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1、附件二 档案编号： 市 建设工程质量监督档案（样表）工程名称： 建设单位： 勘察单位： 设计单位： 施工单位： 监理单位：检测机构：图审机构：监督单位： 项目监督工程师师： 审核核： 监督注册编号： 保存年限：山东省建设工程程质量监督总总站制 年 月 日分类序号目 录录编号页次监督注册手续1建设工程质量监监督注册申请请表LZJ0142工程概况表LZJ0263建设单位质量责责任制度报告告表LZJ03-00174勘察单位质量责责任制度报告告表LZJ03-00285设计单位质量责责任制度报告告表 LZJ03-00396监理单位质量保保证体系报告告表 LZJ03-004107施工单位质量保保证体系报告
2、告表LZJ03-005118检测机构质量责责任制度报告告表LZJ03-006129房屋建筑和市政政基础设施工工程见证取样和送检人员员资格审查表表LZJ04-0011310单位工程分包单单位情况汇总总表LZJ04-0021411各责任主体管理理人员变动情情况备案表LZJ051512建设工程质量监监督注册登记记表LZJ061613山东省建设工程程质量监督登登记证书LZJ07/LLZJ07-011719监督计划14建设工程质量监监督计划LZJ08-0012015建设工程质量监监督计划（续续）LZJ08-0022116建设工程质量监监督交底记录录LZJ0922监督 巡巡查、检查 资料17建设工程质量监
3、监督（巡查）记记录LZJ102318地基基础（主体体）结构工程程质量监督抽查记录表表LZJ10-0012419住宅工程质量通通病防治检查查表 LZJ10-0022520住宅工程质量分分户验收抽查查记录表LZJ10-0032621混凝土、砂浆强强度监督抽测测情况记录表表LZJ11-0012722钢筋数量位置、混混凝土保护层层厚度、现浇楼板厚度监监督抽测记录录表LZJ11-0022823建设工程不良质质量行为记录录LZJ122924建设工程质量整整改（隐患）通通知书LZJ133025建设工程质量整整改复查意见见LZJ143126建设工程质量整整改报告LZJ1532分类序号目 录编号页次监督 巡巡查
4、、检查 资料 27建设工程质量局局部暂停施工工通知书LZJ163328建设工程复工申申请表LZJ173429建设工程质量复复工通知书LZJ183530建设工程质量事事故报告LZJ193631监督执法行政处处罚建议书 LZJ2037竣工验收监督资料32建设工程竣工验验收监督通知知书LZJ213833 建设工工程竣工验收收人员组成名名单LZJ21-0013934 工程竣竣工验收方案案LZJ21-0024035建设工程竣工验验收记录表LZJ22/LLZJ22-01、02、003、04414536建设工程竣工验验收监督记录录表LZJ234637工程质量控制资资料检查记录录LZJ23-001、02、00
5、3474938重新申请竣工备备案（组织竣竣工验收）通知书LZJ2450工程质量监督报报告39 建设工程质量量监督报告LZJ255140工程概况及监督督工作概况表表（一）LZJ25-0015241工程概况及监督督工作概况表表（二）LZJ25-0025342工程概况及监督督工作概况表表（三）LZJ25-0035443工程概况及监督督工作概况表表（四）LZJ25-0045544备考表LZJ2656其他资料45其他与监督工作作相关的图片片、影音、文字等重要文件件资料备注 9 LZJ01建设工程质量监监督注册申请表 工 程 名 称称 _监督注册编号 _注 册 日 期期 _山东省建设工程程质量监督总总站监
6、制 填 写 说说 明一、 本表由建设单位位在申领建筑筑工程施工许许可证前，向向监督机构申申请工程质量监督注册册时填写，是是工程资料的的重要组成部部分。二、本表一式四四份，建设单单位、施工单单位、监理单单位、质监站站各一份。三、填写本表时时应内容正确确、书写规范范、字迹清晰晰，表内子项项应填写齐全全，对于工程程未涉及的子子项应填写“无”。四、工程概况中中，“基础类型”分为条形基基础、独立柱柱基础、筏板板基础、桩基基等；有关单单位的“资质等级及及证书编号” 填写资质质等级和证书书编号；有关关人员的“资格级别及及证书编号”填写执业资资格类别及证证书编号。五、本表填写完完毕后，还应应同时提交以以下资料
7、：11、工程规划划许可证；22、施工中标标通知书、施施工合同及施施工单位资质质证书、项目目经理资格证证书；3、监监理中标通知知书、监理合合同及监理单单位资质证书书、项目总监监资格证书；4、施工图图设计文件及及审查报告、合合格书；5、工工程地质勘察察报告； 66、其他规定定需要的文件件资料。六、当工程项目目有两家以上上设计单位、监监理单位时应应另加附页载载明。七、监督注册编编号由监督机机构统一组织织填写。 LZJ02 工程概况工程名称工程地点预算造价 万元元工程类别1.新建；.扩建；.改建；.装修；口口5.其他建筑面积 结构类型基础类型层数计划开工时间年 月 日日计划竣工时间年 月 日办理监督手
8、续时时工程形象进进度 施工单位单位全称资质等级项目经理资格级别证书编编号联系电话监理单位 单位全称资质等级总监理工程师资格级别证书编编号联系电话勘察单位单位全称资质等级项目负责人资格级别证书编编号联系电话设计单位单位全称资质等级项目负责人资格级别证书编编号联系电话检测单位单位全称 法人代表联系电话建设单位：（全全称）地址：法定代表人： 联系电电话：项目负责人： 联系电电话：建设单位（公章章）年 月 日工程概况表 LZJ03-001 建设单位质量责责任制度报告告表 工程名称建设单位资质等级证书编号法人代表职 务姓 名资格级别（或职称）证书编号联系方式项目负责人项目技术质量负责人见证员质量责任制度
9、 建设单单位（公章）：项目负责人： 年年 月 日LZJ03-002 勘察单位质量量责任制度报报告表 工程名称勘察单位资质等级证书编号法人代表职 务姓 名资格级别（或职称）证书编号联系方式项目负责人技术负责人质量责任制度勘察单位（公章章）：项目负责人： 年年 月 日 11LZJ03-003 设计单位质量责责任制度报告告表 工程名称设计单位资质等级证书编号法人代表职 务姓 名资格级别（或职称）证书编号联系方式项目设计负责人规划专业设计负责人建筑专业设计负责人结构专业设计负责人电气专业设计负责人给排水专业设计负责人暖通空调专业设计负责人（其他专业）质量责任制度设计单位（公章章）：项目负责人： 年年
10、月 日LZJ03-004监理单位质量保保证体系报告告表 工程名称监理单位资质等级证书编号法人代表职 务姓 名资格级别（或职称）证书编号联系方式项目总监理工程师监理工程师见证员质量保证体系 监理单位（公公章）：项目总监理工程程师： 年年 月 日LZJ03-005 施工单位位质量保证体体系报告表 工程名称施工单位资质等级证书编号法人代表职 务姓 名资格级别（或职称）证书编号联系方式项目经理 技术负责人专职质检员取样员质量保证体系情况 施工单位（公章章）：项目经理： 年年 月 日LZJ03-006 检测机构质量责责任制度报告告表 工程名称检测机构资质等级证书编号法人代表计量认证证书编号职 务姓 名资
11、格级别（或职称）证书编号联系方式技术负责人质量责任制度 检测测机构（公章章）：技术负责人： 年年 月 日LZJ04-001房屋建筑和市政政基础设施工工程见证取样样和送检人员员工程名称建筑面积 m22结构形式 层数建设单位施工单位监理单位检测机构资质等级证书编号计量认证证书编编号施工单位取样人员姓 名职 称上岗证编号项目负责人签字字:(公章)建设(监理)单单位见证人员姓 名职 称上岗证编号项目负责人(总总监)签字:(公章)监督机构审查情情况项目质量监督工工程师:年 月 日备 注 资 格 审审 查 表 注：本表一式五五份，监督、检检测、建设、施施工、监理单单位各一份。 83 LZJ04-002单位
12、工程分包单单位情况汇总总表工程名称开工日期建设单位监理单位勘察单位设计单位施工单位工程概况序号分包工程名称分包单位名称项目负责人分包资格施工质量控制资料结 论123456789检查结论：施工单位（总包包）负责人： 总监监理工程师：建设单位项目负负责人：说明：1、分包包资格中包括括资质证明（备备案证明）和和分包合同；2、施工质量控控制资料包括括质量保证体体系、施工方方案、技术交交底、原材料料合格证、原原材料或成品检测报告及及其它。LZJ05各责任主体管理理人员变动情情况备案表工程名称： 人员变动单位名名称：（盖章章） 人员变动单位资质证书编号填报时间变动前人员姓名职务资格级别证书编号人员变动原因
13、以下为变动后人人员信息变动后人员姓名职务联系电话资格级别证书编号工程建设单位意意见 单位（盖章章） 年 月 日上级主管部门意意见 单位位（盖章） 年 月 日注：本表由建设设单位负责填填写。当工程程参建各方责责任主体实施施岗位登记人人员发生变动动时，应在77日内将有关关情况报与监监督部门备案案。LZJ06建设工程质量监监督注册登记记表 工程名称建设单位监督注册编号分配科室提交资料审查情情况审查项目编 号资料审查情况备 注注册申请表工程规划许可证证施工中标通知书书施工合同施工单位资质证证书项目经理资格证证书监理中标通知书书监理合同监理单位资质证证书总监理工程师资资格书施工图设计文件件审查意见及合格
14、格书其他文件资料审查意见：质量监督机构（公公章）：审查人员（签字字）：年 月 日 证书编号： 山东省建设工程程质量监督登记证证书（正本）山东省建设工程程质量监督总总站监制LZJ07山东省建设工程程质量监督登登记证书监督注册编号： ：经审核，你单位位报监时提交交的 项目目的文件和资资料符合规定定，同意办理理工程质量监监督手续，并并依据建设设工程质量管管理条例（国务院令第第279号）的规定对其其实施政府质质量监督管理理。 特发此此证 发证单单位 年年 月 日LZJ07-001建设单位工程名称工程地点建筑面积（m22）造价（万元）结构类型层数勘察单位项目负责人设计单位项目负责人施工单位项目经理监理单
15、位总监理工程师图审机构合同开工日期合同竣工日期备注注意事项：一、本证应放置置施工现场，作作为办理工程程质量监督手手续的凭证。二、未经发证单单位许可，本本证的各项内内容不得变更更。三、建设行政主主管部门可以以对本证进行行查验。四、凡未取得此此证擅自施工工的属违法建建设，将按建建设工程质量量管理条例的的规定进行处处罚。五、本证书一式式两份，正、副副本各一份。涂涂改、伪造本本证，将依法法追究法律责责任。LZJ08-001 工程质量量监督计划工程名称结构形式建筑 面积（mm2）层 数地下室开工日期竣工日期结构形式层数面 积（m2） 建 设 工 程程 责 任 主 体 及及 有 关 机 构资 质项 目 负
16、 责责 人建设（开发单位位）施工单位监理单位设计单位勘察单位检测机构工程 主要特点及监督难点 专项治理内容LZJ08-002 工程质量量监督计划（续续）监督内容房屋建筑和市市政基础设施施工程质量监监督管理规定定（住建部部2010年年5号令）第第五条（具体体制定计划时时应为具体内内容）监督方式以巡查为主，定定点检查为辅辅（可填具体体内容）巡查安排地基与基础不少于 次主体结构不少于 次装饰及安装工程程不少于 次定点检查安排地基与基础按设计要求全部部完成主体结构按设计要求全部部完成样板间完成样板间所有有工作内容（含含安装）竣前抽检完成设计要求和和合同约定全全部内容竣工验收按设计要求和合合同约定全部部
17、完成并符合合竣工验收条条件监 督 人 员员姓 名资格级别（或职称）专 业项目质量监督工工程师项目质量监督员员辅助监督人员备 注 制定人： 制定时时间： 年 月 日 审核核人： 审批人： 审批时时间： 年 月 日LZJ09建设工程质量监监督交底记录录 日期： 年 月 日工程名称监督注册编号交底地点交底人接 受 交 底底 人单位名称 主要人员签字字职 务联系电话建设单位监理单位施工单位(总包)施工单位交 底 内 容容备注LZJ10建设工程质量监监督（巡查）记记录年 月 日 星星期 天天气：工程名称形象进度施工单位工程质量监督检检查记录工程质量控制资资料检查情况况各方主体质量行行为检查情况况工程实体
18、质量检查情况监督意见 质质量监督工程程师： 参加检查人员建设单位施工单位监理单位勘察单位设计单位LZJ10-001地基基础（主体体）结构工程程质量监督抽抽查记录表工程名称监督抽查时间 年年 月 日工程概况基础类型地基 处理地下室面积 M2结构类型层数建筑面积 M2工程质量监督检查情况工程质量控制资资料检查情况况各方主体质量行行为检查情况况工程实体质量检查情况参加验收人员建设单位 监理单位 施工单位 勘察单位 设计单位 监督意见项目质量监督工工程师： 监督员： LZJ10-002住宅工程质量通通病防治检查查表 工程名称检查时间建设单位施工单位监理单位设计单位检查内容检查情况质量行为检查内内容建设
19、单位严格履履行法定建设设程序；开工工下达专项治治理任务书；审批专项治治治理方案；健全管理机机构、解决问问题、检查验验收。设计单位设计内内容全面，深深度符合要求求；做好设计计及技术措施施交底。图审机构应将质质量通病防治治设计列入审审查重点内容容，质量通病病防治做法方方面的重大设设计变更，应应经图审机构构审核批准后后实施。施工单位成立专专项治理领导导小组，编制制专项治理方方案；严格执执行技术方案案及治理措施施加强过程控控制及验收；工程完工后后提出专项治治理自评报告告。 监理单位监理理规划、监监理实施细则则有通病防防治内容，审审查防治方方案及施工措措施；加强强旁站、巡视视和平行检验验；工程完工工后提
20、出专项项治理评估报报告。实体质量检查内内容渗漏裂缝水暖电气参加检查人员建设单位监理单位施工单位勘察、设计单位位监督意见 监监督工程师： 年 月 日注：各地市质质量监督机构构可根据当地地情况完善检检查内容。LZJ10-003住宅工程质量分分户验收抽查查记录表工程名称监督抽查时间建设单位监理单位施工单位物业单位总户数层 数应抽查数量总户数的10%且不少于33户（其中底底层、顶层必必查）实际抽查户数共抽查 户，分分别为：抽查情况要求各方责任主主体立即组织织有关人员根根据本次抽查查情况对全部部房间进行检检查，并对存存在的问题进进行整改。 检查人：年 月 日建设单位监理单位施工单位注：各地市质质量监督机
21、构构可根据当地地情况确定检查数量量。LZJ11-001混凝土、砂浆强强度监督抽测情况况记录表（样样表）工程名称结构类型施工单位抽测时间混凝土强度抽测部位强度等级抽测值平均值碳化深度测区强度结论砂浆强度抽测部位强度等级抽测值平均值碳化深度测区强度结论抽测结论抽测人员年 月 日注：各地市质量量监督机构可可根据当地情情况完善抽测测内容。LZJ11-002钢筋数量位置、混混凝土保护层层厚度、现浇浇楼板厚度监督抽测记录表表（样表）工程名称结构类型施工单位抽测时间钢筋 数量 位置抽测部位设计要求抽 测 值结 论混凝土 保护 层厚 度抽测部位设计要求抽 测 值结 论现浇楼板厚度抽测部位设计要求抽 测 值结 论其他抽测结论抽测人员年 月 日注：各地市质量量监督机构可可根据当地情情况完善抽测测内容。 LZJ12 建建设工程不良良质量行为记记录 编号： ： 经查查实，你单位位/个人存在在下列不良质质量行为： 现责令整改。上述行为将按照照住建部建设工程质质量责任主体体和有关机构构不良记录管管理办法（建质200031113号）规定记入单位位/个人信用用档案。