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1、 医院自查自纠总结(多篇) 第一篇：医院自查自纠总结 一、反省与教训 通城县中医院、仙桃市第一人民医院两起医疗安全大事是医务工的耻辱，也为广阔医务工敲响了警钟。我们在日常工作中肯定要落实医疗质量治理的核心制度，医务工要加强责任心。上述两起大事都不是医疗技术水平的问题而是核心制度落实不到位，是医务人员责任心及工作态度的问题，而此类问题社会影响又极其恶劣，严峻败坏了医务工在老百姓心目中的形象。在社会医疗环境较差的状况下更应当杜绝此类大事再次发生。 二、自身存在的问题 12 月 16 日 - 12 月25 日 的自查自纠阶段，11个科室及院部 136名在岗职工上交了自查自纠材料，通过自查自纠活动发觉
2、了很多问题，主要表现在： 1 、依法执业 通过开展医院治理年活动及医院等级评审活动，医院医护人员严格依法执业，清退不合要求人员 4名。目前存在的问题是 b超室、病理科工作人员不符合资质，这也是大多数医院存在的共性问题。 2 、核心制度的落实 医院制定了符合医院实际的 15项核心制度，通过医院等级评审活动各项核心制度均能全员把握，但存在落实不到位的状况：如首诊负责制不能落实，由于工作忙不能每个门诊病人都书写病历；三级医师查房制度由于人员构造的问题不能全面落实，查房质量不高；疑难病例争论及死亡病例争论由于水平问题往往泛泛而谈，起不到提 高年轻医师水平的作用；手术分级治理及审批制度流于形式；病历书写
3、质量仍较差，尤其是医疗质量较差的科室，需要持续提高；交接班制度不能很好贯彻，尤其是危重病人不能做到床头交接班等；查对制度经常由于工作量大不能全面落实，造成了医疗安全隐患。 3 、院感掌握方面 医院院感掌握由于受人员水平、设备条件、职工素养等限制，通过监测发觉的问题局部仍难以坚决，如手术室、产房的布局存在问题等，手卫生标准的落实不够。 三、改良措施 1 、依法执业 要求不符合资质工作人员 2年内取得相应资格，目前工作只能发送描述性报告单，而不能发送诊断性报告，避开安全隐患。 2 、核心制度落实 要求各职能科室每月不定期下到临床科室进展督查，尤其是重点科室（如手术科室、急诊科、产房、消毒供给室、口
4、腔科、手术室等）、重点环节（病人住院期间的关键时期、围手术期、质控的关键环节）、重点人员（新上岗人员、实习、进修人员及转科人员），严防医疗安全过失事故； 3 、院感方面 加强人员素养培育，购置必要设备，在 xx年建立微生物试验室根底上，专人负责每月按时检查，包括空气、消毒物品、工作台、工作人员手卫生、病房等每月监测一次，准时整改，严防医院感染发生。 4 、加强人员素养培育 以前只重视人员卫生技术水平的培育，通过几起大事教育我们要加强工作人员人文素养教育，“医者仁术”的理念进一步加强；加强重点人员的教育，使之适应现阶段工作需要，加强病历书写标准的进一步落实。 5 、加强沟通技巧的培育 医患沟通是
5、医疗活动中非常重要的环节，我院组织学习了医患沟通技巧的专题讲座，强调在病人入院时、住院过程中、病人出院时的三个环节的沟通，最大限度避开医疗安全隐患；医患沟通要留意技巧及人员的安排，将医患纠纷化解在萌芽状态。 医疗安全无小事，医务人员必需严格执行医疗质量安全核心制度，警钟长鸣，才能杜绝或避开医疗安全事故。我院通过近期我省发生的两起医疗安全事故，吸取了教训，作为医院治理者充分意识到医疗安全治理工作的重要性，以后工作中更加自觉地提高医疗安全意识，以医疗安全为核心，结合医院的实际状况，严谨工作，集思广益，针对医院存在的医疗隐患进展排查，才能杜绝和削减医疗过失事故的发生。 其次篇：中医医院院感自查自纠总
6、结 中医医院院感治理自查总结 依据上级有关院内感染文件精神，结合我院实际为深入贯彻落实医院感染治理方法，仔细查找医院院内感染治理、报告和处理方面存在的问题，进一步加强医院感染治理，有效预防和掌握传染病病原体、条件致病菌及其他病原微生物的医院感染和医源性感染，增加医院防治力量，保障人民群众的安康和生命安全。院领导高度重视，院长亲自组织，抓好落实，从建立组织，完善制度、职责，到一线督查，有重点、有部位、有措施，全面标准科学的开展了院内感染治理自查自纠工作。 现将此次我院医院感染治理工作自查状况汇报如下： 一、自查结果： 医院感染工作的目的在于有效预防和掌握医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全。我院
7、医院感染治理工作，主要措施和已做到位的工作如下： 1、成立了医院感染治理委员会及医院感染治理科，全面负责全院的医院感染监控治理工作，完善了医院感染三级网：即医院感染治理委员会、医院感染治理办、科室医院感染治理小组。 2、医院感染治理委员会切实搞好以下工作：制定医院感染监控规划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进展医院感染监测。 3、加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、 1 换药室、产房、手术室、口腔科、胃镜室、血透室等部门、科室的感染监控、质评、漏报追查工作。 4、严格根据消毒、灭菌操作标准，对各种物品进展消毒、灭菌。并仔细定期开展消毒
8、、灭菌效果监测工作，催促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管擦拭、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，收集好相应的痕迹资料。 5、根据医疗废物处置标准，抓好医疗废物处置工作，从源头上杜绝了医源性废物流入社会。 6、抓好了法定传染病疫情报告、治理工作，由专人负责收集中华人民共和国传染病报告卡，并实现网络直报。 通过以上工作，全院未发生一例医院感染大事。 二、我院医院感染治理工作存在的主要问题： 1、医院感染病例监测方面，病例报告少，对医院感染登记表填写不重视。确诊的医院感染临床没有针对性处置及记录。 2、局部科室消毒硬件配备不全。 3、产房建筑设计不够合理。 4、院内感染掌握细节做得不够。 5、院内
9、感染登记不全，特殊是门诊日记录本漏项 三、医院感染治理下步工作规划及整改措施： 1.医院感染治理委员会进一步搞好以下工作：制定医院感染监控规划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作， 组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进展医院感染监测。完善每月一次的感控监测以及各科室感控检查的登记。 2.进一步加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、换药室、产房、手术室、口腔科、胃镜室、血透室等部门、科室的感染监控、质评、漏报追查工作。 3、进一步严格根据消毒、灭菌操作标准，对各种物品进展消毒、灭菌。并仔细定期开展消毒、灭菌效果监测工作，催促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管更换、紫外线消毒等工
10、作的登记、记录工作，进一步收集好相应的痕迹资料。 4、进一步根据医疗废物处置标准，抓好医疗废物处置工作。 5、进一步抓好好法定传染病疫情监控、报告工作，完善责任追究制度，确保漏报率为零；严格把握诊断标准，有效掌握法定传染病报病率和误诊率。 6、进一步抓好宣传教育、培训工作，尤其是医院感染的根底学问及手卫生学问。 中医医院院感办201*年4月12日 第三篇：医院麻醉和精神药品自查自纠总结 张掖博爱妇科医院 医院镇痛类药品、精神药品治理 自查自纠总结汇报 依据张掖市卫生局关于进一步加强医疗机构镇疼类药品监管工作的通知文件要求，我院进展了全面的自查自纠，现将检查状况汇报如下： 一、为严格治理镇痛、精
11、神药品，建立了完善的治理机构，不 断健全各项治理制度。其他各项工作详细如下： （一）选购与运输: 1、镇痛、精神药品的选购严格按药监局、卫生局的要求，办理印鉴卡，并按规定定点选购。 2、镇痛、精神药品的运输按要求由本院专人、专车、定时购置。 （二）验收： 1、镇痛、精神药品的验收于货到即验，双人开箱验收，清点验收到最小包装，验收记录双人签字并采纳专簿记录（内容包括：日期、凭证号、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、供货单位、质量状况、验收结论、验收和保管人员签字），专用簿由专人负责治理。 2、验收中发觉缺少、破损的麻醉、精神药品时按规定由双人清点、登记，报院领导批准并加盖公章
12、后向供货单位查询、处理。 （三）储存与保管： 1、镇痛药品、精神药品的储存、保管各环节由专人负责，明确责任，交接班有记录。 2、镇痛、精神药品的储存、保管实行专人负责、专库（柜-保险柜）、专锁。对进出专库（柜）的镇痛、精神药品建立专用帐册且逐笔记录（记录内容包括：日期、凭证号、领用部门、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、发药人、复核人），做到帐、物、批号相符。 （四）发放、调配与使用 1、依据治理需要在药房设置镇痛药品、第一类精神药品周转柜。 2、药房镇痛、精神药品周转柜每天结帐，根据用量定时向药库请领，药库依据药房的镇痛、精神药品专用请领单上的药品名称、规格、数量、发放给
13、特地请领者并由专人核对。 3、镇痛药品使用专用处方，医师在为患者首次开具镇痛药品、第一类精神药品处方时，应当亲自诊查患者，为其建立相应的病历，留存患者身份证明复印件，要求签署镇痛药品、第一类精神药品使用知情同意书并留存。精、镇痛药调配人员严格核对开具的处方。 4、镇痛药品专用处方由专册登记，专用帐册、镇痛药品专用处方的按相关规定保管。 （五）报残损及销毁 1、发觉镇痛、精神药品破损及过期须即报院领导,加盖公章上报卫生局医政科。 2、患者镇痛、精神药品注射剂或贴剂的，再次调配时将原批号 的空安瓿或用过的贴剂收回，并记录收回的空安瓿或废贴数量。 3、收回的空安瓿销毁前按要求妥当保管，并在相关部门监
14、视下销毁并作记录、签名。 4、销毁过期的精、镇痛药品报院领导后再上报卫生局医政科审批，在卫生局医政科的监视下进展销毁，并将销毁状况进展具体登记。 （六）丧失及被盗 镇痛(内容来源好 ：WW) 、精神药品在运输、储存、保管过程中发生丧失或被盗、被抢的或发觉骗取冒领镇痛、精神药品的马上报告院领导上报所在地公安部门、药品监视治理部门和卫生主管部门。 （七）患者不再使用无偿交回的镇痛、精神药品，按规定销毁。 二、镇痛、精神药品的保管 （一）按药监局和卫生局的要求严格做到五专。即：专人、专柜、专销、专帐、专用处方。 （二）药房的存放设有保险柜，并设有专人治理。 三、镇痛、精神药品的检查制度： （一）每月
15、由业务副院长到有精、镇痛药品基数的科室检查，并做具体的检查记录； （二）每季度及大节假日前由院务会、护理部、药房到有精、镇痛药品基数的科室检查，并做检查记录。 四、镇痛、精神药品处方的治理制度: （一）领取与使用：精、镇痛药品处方均有编号，领取时按处方上的编号挨次领取；其他相关要求如下： 1、经考核合格取得精、镇痛药品处方权的执业医师方能开具精、麻药品处方； 2、镇痛药品使用专用处方，医师在为患者首次开具麻醉药品、第一类精神药品处方时，为其建立相应的病历同时并留存患者身份证明复印件，签署镇痛药品、第一类精神药品使用知情同意书并留存。 3、开具的处方应书写完整，字迹清楚，写明患者姓名、性别、年龄
16、、身份证号码、病历号、疾病名称、取药者身份证号码、药品名称、规格、数量、用法用量、医师签名。精、镇痛药调配专员依据医生开具的精、镇痛药品专用处方进展具体核对无误方赐予调配，并签署姓名、进展登记，再经复核无误方可发放，对不符合规定的镇痛药品处方拒绝配药。 （二）处方的保管与销毁:精麻药品处方的保管由药剂科精、镇痛药品专管员统一治理,镇痛处方保存至少3年，精神药品保存至少2年，保存期满后在精、镇痛药品专管员的监视下统一销毁。 张掖博爱妇科医院 201*年12月31日 第四篇：医院麻醉和精神药品自查自纠总结 医院麻醉药品、精神药品治理 自查自纠总结 依据上海市卫生局关于开展医疗机构麻醉药品一类精神药
17、品治理工作检查的通知文件要求，我院进展了全面的自查自纠，现将检查状况汇报如下： 一、为严格治理麻醉、精神药品，建立了完善的治理机构，不断健全各项治理制度。其他各项工作详细如下： （一）选购与运输: 1、麻醉、精神药品的选购严格按药监局、卫生局的要求，办理印鉴卡，并按规定定点选购。 2、麻醉、精神药品的运输按要求由本院专人、专车、定时购置。 （二）验收： 1、麻醉、精神药品的验收于货到即验，双人开箱验收，清点验收到最小包装，验收记录双人签字并采纳专簿记录（内容包括：日期、凭证号、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、供货单位、质量状况、验收结论、验收和保管人员签字），专用簿由专人
18、负责治理。 2、验收中发觉缺少、破损的麻醉、精神药品时按规定由双人清点、登记，报院领导批准并加盖公章后向供货单位查询、处理。 （三）储存与保管： 1、麻醉药品、精神药品的储存、保管各环节由专人负责，明确责任， 交接班有记录。 2、麻醉、精神药品的储存、保管实行专人负责、专库（柜-保险柜）、专锁。对进出专库（柜）的麻醉、精神药品建立专用帐册且逐笔记录（记录内容包括：日期、凭证号、领用部门、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、发药人、复核人），做到帐、物、批号相符。 （四）发放、调配与使用 1、依据治理需要在药房设置麻醉药品、第一类精神药品周转柜。 2、药房麻醉、精神药品周转柜每
19、天结帐，根据用量定时向药库请领，药库依据药房的麻醉、精神药品专用请领单上的药品名称、规格、数量、发放给特地请领者并由专人核对。 3、麻醉药品使用专用处方，医师在为患者首次开具麻醉药品、第一类精神药品处方时，应当亲自诊查患者，为其建立相应的病历，留存患者身份证明复印件，要求签署麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书并留存。精、麻药调配人员严格核对开具的处方。 4、麻醉药品专用处方由专册登记，专用帐册、麻醉药品专用处方的按相关规定保管。 （五）报残损及销毁 1、发觉麻醉、精神药品破损及过期须即报院领导,加盖公章上报卫生局医政科。 2、患者麻醉、精神药品注射剂或贴剂的，再次调配时将原批号的空安瓿或用
20、过的贴剂收回，并记录收回的空安瓿或废贴数量。 3、收回的空安瓿销毁前按要求妥当保管，并在相关部门监视下销毁并作记录、签名。 4、销毁过期的精、麻药品报院领导后再上报卫生局医政科审批，在卫生局医政科的监视下进展销毁，并将销毁状况进展具体登记。 （六）丧失及被盗 麻醉、精神药品在运输、储存、保管过程中发生丧失或被盗、被抢的或发觉骗取冒领麻醉、精神药品的马上报告院领导上报所在地公安部门、药品监视治理部门和卫生主管部门。 （七）患者不再使用无偿交回的麻醉、精神药品，按规定销毁。 二、麻醉、精神药品的保管 （一）按药监局和卫生局的要求严格做到五专。即：专人、专柜、专销、专帐、专用处方。 （二）药房的存放
21、设有保险柜，并设有专人治理。 三、麻醉、精神药品的检查制度： （一）每月由业务副院长到有精、麻药品基数的科室检查，并做具体的检查记录； （二）每季度及大节假日前由院务会、护理部、药房到有精、麻药品基数的科室检查，并做检查记录。 四、麻醉、精神药品处方的治理制度: （一）领取与使用：精、麻药品处方均有编号，领取时按处方上的编号挨次领取；其他相关要求如下： 1、经考核合格取得精、麻药品处方权的执业医师方能开具精、麻药 品处方； 2、麻醉药品使用专用处方，医师在为患者首次开具麻醉药品、第一类精神药品处方时，为其建立相应的病历同时并留存患者身份证明复印件，签署麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书并留
22、存。 3、开具的处方应书写完整，字迹清楚，写明患者姓名、性别、年龄、身份证号码、病历号、疾病名称、取药者身份证号码、药品名称、规格、数量、用法用量、医师签名。精、麻药调配专员依据医生开具的精、麻药品专用处方进展具体核对无误方赐予调配，并签署姓名、进展登记，再经复核无误方可发放，对不符合规定的麻醉药品处方拒绝配药。 （二）处方的保管与销毁:精麻药品处方的保管由药剂科精、麻药品专管员统一治理,麻药处方保存至少3年，精神药品保存至少2年，保存期满后在精、麻药品专管员的监视下统一销毁。 201*年12月31日 第五篇：长垣县卫校附属医院医疗废物自查自纠总结 卫校附属医院医疗废物自查自纠总结 为加强医疗
23、废物的安全治理，进一步完善我院的医疗废物的收集、运 送、贮存及处理的治理标准，防治疾病的传播，爱护环境安全，切实维护群众的安康，我们仔细学习了（医疗废物治理条例）、（医疗卫生气构治理条例）以及（医疗废物分类名目）对比有关规定和标准开展了自查自纠活动，现总结如下： 一、 我院收到县卫生局关于加强医疗机构医疗废物监视治理工作通知后， 医院领导班子特别重视，并召开了会议，对自查自纠工作严密部署。会上，成立了由孙永勋任组长、杨伟任付组长、葛瑞红任医疗废物收集、储存、运送专管人、各科室根据各自的职责做了分工，严格对比（医疗废物治理条例）、（医疗卫生气构医疗废物治理方法）进展了认证细致的自查自纠工作。 二
24、、 依据医疗废物的分类，将医疗废物分置于符合（医疗废物专用包装物、 容器的标准和警示标志的规定）的包装物或容器内。运送人员每天从医疗废物产生点将分类包装的医疗废物根据规定的时间、路线运送至指定的医疗废物处理地。 三、 相关科室建立了医疗废物治理登记表，登记核对来源、种类重量或数 量、交接时间以及经办人签字。运送人员将医疗废物交于指定的医疗废物处理地进展交接点数，具体的记录重量、袋数、时间并双方签字。登记资料并保存。 四、 从事医疗废物收集、运送、贮存等工作人员，均实行有效地职业卫生 防护措施，配备必要的防护用品。 五、 定期对相关工作人员进展医疗废物的治理学习及培训，提高全体工作 人员对医疗废
25、物治理工作上的熟识，并对从事医疗废物分类收集、运送、处置等工作人员进展相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等学问的培训。 六、 存在问题：1、业务经费缺乏，有些医疗设备得不到准时的修理或更新。 2、医疗废物暂存间门口标志脱落。3、局部科室利器封条上未填写科室、产生日期。4、从事医疗废物收集、运送、贮存、的治理人员未实行有效的防护措施。5、针对以上存在问题，我院以严格落实到各负责人员，要求其准时的整改落实。 七、 我院肯定以此次检验位契机，在上级业务主管部门的领导下，严格遵 守（医疗废物治理条例）、（医疗卫生气构医疗废物治理治理方法）强化治理措施，优化人员素养，务真求实、开拓创新，不断提高医疗效劳质量和技术效劳水平。 特此报告 长垣卫校附属医院 201*年5月6日