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1、精选学习资料 - - - - - - - - - 名师精编 精品教案肺 炎第一节概述一. 概述肺炎是指各种病因引起的肺组织充血水肿和渗出性炎症,可由病原微生物、理化因素、免疫损耗、 过敏及药物所致；感染是最常见的病因,尤以细菌性肺炎常见；在前抗生素时代是危及人类健康的一大病因,随着抗生素的进展与应用,肺炎的发病率及病死率曾一度下降,但由于人口的老龄化、免疫抑制人群的增多、肿瘤发病率的增高及耐药菌的增多,肺炎的发病率与病死率仍居高不下,居死亡病因的第 5 位；二. 分类（一）按解剖学分类1、大叶性（肺泡性）肺炎 2、小叶性（支气管性）肺炎病变累及肺叶、肺段,致病菌以肺炎球菌多见；病变累及细支气管
2、、终末支气管及肺泡；3、间质性肺炎 病变累及肺间质为主； （二）按病因分类1、感染性肺炎：（1）细菌性肺炎：最常见,占肺炎的80,如肺炎球菌肺炎、肺炎克雷白杆菌肺炎；（2）病毒性肺炎：如 SARS、巨细胞病毒肺炎；（3）支原体肺炎：如肺炎支原体肺炎；（4）真菌性肺炎：如白色念珠菌肺炎；（5）其他：如立克次体、衣原体、寄生虫感染引起的肺炎 感染性肺炎仍可按获得病原菌的场所分社区获得性肺炎和医院获得性肺炎；2、非感染性肺炎：1 放射性肺炎 2 化学性肺炎：吸入有害气体或液体所致 3 过敏性肺炎 4 风湿病肺炎：如狼疮性肺炎 5 药物性肺炎：如马利兰、博莱霉素等引起的肺损害 三 按获病场所分类 1、
3、社区获得性肺炎 1 定义：指在医院外获得的感染性肺实质炎症,包括具有明确埋伏期的病原体感染而在入 院后平均埋伏期内发病的肺炎；2 诊断标准： 1）呼吸道症状：咳嗽、咳痰、胸痛；2）发热； 3）肺实变体征和（或）湿性罗音； 4） WBC10000/UL或30次/ 分；（3）PaO260mmHgPaO2/FiO2 300, 需行机械通气；（4）血压 90 /60mmHg；（ 5）胸片示双侧或多肺叶受累,或入院 48小时内病变扩大大于或等于 50；（ 6）少尿,尿量 20ml/h ,或80ml/4h ,或急性肾衰需透析治疗；四、肺炎治疗后评判抗生素治疗 4872小时后再评判,好转连续用药,疗程 7
4、14天；无好转应考虑（1）抗生素未掩盖病原菌；（2）肺外感染灶,如脓胸等；（3）细菌耐药； 4 药物热；（ 5）非感染性肺部疾病；其次节 肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎是由肺炎球菌引起的肺炎；约占院外感染性肺炎的半数及院内感染性肺炎的 30；肺段或肺叶呈急性炎性实变,患者有寒战、高热、胸痛、咳嗽和血痰等症状；近年来由于抗菌药物的广泛应用,临床上轻症或不典型病较为多见； 病因、发病机制和病理 肺炎球菌为革兰阳性球菌,常成对（肺炎双球菌）或呈链状排列（肺炎链球菌）,菌体外有荚膜,荚膜多糖体具有特异抗原性,依据血清试验现已知有 86 个亚型,以第 3 型毒力最强； 这些细菌为上呼吸道正常菌群,只有当免疫力
5、降低时方始致病；发病以冬季和初春为多,这与呼吸道病毒感染流行有肯定关系；患者常为原先健康的青壮年人以及老人和婴幼儿,男性较多见,多数患者先有轻度上呼吸道病毒感染,或者受寒、醉酒或全身麻醉史,呼吸道防备机能受损, 细菌被吸入下呼吸道,在肺泡内繁衍；肺炎球菌不产生毒素,不引起原发性组织坏死或形成空洞；其致病力是由于含有高分子多糖体的荚膜对组织的侵袭作用,第一引起肺泡壁水肿,快速显现白细胞和红细胞渗出,含菌的渗出液经Cohn氏孔向肺的中心部分扩散, 甚至蔓及几个肺段或整个肺叶,因病变开头于肺的外周,故叶间分界清晰,且简单累及胸膜；病理转变有充血期、红肝变期、灰肝变期和消散期；肺组织充血水肿,肺泡内浆
6、渗出和红、白细胞浸润,吞噬细菌,继而纤维蛋白渗出物溶解、吸取,肺泡重新充气；实际上名师归纳总结 四个病理阶段并无肯定分界,在使用抗生素的情形下,这种典型的病理分期已不多见；病变第 2 页,共 5 页消散后肺组织结构多无损坏,不留纤维疤痕； 极个别患者肺泡内纤维蛋白吸取不完全,甚至- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 名师精编 精品教案有成纤维细胞形成,形成机化性肺炎；老人及婴幼儿感染可沿支气管分布（支气管肺炎）；如未准时使用抗生系,5 10可并发脓胸, 15 20细菌经淋巴管胸导管进入血循环,形成肺外感染（胸膜炎、关节炎、心包炎、心内膜炎、腹膜炎、中耳炎等
7、； 临床表现 1、 症状（1）前驱症状患者常有受凉淋雨、疲惫、醉酒、精神刺激、病毒感染史,半数病例有数日的上呼吸道感染的先驱症状；（2）典型表现起病多急骤,有高热,半数伴寒战,体温在数小时内可以升到3940,高峰在下午或傍晚,也可呈稽留热,与脉率相平行；患者感全身肌肉酸痛,患侧胸部疼痛,可放射到肩部、腹部,咳嗽或深呼吸时加剧；痰少,可带血丝或呈铁锈色；（3）不典型表现胃纳锐减,偶有恶心、呕吐、腹痛或腹泻,有时误诊为急腹症；（4）休克型肺炎患者严峻感染可伴发休克、弥散性血管内凝血、成人呼吸窘迫综合征和神经症状,如神志模糊、烦躁担心、嗜睡、谵妄、昏迷等,须亲密观看,积极救治；2、 体征 呈急性病容
8、,脸蛋绯红,皮肤干燥；口角和鼻周可显现单纯性疱疹；早期肺部体征无明显反常,仅有胸廓呼吸运动幅度减小,轻度叩浊,呼吸音减低和胸膜摩擦音；且实变时有典型的体征,如叩浊、语颤增强和支气管呼吸音；消散期可闻及湿啰音；当人体对荚膜抗原产生足够的特异性抗体时,二者结合, 在补体参加下, 有利于吞噬细胞对细菌的吞噬；发病第 510 天时, 发热可以自行骤降或逐步减退；使用有效的抗菌药物可使体温在 1 3 天内复原正常,病人顿觉症状消逝,逐步复原健康；3、 并发症 肺炎球菌肺炎的并发症近年来已较少见；严峻败血症或毒血症患者可并发感染性休克,有高热,但也有体温不升,血压下降,四肢厥冷,多汗,口唇青紫；并发心肌炎
9、时心动过速显现心律紊乱,如早搏、阵发性心动过速或心房纤颤； 试验室检查 1、 血象血白细胞计数多数在1030 109/L, 中性粒细胞多在80以上,并有核左移或胞质内毒性颗粒可见,年老体弱、酗酒、免疫低下者的白细胞计数常不增高,但中性粒细胞百分比仍高；2、 病原学检查 在抗菌药物使用前作血培育,20可呈阳性；痰涂片检查有大量中性粒细胞和革兰阳性成对或短链状球菌,在细胞内者更有意义；痰培育在 24-48h 可以确定病原体；聚合酶链反应（PCR）检测和荧光标记抗体检测可提高病原学诊断率；为了防止痰标本污染, 可在漱口后采集深咳痰液,经纤支镜用防污染刷或支气管肺泡灌洗液标本,能灵敏检出细菌,但不能作
10、常规方法；3、 X 线检查 早期只见肺纹理增粗或受累的肺段、肺叶稍模糊；近年来典型的大叶实变已 较少见,由于肺泡内布满炎性渗出物,在实变阴影中可见支气管气道征；肋膈角可有少量胸腔积液征；在肺炎消散期,X 线显示炎性浸润逐步吸取,可有片块区域吸取较早,出现“ 假空洞” 征；多数病例在起病 34 周后才完全消散；老年人病灶消散较慢,也 可能为机化性肺炎； 诊断和鉴别诊断 有典型症状、体征的病例,再经胸部X 线检查,不难诊断；肺炎病变早期体征不明显,年老和幼儿患者,以及继发于其它疾病时,临床表现常不典型,可与以下疾病相混淆：1、干酪性肺炎急性结核性肺炎临床表现与肺炎球菌肺炎相像,X 线亦有肺实变,但
11、结核病常有低热乏力,痰中简单找到结核菌；X线显示病变多在肺尖或锁骨上下,密度不均,历名师归纳总结 久不消散,且可形成空洞和肺内播散；而肺炎球菌肺炎经青霉素治疗35 天,体温多能恢第 3 页,共 5 页- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 名师精编 精品教案复正常,肺内炎症也较快吸取；2、其他病原体引的肺炎葡萄球菌肺炎和克雷白杆菌肺炎的临床表现均较严峻；革兰阴性杆菌肺炎多见于体弱、心肺慢性疾病或免疫缺损患者,多为院内继发感染；痰和（或）血的细菌阳性培育是诊断不行缺少的依据；病毒和支原体肺炎一般病情较轻,白细胞常无明显增加,临床过程、痰液病原体分别和血液免疫学
12、试验对诊断有重要意义；3、急性肺脓肿 早期临床表现与肺炎球菌肺炎相像；但随着病程的进展,大量脓臭痰为肺脓肿的特点,致病菌有金葡球菌、克雷白杆菌及其他革兰阴性杆菌和厌氧菌；X 线显示脓腔和液平,较易鉴别；4、肺癌 少数四周型肺癌 X 线影像颇似肺部炎症；但一般不发热或仅有低热,四周血白细胞计数不高, 痰中找到癌细胞可以确诊；肺癌可伴发堵塞性肺炎,经抗生素治疗后炎症消退,肿瘤阴影渐趋明显,或者伴发肺门淋巴结肿大,肺不张； 对于有效抗生素治疗下炎症久不消散,或者消散后又复显现者,特别是年龄较大的病人,要留意观看,有时需 X 线体层摄片,CT、 MRI 检查,痰脱落细胞和纤支镜检查等,以免耽搁诊断；5
13、、其他疾病 肺炎伴有胸痛时,需与渗出性胸膜炎、肺梗塞鉴别；胸腔积液体征和 X 线有其特点；肺梗塞有静脉血栓形成的基础,咯血较多见,很少显现口角疱疹；下叶肺炎有时出现腹部症状,应以 X线和其他检查与膈下脓肿、胆囊炎、胰腺炎和阑尾炎等进行鉴别； 治疗 一、抗菌药物治疗 一经诊断应立刻开头抗生素治疗,不必等待细菌培育结果；对肺炎球菌肺炎, 青霉素 G为首选； 用药剂量及途径视病情之轻重、有无不良征兆和并发症而定；对于成年轻症患者, 用 80 万单位每日肌注 3 次,或者普鲁卡因青霉素每 12 小时肌注 60 万单位；稍重,就宜 240 万 480 万单位青霉素 G静脉滴注,每 6 小时一次；重症及并
14、发胸膜炎时,可加至每日 1000 万 3000 万单位,均分 4 次静脉滴注；滴注时每次量尽可能在一小时内滴完,以便产生有效血浓度；如患者对青霉素过敏,轻症可用红霉素,每日 2g,分 4 次口服,或每日 1.5g 静脉滴注 ; 亦可用林可霉素每日2g 口服、肌注或静脉滴注；或头孢氨苄、头孢拉定 0.5g ,每 6 小时一次；重症患者仍可改用其他第一代或其次代头孢菌素,如头孢噻吩,每日 2 6g,分 3 次肌注或静脉注射,头孢唑啉每日 2-4g ,分 2 次静脉滴注或肌注；但头孢菌素有时与青霉素有交叉过敏性,用药前宜作皮肤过敏试验；氟喹诺酮类药物, 如氧氟沙星,每日 0.2-0.6g ,分 2
15、次口服；环丙沙星0.25g 或 0.5g ,日服 2 次,或 0.2g 每日 2 次静脉滴注；口服方法,也甚有效；抗菌药物疗程一般为 57 天,或在退热后 3 天停药；二、支持疗法 病人应卧床休息,留意足够蛋白质、热量和维生素等的摄入,观测呼吸、心率、血压及尿量,留意可能发生的休克；有明显胸痛,可给少量止痛剂,如可待因 15mg可予缓解；不用阿斯匹林或其他退热剂,以免大量出汗,脱水,且干扰真实热型,引起临床判断错误；勉励饮水每日 1-2L ,轻症患者不需常规静脉输液,确有失水者可输液,保持尿比重在 1.020 以下 , 血清钠保持在145mmol/L 以下；由于发热使水分及盐类较多缺失,故一般
16、用 1/4 12 生理盐水加5葡萄糖水； 中等或重症患者PaO2 8.0kPa 即 60mmHg或有绀应给氧；如呼吸衰竭进行性进展,须考虑气管插管、气管切开及机械呼吸、腹胀、鼓肠可 用腹部热敷和肛管排气；假如有明显的麻痹性肠梗阻或胃扩张,应停止口服药物而用胃肠减 压,直到肠蠕动复原；烦躁担心、谵妄、失眠者可服安定 5mg或水合氯醛 1-1.5g ,不用抑 制呼吸的冷静剂；三、染性休克的治疗名师归纳总结 1、补充血容量只有当血容量得到适当补充后,血管活性药物的作用才能有效地发挥；一般第 4 页,共 5 页先输给低分子右旋糖酐或平稳盐液以维护血容量,减低血液粘稠度,预防血管内凝血； 有明显酸中毒者
17、,可加用5碳酸氢钠；中心静脉压降低时,0.49kPa<5cmH2O可放心输液,达到0.98kPa10cmH20 时输液应谨慎；以下证据反映血容量已补足；口唇红润、肢端- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 名师精编 精品教案暖和、收缩压11.97kPa90mmHg、脉压差 3.99kPa30mmHg、脉率 100 次分、尿量30ml/h 、血红蛋白和血细胞压积复原至基础水平；2、血管活性物质的应用 输液中加入适量血管活性药物（如多巴胺、 异丙肾上腺素间羟胺） ,使收缩压维护在 12-13.33kPa （90-100mmHg）左右,然后逐步减量；但感染性
18、休克时,往往小血管剧烈收缩,外周阻力增加,心输出量下降,致使组织血液灌流削减；故在补充血容量的情形下, 血管扩张药 （ - 受体阻滞剂苄胺唑啉, - 受体兴奋剂异丙基肾上腺素、多巴胺）能改善微循环,使皮肤变暖,肤色变红,脉压差增宽；当休克并发肾功能衰竭时,可用利尿药；合并心衰时可酌用强心剂；3、掌握感染 加大青霉素剂量, 每日 400 万-1000 万单位静脉滴注； 亦可用头孢唑啉,或 23 种广谱抗生素联用；对病因不明的严峻感染（如败血症、胸膜炎）可单用头孢他啶（ceftazidime）、头孢曲松（ceftriazone）,待确定病原菌后再作适当调整；4、糖皮质激素的应用 对病
19、情严峻, 抗生素和血管活性药仍不能掌握时,可静滴氢化可的松 100 200mg或地塞米松 510mg；5、水电解质和酸碱紊乱 输液不宜太快, 以免发生心力衰竭和肺水肿；随时监测和订正钾、钠和氯紊乱以及酸、碱中毒；如血容量已补足而24 小时尿量仍 400ml、比重 1.018 时,应考虑合并急性肾功能衰竭；对年老体弱和原患慢性心肺疾病者应留意排痰,保持呼吸道通畅,以免诱发呼吸衰竭；6、补液过多过速或伴有中毒性心肌炎时易显现心功能不全,应减慢输液,用毒毛花甙 K 或毛花甙 C静脉注射；第三节 其他病原菌肺炎一、葡萄球菌肺炎由葡萄球菌引起的急性肺部化脓性感染,常发生于免疫功能受损的病人,如糖尿病、
20、血液病、肝病等；可经原发吸入性（支气管源性）感染或经血源感染；葡萄球菌肺炎在肺内引起多处实变、化脓和组织破坏,形成多个或单个肺脓肿,脓肿破溃可引起气胸和、脓胸或脓气胸；本病起病急,有高热、寒战、胸痛、脓痰,早期可显现四周循环衰竭；胸部 X线示肺段或肺叶实变,或呈小叶样浸润,其中有单个或多个液气囊腔,X线阴影多形性、易变性；抗生素挑选, 敏锐葡萄球菌可选用大剂量青霉素,对产青霉素酶者选用苯唑西林,MRSA可用万古霉素、可联合利福平、磷霉素、喹诺酮类；二、肺炎克雷白杆菌肺炎 由肺炎克雷白杆菌引起的急性肺部炎症,好发于老年、养分不良、慢性酒精中毒、 慢性 支气管肺疾病者；病变以上叶多见,病变中渗出液
21、粘稠,致使叶间裂下坠,细菌可引起组 织坏死、液化、形成单个或多个的脓肿；本病起病急,有高热、咳嗽、痰多和胸痛,痰液呈砖红色胶冻样,早期可显现休克；X 线示肺叶或小叶实变,有多发性蜂窝状肺脓肿,叶间裂下坠；及早使用抗生素是治疗的关键,静脉,大量,长程,联合应用抗生素,选用氨基甙类 +二、三代头孢菌素,重症者或院内获得性肺炎可应用碳青霉烯类；三、肺炎支原体肺炎 肺炎支原体引起的呼吸道感染,青少年多见,常于秋季发病；一般起病缓渐,有乏力、咽痛、咳嗽、发热、肌痛等,全身症状轻而咳嗽症状重；X线示肺部多种形状的浸润影,呈阶段性分布,以肺下野多见,病灶易变；起 病2周后,约 2/3 病人冷凝集试验阳性（ 1：32）治疗首选红霉素；名师归纳总结 - - - - - - -第 5 页,共 5 页