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1、 医院医疗质量自查报告（5篇） 为加强我院医疗质量治理，保障医疗安全，结合县卫计局对我院医疗质量工作检查结果我院组织了相关人员对再次对我院的医疗质量治理工作绽开自查，现就存在问题及下一步整改措施陈述如下： 一、存在问题： 1、对新的医疗质量检查标准理解欠缺 全院在医疗质量治理中未完全使用质量治理工具，PDCA 在医疗质量治理中的运用率不高，对统计分析无柱状图、鱼刺图等，不能充分表达数据变化。 2、消防工作有待进一步加强 消防安全监视治理部门监管不到位，局部干粉灭火器未定期检查，检查后未准时记录在案，消防学问消防意识有待于进一步提高。 3、医疗质量治理有待于进一步强化 （1）、核心制度及病历书写
2、标准执行力度有待加强，部份人员对核心制度把握和理解不够，不能熟记核心制度。 （2）、手术治理较差，对非规划再次手术的相关学问培训欠缺，对急诊手术治理欠缺，“三步核查”未完全落实到位。 （3）、医务科、护理部等对相关科室的监管痕迹缺乏。 （4）、对急诊病人的转诊流程不明确，缺乏急诊急救设备，相关人员急救技能较差。 （5）、未建立高风险诊疗工程名目，对本院高风险工程熟悉缺乏。对从事高风险工程的从业人员未进展授权。 4、医院感染治理工作仍需加强 （1）、手卫生培训有待加强，无培训规划，工作人员对七步洗手法把握不牢，手卫生宣传图少。 （2）、院感检测规划无针对性，对重点环节、重点部门的风险评估不完善。
3、 （3）、试验室个人防护设备缺乏，无洗眼器，标识不全，有职业暴露风险，对职业暴露随访熟悉不到位。 5、临床药事治理仍需要进一步加强 （1）、毒麻药品治理工作有待提高。毒麻药处方不标准，未按规定登记，毒麻药品治理人员无资质，毒麻药保管处安全设施欠缺。 （2）、抗生素使用不合理现象比拟明显，无抗菌素分级使用名目；无医生培训、考核记录，无医生抗菌药分级使用授权，围手术期预防，使用抗菌药不符合规定；抗菌药物使用比例超标。 （3）、有无适应症用药，处方调剂审核有漏签，对处方的合理用药点评力量较低。 6、帮助检查及试验室检查 （1）、试验室检查工程不能完全满意危险性况下的诊断所需。 （2）、试验室内质量掌
4、握工程不全 （3）、做有创检查前未向患者充分说明，并征得患者同意答案认可。 二、整改措施 1、建立健全规章制度，加强医院治理 健全制度强化责任，仔细落实各级查房制度，报告制度等。临床科室要强化首诊医师负责制、会诊制度、术前争论制度、疑难病例争论制度、死亡病例争论等核心制度的落实。进一步完善治理制度，加强医院标准化治理。 2、加大监视检查力度，保证核心制度的落实 （1）、加强卫生监视检查力度，切实改善患者就医环境。 （2）、医务科要进一步加强质量查房和运行病历检查工作，这项工作对于提高医疗质量是很好的措施，但是要注意实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的肯定要通过经济惩罚，赐
5、予惩戒。 （3）、要加强三基训练与考核，要不断完善考核方法，严厉考核纪律，注意考核的实效，不定期对科室人员进展抽问式检查。科室负责人要重视三基训练，要常常对医务人员讲三基学习的重要性，保证每月进展一次科内考核，这对提高医务人员的技术水平至关重要。 （4）、加强病案质量的治理 要进一步健全相关制度及病历检查标准，要制定奖惩罚法，保证住院病历的准时归档和安全流转。 （5）、进一步加强医院感染的监控 要进一步在医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生监测等工作上下大功夫，严格执行各项医院感染治理制度，要将工作做细，不能应付。要进一步加大医院感染学问的培训和宣传力度，让每个医务人员都要熟悉到医院感
6、染掌握的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人掌握环节。发挥科室医院感染掌握小组的职责，协作院感办积极开展工作，杜绝医院感染大事的漏报。 3、进一步加强抗菌药物的使用治理 （1）、依据卫生部进一步加强抗菌药物临床应用的治理通知精神，制定我院详细实施方法及奖惩制度，注意监控围手术期预防用药状况。要进一步落实抗菌药物分级治理制度，对医生设置处方权限，保证制度的落实。保证合理使用抗菌药。 （2）、严格根据毒麻药品治理方法加强毒麻药品治理，药事治理委员会不定期对毒麻药品治理进展检查。 （3）、强化药事治理委员会职责，确保病人临床用药安全医院药事会要仔细履行职责，严格执行医疗机构药事治理暂行条例，加强培
7、训、监视和治理，以保证临床用药、医疗材料等质量合格、安全，符合临床使用要求。进一步完善药品不良反响监测工作，并按时上报。标准药房建立，准时清查并上报近效期药品。 4、满意患者心理需要，亲密医患关系，削减医患纠纷的发生，营造和谐就诊环境 医护人员在接诊时必需着装整齐、态度和气、精力充足，主动向患者介绍自己是其分管的医生或护士，使患者得到一个良好的印象，对医护人员产生信任感和有所依托感，使患者心情稳定，家属满足放心，在诊治过程中才能主动协作，建立起主动合作型的医患关系。 医院医疗质量自查报告2 为了仔细贯彻落实省卫生厅关于全省开展医疗效劳质量治理效益年活动的意见，我院屡次召开有关会议，层层落实，成
8、立了医疗质量治理领导小组，逐级负责，完善医疗质量治理体系，落实各项规章制度和技术操作标准，努力提高我院的效劳水平，确保医疗质量，更好的为人民群众的安康效劳。针对我院现状，依据临沂市医院医疗质量检查标准，进展了一次仔细的自查，找出了目前我院存在的问题，为了准时有效的加以改正，重点从以下几个方面制定相关措施： 一进一步提高医务人员的业务素养： 仔细学习有关的法律法规，制度标准及岗位责任，要求每一个医务人员把握和遵守法律法规、制度标准及岗位责任、职业道德。做到爱岗敬业，热忱效劳。上半年院内投资万多元，把名人员送到省、市级医院进修学习，出名人员分别参与了省和市举办的妇科、儿科妇幼保健学习班期。同时为了
9、提高医务人员的整体水平，全面提高医务人员的业务素养，每周五定期组织业务学习，定期组织考核，为了确保学习质量，把考试成绩和个人经济效益挂钩，极大调动了一线医务人员学习的积极性。通过学习为每一位医务人员娴熟把握根底理论、根本学问和根本技能打下良好的根底。每一位医务人员都做到了对技术精益求精、潜心向学、积极进取，在工作和学习中不断提高技术水平。月份，在职职工共撰写发表论文篇，在省级刊物发表论文篇，市级篇。并且在学习中不忘教育全体医务人员在工作中要到处表达以人为本、敬重、关爱、便利、效劳病人的人文精神。使广阔卫生人员坚固树立了全心全意为人民效劳的观念，树立良好的道德形象和职业形象。根据“爱国守法、团结
10、友善、勤俭自强、敬业奉献”的十二字公民道德标准，实行有效措施，掀起学习宣传教育活动的高潮。让每个患者感受到在我院就象到了自己的家一样，感受到现代医院的文明之风。 二完善和开展各项医疗技术： 我院底子薄，临床工作开展比拟晚，面对这种现状。领导班子没有因陋就简，而是严把质量关，全面保证业务科室建立符合国家或省的根本标准，并且严格执行各项诊疗技术操作标准，确保医疗技术安全有效。针对目前抗生素滥用的”现状，医疗质量治理领导小组没有随波逐流，而是严格标准使用抗生素，掌握医院感染，努力削减并发症。 三充分利用现有设备，购置必需的医疗器械，全面提高诊治水平： 充分利用现有的设备，以免造成资源铺张。为了不断提
11、高我院医疗水平，满意临床医疗需要，年初院领导班子立足于高起点、高标准、严要求，一步到位，多方筹集资金万元购置了半自动生化分析仪、麻醉呼吸机、尿十项分析仪、立式高压消毒锅等医疗设备。对现有的设备准时进展保养修理，保证运转正常，操作标准，检查治疗效果安全牢靠，计量器具准确可信。 四建立健全规章制度，严格执行各项操作规程： 实行标准化治理是提高效劳质量的关键，我们始终抓住不放。首先健全制度强化责任。仔细落实院长查房制度，行政总值班制度。医技科室强化集体批阅片制度、临床病人随访制度，试验室室内质掌握度。临床科室强化首诊医师负责制，住院医师小时负责制、三级查房制度、会诊制度、术前争论制度、疑难病例争论制
12、度、死亡病例争论等项制度。同时仔细贯彻执行手术分级治理规定，严格把握手术适应症，严把术中操作关、术后观看关。上半年共完成妇科、产科手术例，无一例消失过失事故。医疗质量的提高，同时也带来了良好的经济效益和社会效益，临床业务收入比去年同期增长了。 五保证药品、试剂及医用材料的质量，确保病人治疗安全有效： 保证药品、试剂、医用材料的质量，做到安全牢靠，符合临床使用要求，严格执行医疗机构药事治理暂行条例，完善药品不良反响监测工作。依法加强医疗用毒性药品、x神药品、放射药品、麻醉x品治理工作。并且成立了药品及材料购置治理委员会，实行集中招标选购，从源头上杜绝了选购中的不正之风。 六改善住院环境，为病人供
13、应良好的就医条件： 依据医疗治理领导小组提出的到处表达人文精神，一切为便利患者效劳的要求。我院在今年年初对我院的环境做了整体规划，投资万元改造病房和治疗室以及院内环境，做到了环境幽雅、干净洁净为患者供应了便利优质、温馨舒适的诊疗和康复环境。 医院医疗质量自查报告3 依据白水县卫生局关于医疗机构医疗质量安全整顿活动的要求的要求，我院对重点科室、重点部门进展了全面的检查。现就自查结果及整改意见、措施和详细整改责任落实汇报如下： 一、我院医疗质量、安全治理根本状况回忆： （一）我院有健全的安全治理体系，职责明确，责任到人。 我们制定了医疗质量及安全治理方案与考核标准，健全完善了各项医疗治理制度职责。
14、医疗质量治理根据治理方案和考核标准的要求，定期深入科室进展监视检查，催促核心制度的落实，检查结果以质量分的形式与医院绩效考核方案挂钩，有效地促进了医疗质量和医疗安全治理的持续改良。 （二）加强了医疗质量和医疗安全教育，医务人员的安全意识不断提高。 我们通过安全大会的形式，对全员进展质量安全教育，并与各科室有关人员签定安全责任书。加强了法律、法规及规章制度的培训和考核。举办了“医疗质量安全”等培训。安全检查检查完毕后，院质量掌握科召开会议，仔细讨论分析检查中发觉的问题和纠纷隐患，找出核心问题和整改措施，然后召开科长、护士长、业务骨干会议进展质量讲评，有效促进了医疗质量的提高。 加强三基、三严的培
15、训与考核，根据年初三基培训考核规划，各科室每季度必需考核一次，医务科、护理部每半年必需举办一次全院性的三基考核，参考率、合格率务必达95%以上。 （三）健全了防范医疗事故纠纷、防范非医疗因素引起的意外损害大事的预案，建立了医疗纠纷防范和处理机制。 （四）护理治理方面 （1）护理治理组织 能够严格根据护士条例规定实施护理治理工作，组织护士长及护理人员仔细学习了护士条例，确保做到知法、守法、依法执业。 （2）护理人力资源治理 每年制定护士在职培训规划，包括三基学习、业务讲座、护理查房等。按规划仔细执行完成。 （3）临床护理治理 树立人性化效劳理念，确保将患者知情同意落到实处。对围手术期患者实施术前
16、访视和术后回访，设计了标准的规划。各科室高度重视安康教育工作，制定了安康教育内容。 （五）、医院感染治理 （1）建立健全了医院感染治理组织 依据国家医院感染治理方法，我院建立和完善了医院感染掌握小组。业务院长担当医院感染治理办公室主任， （2）医院感染掌握治理组织的工作职责得到了落实 我院依据实际状况和任务要求，每年制定医院感染治理工作规划，做到组织落实、责任到人。每年召开医院感染治理会议，总结近期医院感染治理工作状况，解决日常工作中发觉的带有普遍性的问题，布置下一时期的工作重点。 （3）加强了医院感染治理学问的培训，不断提高医护人员的医院感染掌握和消毒隔离意识 （4）仔细开展了医院感染掌握与
17、消毒隔离监测工作，降低了医院感染率，从未发生医院感染爆发流行现象。加强了一次性使用用品的治理。各科室严格执行“一次性使用无菌医疗用品治理方法”，一次性使用医疗、卫生用品由设备科统一购进、储存和发放，“三证”齐全。各科室按需领取，做到先领先用，有效期内使用。一次性使用用品用后，由专人集中回收，制止重复使用和回流市场。 二、存在问题： （一）某些医疗治理制度还有落实不够的地方。 个别医务人员质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、病例争论制度等核心制度有时不能很好的落实，病例争论还有应付的状况。患者病情评估制度不健全，对手术病人的风险评估，仅限于术前争论或术前小结中，还没建立起书面的风险评估制度。
18、（二）抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。 个别医务人员抗菌药物使用不合理，一般感冒也使用抗生素；外科围手术期预防用药不合理，抗生素应用档次过高，时间过长。 （三）住院病历书写中还存在不少问题。 1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的象记流水帐。 2、存在知情同意书漏签字、自费用药未签知情同意书。 三、整改措施： （一）进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。 医务人员普遍存在重视专业学问而轻视质量治理学问的学习，质量治理学问缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用与日常医疗工作中，就很难保证质量目标的实现。质量治理是一门学科，要想
19、提高医疗质量，不但要学习医学理论、医疗技术，还要学习质量治理的根本学问，不断更新质量治理理念，适应社会的需求。只有使医务人员树立起正确的质量治理意识，把握质量治理方法，才能变被动的质量掌握为主动的自我质量掌握。因此，培训全体医务人员质量治理学问，增加质量意识是提高医疗质量的根底工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度、各级人员职责的培训。我院花大力气进展了制度建立，汇编了各种法律法规、制度及各级人员职责。要仔细组织学习医院工作人员岗位职责、医院常用法律法规选编、医疗质量与安全治理手册，医务人员务必把握相关法律法规、核心制度、人员职责，20xx年5月份组织一次全员法规、制度、职责等有关学
20、问的考核，成绩记入个人档案。加强医务人员的质量治理根本学问的学习，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。 （二）加大监视检查力度，保证核心制度的落实。 1、医务科要进一步加强质量查房和运行病历检查工作，这项工作对于提高医疗质量是很好的措施，但是要注意实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的肯定要通过经济惩罚，赐予惩戒。 2、要加强三基训练与考核，要不断完善考核方法，严厉考核纪律，注意考核的实效，不能流于形式。科室负责人要重视三基训练，要常常对医务人员讲三基学习的重要性，保证每月进展一次科内考核，这对提高医务人员的技术水平至关重要。4月底，医务科要组织一次技能考核，提高医
21、务人员的操作水平。 3、加强病案质量的治理。 要进一步健全相关制度及病历检查标准，要制定奖惩罚法，保证住院病历的准时归档和安全流转。 4、进一步加强医院感染的监控。 要进一步在医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生监测等工作上下大功夫，严格执行各项医院感染治理制度，要将工作做细，不能应付。要进一步加大医院感染学问的培训和宣传力度，让每个医务人员都要熟悉到医院感染掌握的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人掌握环节。发挥科室医院感染掌握小组的职责，协作院感办积极开展工作，杜绝医院感染大事的漏报。 5、进一步加强抗菌药物的使用治理。 依据卫生部进一步加强抗菌药物临床应用的治理通知精神，制定我
22、院详细实施方法及奖惩制度，注意监控围手术期预防用药状况。要进一步落实抗菌药物分级治理制度，在门诊工作站设置处方权限，保证制度的落实。提高细菌培育、药敏试验率，保证合理使用抗菌药。 （三）进一步加强职业道德教育，切实提高医务人员的效劳水平。 1、依据卫生部医务人员医德标准及实施方法的要求，对医务人员进展医德教育。让医务人员明确：“医家首在立品”，医德是医务人员从业的行为标准和自律操守。要树立全心全意为人民效劳的理念，培育虚心慎重，不骄不傲的工作作风，立志做一个医德高尚，受人敬重的医务人员。每位医师都要熟记医师严格自律与诚信效劳公约的内容，要真正树立起“以人为本”、“以病人为中心”的理念，要真正做
23、到将病人当成自己的亲人，不谋私利。 2、院办要制定奖惩措施，保证医务人员在医院执业时要有好的效劳态度。态度打算一切，只有端正态度，才能认准动身点。要时时刻刻谨记我们是为了治病救人，病人的利益高于一切。决不允许在诊疗工作中找任何借口对病人实行冷漠、推诿、粗暴等不负责任的态度。无论什么时候，什么场合，不管什么状况下，发生什么事情，都不要带不良心情与病人打交道。要擅长调整自我，始终保持良好精神状态上岗，把自己阳光的一面充分地呈现给患者。 （四）满意患者心理需要，亲密医患关系，削减纠纷发生，营造和谐就诊环境。 患者在医院内的心理是非常简单的，他们需要被关心，被敬重，被接纳，需要了解他的诊断、治疗信息，
24、需要安全感并渴望早日康复，同时他们还会有对今后家庭、工作等社会问题的种种忧虑。这些都需要医护人员很好地了解，予以解决或满意。首先，医护人员在接诊时必需着装整齐、态度和气、精力充足，主动向患者介绍自己是其分管的医生或护士，使患者得到一个良好的印象，对医护人员产生信任感和有所依托感，使患者心情稳定，家属满足放心，在诊治过程中才能主动协作，建立起主动合作型的医患关系。患者和家属在治疗过程中，可能会迫切地要求医护人员准时为他们传达诊断治疗信息，这也是患者和家属的权利。所以医护人员必需准时和他们沟通，征求他们的意见，使患者及家属能主动协作，到达预期的目的。假如不能和患者及家属常常沟通病情和治疗规划，对他
25、们需要了解的不能满意，也会造成误会甚至引起医疗纠纷。 医院医疗质量自查报告4 为提高医疗卫生质量，县中医院依据有关规定对各方面工作的开展进展了医疗质量督导检查。医院办公室主要负责协调全院工作，是院领导班长和职工之间的桥梁，工作效劳对象既面对领导，又面对科室，还直接接触群众，工作任务繁杂而艰难。办公室的工作作风、精神面貌和队伍素养，都直接关系到医院形象。通过本次检查实践活动，我们对医院办公室工作中的问题有所全面熟悉。 一、办公室督导检查已完成工作汇报如下： 1、医院已开展双休日及节假日门诊。 2、鼓舞、支持医务人员到基层医疗机构开展执业活动。 3、制定缩短患者等待检查结果时间的措施并组织实施。
26、4、建立起医院院务公开制度并组织实施。 5、院务公开的内容符合有关规定，有效的建立医院院务公开工作的开展和反应。 二、目前存在的问题及整改措施： 1、医院院务公开的各种途径，如宣传栏、网络、文件、职工代表大会都具备，院务公开信息的更新需要准时跟上。医院院务公开要依据实际状况运用多种途径相互协调开展。 2、医院未设立特地的检查结果查询电话，只有科室电话供应检查结果查询，面对患者供应的检查查询方式有限。要本着便民利民的效劳理念开展多种渠道的检查查询，便利不同人群准时了解检查结果。 贵州20xx年医疗质量督导检查的开展让我们更好的反省到工作中需要完善的地方，信任通过大家的积极努力能够通过医疗卫生质量
27、督导检查的要求，圆满完成院领导交办的各项任务，使医院办公室工作良性进展，取得新的突破，为医院的进展奉献一份力气。 医院医疗质量自查报告5 一、医疗质量治理 我院狠抓效劳质量，严防医疗过失，依法执业，文明行医。医院成立了以张季岳副院长为组长的医疗质量治理领导小组，定期抽查处方、病历，准时反应相关责任人，对全院医疗质量进展监视。各种单病重质量掌握到达市、区标准。 二、医疗文书 严格遵守病历书写根本标准中的各项要求，对于病人做到客观、真实、精确、准时、完整的书写各项医护文书。 三、规章制度 我院完善并实施一系列规章制度，完善各项治理制度，包括十三项核心制度、新技术准入制度、药事治理制度、突发公共大事
28、治理制度等。对于就诊病患，挂号时要求出示医疗证及身份证，住院病人住院期间需提交两证复印件，仔细查对，严防冒名顶替。严格把握入院标准，遵循门诊能治疗的，坚决不住院，严格根据标准收治住院，不随便降低住院指针，不拖延住院日。 我院严格遵守医保各项相关制度，组织全院医务人员反复仔细学习医保相关政策，并且进展了考核工作，将考核成绩与个人利益安排挂钩。 四、根本药物制度 对于就诊或住院病人的检查、治疗，我院严格根据根本药物名目规定执行。要求每位医师严受执业道德标准，切实做到合理检查、合理用药、合理施治、合理收费，能用价格低的药品则不用价格高的药品，切实减轻农夫医疗费用负担。药库药品备货到达名目规定的90%
29、以上。严格掌握了处方用药量，住院病人用药不超过3日量，出院病人带药不超过7日量，严禁开大处方、人情方和滥用药物，且出院带药天数不得超过实际住院天数。严格根据规定进展检查，坚决杜绝一人医保，全家用药的现象。 五、医疗费用掌握 我院严格根据省、市、区物价、卫生、财政等部门联合制定的收费标准进展收费。狠抓内涵建立，提高效劳质量，缩短病人平均住院日，严格掌握住院费用。 六、医疗帮扶 今年市、区卫生局加大了医疗帮扶力度，市传染病医院、区一医院均有专家、教授下乡进展医疗帮扶工作，对提高一线医疗人员专业学问水平，完善学问构造，更新最新专业动态，均有很大的帮忙。 七、目前存在的缺乏 1、由于经费缺乏，有些医疗设备得不到准时修理或更新，肯定程度上影响了相关业务的深入开展，专业性进展的后劲缺乏 2、高年资中医师对于电脑把握不佳，未能实现全部电子处方，对于完善门诊统筹有肯定阻力。 3、发觉个别医师存在门诊处方不合格现象，包括处方格式不合格，门诊抗菌药物使用比列大于20%等等。 八、今后努力方向 我院肯定以此次医院等级评审暨年度考核为契机，在上级业务主管部门的领导下，严格遵守医疗机构治理条例，强化治理措施，优化人员素养，求真务实，开拓创新，不断提高医疗效劳质量和技术效劳水平。