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1、心脏电除颤相关心脏电除颤相关知识讲座知识讲座 福建医科大学附属协和医院心内科福建医科大学附属协和医院心内科 蔡蔡 平平 一、概述一、概述（一）（一）概念概念:心脏电复律是利用外源性电流治疗心律心脏电复律是利用外源性电流治疗心律失常的一种方法。失常的一种方法。通过电击心脏来终止心房纤颤、心房扑通过电击心脏来终止心房纤颤、心房扑动、室上性心动过速、室性心动过速和动、室上性心动过速、室性心动过速和心室纤颤等快速型心律失常恢复正常心心室纤颤等快速型心律失常恢复正常心律的一种有效方法。包括电复律和电除律的一种有效方法。包括电复律和电除颤。颤。用于转复各种快速心律时称为电复律。用于转复各种快速心律时称为电
2、复律。用于消除心室颤动时称为电除颤。用于消除心室颤动时称为电除颤。（二）、（二）、心脏电复律术的原理心脏电复律术的原理 利用高能量的脉冲电流，在瞬间通过心脏，利用高能量的脉冲电流，在瞬间通过心脏，使大部分心肌纤维在短时间内同时除极，从而使大部分心肌纤维在短时间内同时除极，从而抑制异位兴奋性，消除折返途径，使具抑制异位兴奋性，消除折返途径，使具 最高最高自律性的窦房结发出冲动，恢复窦性心律。自律性的窦房结发出冲动，恢复窦性心律。（三）、（三）、电复律的进展电复律的进展 早早 期期 除除 颤颤1774年，心脏电复律技术产生。年，心脏电复律技术产生。1775年，年，Abelard实验研究发现鸟可以电
3、击而实验研究发现鸟可以电击而死亡，再电击又可飞走。死亡，再电击又可飞走。1889年年provost证实狗室颤能被电击而复跳。证实狗室颤能被电击而复跳。1947年德国鲍克于开胸手术中应用胸内复律而年德国鲍克于开胸手术中应用胸内复律而使病人恢复心跳。为此，世界上第一台除颤器使病人恢复心跳。为此，世界上第一台除颤器诞生。诞生。1956年到年到60年代德国医生朱尔（年代德国医生朱尔（ZOLL）证明）证明电击还可以用于室颤以外的其他心律失常。电击还可以用于室颤以外的其他心律失常。80年代以后被认为电复律是终止室颤的最有效年代以后被认为电复律是终止室颤的最有效的方法。的方法。近代除颤观点近代除颤观点建议早
4、期除颤，理由是电除颤的时机是治疗室颤建议早期除颤，理由是电除颤的时机是治疗室颤的决定因素，每延迟一分钟，复苏成功率下降的决定因素，每延迟一分钟，复苏成功率下降710%，在心脏骤停发生一分钟内进行除颤，患，在心脏骤停发生一分钟内进行除颤，患者存活率达者存活率达90%，三分钟内除颤，三分钟内除颤，7080%恢复恢复心跳，而五分钟后，则下降到心跳，而五分钟后，则下降到50%左右，第七分左右，第七分钟约钟约30%，911分钟后约分钟后约10%，超过，超过12分钟，分钟，则只有则只有25%，推荐电除颤的时机：发现心跳骤，推荐电除颤的时机：发现心跳骤停或室颤停或室颤2分钟内立即除颤，疗效最佳。并建议分钟内
5、立即除颤，疗效最佳。并建议对心脏骤停者使用电击除颤，院外对心脏骤停者使用电击除颤，院外5分钟内院内分钟内院内3分钟内完成。分钟内完成。提倡普及公众除颤，所有需要承担提倡普及公众除颤，所有需要承担CPR的急救人的急救人员，均应接受除颤器的操作培训。员，均应接受除颤器的操作培训。（四）、（四）、电复律分类电复律分类 根据电极安放位置可分为胸内与胸根据电极安放位置可分为胸内与胸外复律。外复律。在此我们仅来了解胸外复律。在此我们仅来了解胸外复律。胸外复律：胸外复律：将电极板放置于胸壁心脏前后或左右，将电极板放置于胸壁心脏前后或左右，间接向心脏放电。胸外复律时电阻大、间接向心脏放电。胸外复律时电阻大、电
6、能消耗多，但可避免开胸。现除手术电能消耗多，但可避免开胸。现除手术外，均采用胸外进行电击除颤。外，均采用胸外进行电击除颤。根据放电形式可分为交流与直流电转复根据放电形式可分为交流与直流电转复交流电转复：由于难以控制发放电量交流电转复：由于难以控制发放电量反易损伤心脏目前已不采用。反易损伤心脏目前已不采用。直流电转复：先向除颤器内的高压电直流电转复：先向除颤器内的高压电容器充血，储存安全剂量的最大电能容器充血，储存安全剂量的最大电能（一般当（一般当400焦耳），然后在数秒钟内突焦耳），然后在数秒钟内突然向心脏释放，使之复律。由于其电压、然向心脏释放，使之复律。由于其电压、电能、电脉冲宽度控制在一
7、定范围内，电能、电脉冲宽度控制在一定范围内，故比较安全。故比较安全。根据脉冲发放与根据脉冲发放与R波关系可分为同波关系可分为同步与非同步步与非同步 同步电复律：同步电复律：利用特殊的电子装置，自动检索利用特殊的电子装置，自动检索QRS波群，以波群，以病人心电中病人心电中R波来触发电流脉冲的发放，使放波来触发电流脉冲的发放，使放电发生在电发生在R波的下降支或波的下降支或R波开始后波开始后30毫秒以毫秒以内，从而避免落在易颤期，可用于房颤、房扑、内，从而避免落在易颤期，可用于房颤、房扑、室上性、室性心动过速。功率可设在室上性、室性心动过速。功率可设在50200焦耳。焦耳。非同步电复律：非同步电复律
8、：无须用无须用R波来启动，直接充电放电，用于室颤、波来启动，直接充电放电，用于室颤、室扑。功率可设在室扑。功率可设在200400焦耳。焦耳。（五）、电复律应用的适应症、禁忌（五）、电复律应用的适应症、禁忌症、并发症症、并发症 电复律适应症电复律适应症1、非同步直流电转复适应症（紧急适应症）、非同步直流电转复适应症（紧急适应症）心室颤动心室颤动 心室扑动心室扑动 2、同步直流电复律适应症（选择适应症）、同步直流电复律适应症（选择适应症）心房颤动和心房扑动伴血流动力学障碍者。心房颤动和心房扑动伴血流动力学障碍者。药物及其他方法治疗无效或有严重血流动力学药物及其他方法治疗无效或有严重血流动力学障碍的
9、室上性心动过速、室性心动过速、预激综障碍的室上性心动过速、室性心动过速、预激综合征伴快速心律失常者。合征伴快速心律失常者。电复律禁忌症电复律禁忌症洋地黄过量所致的心律失常：洋地洋地黄过量所致的心律失常：洋地黄可以使直流电所致的室性心动过速黄可以使直流电所致的室性心动过速的域值下降，电击后可引起心室纤颤的域值下降，电击后可引起心室纤颤等严重的心律失常。等严重的心律失常。严重低钾血症：可使室颤阈值降低。严重低钾血症：可使室颤阈值降低。房颤、房扑伴高度或完全性房室传房颤、房扑伴高度或完全性房室传导阻滞。导阻滞。(4)伴病态窦房结综合征的异位性快伴病态窦房结综合征的异位性快速心律失常（即快慢综合征）。
10、速心律失常（即快慢综合征）。(5)病史已多年，心脏（尤其左心房）病史已多年，心脏（尤其左心房）明显增大及心房内有新鲜血栓形成明显增大及心房内有新鲜血栓形成或近或近3个月内有栓塞史的房颤、房扑：个月内有栓塞史的房颤、房扑：电击后可能有栓子脱落形成血栓。电击后可能有栓子脱落形成血栓。(6)已用大量抑制性抗心律失常药物已用大量抑制性抗心律失常药物者：电击后可影响正常心律的恢复。者：电击后可影响正常心律的恢复。(7)心肌损害严重。心肌损害严重。(8)心功能不全。心功能不全。电复律并发症及其处理电复律并发症及其处理心律失常：可出现各种心律失常，多为一过性心律失常：可出现各种心律失常，多为一过性而不需处理
11、。室颤则立即给予非同步除颤治疗。而不需处理。室颤则立即给予非同步除颤治疗。急性肺水肿：应立即给予强心、利尿、扩血管急性肺水肿：应立即给予强心、利尿、扩血管治疗。治疗。栓塞：肺栓塞或其他部位栓塞，可用抗凝治疗栓塞：肺栓塞或其他部位栓塞，可用抗凝治疗。皮肤烧伤：电极板与皮肤接触不好、导电糊不皮肤烧伤：电极板与皮肤接触不好、导电糊不足时较明显。喉痉挛：可能由镇静剂对呼吸中足时较明显。喉痉挛：可能由镇静剂对呼吸中枢抑制或电击本身引起枢抑制或电击本身引起 低血压：电击后的短时降低或心肌损伤有关低血压：电击后的短时降低或心肌损伤有关。心肌损伤：局部性心肌损伤：局部性ST段暂时抬高段暂时抬高，心肌酶升，心肌
12、酶升高高。避免不必要的高能量，应用适当大的电极，。避免不必要的高能量，应用适当大的电极，并避免两电极距离过近。并避免两电极距离过近。二、二、电除颤操作程序电除颤操作程序（一）（一）准备工作准备工作:1.除急救室颤外，一般病人均应有适当准除急救室颤外，一般病人均应有适当准备：病例选择、解释工作、抗凝、纠正备：病例选择、解释工作、抗凝、纠正水电酸碱平衡。水电酸碱平衡。2.备齐用物：除颤监护仪、导电膏或盐水备齐用物：除颤监护仪、导电膏或盐水纱布，检查除颤仪同步、非同步功能的纱布，检查除颤仪同步、非同步功能的可靠性。可靠性。3.预备复苏设备、吸引器、氧气、气管插预备复苏设备、吸引器、氧气、气管插管及各
13、种急救用药。管及各种急救用药。（二）（二）操作步骤操作步骤:1.将病人去枕平卧于木板床上，预先建将病人去枕平卧于木板床上，预先建立静脉路，吸氧，心电血压监护。立静脉路，吸氧，心电血压监护。2.麻醉：用安定麻醉：用安定0.3-0.5mg/kg 静推，不静推，不超过超过20mg，以睫毛反射消失为准。，以睫毛反射消失为准。3.检查并除去金属及导电物质，松解衣检查并除去金属及导电物质，松解衣扣，暴露胸部。扣，暴露胸部。4.打开机器电源开关，心脏除颤治疗系打开机器电源开关，心脏除颤治疗系统自动进入非同步除颤状态。统自动进入非同步除颤状态。5.选择电极部位选择电极部位:1)左右位：标有左右位：标有Apex
14、的除颤板放置在的除颤板放置在患者胸部左侧锁骨中线第患者胸部左侧锁骨中线第45肋间。另肋间。另一除颤板放置在患者胸部右侧锁骨中线一除颤板放置在患者胸部右侧锁骨中线第第23肋间。肋间。2)前后位：两电击分别置于胸骨左缘第前后位：两电击分别置于胸骨左缘第四肋间水平及左肩胛下区。四肋间水平及左肩胛下区。6.快速用酒精棉球将电击部位皮肤去脂快速用酒精棉球将电击部位皮肤去脂擦红，范围同电极板大小，避开监护导擦红，范围同电极板大小，避开监护导联线及电极膜，用干纱布擦干。联线及电极膜，用干纱布擦干。7.将导电糊均匀涂抹于电极板上。将导电糊均匀涂抹于电极板上。8.能量选择：按要求确定合适的除颤能能量选择：按要求
15、确定合适的除颤能量。房颤量。房颤100-200J单相波，房扑、室单相波，房扑、室上速上速50-100J单相波，室颤等（非同步单相波，室颤等（非同步除颤者）无需麻醉，尽快除颤，除颤者）无需麻醉，尽快除颤，360J单相波单相波,150J双相波。儿童双相波。儿童4J/KG.9.充电：按下除颤手柄上的充电键，仪充电：按下除颤手柄上的充电键，仪器将有一声持续的蜂鸣音和器将有一声持续的蜂鸣音和OK信号指信号指示灯亮起，表示充电完全示灯亮起，表示充电完全10.放电除颤：两电极板紧压病人胸部使电极放电除颤：两电极板紧压病人胸部使电极板与皮肤紧密连接，不能有空隙（压力板与皮肤紧密连接，不能有空隙（压力11-14
16、kg），用两拇指持续按压除颤手柄上的放），用两拇指持续按压除颤手柄上的放电键迅速放电除颤（电击前要确定非同步状电键迅速放电除颤（电击前要确定非同步状态、警告所有在场人员离开患者；电击时，态、警告所有在场人员离开患者；电击时，严禁接触患者、病床以及其它连在患者身上严禁接触患者、病床以及其它连在患者身上的任何设备，以免出现意外电击）。的任何设备，以免出现意外电击）。11.立即观察示波心电活动，心脏听诊，继续立即观察示波心电活动，心脏听诊，继续进行有效复苏。进行有效复苏。12.复律后继续心电、血压、呼吸监护，直至复律后继续心电、血压、呼吸监护，直至病人清醒，心律稳定。病人清醒，心律稳定。13.无效时
17、可重复除颤，无效时可重复除颤，3次除颤后患者循环次除颤后患者循环体征未恢复，应实施体征未恢复，应实施1分钟分钟CPR，若仍为室，若仍为室颤，再行颤，再行1组组3次电除颤（次电除颤（如如1次电除颤成功，次电除颤成功，不必再作第不必再作第2次）然后再实施次）然后再实施1分钟分钟CPR，并并立即检查循环体征，直至立即检查循环体征，直至“无除颤指证无除颤指证”。14.根据需要选择同步状态时，按下根据需要选择同步状态时，按下SYNC同同步键，应观察监护器图象，看直流电除颤标步键，应观察监护器图象，看直流电除颤标志是否附于志是否附于R波中，若附于上时，操作按上波中，若附于上时，操作按上述程序。述程序。15
18、.关电源、用纱布擦净病人皮肤，擦净电极关电源、用纱布擦净病人皮肤，擦净电极板，整理用物。板，整理用物。提问题1.除颤的效果评价（非同步）：电击后5秒鈡心电显示心搏停止或非室颤电活动均视为电除颤成功。2.再除颤指征：除颤指征：3次除颤后患者循环体征次除颤后患者循环体征未恢复，应实施未恢复，应实施1分钟分钟CPR，若仍为室颤，若仍为室颤，再行再行1组组3次电除颤（次电除颤（如如1次电除颤成功，次电除颤成功，不必再作第不必再作第2次）然后再实施次）然后再实施1分钟分钟CPR，并立即检查循环体征，直至并立即检查循环体征，直至“无除颤无除颤指征指征”。3.无除颤指征：无循环体征，继续行无除颤指征：无循环
19、体征，继续行CPR；循环体征恢复。；循环体征恢复。职业规范行为背齐用物病员准备开机连接心电监护仪涂抹导电膏，选择除颤方法，功率记录除颤完毕整理用物观察除颤效果充电、放电核对，解释；病人取平卧位，暴露前胸；开放气道；吸氧携用物至床旁，接通电源除颤方法：同步或非同步功率：非同步单向电除颤360焦耳，双相200焦耳如室颤持续存在，应按30：2进行持续胸外按压5个循环后，若仍为室颤应再次除颤部位：右锁骨中线第二肋下和心尖部；操作者及周围人避免接触床单位；电极板与皮肤密切接触，保证导电良好电除颤操作流程图三、操作注意事项及质量要求三、操作注意事项及质量要求注意事项注意事项1.正确判断同步、非同步电复律指
20、正确判断同步、非同步电复律指征。征。2.同步电复律的术前准备。同步电复律的术前准备。3.术中病人正确安置、麻醉、能量术中病人正确安置、麻醉、能量选择、操作注意点（如放电除颤时选择、操作注意点（如放电除颤时两电极板紧压病人胸部使电极板与两电极板紧压病人胸部使电极板与皮肤紧密接触，不能有空隙；电击皮肤紧密接触，不能有空隙；电击 时，严禁接触患者、病床以及其它连在时，严禁接触患者、病床以及其它连在患者身上的任何设备，以免出现意外电患者身上的任何设备，以免出现意外电击）。击）。4.复律后继续心电、血压、呼吸监护，正复律后继续心电、血压、呼吸监护，正确处理并发症。确处理并发症。5.两电极板间距不得少于两
21、电极板间距不得少于13CM。6.除颤完毕不要立即将除颤电极移开。除颤完毕不要立即将除颤电极移开。质量要求质量要求1.熟悉机器性能熟悉机器性能 2.操作熟练、动作敏捷、符合抢救需要操作熟练、动作敏捷、符合抢救需要 3.电击部位准确、有效、安全电击部位准确、有效、安全 注：决定电复律术能否成功的注：决定电复律术能否成功的三个因素三个因素1.电能量的大小。电能量的大小。2.心脏异位兴奋性高低，若异位兴奋心脏异位兴奋性高低，若异位兴奋性过高，心肌除极后仍然可波及控性过高，心肌除极后仍然可波及控制起搏心律。制起搏心律。3.窦房结功能，若窦房结功能低下，窦房结功能，若窦房结功能低下，除极后难以建立窦性心律。除极后难以建立窦性心律。