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1、 区医疗保障局医保基金管理工作计划 下面是小编为大家整理的区医疗保障局医保基金治理工作规划,供大家参考。 好问的人，只做了五分种的愚人； 耻于发问的人，终身为愚人。下面是小编为您推举区医疗保障局医保基金治理2023年工作规划。 一、2023年工作总结 （一）城乡居民根本医疗参保状况。2023年通过印发x万份参保政策、享受待遇宣传资料，制作x份医保宣传环保袋、x份张贴宣传海报等方式开展医保政策宣传，让广阔人民群众积极主动参加缴费工作，根本实现我区城乡居民参保全掩盖。2023年xx区常住人口x万人，截至2023年x月底，我区已参保缴费人数x万人，占应参保人数x万人的x%。其中脱贫人口x人，应参保的
2、x人中已有x人参保，参保率为x%，已完成面上参保率不低于x%的指标任务。 （二）根本医疗保险待遇报销状况。通过多方筹措资金，截至x月底，2023年医保资金筹资x万元，其中个人筹资x万元，中心财政补助x万元，自治区财政补助x万元，区本级财政补助x万元，为确保医保待遇准时发放供应了资金保障。通过优化办理流程、加大审核把关力度、加快资金拨付进度等措施，我区参保患者待遇得到了准时享受。截至x月x日，全区共有x人次获得城乡医保报销，报销总额x万元，其中住院报销x人次，报销金额x万元； 门诊慢性病报销x人次，报销金额x万元；门诊报销x人次，报销金额x万元。 （三）医保基金监管状况。一是开展定点医疗机构打击
3、欺诈骗保专项治理“回头看”工作。2023年x月在全区开展了定点医疗机构打击欺诈骗保专项治理“回头看”工作，截至1月15日，已经全部完成30家定点医疗机构检查工作，检查过程发觉的一些疑似减免住院费用、诱导住院等问题，已催促整改到位。二是协作国家审计署开展审计发觉违规使用医保资金追缴工作。依据自治区审计组对城乡居民医保报销数据状况的反应，我局对局部参保人员重复报销、参保人员死亡后仍存在报销数据事项进展了整改。截至2023年x月x日，涉及的重复报销金额x元及违规报销金额x元已退还到位； 三是开展定点医疗机构有关问题专项治理工作。以区政府牵头，部门联合治理，成立了以区医保局、区卫健局、区市场监管局有关
4、领导干部组成的专项工作领导小组，x月x日前通过医保智能审核、智能监控信息系统以及医保结算数据进展了数据筛选，确定重点走访的病人x人，并对相关定点医疗机构进展了现场调查，专项治理工作取得良好成效，促进医疗机构的内部标准化治理。 （四）医疗救助开展状况。目前我局严格执行上级出台的脱贫户及三类人员医疗救助、重特大疾病住院医疗救助、重特大疾病门诊特别慢性病医疗救助认定流程等政策文件，截至x月x日，全区共有x人次获得医疗救助，涉及补助资金x万元。 （五）医保支付方式改革开展状况。一是DRG付费方式改革进展顺当。2023年x月，xx区人民医院试点实行按疾病诊断相关分组（DRG）付费工作，各项工作如医院入编
5、、病案上传、病例分组、反应调整均逐步正常开展。截至今年x月，辖区除了x家精神病医院没有纳入DRG付费方式改革外，其余x家定点医疗机构已全部开展； 二是药品耗材及试剂供给保障制度改革状况。截至2023年x月x日我局指导x家定点公立医疗机构开展x批药品、耗材及试剂集采选购量填报工作，其中x批已中选落地使用。依据自治区医保局关于做好我区药品带量选购货款结算有关工作的通知（x医保发2023x号）文件的精神，并对符合预付条件的公立医疗机构进展x批药品、耗材及试剂带量选购的预付工作，共计x元，破除以药补医，理顺药品、耗材及试剂的价格。 （六）定点医药机构考核状况。xx区医保中心组织考核工作组分别于2023
6、年x月x日-x月x日及2023年x月x日-x月x日对辖区内x家定点零售药店、x家定点医疗机构进展2023年度根本医疗效劳协议年度现场考核。从考核结果看，各定点医药机构根本能够遵守有关规定，积极履行效劳协议，建立医药治理制度，做好医药效劳治理，为参保人供应合理的根本医疗保障效劳。 二、2023年工作思路及措施 （一）工作思路及工作措施 1.加强对城乡居民的参保动态治理。一是全力推动城乡居民根本医疗保险参保全掩盖，切实做好城乡居民参保缴费工作，进一步加强对医保政策惠民性的宣传，增加老百姓的获得感、幸福感。二是强化主体责任落实，建立完善防止返贫监测和帮扶机制，对脱贫不稳定户、边缘易致贫户等每季度开展
7、x次定期排查、动态治理，分层分类准时纳入帮扶政策范围，坚决防止发生规模性返贫现象。三是加强与相关部门、单位数据共享和对接，依托大数据平台和先进技术，探究建立“农户申请、村屯确认、乡镇核实部门比对、跟踪回访”的易返贫致贫人口发觉和核查系统体系以准时监测和化解风险隐患。 2.完善筹资运行政策和根本医疗保险制度。一是完善待遇保障和筹资运行政策，确保到2025年底我区根本医疗保障制度更加成熟定型； 加强基金预算治理和风险预警，提高预算编制质量，增加预算执行约束力，实现医保基金安全运行可持续；加强对基金运行的动态监控和风险预警。二是完善根本医疗保险制度，执行城乡居民大病保险制度，健全补充医疗保险与根本医
8、疗保险的待遇连接机制，增加医疗救助托底保障功能，加大对患重特大疾病造成家庭生活困难人员的救助力度。 3.统筹推动多层次医疗保障体系建立。一是持续深化医保支付方式改革，全面推行门诊统筹、住院医疗费用总额掌握、按病种付费、按疾病诊断相关分组（DRG）多元复合式医保支付方式改革，逐步建立以保证质量、掌握本钱、标准诊疗、提高医务人员积极性为核心的DRG付费，发挥医保支付的鼓励约束作用。二是筑牢根本医保、大病保险、医疗救助“三重保障线”，发挥政策效能，确保脱贫人口不因病返贫、致贫。 4.强化医保基金监管，严峻打击欺诈骗保行为。一是贯彻落实医疗保障基金使用监视治理条例，依法依规加强基金监管。二是保持基金监
9、管高压态势，组织人员加大对欺诈骗保行为的查处力度，坚持“零容忍”，加强对欺诈骗保线索的发觉和受理，建立线索督办和查处反应制度，提高医保基金使用效益。三是标准医保定点协议治理，推动对定点医药机构监视检查全掩盖，加强医保对医疗效劳行为和费用的调控引导和监视制约作用。四是加强医保基金监管队伍建立，提升依法依规监管力量，建立独立、高效、专业的执法队伍。五是建立医疗机构、医务人员医保信用评价治理机制，构建医保信用评价结果与医院的绩效考核、医保费用结算挂钩的连接机制，积极推动将医保领域信用治理纳入社会公共信用治理体系。六是加强部门信息共享和联合执法，严峻惩办欺诈骗保，尤其是医疗机构内外勾结的欺诈骗保行为。
10、 5.加强医保公共效劳标准化信息化建立，持续提升医疗保障效劳力量和水平。一是标准公共效劳范围、效劳内容、效劳流程，逐步实现辖区范围内根本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式效劳、一窗口办理、一单制结算”。二是深入推动异地就医结算，根据上级部门的要求，不断扩大异地就医结算业务种类。三是加强医保人才队伍建立，实施医保人才培育工程，建立对群众有“温度”的医保队伍。 6.积极协作全面深化改革委员会工作要求。一是协作卫健部门贯彻落实自治区进一步标准医疗行为促进合理医疗检查意见、贯彻落实自治区加强基层医疗卫生人才保障指导意见和贯彻落实自治区建立优质高效医疗卫生效劳体系实施方案。二是协作人社部门连续探究公立
11、医院薪酬制度改革。 7.强化医保队伍自身建立。一是强化为群众效劳的观念意识，淡化行政审批意识，优化办事流程，简化办事程序。二是狠抓干部队伍建立，提升工作力量、综合素养水平。三是加强内控监查力度，开展定期、不定期的作风监视检查。 （二）工作目标及做法 深化医保支付方式改革，推动医疗效劳价格改革，深化药品耗材集中选购改革，连续推动最多跑一次改革； 提升医保经办治理效劳水平，群众报销结算更加便利，就医满足度进一步提高。 1.深化医保支付方式改革，维护医保基金安全。连续推行门诊统筹、按疾病诊断相关分组（DRG）多元复合式医保支付方式改革； 连续推动日间住院支付方式改革试点工作；完善定点医药机构考核机制
12、，努力实现医疗费用和医疗效劳“双控”目标，发挥医保对医改的牵引作用，维护医保基金安全。 2.开展药品集中带量选购，实现降价控费。连续推动医疗效劳价格改革和药品耗材集中选购改革，依据省市药品集中选购结果，开展带量选购，以量换价、量价挂钩，使定点医疗机构的药品价格能降下来，给老百姓带来真正的实惠； 探究短缺药品市内医共体共济使用，削减平台下选购的数量，降低药品费用支出；标准诊疗行为，削减高值耗材和药品铺张，提高表达医务人员技术劳务价值的收费。 3.推动最多跑一次改革，提升就医满足度。全方位提升经办工作人员效劳水平，进一步提高群众办事便捷度、满足度； 对比医保审核经办流程的要求，进一步简化零星报销工
13、作流程，缩短审核及拨付时限；连续实施医疗保障一站式结算，加强转外就医流程的宣传，让群众熟识转诊、备案、异地安置的办理流程，努力促使群众报销结算更加便利，就医满足度进一步提高。 4.加强“才智医保”建立，提升经办效劳水平。以智能审核监管系统、医保稽核系统等才智医保平台为抓手，连续丰富完善监管手段，实现医保就诊信息的智能审核，做到医保监管强化事前提示和事中警示，做好事后严惩，逐步实现审核的全部智能自动化。 5.加强两定机构监管，打击欺诈骗保行为。加强日常稽查，部门联动，标准“两定”机构经营秩序，打击各类医疗保险欺诈骗保行为，确保完成明年x家定点医疗机构和x家定点零售药店的年度考核和稽查任务。对一些
14、疑点问题较多的“两定”单位和群众举报事项重点关注，精准检查。 6.顽强内部稽核，降低经办风险。根据“坚持问题导向，补齐工作短板”的工作思路，按规划做好内部稽核工作。每季度对医保中心经办机构进展全面检查一次，每月不少于x%的抽查率对各股室进展抽查。 7.做好资金筹备，保障资金安全运转。每月准时向市局申请医保备用金，按时拨付医疗机构结算款和个人报销款，并按时上报财务相关统计报表； 做好全年医保资金筹措工作，规划在2023年x月底前完成城乡居民医保基金本级财政配套补助筹措资金x万元，城乡医疗救助基金本级财政配套补助筹措资金x万元，确保资金安全运转。 （三）2023年重点工作 1.参保缴费工作。协作相
15、关部门做好2023年度城乡居民参保缴费工作，确保我区城乡居民医保参保率到达x%以上，其中脱贫人员参保率到达x%。规划在2023年x月中旬，组织召开xx区2023年度城乡居民根本医疗保险参保缴费工作发动会，总结2023年度城乡居民根本医疗保险工作运行状况，发动部署2023年度城乡居民根本医疗保险参保缴费工作。并在三个月的集中缴费期内，做好宣传发动、指导和催促乡镇（街道）开展集中缴费工作，确保完成参保率任务。 2.医保基金监视治理工作。一是结合开展2023年度定点医药机构效劳协议考核工作，开展一次标准使用医保基金的监视治理检查，全面了解和把握各定点医药机构标准使用医保基金状况，进一步标准医疗效劳行
16、为，强化根底治理，进一步完善医保治理工作，同时抓好问题整改落实，为年度开展全掩盖检查供应参考。 二是开展2023年医保基金监管集中宣传月活开工作。规划2023年x月，在xx区开展2023年医保基金监管集中宣传月活开工作，以xx辖区定点医药机构主体，通过开展线上线下集中宣传、现场宣传、组织全员培训等方式，向社会开展形式多样、深入人心的医保基金监管集中宣传活动，营造“人人知法、人人守法”的良好监管环境，有效维护医保基金安全。 三是做好2023年基金监管全掩盖检查工作。规划2023年上半年，在全区全部定点医药机构（截至目前共x家定点医药机构）范围内开展以打击欺诈骗保为主要内容的医疗保障基金监视全掩盖检查。通过制定全掩盖检查工作方案，组织检查工作组对全部定点医药机构开展检查的方式进展，并将检查结果在肯定范围内通报，对违法违规行为将通过新闻媒体进展曝光等。不定期开展对定点医药机构的检查监视工作，随时了解把握、打击辖区范围内定点医药机构可能消失的违法违规行为。 3.基金财务工作。做好2023年度医保基金的预算和结算工作，按时间进度要求准时拨付定点医疗机构垫付的医疗费用。同时，依据市局工作安排，做好2023年度定点医疗机构总额掌握方案。