2 分对症治疗3.长期药物降压治疗。1 分病因治疗第三部分第二站考试特点及技巧要点一、问好、致谢需当头2 分要点二、四大法器莫忘记（白衣、口罩、帽子、听诊器）2 分要点三、爱伤意识前后呼2 分要点四、听清题意，按步做2 分要点五、说做结合问题少要点六、选齐装备再上阵、万一缺少口述替、规范操作应牢记、无菌观念首当头要点七、提问莫怕提前背1 分要点八、复习扣住得分点，哭诉处境博同情要点九、不择手段、曲线救国小单元查体核心：爱伤边做边说（动手能力口头表达能力）只做不说得分少，只说不做得分低；手法规范，步骤有序细节多，容易出错；考核面广没有重点，只有难点。常
12、见问题常犯错误心理紧张，语无伦次要求：多说；手法不到位，形似神不至根源是不理解，甚至是解剖知识欠缺答题答不到点子上胡说懂的多说能说会道；学习方法按照老师的要求走动手，动嘴。怎么办对策几点要注意站位：患者右侧体位：患者舒适位告知：目的，减少紧张手法：多练步骤：理解内容：理解练习意义：理解老师寄语：我视病人如初恋，不妨一试细节决定成败！消毒擦干看表（甩表）放表（10 分钟）读表口测法 36.3 37.2；肛测法 36.5 37.7；腋测法 3637。报告：报告考官，该患者体温为36.5，为正常体温小单元基本操作核心：无菌常见问题不知道说什么，怎么说没有见过设备丢三落四死记硬背，只看不做，不理解动手
13、能力差，动作不规范不熟练，练习少操作关键点出错未专业训练考官提问笑话连篇准备不充分缺乏无菌意识，缺乏爱伤意识优秀是一种习惯怎么办模块训练手术模块刷手消毒、铺巾穿手术衣手术基本操作清创术脓肿切开换药与拆线老师寄语：手术操作步骤相同急救板块开放性伤口止血包扎四肢骨折外固定脊髓损伤搬运心肺复苏简易呼吸器老师寄语：动作敏捷准备：使患者仰卧于硬质平面上解开衣扣，松解腰带 CABC：站位患者右侧压迫点（胸骨中、下1/3 交界处）自身重力垂直按压 胸骨下陷至少5cm（2015 年版本 AHA指南 56cm），至少 100 次/min（2015 年版本 AHA指南 100120 次/min）A：清除口、鼻腔分
14、泌物、异物等，保持呼吸道通畅，右手抬起患者颈部，使其头部后仰B：右手将患者的下颌向上提起，左手以拇指和示指捏紧患者的鼻孔吹：紧贴嘴唇（完全包住）吹起（1s 以上，500600ml，看胸廓是否上抬）每胸外按压30 次进行 2 次人工呼吸，至少做2 个循环护理操作板块吸氧吸痰胃管置入三腔二囊管导尿术老师寄语：操作前要检查穿刺板块动静脉穿刺胸、腹、腰、骨穿 老师寄语：找点消毒戴手套铺单麻醉穿刺包扎清理物品其它穿脱隔离衣 老师寄语：堂堂正正做人，自上而下，自下而上体格检查疑难杂问冬季，男孩，5 岁。高热、头痛3 天伴呕吐急诊，作为首诊医师，体检时应重点检查哪些内容？正确答案生命征、意识状态、瞳孔大小、
15、脑膜刺激征、病理反射、皮下出血。男性，17 岁。打篮球时突发左侧胸痛伴憋气2 小时来急诊，体检时应重点检查哪些内容（1 分）？正确答案气管位置，胸部视诊、触诊、叩诊、听诊。女性，20 岁。反复发热2 周，查血象疑为急性白血病，进行胸壁检查时应注意检查哪些内容（1 分）？正确答案皮肤有无瘀点、瘀斑（0.5 分），胸骨有无压痛（0.5 分）。男性，48 岁。晨起出现颈部活动受限，予以针灸治疗，半小时后，突然感到右胸痛，进行性呼吸困难，口唇发绀，在进行胸部视诊检查时可有哪些异常（1 分）？正确答案右侧胸廓饱满（0.5 分）、呼吸动度减弱（0.5 分）。男性，65 岁。高血压病史10 年，早晨锻炼时突
16、发剧烈头痛 2 小时，头颅CT示左侧基底节出血，体检时可能有哪些重要神经系统体征（1 分）？正确答案右侧肢体瘫痪，右侧偏身针刺觉（痛觉）减退（0.5 分）（答右侧偏身温度觉减退可得分）、右侧病理征阳性（0.5 分）。夏季，女孩，7 岁，发热 4 天伴嗜睡来急诊，体检时重点检查哪些项目（1 分）？正确答案生命征、意识状态、心肺听诊、脑膜刺激征、病理反射。基本操作疑难杂问碘伏消毒的优点是什么？正确答案优点是不需要脱碘，刺激性小，适用于各个部位的消毒。肥皂水刷手时，特别要注意哪些部位的刷洗？正确答案特别要注意甲缘、甲沟、指缝及肘部的刷洗。手术刷手时，是否需要应用无菌生理盐水冲洗？为什么？正确答案不需
17、要。刷手过程主要是为了清洁手臂，而不是消毒。皮肤切开时，为什么术者常常绷紧皮肤？正确答案为了固定皮肤，这样切口可以更加整齐。能否使用电刀切开皮肤？为什么？正确答案不推荐，因为电刀的电损伤可能会因小血管凝固致皮肤坏死或影响愈合，也增加切口疤痕。在胸、腹腔内行深部打结，主要应用哪一种打结方法？为什么？正确答案主要用双手打结法，因为这种方法结扎更可靠。当结扎区域具有张力时可选用哪种结扎方法？正确答案有张力时可选用打外科结的方法。结扎时打出假结的原因是什么？正确答案假结的原因是两个单结的打结手法和方向一致。为什么缝合伤口时不能过浅？正确答案缝合过浅会留下组织间空隙，造成积血、积液，不利于伤口愈合。术中
18、剪线时丝线线头应保留多长（腹腔内丝线结扎后剪线线头应保留多长）？正确答案丝线线头应保留2mm。术中剪线时可吸收缝线线头应保留多长？正确答案可吸收缝线线头应保留34mm。术中剪线时血管缝线线头应保留多长？正确答案血管缝线线头应保留58mm。请叙述放松止血带的具体时间和方法？正确答案 每间隔 60 分钟放松止血带1 次，每次放松止血带的时间为12 分钟，松开止血带之前应该用手压迫住出血动脉的近端。原考官手册数据三分钟。手指外伤出血，用指压法压迫哪条血管可止血？并模拟演示？正确答案压迫伤指的指动脉（0.5 分）。演示正确：用拇指和食指压迫患指根部两侧（0.5分）。脓肿切开引流后，填塞凡士林纱布的目的
19、是什么？正确答案是为了局部压迫止血。肥胖患者阑尾切除术后第5 天，发现敷料上有淡黄色渗出物，切口可能出现了什么问题？正确答案可能有切口感染或脂肪液化。换药中发现伤口的肉芽过度生长，应如何处理？正确答案可将其剪除，再用生理盐水棉球擦拭。压迫止血（0.5 分）。也可用硝酸银溶液烧灼，再用生理盐水擦拭（0.5 分）。换药中发现伤口的肉芽水肿。应如何处理？为何这样处理？正确答案可用35%的高渗氯化钠溶液局部湿敷。3%5%的盐水是高渗盐水，利用高渗盐水湿敷，可以减轻肉芽水肿。第四部分第三站考试技巧（1）心脏和肺部听诊技巧随身听（2）影像学检查包括 X 线、B超和 CT对策：实用主义公式（看题干信息）（3
20、）心电图检查口诀（看图、数数）（4）医德医风只有 1 题，2 分，都是些常识性的问题注意！病史很重要！支气管呼吸音支气管肺泡呼吸音肺泡呼吸音发生机制气流在声门、气管或主支气管形成湍流混合呼吸音气流在细支气管和肺泡内进出所致听诊特点音调高且时间长，类似经口 呼气“ha”吸气似正常肺泡音；呼吸似正常支气管音音调低、音响弱，类似轻柔的“fu”声吸气/呼气1：31：1 3：1正常听诊区域喉部、胸骨上窝背部 6、7 颈椎第 1、2 胸椎附近胸骨两侧1、2 肋间肩胛音区3、4 胸椎肺尖前后部大部分肺野乳房下部及肩胛下部最强心脏听诊解题X 线杂音位置杂音性质杂音传导二尖瓣狭窄梨形心心尖区舒张期隆隆样杂音局限
21、不传导二尖瓣关闭不全球形心心尖区收缩期吹风样杂音左腋下传导二三狭窄隆隆样，关闭不全吹风响；不闭都在收缩期，狭窄赶在舒张上。狭梨闭球心尖部，关闭不全易传导；左腋传导左卧清，吸气减弱呼明显。X线杂音位置杂音性质杂音传导主动脉瓣主动脉瓣区（胸骨收缩期粗糙喷颈部狭窄右缘第 2 肋间）射性杂音传导主动脉瓣关闭不全靴形主动脉二区胸骨左缘第3 肋间舒张期吹风样/叹息样杂音心尖区传导主动狭窄有特点，粗糙缩鸣拉锯般，递增递减颈部传，A2减弱伴震颤。主瓣不全有特点，舒张叹气呈递减，穿靴朝左心尖走，二区较清前倾声，呼末屏气易听见。试题 1 请指出胸骨右缘第2 肋间内听诊有何异常A.舒张期隆隆样杂音，向左腋下传导B.
22、收缩期粗糙喷射性杂音,颈部传导C.吹风样收缩期杂音，向左腋下传导D.可闻连续性机器样杂音E.吹风样收缩期杂音，不传导正确答案 B主动狭窄有特点，粗糙缩鸣拉锯般，递增递减颈部传，A2减弱伴震颤。试题 2 请指出心尖区内听诊有何异常A.舒张早期奔马律B.可闻连续性机器样杂音C.吹风样收缩期杂音D.舒张期隆隆样杂音E.吹风样舒张期杂音正确答案 C二三狭窄隆隆样，关闭不全吹风响；不闭都在收缩期，狭窄赶在舒张上。狭梨闭球心尖部，关闭不全易传导；左腋传导左卧清，吸气减弱呼明显。试题 3 男，76 岁，浮肿，尿少1 周，近 2 天来恶心、呕吐。请指出心前区内听诊有何异常A.心包摩擦音B.胸膜摩擦音C.干啰音
23、D.肺泡呼吸音E.湿啰音正确答案 B（老师此处对题目进行了修改，若只看题干则得出的结论是A，但是此处放置的音频文件为胸膜摩擦音，两者有相似之处，所以通过音频文件得出的结论应是 B。）试题 4 男，2 岁，反复发生肺炎，每年23 次，活动后气促，乏力，胸骨左缘第2 肋间听诊有何异常A.可闻连续性机器样杂音B.可闻舒张晚期隆隆样杂音C.可闻舒张中期隆隆样杂音D.可闻收缩中期喷射样杂音正确答案 A 试题 5 男性，25 岁，近 10 年来，每年冬天有咳嗽，气喘发作，近3 天来又有类似发作，不发热，次病例的胸部听诊可闻及何种异常A.支气管呼吸音B.支气管肺泡呼吸音C.吸气性哮鸣音D.呼气性哮鸣音正确答
24、案 D 影像学部分亦可公式读片各种技巧等待大家在正式课中发现你定不会失望！正确答案 B 正确答案 C 医德医风患者脓胸 3 年，医院组织全院大会诊，有两种治疗方案，僵持不下，有人提出应该告知患者让他自己选择，正确的做法是？A.请外院专家会诊决定B.主治医师决定C.科主任决定D.告知患者详情，让患者选择正确答案 D 视频提示：一个女患者特别适合做临床带教拍摄用的素材，这时候主治医师应当如何处理A.直接偷拍B.取得患者同意后，再拍摄C.让实习同学偷拍D.不征求同意，直接拍摄正确答案 B 视频：有个病人来诊，需做CT检查，家属要求先做CT，后把钱取来补交，作为接诊医师如何处理？A.先交费，后检查B.先不做 CT检查，输液对症治疗C.先做 CT检查，然后报告院领导D.没钱缴费，置之不理正确答案 C