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1、糖尿病慢性合并症与伴发病糖尿病慢性合并症与伴发病中国糖尿病防治指南中国糖尿病防治指南全国推广项目指导组全国推广项目指导组目目 录录（一）糖尿病与血脂异常（一）糖尿病与血脂异常（二）糖尿病与高血压（二）糖尿病与高血压（三）糖尿病合并冠心病（三）糖尿病合并冠心病（四）糖尿病合并脑血管病（四）糖尿病合并脑血管病（五）糖尿病眼病（五）糖尿病眼病（六）糖尿病肾病（六）糖尿病肾病（七（七）糖尿病神经病变糖尿病神经病变（八）糖尿病胃肠病（八）糖尿病胃肠病（九）糖尿病与口腔疾病（九）糖尿病与口腔疾病（十）糖尿病足溃疡与坏疽（十）糖尿病足溃疡与坏疽（十一）糖尿病骨关节病（十一）糖尿病骨关节病（十二）糖尿病勃起障
2、碍（十二）糖尿病勃起障碍（十三）糖尿病合并肺结核（十三）糖尿病合并肺结核（一）糖尿病与血脂异常（一）糖尿病与血脂异常2 2型糖尿病血脂异常的表现型糖尿病血脂异常的表现甘油三酯升高甘油三酯升高高密度脂蛋白胆固醇降低高密度脂蛋白胆固醇降低小而密低密度脂蛋白胆固醇增加小而密低密度脂蛋白胆固醇增加 继发或合并因素所致血脂异常继发或合并因素所致血脂异常甲状腺功能减退症甲状腺功能减退症肾病综合征肾病综合征慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭阻塞性肝病阻塞性肝病家族遗传性脂代谢疾病家族遗传性脂代谢疾病药物药物噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂糖皮质激素糖皮质激素受体阻滞剂等受体阻滞剂等糖尿病血脂控制目标糖尿病血脂控制目标良好
3、良好 一般一般 不良不良 总胆固醇总胆固醇 mmolmmol/L/L 4.5 4.5 4.5 4.5 6.06.0高密度脂蛋白胆固醇高密度脂蛋白胆固醇 mmolmmol/L/L 1.1 1.1 1.1-0.9 1.1-0.9 0.90.9甘油三酯甘油三酯mmolmmol/L/L 1.5 1.5 2.2 2.2 2.22.2低密度脂蛋白胆固醇低密度脂蛋白胆固醇 mmolmmol/L/L（计算值）计算值）2.5 2.5 2.5-4.0 2.5-4.0 4.04.0亚太地区亚太地区2 2型糖尿病政策组型糖尿病政策组20022002年制定年制定注：美国糖尿病协会推荐的低密度脂蛋白胆固醇控制目标是注：美
4、国糖尿病协会推荐的低密度脂蛋白胆固醇控制目标是2.5 2.5 mmolmmol/L/L血脂异常的治疗血脂异常的治疗营养原则的主要内容营养原则的主要内容 营养素营养素 建议建议 脂肪和油类脂肪和油类 25253030饮食总热卡饮食总热卡 饱和脂肪酸饱和脂肪酸 1/3 1/3 脂肪和油类脂肪和油类 平衡单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸平衡单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸 复合碳水化合物复合碳水化合物 55556565饮食总热卡饮食总热卡 蛋白质蛋白质 1515饮食总热卡饮食总热卡 达到和保持理想体重达到和保持理想体重 亚太地区亚太地区2 2型糖尿病政策组型糖尿病政策组20022002年制定年制定血脂异
5、常的治疗血脂异常的治疗调脂药物的作用调脂药物的作用 对脂蛋白的影响对脂蛋白的影响 LDL HDL TG LDL HDL TG HMG HMG CoACoA还原酶抑制还原酶抑制剂剂 181855%555%515%715%730%30%纤维酸衍生物纤维酸衍生物 5 520%1020%1020%2020%2050%50%胆酸结合树脂胆酸结合树脂 151530%30%335%5%无无影影响响或或增增加加 烟酸烟酸 5 525%1525%1535%2035%2050%50%美国国家胆固醇教育计划成人组第三次报告美国国家胆固醇教育计划成人组第三次报告血脂异常的治疗血脂异常的治疗调脂治疗的选择调脂治疗的选择
6、有有冠心病或大血管疾病冠心病或大血管疾病LDL-C2.60mmol/LLDL-C2.60mmol/L LDL-C 2.6LDL-C 2.63.35 3.35 mmolmmol/L/L 生活方式调整生活方式调整高高LDL-CLDL-C的的治疗治疗无冠心病或大血管疾病无冠心病或大血管疾病生活方式调整生活方式调整 +药物治疗药物治疗首选他汀类，次选胆酸结合树脂或非诺贝特首选他汀类，次选胆酸结合树脂或非诺贝特 LDL-C3.35mmol/LLDL-C3.35mmol/L美国糖尿病协会推荐美国糖尿病协会推荐血脂异常的治疗血脂异常的治疗调脂治疗的选择调脂治疗的选择高高TGTG的治疗：的治疗：首先改变生活方
7、式、减轻体重、限制饮酒和严格首先改变生活方式、减轻体重、限制饮酒和严格控制血糖控制血糖可选择可选择TGTG在在2.32.34.5mmol/L4.5mmol/L时开始药物治疗时开始药物治疗首选贝特类药物，他汀类在治疗高首选贝特类药物，他汀类在治疗高TGTG伴高伴高LDL-CLDL-C时有一定疗效时有一定疗效甘油三酯甘油三酯5.6mmol/L5.6mmol/L时，应首先降低甘油三酯时，应首先降低甘油三酯以防止急性胰腺炎以防止急性胰腺炎低低HDL-CHDL-C血症的治疗：血症的治疗：减轻体重、运动、禁烟和控制血糖减轻体重、运动、禁烟和控制血糖烟酸类药物能有效升高烟酸类药物能有效升高HDL-CHDL-
8、C，应谨慎使用，还应谨慎使用，还可选用贝特类可选用贝特类美国糖尿病协会推荐美国糖尿病协会推荐高高LDL-CLDL-C合并合并TGTG的治疗的治疗 控制血糖控制血糖他汀类药物他汀类药物LDL-CLDL-C已达标已达标TG2.3mmol/LTG2.3mmol/L 贝特贝特类或类或 与他汀类合用与他汀类合用 TGTG5.6 5.6 mmolmmol/L/L贝特贝特类降低类降低TGTG防止急性胰腺炎防止急性胰腺炎 TGTG5.6 5.6 mmolmmol/L/L降低降低LDL-CLDL-C血脂异常的治疗血脂异常的治疗调脂治疗的选择调脂治疗的选择美国糖尿病协会推荐美国糖尿病协会推荐（二）糖尿病与高血压（
9、二）糖尿病与高血压糖尿病合并高血压的特点糖尿病合并高血压的特点1 1型糖尿病多在并发肾脏病变后出现高血压型糖尿病多在并发肾脏病变后出现高血压2 2型糖尿病往往合并原发性高血压型糖尿病往往合并原发性高血压 高血压和糖尿病并存时，患心血管疾病的概高血压和糖尿病并存时，患心血管疾病的概率估计达率估计达50%50%，心血管疾病死亡的风险也显，心血管疾病死亡的风险也显著升高著升高Stamler J et al.Diabetes Care 1993;16:434-444 20002550751001251501752002252505555岁岁 女性女性6565岁岁 吸烟吸烟 总胆固醇总胆固醇5.72mm
10、ol/L5.72mmol/L 糖尿病糖尿病 早发心血管疾病家族史早发心血管疾病家族史 （男（男5555岁，女岁，女65177umol/L177umol/L）血管疾病血管疾病 夹层动脉瘤夹层动脉瘤 症状性动脉疾病症状性动脉疾病重度高血压性视网膜病变重度高血压性视网膜病变 出血或渗出出血或渗出 视乳头水肿视乳头水肿中国高血压防治指南（试行本）中国高血压防治指南（试行本）19991999量化估计预后的危险分层量化估计预后的危险分层（血压：（血压：mmHgmmHg）其它危险因素和病史其它危险因素和病史1 1级级SBP140-159SBP140-159或或DBP90-99DBP90-992 2级级SBP
11、160-179SBP160-179或或DBP100-109DBP100-1093 3级级SBPSBP 180180或或DBPDBP 110110I I 无其它危险因素无其它危险因素 低危低危中危中危高危高危II 1-2II 1-2个危险因素个危险因素中危中危中危中危很高危很高危III III 3 3个个危危险险因因素素或或靶器官损害或糖尿病靶器官损害或糖尿病高危高危高危高危很高危很高危VI VI 并存临床情况并存临床情况很高危很高危很高危很高危很高危很高危中国高血压防治指南（试行本）中国高血压防治指南（试行本）19991999量化估计预后的危险分层量化估计预后的危险分层危险分层：危险分层：-根
12、据根据1010年随访发生主要心血管事件的危险性年随访发生主要心血管事件的危险性 低危低危 15%15%中危中危 15%-20%15%-20%高危高危 20%-30%20%-30%很高危很高危 30%30%中国高血压防治指南（试行本）中国高血压防治指南（试行本）19991999治疗治疗治疗目的治疗目的减少糖尿病大血管和微血管并发症的发生减少糖尿病大血管和微血管并发症的发生保护易受高血压损伤的靶器官保护易受高血压损伤的靶器官减少致死、致残率，提高病人的生活质减少致死、致残率，提高病人的生活质量，延长寿命量，延长寿命治疗治疗控制目标控制目标一般控制目标为血压一般控制目标为血压130/80mmHg13
13、0/80mmHg在老年人应在老年人应140/90mmHg1g1g，血压血压应应125/75mmHg130/80mmHg130/80mmHg开始干开始干预预开始治疗后应密切监测血压控制情况，开始治疗后应密切监测血压控制情况，以确保控制达标以确保控制达标治疗治疗非药物治疗非药物治疗戒烟戒烟减重减重节制饮酒节制饮酒限制钠盐限制钠盐优化饮食结构优化饮食结构加强体力活动加强体力活动缓解心理压力缓解心理压力治疗治疗药物治疗原则药物治疗原则主张小剂量单药治疗，如无效采取联合主张小剂量单药治疗，如无效采取联合用药，一般不主张超常规加量用药，一般不主张超常规加量在控制达标的同时，兼顾靶器官保护和在控制达标的同时
14、，兼顾靶器官保护和对并发症的益处对并发症的益处避免药物副作用，如对靶器官、代谢的避免药物副作用，如对靶器官、代谢的不良影响不良影响治疗治疗降压药物适应症、禁忌症及副作用降压药物适应症、禁忌症及副作用药物类型药物类型适应症适应症禁忌症禁忌症副作用副作用利尿剂利尿剂心力衰竭心力衰竭老年人老年人收缩期高血压收缩期高血压痛风痛风葡萄糖和血脂代谢异葡萄糖和血脂代谢异常常电解质紊乱电解质紊乱 阻滞剂阻滞剂心绞痛心绞痛心肌梗塞后心肌梗塞后心动过速心动过速哮喘或慢阻肺哮喘或慢阻肺心动过缓或传导阻滞心动过缓或传导阻滞血脂异常血脂异常外周血管供血不足外周血管供血不足CCBCCB心绞痛心绞痛老年人老年人收缩期高血压
15、收缩期高血压外周血管疾病外周血管疾病心脏传导阻滞（维拉心脏传导阻滞（维拉帕米或地尔硫卓）帕米或地尔硫卓）心力衰竭心力衰竭下肢水肿下肢水肿重度心衰（维拉帕米重度心衰（维拉帕米或地尔硫卓）或地尔硫卓）ACEIACEI心力衰竭心力衰竭左心室功能不全左心室功能不全心肌梗塞后心肌梗塞后糖尿病肾病糖尿病肾病妊娠妊娠双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄高血钾高血钾干咳干咳电解质紊乱电解质紊乱ARBARB对对ACEIACEI有咳嗽反应者有咳嗽反应者余同余同ACEIACEI同同ACEIACEI 阻滞剂阻滞剂前列腺肥大前列腺肥大心力衰竭心力衰竭双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄高血钾高血钾体位性低血压体位性低血压治疗治疗目前被
16、推荐的联合用药方案包括：目前被推荐的联合用药方案包括：血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂与利尿剂受体拮抗剂与利尿剂钙通道阻滞剂与钙通道阻滞剂与阻滞剂阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂与钙通道阻滞血管紧张素转换酶抑制剂与钙通道阻滞剂剂利尿药与利尿药与 阻滞剂阻滞剂糖尿病与动脉粥样硬化疾病糖尿病与动脉粥样硬化疾病 （三（三）糖尿病合并冠心病糖尿病合并冠心病 （四（四）糖尿病合并脑血管病糖尿病合并脑血管病引起糖尿病心血管并发症的危险因素引起糖尿病心血管并发症的危险因素高血糖高血糖高血压高血压血脂异常血脂异常吸烟吸烟微量白蛋白尿微量白蛋白尿冠心病卒中血管病血管病(三三)糖尿病合并冠心病糖尿病合并冠心病糖尿病是冠心病等危症糖尿病是冠心病等危症1010年内患年内患CHDCHD危险危险 20%20%患患CHDCHD后死亡率高后死亡率高-心肌梗死急性期死亡率高心肌梗死急性期死亡率高-心肌梗死后死亡率高心肌梗死后死亡率高冠心病常见的临床类型冠心病常见的临床类型慢性稳定型心绞痛慢性稳定型心绞痛急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛非非STST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死STST段抬高心肌梗死或急性心肌梗死段抬高心肌梗死或急性心肌梗死