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1、 医院感染与微生态失衡医院感染与微生态失衡 的防治的防治 一、概念：微生态学：它是研究正常微生物群的结构、功能，以及微生物群之间、微生物群与宿主之间相互关系的学科。微生态广泛分布于自然界，人类是生活在自然界中，故在人体的皮肤、粘膜以及与外界相通的腔道（如：口腔、鼻咽腔、肠道及泌尿道等）均存在着一定数量和一定种类的微生物群。1985年瑞典微生物学家统计出一个健康成人全身寄居的微生物总量达1271克，主要为细菌。全身微生物的分布：全身微生物的分布：总量：1271克 眼1克；鼻10克；口腔20克；上呼20 克；阴道20克；皮 肤 200克；胃肠道1000克。在人体全部细胞中，细菌占90%，人体自身细
2、胞仅10%。人体正常菌群的分布人体正常菌群的分布皮肤：葡萄球菌口腔：链球菌、乳杆菌、奈氏菌、其他胃、十二指肠：乳杆菌、酵母菌空、回肠：乳杆菌、链球菌、大肠 杆菌、其他盲、结肠：双歧杆菌、类杆菌、棒 状杆菌、大肠杆菌、其他呼吸道：类似口腔的菌群、支气管 末端和肺泡是无菌的。泌尿生殖道：男性有耻垢分支杆菌、女性有乳酸杆菌。眼结膜：正常眼结膜有溶菌酶存在，一般是无菌的。正常菌群类型：常居菌、过路菌、原 籍菌、外籍菌人体正常菌群的生理作用 营养作用 免疫作用 生物拮抗作用人体与细菌的相互关系人体与细菌的相互关系生理菌：与人体共生，优势菌90%（108-9/g以上）条件致病菌：与人体共栖、偏生 （为生理
3、菌的1/100-1/万）肠杆菌、葡萄球菌等。致病菌：与人体不相容。微生态群之间、微生物与人体之间存在共生和拮抗关系，生态平衡则健康，失衡即发生感染。微生态平衡：微生态平衡：微生物因素（定位、定性、定量）、宿主因素（年龄、生理功能、宿主与外环境对正常微生物群的影响、正常微生物群对宿主影响。微生态失衡：微生态失衡：菌群失调：分为一度失调、二度 失调、三度失调。定位转移（又称易位）：横向转移、纵向转移、血行 感染。医院感染（Nosocomial Infec tion，Hospital Infection或 Hosp-Hosp-ital acquired Infection）是指住院病人在医院内获得的
4、感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后才发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。二、医院感染微生物学及流行二、医院感染微生物学及流行病学病学（一）NI病原特点：1、90%为条件致病微生物，少数为致病微生物。2、病原菌多重耐药。3、免疫功能低下病人的病原谱广，包括细菌、真菌、病毒、寄生虫等，病原随抗生素应用或免疫功能缺陷程度而有变迁。4、一种病原引起多部位感染或一个部位有多种菌感染。表表l l 引起医院感染常见的微生物引起医院感染常见的微生物种类 微 生 物革兰阳性球菌 葡萄球菌属,微球菌属,链球菌属(包括A、B、C、D、G群
5、和肺炎链球菌）革兰阴性菌 肠杆菌科,假单胞菌属,不动杆菌属,军团菌,脑膜炎败血症黄杆菌，鼠伤寒沙门菌厌氧菌 似杆菌、梭状芽胞杆菌、破伤风杆菌其他细菌 单核细胞增生利斯特氏菌,结核分校杆菌 病毒 肝炎病毒、水痘病毒、流感病毒、轮状病 毒、单纯疱疹病毒、巨细胞病毒真菌 念珠菌、组织孢浆菌、球孢子菌、降球菌其他 卡氏肺囊虫、弓形体、蓝氏贾第鞭毛虫、隐孢子虫二常见病原体二常见病原体 医院感染病原体监测医院感染病原体监测 在51820例次医院感染病例中 共报告分离出12265株病原体，占病例数的23.7。革兰阳性球菌占 27.6 革兰阴性杆菌占 50.5%真菌(其中念珠菌6.8%)17.1,其他为未鉴定
6、菌及病毒。医院感染病原体监测医院感染病原体监测革革兰阳性球菌占 27.6其其中金黄色葡萄球菌 8.8表表皮葡萄球菌 8.0肠肠球菌 2.9医院感染病原体监测医院感染病原体监测 革兰阴性杆菌占 50.5 其中大肠杆菌 9.8 铜绿假单胞菌 8.6 肠杆菌属 6.6；医院感染是当前医学界十分重视的一个问题。它伴随医院的产生而产生，随着医学的发展而变化。目前，它又成为感染疾病领域里的一个具有挑战性的难题。（1）现代社会和医学的发展造就了一大批免疫力低下的人群。（2）医学治疗手段增加，感染机会增多。（3）抗生素的大量使用及不合理应用。（4）感染源集中。依靠临床资料、物理或生化检查结果以及病原学检测等资
7、料来诊断。临床资料 +理化检验结果、病原学检测 诊断 医院感染 （一）临床表现的非典型性医院感染易被病人的原发病或基础病所掩盖。由于病人的反应性不同也常使医院感染呈非典型表现。病人免疫功能严重低下时，吞噬细胞的吞噬和趋化功能受抑制。住院中曾接受过抗菌治疗，使医院感染的炎症表现轻化和不典型。由于医院感染易为条件致病菌复数菌和混合菌感染，且在抗生素使用中又可出现二重感染。（二）医院感染诊断的复杂性院感染诊断中病原学检查和物理学检查具有重要意义。病原检测多面性。病原体致病性的鉴定。注：P 致病菌，在健康人体中引起临床症状C 条件致病菌，在有诱发因素的病人中致病 O 机会病原菌，仅在抗感染抵抗力显著降
8、低的病人引起临床病症。表1 医院感染主要病原体类 别名 称致 病 性革 兰 氏 阳 性 球 菌金黄色葡萄球菌P其他葡萄球菌CA组溶血性链球菌PB组溶血性链球菌CC组溶血性链球菌PCD组溶血性链球菌C其他非溶血性链球菌C厌氧球菌C类 别名 称致 病 性革 兰 氏 阴 性 杆 菌志贺菌P沙门菌P大肠杆菌、肺炎克雷伯菌PC变形杆菌、肠杆菌PC沙雷菌C绿脓杆菌、其他假单胞菌C不动杆菌、产碱杆菌、黄杆菌C类 别名 称致 病 性厌氧杆菌破伤风杆菌 P产气荚膜杆菌 P脆弱类杆菌 C艰难梭菌 O其他细菌结核杆菌 P非典型分枝杆菌 O里斯特菌 CO类类 别别名名 称称致致 病病 性性病病 毒毒B型、型、C型肝炎
9、病毒型肝炎病毒P单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒、型型PCO水痘、带状疱疹病毒水痘、带状疱疹病毒PO巨细胞病毒巨细胞病毒PCO流感等呼吸道病毒流感等呼吸道病毒P轮状病毒、肠道病毒轮状病毒、肠道病毒P类 别名 称致 病 性真 菌白色念珠菌CO曲菌、毛霉菌CO新型隐球菌、组织胞浆菌CO孢子丝菌PO弓形虫PO肺囊虫O三、感染控制计划三、感染控制计划（一）全国计划和地方计划（二）医院计划 1、感染控制委员会 2、感染控制专业人员（感染办、感染控 制小组）3、感染控制手册 医务人员的概念：在医院内从事医院工作的人员，包括医生、护士、实验室工作人员、内镜操作人员、理疗、药剂人员、总务、后勤等人员，包括医院雇用的临
10、时家政人员，污物处理、清洁工等等。以上这些人员在医院内从事医务活动接触感染性物质，接触潜在感染性物质的体液、污染的医疗器械和仪器设备，污染的物体表面与污染的空气后造成的感染，均属医院感染。常见医务人员的医院感染途径有：感染途径致 病 病 原 血液传染HBV、HCV、AIDS、其他非甲非乙丙型肝炎病毒消化道传染甲肝、戊肝、沙门氏菌、致贺氏菌、肠道病毒、幽门螺杆菌、轮状病毒接触传染流行性角膜炎病毒、单纯疱疹病毒、巨细胞病毒、风疹病毒、金黄色葡萄球菌、A组链球菌呼吸道传染呼吸道合胞病毒、流行性腮腺炎病毒、麻疹病毒、流感病毒、结核杆菌、脑膜炎双球菌 因此，医务人员在从事日常医疗活动中，要注意做到：严格
11、按医疗操作常规正规操作。加强防护、安全从事医疗活动。遵守职业道德，认真执行医院感染管理规范。感染链三环节感染链三环节 传播途径感染源 易感人群医院感染的分类：医院感染的分类：（一）按获得病原体的来源分：1、外源性感染：外源感染发病机制同传染病，同源感染则多与体内生态失衡有关。2、内源性感染：菌群失调、细菌的肠道移位、潜在感染活化。3、母婴感染（二）按微生物致病性特点来（二）按微生物致病性特点来分：分：1、致病微生物感染 2、一般致病微生物感染 3、条件致病微生物感染 4、机会致病微生物感染 5、多重耐药细菌感染（三）按感染部位分：（三）按感染部位分：1212类类1、呼吸系统 2、心血管系统3、
12、血液系统 4、消化系统和腹部5、中枢神经系统 6、泌尿系统7、手术部位 8、皮肤和软组织9、骨、关节 10、生殖道11、口腔 12、其他部位医院感染发病率：医院感染发病率：我国卫生部制定的医院感染管理规范明确规定：病床数 医院感染发病率 100张以下 7%100-500张 8%500张以上 10%90年代我国报道：每例医院感染的直接经济损失波动在1258-6438元综合医院：每例医院感染的直接经济损失波动在2414-5058元平均延长住院日为18.28日医院感染管理的意义：医院感染管理的意义：1、减轻病人的痛苦，提高医疗质量，使医院感染发病率降低到最低水平，有利于医疗综合指标的完成。2、减少不
13、必要的医疗护理负担。3、避免增加个人、单位、国家的经济负担，避免造成卫生资源浪费。4、减少妨碍一些现代先进医疗技术的应用及开展的阻力，促进医学科技的发展。医院感染管理的职责：医院感染管理的职责：医院感染管理的监测 医院感染发病病例监测 消毒灭菌效果监测 医院环境卫生学监测 医院感染的控制 医院感染散发病例的报告与控制 医院感染流行暴发的报告与控制 消毒灭菌与隔离 消毒灭菌药械的使用管理 一次性灭菌医疗用品的管理 抗感染药物运用的管理 重点部门的医院感染管理 医院废物的管理 医务人员的职业防护 医院感染知识的培训四、监测：1、目标：增强医院感染和抗微生物药物的 耐药意识；趋势；发现新预防措 施及
14、改进。2、战略：及时、简单、灵活、可接受、成 本合理、典型。3、方法：现患调查（横断面调查）、发病 率（持续/纵向调查）、计算率。4、有效的监测组织监测：资料收集、分析和解释，预 防措施和干预行为的反馈，干预措施效果评价。五、暴发的处理：1、识别暴发 2、调查暴发：计划调查；定义病例；描述暴发；建议和检测假设；对 照措施和随访；沟通。六、预防医院感染1、危险分层2、减少人与人传播：手的去污、个人卫生、着装、口罩、手套、安全注射。3、预防环境传播：医院环境的清洁、热水/超热水的使用、病人器械的消毒、灭菌。医院的四类区域划分医院的四类区域划分七、常见部位医院感染的预防 1、泌尿道感染（UTI)预防
15、 2、外科伤口感染的预防 3、医院呼吸道感染的预防 4、与血管导管相关感染的预防八、病人护理的感染预防和控制（一）实践方面：1、标准预防(standard precaution):针对所有病人的预防性措施，视所有病人的血液、体液、分泌物、损伤的皮肤、粘膜和被这些物质污染的物品具有潜在感染而采取的标准水平的消毒、隔离等预防措施。标准预防应用于所有病人和所有医务人员，以防止病人之间的传播和病人与医务人员的传播。2、特殊传播方式的额外预防 如：空气传播的预防、飞摸沫传播的预防、接触传播的预防、绝对隔离。（二）抗微生物耐药菌 如：MRSA(methicillin resistant staphyloc
16、ocus)、VRE(Vancomycin resistant enterococci)的预防3、标准预防的措施医务人员进行每一次可能导致污染物的接触时都必须带手套；衣服和面部可能污染时应当穿隔离衣、带口罩和眼罩；接触感染物品后、脱手套后立即洗手；锐器的正确处理；被感染性物质污染后的医疗器具的正确处理。九、环境(一）建筑：计划、分区、交通流量、材 料。（二）空气：经空气传播的污染和传染、通风设备、手术室、超净空 气。（三）水：饮用水、洗澡、药剂（医疗)用 水、微生物学监测。（四）食物：食物中毒的因素和经食物传播的感 染、造成食物中毒的原因、预防食 物中毒。（五）废弃物：分类：感染性、病理性、锐器
17、、药剂、细胞毒性、化学、高含量重金 属、增压型容器、放射活性等废 弃物。医疗废弃物的处理保存和运输：选择性的收集、处理、贮存。十、抗微生物药物的合理应用1、常用抗微生物药物的分类 如：氨基糖甙类、内酰胺类、青霉素类、头孢菌素类、大环类脂类、四环素类、喹若酮类等。2、合理的抗微生物药物应用3、抗微生物药物的耐药性:MRSA.VRE4、微生物控制政策：抗微生物药物使用 委员会、微生物实验室的职责、监测 抗微生物药物的使用。预防细菌耐药性的关键策略 敏感病原菌敏感病原菌预防传播 预防感染抗菌药物抗菌药物 感染感染合理应用 有效地诊 断和治疗 应用抗菌药物应用抗菌药物5、预防细菌耐药性的12项措施（1
18、）接种疫苗；（2）拔除导管；预防感染预防感染（3）针对性病原治疗；（4）专家会诊；有效地诊有效地诊断和治疗断和治疗（5）控制抗菌药物应用；（6）应用当地资料；（7）治疗感染，而非污染；（8）治疗感染，而非寄殖9）；（9）严格掌握万古霉素应用的指征；（10）及时停用抗菌药物；（5）（10）：合理应用抗菌药物合理应用抗菌药物（11）隔离病原菌；（12）阻断传播链。预防传播预防传播微生态失衡的防治微生态失衡的防治保持生态环境保持生态环境：保持大气清洁度；去除 病理状态；进行保护性 隔离。提高宿主适应性提高宿主适应性：增强免疫功能；纠正 营养失衡；增强体质纠正微生态失衡纠正微生态失衡：对于微生态失衡所
19、致 的感染进行治疗；根 据菌群的定性定量分 析，确定菌群失调。微生态失衡的处理保护体内外生态环境保证医疗用品的消毒、灭菌质量治疗病人原发病、基础病有效的消毒隔离措施调整菌群：饮食、处理肠道异常优势菌、微生态制剂合理应用抗菌药物工作人员的工作时的服装要求工作人员的工作时的服装要求按卫生部职业服装要求着装，定期更换、保持整洁。住院病人按卫生学要求应着住院服装，在指定范围内活动。消毒 定义：消除或杀灭传播媒介上的定义：消除或杀灭传播媒介上的a a病原病原微生物及有害微生物，达到微生物及有害微生物，达到b b无害化处理。无害化处理。a.a.定性：定性：b.b.定量：指标菌的杀灭率：定量：指标菌的杀灭率
20、：99.9%99.9%消毒合格：自然菌的杀灭率：消毒合格：自然菌的杀灭率：90%90%，安全水平，安全水平10-310-3cfucfu/ml/ml。c.c.类型：消毒剂、消毒器。类型：消毒剂、消毒器。消毒：疫源地、随时、终末、预防性消毒：疫源地、随时、终末、预防性。灭菌：灭菌：杀灭一切活的微生物的过程。杀灭一切活的微生物的过程。最低存活概率：最低存活概率：10-6,范围比消毒广。范围比消毒广。无菌：无菌：无活菌存在的状态。无活菌存在的状态。定性：定性：第一次检：需氧、厌氧、霉菌，培第一次检：需氧、厌氧、霉菌，培 养养5-7天。天。PH：68 国际上：国际上：21天。天。无菌技术的操作原则无菌技
21、术的操作原则1、应明确无菌区和非无菌区2、进行无菌操作的环境要清洁、宽阔，根据需要控制人员流动。3、无菌操作前，医务人员要戴好口罩、帽子，根据需要进行认真的洗手、手消毒或外科洗手及戴手套。4、取放无菌物品要面向无菌区。5、手术治疗或检查所用无菌用品只限于该病人使用。如所备用品未用完均应视为污染，不得转为他用。6、未经消毒的手给病人换药或治疗时，所用的无菌物品，其内面及边缘应视 为无菌区，外面为非无菌区。取这类 物品，手应托物品的底部。十一、预防工作人员的感染1、暴露于人类免疫缺陷病毒（HIV)2、暴露于乙肝病毒（HBV)3、暴露于丙肝病毒(HCV)4、耐瑟脑膜炎感染5、分枝结核杆菌6、其他感染
22、（水痘、甲肝和戊肝、流感 、百日咳、白喉和狂犬病）隔离隔离定义、目的。隔离系统(A):黄色（严密隔离）、橙色（接触隔离）、蓝色（呼吸道隔离）、灰色（结核菌隔离）、棕色（肠道隔离）、绿色（引流物/分泌物隔离）粉红色（血液/体液隔离）。医务人员在以下情况下应进行手的或清洗消毒医务人员在以下情况下应进行手的或清洗消毒1、接触患者的前后。2、进行无菌操作前。3、进入和离开隔离病房、ICU、母婴同室、新生儿病房、烧伤病房、传染病房等重点部门时。4、戴口罩和穿隔离衣前后。5、接触可能污染的物品之后。6、处理污物之后。标准洗手方法标准洗手方法1.1.掌心对掌心搓擦掌心对掌心搓擦 2.2.手指交错掌心对手背搓
23、擦手指交错掌心对手背搓擦 3.3.手指交错掌心对掌心搓擦手指交错掌心对掌心搓擦 4.4.两手互握互搓指背两手互握互搓指背 5.5.拇指在拇指在掌掌中转动搓擦中转动搓擦 6.6.指尖在掌心中搓擦指尖在掌心中搓擦WHO的策略清洁的双手清洁的双手清洁的产品清洁的产品清洁的实践（安全的临床操作）清洁的实践（安全的临床操作）清洁的器械（注射和疫苗接种安全）清洁的器械（注射和疫苗接种安全）清洁的环境（安全的水和卫生的医清洁的环境（安全的水和卫生的医疗环境）疗环境）总之，要重视和加强医院感染管理，提高医务人员预防医院感染的意识，在医疗实践中通过一系列制度和措施的落实、执行，降低医院感染发生率，提高医疗护理质量。谢谢！谢谢！