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1、.慢性肾衰(慢性肾功能衰竭)诊疗方案（2018版）一、诊断：(一)疾病诊断1中医诊断标准：参照中华人民共和国国家标准中医临床诊疗术语疾病部分(GBT1675111997)。2西医诊断标准：参照肾脏病学(王海燕主编，第2版，人民卫生出版社，1996)及美国肾脏基金会2002年制订的KDOQI“慢性肾脏病临床实践指南”(王海燕，王梅，译慢性肾脏病及透析的临床实践指南，人民卫生出版社，2005年)。症状：有慢性肾脏病史，出现食欲不振、恶心、呕吐、头痛、倦怠、乏力、嗜睡等；体征：当病人某一系统损害时，就可有该系统的体征。如：浮肿、贫血貌、心动过速、心包摩擦音等。不明原因的高血压、贫血等，应考虑本病的可
2、能；经过肾活检或检测损伤标记物证实的肾脏损伤或肾小球滤过率(910merularfiltration rate，GFR)持续60m1min1.73 m23个月。肾脏损伤的标志物包括蛋白尿、尿试纸条或尿沉渣异常或肾脏影像学检查异常。(二)病期诊断1代偿期：肾单位受损超过50(GFR5080mlmin)，血肌酐维持在133一177umolL，临床上无症状。2失代偿期：肾单位受损，剩余肾单位低于正常之50(GFR5020mlmin)，血肌酐达186442umoiL，临床出现乏力、轻度贫血、食欲减退等症状。3衰竭期：血肌酐升至451-707umoiL，病人出现贫血，代谢性酸中毒；钙、磷代谢紊乱；水电解
3、质紊乱等。4尿毒症期：血肌酐达707umoiL，肌酐清除率在10mlmin以下，酸中毒症状明显，全身各系统症状严重。(三)证候诊断本病可分为正虚证及邪实证，临床上多表现为虚实夹杂。1正虚诸证：脾肾气虚证：主症：倦怠乏力，气短懒言，食少纳呆，腰酸膝软。次症：脘腹胀满，大便烂，口淡不渴，舌淡有齿痕，脉沉细。脾肾阳虚证：主症：畏寒肢冷，倦怠乏力，气短懒言，食少纳呆，腰酸膝软。次症：腰部冷痛，脘腹胀满，大便烂，夜尿清长，舌淡有齿痕。脉沉弱。气阴两虚证：主症：倦怠乏力，腰酸膝软，口干咽燥，五心烦热。次症：夜尿清长，舌淡有齿痕，脉沉。肝肾阴虚证：主症：头晕，头痛，腰酸膝软，口干咽燥，五心烦热。次症：大便干
4、结，尿少色黄，舌淡红少苔，脉弦细或细数。阴阳两虚证：主症：畏寒肢冷，五心烦热，口干咽燥，腰酸膝软。次症：夜尿清长，大便干结，舌淡有齿痕，脉沉细。2邪实诸证：湿浊证：主症：恶心呕吐，肢体困重，食少纳呆。次症：脘腹胀满，口中粘腻，舌苔厚腻。 湿热证：主证：恶心呕吐，身重困倦，食少纳呆，口干，口苦。次症：脘腹胀满，口中粘腻，舌苔黄腻。水气证：主证：全身浮肿，尿量少。次证：心悸、气促，甚则不能平卧。血瘀证：主证：面色晦暗，腰痛。次症：肌肤甲错，肢体麻木，舌质紫暗或有瘀点瘀斑、脉涩或细涩。浊毒证：主证：恶心呕吐、口有氨味、纳呆、皮肤搔痒、尿量少。次症：身重困倦，嗜睡，气促不能平卧。二、治疗方案：(一)辨
5、证论治口服中药汤剂、中成药中医辨证治疗主要针对慢性肾衰代偿期、失代偿期、衰竭期患者，依据中医辨证原则，一般在本虚辨证基础上，结合标实证进行药物加减，药物加减不超过3昧。医生需根据中成药的组成，注意药物之间的相互作用，避免重复用药，并结合患者的具体情况酌量使用。1正虚诸证(1)脾肾气虚证治法：补脾益肾 推荐方药：香砂六君子汤加减。党参20g、北黄芪30g、白术15g、淮山药20g、茯苓15g、山萸肉12g、首乌15g、砂仁12g(后下)、陈皮15等。中成药：金水宝、百令胶囊、海昆肾喜胶囊等。(2)脾肾阳虚证治法：温补脾肾推荐方药：实脾饮加减。白术15g、茯苓15g、党参20g、草果12g、仙灵脾
6、15g、山萸肉12g、熟地15g、菟丝子20g等。中成药：金水宝、百令胶囊、海昆肾喜胶囊、尿毒清颗粒等。(3)气阴两虚证治法：益气养阴推荐方药：参芪地黄汤加减。北黄芪30g、山萸肉12g、太子参20g、熟地15g、淮山药20g、茯苓15g、丹皮12g、首乌15g、菟丝子20g等。 中成药：肾炎康复片、金水宝、百令胶囊等。(4)肝肾阴虚证治法：滋补肝肾推荐方药：六味地黄汤加减。山萸肉12g、熟地20g、淮山药20g、茯苓15g、丹皮15g、女贞子12g、旱连草20g、白芍15g、泽泻15g、枸杞15g等。中成药：金水宝、百令胶囊等。 (5)阴阳两虚证治法：阴阳双补推荐方药量：地黄饮子加减。肉桂(
7、另焗)10g、仙灵脾15g、山萸肉12g、熟地15g、茯苓15g、泽泻15g、淮山药20g、女贞子12g、旱连草20g、熟附子9g(先煎)等。中成药：金水宝、百令胶囊、尿毒清颗粒等。2邪实诸证(1)湿浊证治法：祛湿化浊药物：五苓散加减,茯苓、猪苓、泽泻、半夏12g、白术15g、陈皮15g、白蔻仁12g、砂仁15g(后下)等。中成药：海昆肾喜胶囊、尿毒清颗粒等。(2)湿热证治法：清热利湿药物：黄连温胆汤加减，半夏、陈皮、黄连12g、黄芩12g、大黄15g、枳实15g、竹茹12g 。中成药：黄葵胶囊等。(3)水气证治法：行气利水药物：五皮饮加减，猪苓15g、泽泻15g、茯苓皮15g、大腹皮15g、
8、桑白皮9g、薏苡仁20g等。中成药：海昆肾喜胶囊、尿毒清颗粒等。(4)血瘀证治法：活血化瘀药物：桃红四物汤加减，丹参15g、桃仁10g、当归15g、红花12g、赤芍15g、泽兰12g、田七3g(冲服)等。中成药：阿魏酸哌嗪片等。(5)浊毒证治法：泄浊蠲毒药物：大黄甘草汤加减，大黄12g、甘草3g。中成药：尿毒清颗粒等。(二)肠道给药疗法根据病情，可给予中药保留灌肠， 生大黄（后下）1530g、附子10g、煅牡蛎50g、蒲公英50g、甘草6g等药物，水煎取液200ml，保持温度3738，患者排尽大便，侧卧位，操作者将导管用石蜡油润滑管端，缓缓插入肛门内约58cm，用胶布固定，松开螺丝夹、滴速每分
9、钟滴左右，滴完拔管，让患者卧床休息，尽量保留灌肠45分钟以上。一般每日1次，体质尚可，病情危重者可1日2次，57天为一疗程。也可隔日1次，或1周2次。亦可采用大肠水疗仪、中药结肠透析机等设备进行治疗。 (三)其他疗法（1）根据病情，可选择中药离子导入、中药塌渍（腰部）、中医透药治疗（双肾俞）、艾条灸（关元）、穴位贴敷（双肾俞、双足三里、双涌泉）、耳穴压丸（心、肾、神门、皮质下）、走罐（督脉、背部膀胱经）等疗法。（2）针炙疗法：主穴：关元，三阴交。配穴：热积膀胱加中极，膀胱俞，阴陵泉，命门火衰加命门，肾俞，百会，气滞血瘀加太冲，次髎，血海。 (四)内科基础治疗包括治疗原发病，消除可逆因素，如控制
10、血压、抗感染、纠正电解质紊乱、纠正血容量不足、心衰、解除尿路梗阻等。可参考肾脏病学第3版(王海燕主编，人民卫生出版社，2008年)。(五)护理1饮食护理：优质低蛋白饮食、低盐、低脂、低磷饮食。2生活护理：慎起居、适劳逸、避风寒。3情志护理：保持心情舒畅，避免烦躁、焦虑等不良情绪。三、优化（一）对于晚期慢性肾衰临床表现为浊毒症患者，应用大黄甘草汤：大黄12g、甘草3g，颗粒剂、日一剂、每日一次，通过排泄大便，保持气机升降有序，改善恶心、呕吐症状，促进食欲改善。（2018年度）（二）应用科室自拟方养血止痒合剂（生地、当归、川芎、赤芍、防风、麻黄、蝉衣、地肤子、苦参）将上药研末，过筛。每次药浴时用沸
11、水将药末冲泡10分钟，再根据每个人的耐受度，将水温调至42-45，外露浸泡30min，1日1次，1个月为1个疗程。继续药浴，每月底进行瘙痒程度和量化评分，直至药浴3个月。（2017年度）（三）充分发挥中医药治疗特色，应用科室自拟方升清降浊汤（葛根12g、大黄9g、黄连6g、半夏6g、苏叶9g、陈皮6g、白术12g、菟丝子12g、茯苓15g、党参15g、甘草6g、干姜9g、黄芪15g。）水煎服，早、晚各180ml；大黄公牡汤（生大黄15g、制附子6g、煅牡蛎30g、蒲公英15g、益母草12g、丹参15g）水煎200ml，调节温度至37-38oC直肠滴入，每周五次。（2016年度）（四）增加中医特
12、色疗法人体主要通过肾脏、肠道、皮肤排泄毒素，肾脏功能衰竭，通过增加肠道排泄毒素可减轻肾脏负担，延缓慢性肾衰的进展；直肠拥有丰富的毛细血管系统，药物通过直肠直接吸收，不通过胃肠道吸收，可减轻药物对胃肠道的刺激，减轻恶心、呕吐等不适，增加中药治疗的依从性；慢性肾衰患者，应用中药直肠滴入治疗：选用泄浊排毒类中药，银黄降氮灌肠方：生大黄30g、牡蛎30g、公英30g、黄芪30g、丹参30g、槐米30g。水煎300-400ml，保留灌肠30分钟，每日1-2次。随证加减，加水500ml，煎取200ml。每次取30ml，加生理盐水100ml，调节温度为3842保留灌肠，嘱患者保留1小时，每日1次，3周为1疗
13、程。（2015年度）（五）增加相关中医操作，较去年增加了隔物灸、中药塌渍等外治疗法，关元位于脐下三寸，关乎一身之元气，肾俞位于第二腰椎棘突下旁开1.5寸，肾脏内寄元阴元阳，为一身阴阳之根本，隔姜灸（关元）具有温补元气，中药塌渍（双肾俞）补益肾阴肾阳，调整一身之阴阳，可改善患者乏力倦怠等不适。（2014年度）【疗效评价】(一)评价标准：参考中药新药临床研究指导原则(试行)(中国医药科技出版社，2002年)。1中医证候疗效评价显效：临床症状积分减少60。有效：临床症状积分减少30。稳定：临床症状有所改善，积分减少30。无效：临床症状无改善或加重。2疾病疗效判定标准：显效：(1)临床症状积分减少60
14、。(2)内生肌酐清除率或肾小球滤过率增加20。(3)血肌酐降低120；以上(1)为必备，(2)、(3)具备1项，即可判定。有效：(1)临床症状积分减少30。(2)内生肌酐清除率或肾小球滤过率增加10。(3)血肌酐降低10。以上(1)为必备，(2)、(3)具备l项，即可判定。稳定：(1)临床症状有所改善，积分减少30。(2)内生肌酐清除率或肾小球滤过率无降低，或增加10。(3)血肌酐无增加，或降低10。以上(1)为必备，(2)、(3)具备1项，即可判定。无效：(1)临床症状无改善或加重。(2)内生肌酐清除率或肾小球滤过率降低。(3)血肌酐增加。以上(1)为必备，(2)、(3)具备1项，即可判定。
15、(二)评价方法1中医主要症状积分表。症状轻度（1分）中度（2分）重度（3分）头晕头晕轻微，偶尔发生，不影响活动及工作头晕较重，活动时出现，休息可安头晕重，行走欲仆，终日不缓解，影响活动及工作倦怠乏力偶感疲乏，程度轻微，不耐劳力、可坚持轻体力劳动一般活动即感乏力，间歇出现，免费支持日常活动休息亦感疲乏无力，持续出现，不能坚持日常活动腰酸膝软晨起腰酸膝软，捶打可止腰酸持续，膝软，下肢沉重腰酸难忍，膝软不欲行走畏寒肢冷手足有时怕冷，不影响衣着，遇风出现经常四肢怕冷，比一般人明显，夜晚出现全身明显怕冷，着衣较常人并一秀节纳呆食欲欠佳。口味不香，食量减少不超过1/4食欲不振，口味不香，食量减少1/41/
16、2食欲甚差，无饥饿感，食量减少1/2以上口干夜间口干口干少津口干欲饮口苦晨起口苦口苦食不知味口苦而涩恶心每日泛恶12次每日泛恶34次频频泛恶，每日4次以上呕吐每日泛恶12次每日泛恶34次频频泛恶，每日4次以上脘腹胀满脘腹稍胀，可以忍受，不影响饮食脘腹胀满，空腹缓解，饮食减少脘腹胀满，终日不解，难以忍受夜尿清长夜尿量多色白，每夜2次夜尿量多色白，每夜34次夜尿量多色白，每夜5次以上大便不实大便不成形，1日1次大便不成形，1日2次大便不成形，1日3次大便干结大便干结，每日1行大便秘结，两日1行大便秘结，数日1行水肿晨起眼睑水肿眼睑及双下肢水肿全身水肿中医主要症状疗效评定标准主要症状疗效率=（治疗前
17、总积分治疗后总积分）/治疗前总积分100%2、主要实验室评价指标主要针对肾功能（血肌酐、血尿素氮、内生肌酐清除率）等主要指标进行疗效评价。2018年慢性肾衰诊疗方案难点分析及优化措施本科室对慢性肾衰(慢性肾功能衰竭)诊疗方案进行总结及修订，在充分调研、论证的基础上，及时修改诊疗过程中的不足，不断总结诊疗过程中新经验，优化诊疗方案，为该病提供更为合理、规范的治疗指导方案，2017年本科室对慢性肾衰(慢性肾功能衰竭)的诊疗规范进行局部修订及优化。（一） 总结 2017年优化诊疗方案后，患者依从性明显提高，科室医务人员均能自觉用方案指导临床，提高了中药利用率及科室特色疗法的应用，使疗效得到提高，改善
18、了患者皮肤瘙痒不适症状。对于慢性肾衰患者，较好的发挥了中医外治法优势。但在治疗方面需要进一步优化。（二） 中医治疗难点与优化1. 难点：引起慢性肾衰的原发病因众多，疾病一旦进展至慢性肾衰阶段，将不可避免的缓慢进展至尿毒症期，伴随着疾病的进展，出现大便秘结、恶心、呕吐等消化道症状，逐渐以邪实为主要表现，现代医学无相关明确有效的治疗手段，诊断为浊毒症选用大黄甘草汤，通腑泄浊，促进宿便的排泄。2. 优化：对于晚期慢性肾衰临床表现为浊毒症患者，应用大黄甘草汤：大黄12g、甘草3g，颗粒剂、日一剂、每日一次，通过排泄大便，保持气机升降有序，改善恶心、呕吐症状，促进食欲改善。3. 依据：来源于金匮要略“食入即吐者，大黄甘草汤主之。”，大黄甘草汤可通腑泄浊，辅助排便，方中大黄通腑泄浊，甘草和胃调中，甘草甘缓，大黄急泻，二者相辅相成。12可编辑修改