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特种设备作业人员年度安全教育技术培训申请表 年度培训班级代码：学号：申请人 性别 照片 文化程度 联系电话 身份证号 证书编号 作业项目 有效期 聘用单位 单位联系人 单位地址 联系电话 聘用单位 意见 申请人身体状况能够适应申请年度培训项目的需要；持证期限内中断所从事持证项目的作业时间不超过12 个月，无违规、违法等不良记录；没有造成事故。（公章）年 月 日 培训材料 特种设备作业人员年度安全教育和技术培训申请表 1 份；身份证复印件 1 份，二寸彩照 2 张；特种设备作业人员证复印件 1 份；声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。申请人（签字）：日期：年 月 日 培训情况 是否按要求，经过安全教育和培训，掌握培训有关的更新知识。是 否 （培训单位盖章）年 月 日 备注