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1、急性肾衰竭病人的护理急性肾衰竭病人的护理 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭（acute renal failureacute renal failure，ARFARF）是由多种原）是由多种原因引起的因引起的短时间内短时间内肾功能肾功能急剧、进行性减退，急剧、进行性减退，出现出现代谢产物潴留、水电解质和酸碱平衡紊代谢产物潴留、水电解质和酸碱平衡紊乱为主要特征的一组综合征乱为主要特征的一组综合征。【病因及发病机制病因及发病机制】1 1肾前性：肾前性：最常见最常见 。有效血容量减少，肾脏血管收缩有效血容量减少，肾脏血管收缩2.肾后性肾后性3.肾性肾性 急性肾小管坏死最常见急性肾小管坏死最常见 肾实质病变
2、肾实质病变 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 【发病机制发病机制】1 1急性肾小管坏死急性肾小管坏死 (1)(1)肾小管损伤学说：肾小管损伤学说：1)1)肾小管阻塞：变性坏死的肾小管上皮细肾小管阻塞：变性坏死的肾小管上皮细胞脱落进入肾小管腔，与管腔内液中的蛋白质形胞脱落进入肾小管腔，与管腔内液中的蛋白质形成管型而阻塞肾小管。成管型而阻塞肾小管。2)2)尿液反流：肾小管上皮细胞变性、坏死，尿液反流：肾小管上皮细胞变性、坏死，肾小管基膜断裂，肾小管内液反流人间质而引起肾小管基膜断裂，肾小管内液反流人间质而引起间质水肿。间质水肿。急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭【发病机制发病机制】1 1急性肾小管坏死急性肾
3、小管坏死 (2)(2)缺血一再灌注损伤：主要与细胞缺血一再灌注损伤：主要与细胞内钙负荷增加和氧自由基的作用有关。内钙负荷增加和氧自由基的作用有关。(3)(3)细胞能量代谢障碍：缺氧使肾小细胞能量代谢障碍：缺氧使肾小管上皮细胞代谢紊乱，导致细胞水肿，细管上皮细胞代谢紊乱，导致细胞水肿，细胞内质网肿胀扩张，蛋白质合成停止，细胞内质网肿胀扩张，蛋白质合成停止，细胞内钙及氧自由基增加，引起细胞破坏及胞内钙及氧自由基增加，引起细胞破坏及死亡。死亡。急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 【发病机制发病机制】1 1急性肾小管坏死急性肾小管坏死(4)(4)肾血流动力学变化：继发性肾素一血管紧张素系统、儿茶酚胺、前肾血
4、流动力学变化：继发性肾素一血管紧张素系统、儿茶酚胺、前列腺素、内皮素、抗利尿激素、血管内皮源舒张因子、心房钠尿肽、列腺素、内皮素、抗利尿激素、血管内皮源舒张因子、心房钠尿肽、肿瘤坏死因子及血小板活化因子分泌，引起肾血流灌注量减少，最后肿瘤坏死因子及血小板活化因子分泌，引起肾血流灌注量减少，最后导致肾小球滤过率下降。导致肾小球滤过率下降。(5)(5)管一球反馈：肾小管损伤后对钠、氯离子重吸收减少，到达致管一球反馈：肾小管损伤后对钠、氯离子重吸收减少，到达致密斑处的肾小管液内钠、氯的含量上升，而激活肾素一血管紧张素系密斑处的肾小管液内钠、氯的含量上升，而激活肾素一血管紧张素系统，亦可使肾小球滤过率
5、下降。统，亦可使肾小球滤过率下降。2 2 急性肾小球肾炎。急性肾小球肾炎。急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭【临床表现临床表现】一、起始期一、起始期 此期急性肾衰竭是可以预防的，病人常有低血压、此期急性肾衰竭是可以预防的，病人常有低血压、缺血、脓毒病和肾毒素等病因，无明显的肾实质缺血、脓毒病和肾毒素等病因，无明显的肾实质损伤。损伤。但随着肾小管上皮损伤的进一步加重，但随着肾小管上皮损伤的进一步加重，GFRGFR下降，下降，临床表现开始明显，进入维持期。临床表现开始明显，进入维持期。急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 二、维持期二、维持期 又称少尿期：又称少尿期：在先驱症状在先驱症状12122424小时后开
6、始出现少尿（每日尿量小时后开始出现少尿（每日尿量5050400ml400ml）或无尿。一般持续）或无尿。一般持续12周。周。消化系统：厌食、恶心、呕吐、腹泻、呃逆、出血消化系统：厌食、恶心、呕吐、腹泻、呃逆、出血呼吸系统：呼吸深而快、肺水肿呼吸系统：呼吸深而快、肺水肿循环系统：高血压、心力衰竭，脑水肿。循环系统：高血压、心力衰竭，脑水肿。易继发呼吸系统及尿路感染。易继发呼吸系统及尿路感染。电解质紊乱：代谢性酸中毒。水潴溜；高血钾、低血钠、电解质紊乱：代谢性酸中毒。水潴溜；高血钾、低血钠、高血镁、高血磷、低血钙等。高血镁、高血磷、低血钙等。高钾血症高钾血症可导致心跳骤停。可导致心跳骤停。头昏、头
7、痛、烦躁不安、昏迷、抽搐。贫血、出血倾向头昏、头痛、烦躁不安、昏迷、抽搐。贫血、出血倾向 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 三、恢复期：三、恢复期：多尿，多尿，13周尿量逐渐恢复正常，肾功能逐周尿量逐渐恢复正常，肾功能逐渐复原，大部分肾功能可恢复到正常，只有少渐复原，大部分肾功能可恢复到正常，只有少数患者转为慢性肾功能衰竭。数患者转为慢性肾功能衰竭。急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 1、肾功能检查：、肾功能检查：Ccr较正常值下降较正常值下降50%以上，可降至以上，可降至12ml/min，血，血肌酐和尿素氮升高。血红蛋白多不低于肌酐和尿素氮升高。血红蛋白多不低于80g/L。高血钾、。高血钾、二氧化碳二
8、氧化碳结合力下降结合力下降2、尿比重、尿比重 1.0101.020，尿蛋白，尿蛋白+，可有红、白细胞及肾小管，可有红、白细胞及肾小管上皮细胞、细胞管型和颗粒管型，上皮细胞、细胞管型和颗粒管型，粗大的上皮细胞管型最有意义粗大的上皮细胞管型最有意义。3、B超：双肾正常大小或明显增大，肾皮质回声增强、肾锥体肿大。超：双肾正常大小或明显增大，肾皮质回声增强、肾锥体肿大。4、肾活检对、肾活检对ATN有确诊的意义。有确诊的意义。【辅助检查辅助检查】急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭【治疗治疗要点要点】1、积极治疗原发病或诱发因素，纠正血容、积极治疗原发病或诱发因素，纠正血容量不足、抗休克及有效的抗感染等，可量不
9、足、抗休克及有效的抗感染等，可预防预防ATN的发生。的发生。急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭【治疗要点治疗要点】2、少尿后、少尿后 2448小时内补液试验或加利尿剂，小时内补液试验或加利尿剂，10%葡萄糖、低分子右旋葡萄糖、低分子右旋糖酐和速尿，用血管扩张剂，如钙拮抗剂、小剂量多巴胺、糖酐和速尿，用血管扩张剂，如钙拮抗剂、小剂量多巴胺、前列腺素前列腺素E1等。等。“量出为入，宁少勿多量出为入，宁少勿多”纠正电解质和酸碱平衡紊乱。给予优质蛋白质纠正电解质和酸碱平衡紊乱。给予优质蛋白质0.6g/kg.d，热，热量量3035kca/kg.d。若出现急性左心衰、高钾血症及严重酸。若出现急性左心衰、高钾血症
10、及严重酸中毒时应立即透析。中毒时应立即透析。急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭【治疗要点治疗要点】3、少尿期治疗：、少尿期治疗：早期可血管扩张药物如罂粟碱，速尿。早期可血管扩张药物如罂粟碱，速尿。保持液体平衡，保持液体平衡，“量出为入量出为入”的原则，每日进水量的原则，每日进水量为一天出量加为一天出量加500ml。饮食与营养。饮食与营养。降低血钾降低血钾纠正酸中毒。纠正酸中毒。积极控制感染。积极控制感染。血液透析疗法。血液透析疗法。急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 4、多尿期、多尿期防止脱水和电解质紊乱，促进肾小管上皮细胞修复与再生，如防止脱水和电解质紊乱，促进肾小管上皮细胞修复与再生，如能量合剂、维生
11、素能量合剂、维生素E及中药等。及中药等。血尿素氮血尿素氮17.9mmol/L、肌酐、肌酐354mol/L，症状明显改善者，症状明显改善者，可暂停透析观察。可暂停透析观察。尿量过多可适当补给葡萄糖、林格氏液、用量为尿量的尿量过多可适当补给葡萄糖、林格氏液、用量为尿量的1/32/3，足够的热量及维生素，增加蛋白质，以促进康复。，足够的热量及维生素，增加蛋白质，以促进康复。【治疗要点治疗要点】急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 5、恢复期无需特殊治疗，避免使用肾毒性药物，防止高蛋白、恢复期无需特殊治疗，避免使用肾毒性药物，防止高蛋白摄入，逐渐增加活动量。摄入，逐渐增加活动量。6、其它处理：合并其它并发症时
12、，如出血、感染、高血压、其它处理：合并其它并发症时，如出血、感染、高血压、代谢性酸中毒等，应进行相应的治疗。代谢性酸中毒等，应进行相应的治疗。【治疗要点治疗要点】急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 护理诊断护理诊断1 1、体液过多、体液过多 与急性肾衰竭所致肾小球滤过功能受损、水与急性肾衰竭所致肾小球滤过功能受损、水分控制不严等因素有关分控制不严等因素有关2 2、营养失调、营养失调 低于机体需要量低于机体需要量 与病人食欲低下、限制饮与病人食欲低下、限制饮食中的蛋白质、偷袭、原发疾病等因素有关食中的蛋白质、偷袭、原发疾病等因素有关3 3、有感染的危险、有感染的危险 与限制蛋白质饮食、透析、机体抵抗力
13、与限制蛋白质饮食、透析、机体抵抗力降低等有关降低等有关4 4、恐惧、恐惧 与肾功能急骤恶化、症状重等因素有关与肾功能急骤恶化、症状重等因素有关5 5、潜在并发症、潜在并发症 高血压脑病、急性左心衰竭、心率失常、高血压脑病、急性左心衰竭、心率失常、心包炎、心包炎、DICDIC、多脏器功能衰竭等、多脏器功能衰竭等护理措施1 1、一般护理、一般护理 休息：少尿期要绝对卧床休息，病情好转可逐渐休息：少尿期要绝对卧床休息，病情好转可逐渐增加活动量增加活动量 饮食：少尿期应给予足够糖类，多尿期可自由进食；饮食：少尿期应给予足够糖类，多尿期可自由进食；少尿期蛋白质限制为少尿期蛋白质限制为0.5g/(kg.d
14、)0.5g/(kg.d)，50%50%以上应为优以上应为优质蛋白；质蛋白；多尿期多尿期，如尿素氮低于，如尿素氮低于8.0mmol/L8.0mmol/L时，可给予正常时，可给予正常量的蛋白质。量的蛋白质。补液量的计算以补液量的计算以500ml500ml为基础补液量，加前一日的出为基础补液量，加前一日的出液量。液量。护理措施护理措施2 2、病情观察、病情观察 监测神志、生命体征、尿量、体重，监测神志、生命体征、尿量、体重，尿常规、肾功能、电解质及血气分析的变化。有尿常规、肾功能、电解质及血气分析的变化。有无严重头痛、恶心呕吐及不同意识障碍等高血压无严重头痛、恶心呕吐及不同意识障碍等高血压脑病的表现
15、。有无气促、端坐呼吸、肺部湿啰音脑病的表现。有无气促、端坐呼吸、肺部湿啰音等急性左心衰竭的征象。等急性左心衰竭的征象。3 3、用药护理、用药护理 观察药物疗效、副作用及治疗效果。观察药物疗效、副作用及治疗效果。输血要禁用库血；抗感染治疗时避免选用有肾毒输血要禁用库血；抗感染治疗时避免选用有肾毒性的抗生素。性的抗生素。4 4、预防感染、预防感染：单人房间，避免与有上感者接触；避免任单人房间，避免与有上感者接触；避免任意插放、保留导尿管，可利用每意插放、保留导尿管，可利用每24-24-4848小时导尿一次，小时导尿一次，获得每日尿量；需留置尿管的病人应加强消毒，定期获得每日尿量；需留置尿管的病人应
16、加强消毒，定期更换尿管；定期翻身更换尿管；定期翻身、皮肤清洁，口腔护理，皮肤清洁，口腔护理，对实用对实用腹膜或血液透析治疗的病人应按外科无菌技术操作；腹膜或血液透析治疗的病人应按外科无菌技术操作；5 5、心理护理、心理护理：观察了解病人的心理变化及家庭经济状；观察了解病人的心理变化及家庭经济状；讲述各种检查及治疗进展，解除病人恐惧；树立战胜讲述各种检查及治疗进展，解除病人恐惧；树立战胜疾病信心；疾病信心；6 6、健康指导、健康指导：合理休息，劳逸结合；严格遵守饮食计划，合理休息，劳逸结合；严格遵守饮食计划，监测肾功能、电解质等；定期门诊随访。监测肾功能、电解质等；定期门诊随访。护理措施护理措施