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1、小儿佝偻病（缺钙）小儿佝偻病（缺钙）的早期防治的早期防治山东省妇幼保健院儿童保健中心山东省妇幼保健院儿童保健中心丁丽丽丁丽丽关于关于维生素维生素D D的几点认识的几点认识n1,25(OH)2D3 不仅是一种脂溶性维生素,更是一种类固醇激素。n维生素 D 缺少是一个全球性的问题。n维生素D缺乏相当普遍且危害严重，尤其是婴幼儿、孕期和哺乳期女性、老人。维生素维生素D D的生理作用的生理作用n调节钙磷代谢和骨代谢n调节免疫系统n调节细胞增殖和分化n调节内分泌维生素维生素D缺乏性佝偻病缺乏性佝偻病n 由于由于VitDVitD缺乏引起缺乏引起体内钙磷代谢异常体内钙磷代谢异常，导致生长期的骨组织矿化不全，
2、产生以骨导致生长期的骨组织矿化不全，产生以骨骼病变为特征的与生活方式密切相关的全骼病变为特征的与生活方式密切相关的全身性慢性营养性疾病。该病在婴幼儿期即身性慢性营养性疾病。该病在婴幼儿期即为小儿佝偻病。为小儿佝偻病。维生素维生素D D来源来源从胎盘获得从胎盘获得n脐血维生素D水平仅为母亲的60%85%。n母亲缺乏维生素D的原因：n室内工作、对日照恐惧、穿衣习惯、擦防晒产品n补充维生素D制剂少n母亲低维生素D的影响胎儿和新生儿维生素D缺乏、维生素D缺乏性佝偻病维生素维生素D D来源来源光照皮肤合成光照皮肤合成4 45 5月月小小儿儿全全身身裸裸露露日日照照1515分分钟钟，可可产产生生VD VD
3、 100IU100IU；.建议：小儿满月后即可户外活动，开始每次510分钟，逐渐增加到每日12小时以上。夏秋季在上午8时至下午5时，冬春季在上午9时至下午3时或中午。无雨的阴天光线中仍有部分紫外线。维生素维生素D D来源来源食物食物中的维生素中的维生素D D常见食物的VD 含量（IU/100g）蛋黄 60-300 肝类 1550 奶油 80-100 人乳 0.4-50 牛乳 0.3-40 谷物、蔬菜、水果几乎不含维生素D,肉和鱼中维生素D含量很少一般婴儿食物每日约100IU，远远低于400IU。维生素维生素D D缺乏的高危因素缺乏的高危因素n胎儿期贮存不足胎儿期贮存不足：母孕期VitD缺乏、早
4、产或双胎、生后早期体内VitD不足。n缺少日光照射缺少日光照射：日光紫外线不能通过普通玻璃，室外活动少；高层建筑物阻挡，大气污染(如烟雾、尘埃)可吸收部分紫外线；冬季日光照射减少。n摄人不足摄人不足：天然食物VitD含量少，如乳类(包括人乳及牛、羊乳等)、禽蛋黄、肉类等含量较少，谷类、蔬菜、水果几乎不含VitD。n吸收障碍吸收障碍：慢性腹泻，肝胆疾病，胃肠术后等。n代谢异常：长期使用抗惊厥药物如苯巴比妥等。小儿佝偻病发病机制小儿佝偻病发病机制维生素D缺乏导致钙磷代谢紊乱，骨矿化不良。骨骨矿化不良化不良在不同的生命时期具有不同临床表现：n儿童：佝偻病&手足搐搦症n妇女：骨软化病n老年：骨质疏松症
5、维生素维生素D缺乏缺乏肠道吸收钙、磷减少肠道吸收钙、磷减少 血钙降低血钙降低甲状旁腺甲状旁腺肾小管重吸收磷减少肾小管重吸收磷减少PTH分泌增加分泌增加PTH分泌不足分泌不足破骨细胞作用加强破骨细胞作用加强血钙不能恢复正常血钙不能恢复正常低血磷低血磷骨重吸收增加骨重吸收增加 手足抽搦症手足抽搦症钙、磷乘积降低钙、磷乘积降低血钙正常或偏低血钙正常或偏低骨矿化（钙骨矿化（钙化）受阻化）受阻佝偻病佝偻病VD缺乏性佝偻缺乏性佝偻病和手足抽搐症病和手足抽搐症的发病机制的发病机制小儿佝偻病的临床表现小儿佝偻病的临床表现n主要症状主要症状n多汗、烦躁不安、夜惊、易激惹、食欲减退、不活跃。n主要体征主要体征n方
6、颅、颅骨软化、鸡胸、漏斗胸、串珠、肋膈沟、手镯、O形腿、X形腿。n次要体征次要体征n枕秃、囟门晚闭、出牙迟缓、肋外翻、肌肉韧带松弛。（一）症状（一）症状指标指标多汗多汗：头部易出汗，带有酸臭味，睡眠时常浸湿头发或枕巾，与室温、季节、衣着等无关。烦躁不安：烦躁不安：平时易激惹，爱哭闹，好发脾气，失去正常小儿活泼性。易惊、夜啼易惊、夜啼：睡眠不安，经常于夜间啼哭，或睡眠时易醒，或睡眠中易惊跳。与低钙和高碱性磷酸酶有关。（二）主要体征指标（二）主要体征指标方方颅颅：额顶及枕顶骨向双侧呈对称性隆起似方形。或矢状缝凹陷似鞍形，或均凹陷呈十字形。颅颅骨骨软软化化：囟门边缘薄而变软，或于颞枕部按之呈乒乓球样
7、弹性软化（乒乓颅）。（二）主要体征指标（二）主要体征指标鸡鸡胸胸 胸骨前突变形。检查时卧位，胸廓失去扁圆形为轻度；前突严重使胸廓明显变形重度。串串珠珠 两侧58肋软骨连接处类骨组织增生呈纯圆形隆起如串珠状。肋肋膈膈沟沟 两侧肋骨软化并受膈肌牵拉内陷形成沟状变形，检查时以卧位为准。（二）主要体征指标（二）主要体征指标漏斗胸：漏斗胸：剑突内陷呈“漏斗状”变形。除外先天性。手镯：手镯：腕部骨骺类骨组织增生成环状隆起。O形形腿腿：两足跟靠拢，两膝关节间距离6cm为重度。X形形腿腿：立位两膝靠拢，两踝距离 6cm为重度。主要体征的病理基础为钙盐缺失、骨质软化、类骨组织增生而产生的佝偻病骨骼改变，是诊断时
8、的主要条件。（三）次要体征指标（三）次要体征指标枕枕秃秃：多汗刺激摩擦形成。无特异性。囟囟门门增增大大：小儿前囟门平均为2.5cm2.5cm，如 3cm3cm为囟门增大。囟囟门门晚晚闭闭：前囟于18个月后尚未闭合。（三）次要体征指标（三）次要体征指标出牙迟缓出牙迟缓 小儿10个月后尚未出牙。肋肋外外翻翻：肋骨软化受膈肌牵拉内陷，同时因腹肌松弛腹胀使肋缘外翻状。肌肌肉肉韧韧带带松松弛弛：头项无力，坐、立、行走、均较正常为晚，或形成“蛙腹”，或关节过度伸展。维生素维生素D D缺乏生化与影像指标缺乏生化与影像指标骨碱性磷酸酶（骨碱性磷酸酶（BALP BALP）可直接反映成骨细胞的活跃程度。国内外一般
9、认为血清BALP 是反映骨改变全过程好的指标，对佝偻病早期诊断有直接临床意义。正常标准:200/；250/为治疗水平。n血清血清25(25()3 3 维生素维生素D的状态的状态美国医学研究所美国医学研究所美国内分泌学会美国内分泌学会缺乏30nmol/L50nmol/L不足3050nmol/L52.572.5nmol/L足够50nmol/L75nmol/L维生素维生素D D缺乏生化与影像指标缺乏生化与影像指标n血钙、尿钙、碱性磷酸酶血钙、尿钙、碱性磷酸酶价值不大。(微量元素的价值)nX X线片：线片：临时钙化带模糊变薄、干骺端稍增宽，边缘不整呈云絮状，毛刷状或杯口状。后期可见临时钙化带重现、增宽
10、、密度加厚甚至骨骼畸形。n骨密度骨密度*佝偻病的诊断标准佝偻病的诊断标准1.有2项主要体征主要体征，同时有VD缺乏史及明显症状者；2.有1项主主要要体体征征及2项次要体征，同时有VD缺乏史及明显症状者；3.有2项次次要要体体征征，同时有明明显显症症状状，VD缺乏史及其它条件者；4.虽有症状、体征、病史，但不具备上述条件者，可不诊断为佝偻病，列为“可疑可疑”给予预防。活动期佝偻病经晒太阳或VD治疗后，症状消失，体征减轻，病情稳定者为佝偻病恢复期恢复期。小儿佝偻病的早期防治小儿佝偻病的早期防治n维生素D的合理应用n钙剂的合理应用n其他措施（一）维生素（一）维生素D D制剂的合理应用制剂的合理应用n
11、综合考虑维生素D的使用：地区、季节、出生情况、年龄、喂养、疾病、药物供应等。n合理选择维生素D制剂。n正确的补充方法：动态观察，及时调整。如何选用维生素D制剂稳定性 包装避光、密闭，含量和效价稳定的。安全性 剂型适宜，VA与VD比例适宜（34:1）的剂型。顺应性 口感好，服用方便。伊可新-先进的囊壁工艺实验证明:在不同强度光线照射下，伊可新有效成分稳定，而普通的透明胶囊中有效成分残存率为40-60%；常用维生素剂型常用维生素剂型维生素D2：骨化醇，源于植物或合成。常见制剂：伊可新（绿）500IU/丸；伊可新（红）700IU/丸；英康利 30万IU/支；维生素D3：胆骨化醇，源于动物或合成。常见
12、制剂：维生素D3注射液 30万IU/支；维生素D3 滴剂（星鲨）400 IU/丸。预防性维生素预防性维生素D D补充补充 胎儿期胎儿期孕妇应经常到户外活动，多晒太阳，食用营养丰富的物质。患有低钙血症及骨软化症者应积极治疗。对孕妇缺少日光照射、食欲低下、体弱多病或妊娠后期在冬季时，用VD和钙剂预防先天性佝偻病；妊娠中晚期每天VD 400IU800IU。同时口服钙剂。(维生素D换算：2.5g相当于100IU)预防性维生素预防性维生素D D补充补充婴儿期婴儿期 小儿出生后当天即可应用VD预防。1.每日法：口服VD400IU，至2周岁。2.每月法：每月1次或分次口服VD5万10万IU，至周岁。3.每季
13、法：每季1次口服VD2030万IU，至周岁。宜采用每日法，在夏季接触日光充分时可暂时停服。人工喂养的维生素D的应用问题 预防性维生素预防性维生素D D补充补充n幼儿期幼儿期n1岁后可采用“夏秋晒太阳、冬春服夏秋晒太阳、冬春服VDVD”的预防方法。n一般冬季投给VD20万30万IU一次。其它时间应多晒太阳，增加营养。预防性维生素预防性维生素D D补充补充n儿童期儿童期n5岁以后至青春期儿童可出现晚发性佝偻病。对于经常易疲劳、乏力，两腿酸软、腿疼、关节痛而无其它原因可解释者应进一步检查并给予防治。nVD防治方法、剂量与幼儿期相同。维生素维生素D D在治疗中的应用在治疗中的应用 活活动动期期佝佝偻偻
14、病病应应依依据据临临床床表表现现给给予予治治疗疗。目目的的在在于于控控制制病情活动和防止畸形。病情活动和防止畸形。n活动期轻度：活动期轻度：VD20万30万IU，1次口服或肌注，间隔1个月，可再给12次。同时给钙剂连服12月。n活动期中、重度：活动期中、重度：VD20万30万iu，1次口服或肌注，间隔1个月，可再给23次。同时给钙剂23月。n恢复期：恢复期：一般可不用VD，多晒太阳，改善营养即可。但在冬春季为防止复发可投给VD20万30万iu，1次口服或肌注。给上述VD治疗量，可维持作用23个月，因此不必再给维持量，以防VD中毒。多晒太阳即可。*使用使用VDVD前需要用钙的情况前需要用钙的情况
15、需要用钙的情况:（1）有感染、发烧；（2）有惊厥史。小婴儿，有发生手足搐搦症的倾向时。（二）（二）钙剂的合理使用钙剂的合理使用预防时补钙原则：n缺多少补多少，不要多多益善n以食补为主，药物为辅n使用药物时要做到合理、方便、价廉治疗时的原则：n急性期尽快消除症状n保证用药安全n恢复期合理预防钙的需要量钙的需要量中国营养学会推荐每日膳食中元素钙的供给量为：06个月400mg，7个月3岁600mg，3岁以上800mg，妊娠及哺乳期妇女10001200mg。上述供给量已包括钙的吸收利用较差因素在内。人体所需钙可从饮食中获得，当食物中钙供给不足或人体钙缺失时，才需用钙剂来补充。预防时钙剂的具体应用预防时
16、钙剂的具体应用在应用VD预防时，母乳喂养小儿一般可不另给钙剂,用时不大于200mg/d。但对6个月后离乳的婴儿，人工喂养、食欲低下、生长过快、青春期儿童或有急慢性疾病者可补充适当钙剂，不大于400mg/d。常用钙制剂常用钙制剂n第一代：无机钙和动物钙，吸收率约第一代：无机钙和动物钙，吸收率约3040%无机钙无机钙：磷酸钙;碳酸氢钙;氯化钙(盖天力，150mg）;碳酸钙（盖笛欣,150mg；迪巧/D,300mg);动物钙动物钙：动物骨骼、珍珠粉、贝壳龙牡壮骨冲剂、活性钙；n第二代：有机钙：含钙量低，吸收率约第二代：有机钙：含钙量低，吸收率约3040%且需且需VD的帮助的帮助。葡萄糖酸钙、乳酸钙、柠檬酸钙、醋酸钙（盖世宝）。n第三代：有机酸螯合钙：第三代：有机酸螯合钙：左旋结构，易通过生物膜，吸收约左旋结构，易通过生物膜，吸收约60609090；水溶性大，游离钙少，排泄慢，半衰期2h以上。L-苏糖酸钙:90%吸收；L L-天门冬氨酸钙:;乐力（氨基酸螯合钙）钙制剂的评价钙制剂的评价n元素钙含量：不是越多越好，剂型适宜n钙的吸收率n钙的酸碱度：弱酸最佳n钙的生产工艺：高频等离子闪速工艺n价格n口感：对儿童尤其重要。（三）（三）其他措施其他措施n户外活动和日光浴户外活动和日光浴n微量元素补充：锌、铁。（铅反之）n手术矫正畸形