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1、医院病人身份识别制度和程序病人在院期间应被正确识别身份，包括门、急诊病人和住院病人。1. 住院病人均应佩戴腕带作为身份识别标识。2. 腕带佩戴标准目的：1病人流淌过程中能被正确识别如加床、转床、手术、外出检查等；2有过敏史者有醒目标记，随时提示，便利核对；3意识模糊或不清者能被正确识别；4确保母婴的唯一性，防止相互混淆；5医生查房时准确快速地确认病人、读取病人信息。手术病人包括微创手术、危重病人以及过敏性体质病人必需佩带腕带，作为病人识别标志。腕带填入的识别信息必需经两人核对前方可使用。假设有损坏，准时更，同样需要经两人核对。按操作标准给病人佩带腕带，垫1-2指按紧搭扣，松紧适宜，防止扭曲、勒
2、伤。病人出院时去除腕带在医院死亡病人需经家属确认尸体后才去除执行各项治疗、护理操作时均需核对腕带。附：国际病人安全目标治理规程一目的保证医院相关运作流程和政策符合国际病安全目标的要求，通过有效的监控措施，保证在实际工作中能够得到执行，以确保病人安全， 削减意外大事的发生。二标准1、正确识别病人：要使用至少两套病人识别码（1） 当给病人用药、输血或输血制品、抽血标本或采集其他临床检验标本、给病人进展其他任何治疗或操作时，至少要有两套病人识别码。（2） 住院病人使用住院号性别或年龄和病人姓名作为病人的识别码，在病人入院时记录在腕带上；急诊抢救室的病人使用病人的姓名对于身份不明的昏迷病人，由接诊的医
3、护人员临时命名和门诊号作为病人的标识码，在病人进展抢救室时记录在手腕带上；门诊病人使用病人姓名、就诊卡号作为病人的识别码，诞生日期、住址、 号码可以作为病人识别的补充信息，当使用识别码有困难时可选择这些补充信息，询问病人后再与这些信息进展核对。在核对病人的识别码时，询问病人“请问你叫什么名字？“让病人答复，然后将病人的答复与手中信息进展核对。(3) 放射科、检验科等关心科室允许使用流水号或住院号、姓名等其他符合要求的号码作为病人标本的识别码，但科内必需统一，并在科室治理规程中书面写明政策。(4) 在病人的血袋、药袋和标本的标签上要写明或打印出进展病人的识别码，以便与病人进展核对（5） 在给病人
4、治疗、用药、输液、输血、抽血或留取其他标本时要对病人的识别码进展核对。（6） 病人的床号和房间号不能作为病人的识别码使用。2、有效改善相互沟通（1） 在工作只能需执行口头医嘱或 医嘱、接到各类的紧急口头报告时，必需有一个口头确认过程，护士或接听报告的人首先要把别人告知你的信息写下来，要有书面记录，然后大声复述一遍口头医嘱的全部内容、各类检查紧急的口头报告内容，对方确认无误。（2） 医院允许在病人抢救、中深度冷静治疗、手术时使用口头医嘱。在紧急状况下，在医师不能马上到达又需要马上处理时可以使用 医嘱，其他状况不准口头医嘱或 医嘱。原则上尽量削减使用 医嘱，患者消灭病情变化，下级医生请示上级医生后
5、，上级医生在 中下达的医嘱要由值班医生或管床医生下达书面医嘱后护士才能 执行，而且要在病程记录中记录相关内容。（3） 口头或 医嘱下达后，护士即要马上书面记录可记录在口头医嘱单或其他记录纸上，并依据书面记录内容大声复述给下达医嘱的医生后，听到复述医嘱后，医生要明确示意，经确认无误后护士执行。在特别紧急且人手紧急的状况下，护士记录口头医嘱会影响到病人抢救时，可先按要求在保证正确用药的前提下执行口头医嘱，事后马上补记医嘱内容。口头或 医嘱要在病人抢救完成后六小时内在电脑系统内补录，并打印签字。手术病人的口头医嘱单要求下达医嘱的医生和执行护士签字确认，并存入病历中保存。（4） 全部急诊检验结果、危及
6、到病人安全的特别检查、检验结果 简称危急值需要准时通知临床医护人员。检验科和其他关心检查科室要建立检查危急值报告标准，标准中要包括检验、检查危急值得工程名称、临界值、报告流程和报告责任人。并以书面的形式确认，同时要对全科人员、入职员工进展培训。检验危急值得报告可以通过LIS 系统自动掌握，并提示检验师。全部急诊检查工程的结果和/危急值结果的书面报告要在审核后马上发送，并 通知临床科室，以便医师准时得到相关报告。（5） 临床科室工作人员，包括医师和护士在接听到急诊检查结果、危急值结果报告后，要有书面记录，并将记录的内容大声复述一遍给报告人听，要得到对方确实认。记录的内容包括病人姓名、住院号、检查
7、工程名称、检查结果、接听 时间、报告给主管医生或值班医生的时间等。各科要有记录本登记，以便职能部门检查。（6） 主管医生或值班医生接到检查工程高危报告后，要准时对病人进展评估和处理，必要时向上级医生或科主任请示报告，并在病程记录中记载。（7） 在急诊病人入院前与接收科室进展 沟通时，需将收治病人的姓名、性别、年龄、初步诊断、生命体征、根本病情、病人可能需要的特别医疗设备氧气、心电监护、呼吸机能以及病区问的其他相关信息等告知病区，病区接 人员要有书面记录并大声复述给打 的人员，要得到对方确实认，同时医护应相互告知。其他状况下进展的 沟通要按医疗工作 沟通记录治理规程进展记录。3、消退手术错误（1
8、） 手术前暂停：为了避开手术病人、手术方案和手术部位的错误， 在手术开头前停顿术前全部操作及术前核对。（2） 手术前核对为了避开手术病人和手术部位的错误，在手术室的手术和门、急诊小手术都要列出核对清单，手术开头前要停下其他全部工作认真核对清单中所要求的内容，全都确认手术病人、手术方案、手术部位和病人体位是正确的且在正确的手术室，手术需要的全部医疗文书齐全， 医疗设备已预备好且功能正常。在手术室进展的手术、手术前核对要在麻醉诱导前进展，手术病人本人糊涂可合作的病人、手术医生、麻醉师、巡回护士一起依据手术护理记录中“手术前核对清单”中的内容进展逐项核对，核对内容由巡回护士记录，并将参与核对人员名单
9、记录。门、急诊的小手术应在手术前由病人本人糊涂可合作的病人、手术医生、治疗护士一起核对， 核对内容由治疗护士记录在门急诊、介入手术护理记录单中，并将参与核对人员名单进展记录。当核对清单内的工程无法通过填“否”时，手术不得进展，假设在特别状况下仍需手术时，要经过医务部或总值班同意。紧急抢救生命的手术以争取时间、抢救病人生命为主要责任，可以先抢救，后报告。（3） 术前手术标记：全部手术操作，包括在手术室内进展的手术、在门诊进展的手术、在急诊进展的小手术都要进展手术标记。标记要准确、清楚可见，可能状况下由病人讲出病变部位。住院病人由手术医生在病区进展手术标记，门、急诊手术的病人也应有手术医生在门急诊
10、进展手术标记，除非是威逼到病人的生命安全的状况下可以在手术室手术前铺单前进展手术标记。手术标记需要病人或家属的参与，糊涂病人进展确认时要触动病人的肢体方向确定左右，要得到病人的认同。昏迷的病人进展确认时要请病人家属参与， 要得到病人家属的认同。手术切口、穿刺点和手术部位的标记都要准确、清楚，铺单后还能够看得清楚。手术标记要使用蓝色和紫色油性标记笔。手术标记笔应放在各病区的指定地点，每位医生都要知道具体地点，每位术科医生应随身携带标记笔，手术室应备消毒后的标记笔供使用。标记笔只能用来作手术标记，不准它用。其他操作或治疗如有左右区分，在操作或治疗时简洁发生部位错误时也需标记，如局部热疗、胸穿、腰穿
11、等状况。4、削减病人跌倒风险（1） 建立牢靠和有效的评估工具来测定和确定病人跌倒的危急因素，对高危病人进展跌倒风险评估。（2） 门、急诊病人对病人进展跌倒风险的评估和记录，如有跌倒风险要进展预防跌倒的安康教育，并实行相应的防范措施。（3） 住院病人每位住院病人的初次护理评估中必需包括对病人跌倒的风险评估生儿除外。跌倒风险评估内容包括病人的年龄、意识状况、走动力量、自我照看程度、跌倒病史、药物使用状况、环境设施状况等引起跌倒的风险因素，并对病人及家属进展预防跌倒宣教，且要有记录。全部跌倒高危病人均须进展动态评估，病人消灭以下状况需随时评估：转入病人、病情变化如 手术后，意识、活动、自我照看力量等
12、转变、使用冷静/止痛/安眠/利尿/降血压/、调血糖等药物时、跌倒后、分值发生变化时、更换陪人或家属时；同时对病人家属进展预防跌倒教育，并有书面记录。对于跌倒风险的病人要在床头挂标识医院牌，并依据医院的相关指引制定切实的预防病人跌倒的打算，而且这些打算要得到执行。病人跌倒发生后护士要对病人是否受伤、受伤的程度进展评估，如有受伤马上通知主管医生或值班医生，对病人的伤情进展进一步评 估，并进展相应处理。同时要对病人进展相关的安康教育和实行预防再次跌倒的打算，同时要按流程和要求报告。报告内容包括：跌倒发生的时间、地点、损害程度、引起跌倒的危急因素、大事处理经过及具体建议。总务、基建后勤要确定哪些环境因素和设备因素是引起病人跌倒的高危因素，定时巡查评估，同时要培训和教育医务人员，尤其是病区护士觉察病人跌倒的高危环境和设备因素存在时，准时通知后勤进展处理。护理部、医务科每月对导致病人跌倒的因素进展分析，提出改进意见，并报院安全治理委员会批准后相关部门执行。科主任和护士长要对员工，包括入职的员工进展预防跌倒的培训，医护人员对病人及家属进展预防跌倒的安康教育。护理部、医务科等职能部门联合制定预防病人跌倒的指引。