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1、精神疾病的外科治疗精神疾病的外科治疗程敬民程敬民 成都军区神经外科中心，成都军区神经外科中心，610083610083，成都，成都精神医学的概念精神医学的概念 精神医学是研究精神疾病的病因、发病精神医学是研究精神疾病的病因、发病机制、临床表现、诊断、发展规律、病程机制、临床表现、诊断、发展规律、病程经过、预后转归、治疗措施、预防和研究经过、预后转归、治疗措施、预防和研究心理、社会因素对人们的健康和疾病作用心理、社会因素对人们的健康和疾病作用和影响的一门医学科学。和影响的一门医学科学。精神活动（心理）是脑的机能，它使机体精神活动（心理）是脑的机能，它使机体能对外适应环境和污染环境，使之更能适能对
2、外适应环境和污染环境，使之更能适应机体的需要；对内则通过神经系统与整应机体的需要；对内则通过神经系统与整个机体联系，以保持内部的统一性。因此个机体联系，以保持内部的统一性。因此精神是生物精神是生物心理心理社会统一的表现。社会统一的表现。精神医学的特点精神医学的特点 精神医学是与躯体医学相对的医精神医学是与躯体医学相对的医学。精神医学和躯体医学两者解剖部学。精神医学和躯体医学两者解剖部位、生理机能、病理改变、临床表现位、生理机能、病理改变、临床表现和治疗多有不同，但都在临床医学范和治疗多有不同，但都在临床医学范畴内。两者各有特点，但又是不能分畴内。两者各有特点，但又是不能分割的统一整体。割的统一
3、整体。精神活动（心理现象）按心理学概念可分精神活动（心理现象）按心理学概念可分为认识、情感、意志行为（即知、情、意）为认识、情感、意志行为（即知、情、意）三个过程。认识可分感觉、知觉、注意、三个过程。认识可分感觉、知觉、注意、记忆和思维等。精神活动还包括性格心理记忆和思维等。精神活动还包括性格心理特征和能力。精神活动如发生认识、情感、特征和能力。精神活动如发生认识、情感、意志行为的量和质的改变时，就会患精神意志行为的量和质的改变时，就会患精神疾病疾病 精神疾病常见症状精神疾病常见症状人的精神活动是人脑的正常机能，是人人的精神活动是人脑的正常机能，是人脑对客观事物的反映。异常精神活动是人脑对客观
4、事物的反映。异常精神活动是人脑机能障碍的表现，研究病态情况下精神脑机能障碍的表现，研究病态情况下精神活动的异常表现（即精神症状）的科学称活动的异常表现（即精神症状）的科学称为症状学，又称现象或精神病理学。为症状学，又称现象或精神病理学。心理学将人的正常精神活动分为心理学将人的正常精神活动分为认识过认识过程程、情感过程情感过程和和意志行为过程意志行为过程。认识过程及障碍认识过程及障碍一、感觉和知觉及其障碍一、感觉和知觉及其障碍 内感性不适内感性不适 错觉错觉 感知综合障碍感知综合障碍 幻觉：幻觉：1、幻听、幻听 2、幻觉、幻觉 3、幻嗅、幻嗅 4、幻触、幻触 5、内脏幻觉、内脏幻觉 6、假性幻觉
5、、假性幻觉 7、思维化声、思维化声 8、思维显形、思维显形二、注意及其障碍二、注意及其障碍注意增强注意增强 注意涣散注意涣散 注意减退注意减退 注意转移注意转移三、记忆及其障碍三、记忆及其障碍遗忘：遗忘：1、顺行性遗忘与逆行性遗忘、顺行性遗忘与逆行性遗忘 2、进行性遗忘、进行性遗忘 3、心因性遗忘、心因性遗忘 4、近事遗忘与远事遗忘、近事遗忘与远事遗忘记忆错误记忆错误 1、虚构、虚构 2、潜隐记忆、潜隐记忆 3、似曾相识、似曾相识 4、妄想性回忆、妄想性回忆记忆增强记忆增强记忆减退记忆减退四、思维及其障碍四、思维及其障碍 （一）思维过程障碍（一）思维过程障碍 1、联想奔逸、联想奔逸 2、联想迟
6、缓、联想迟缓 3、联想中断、联想中断 4、思维云集、思维云集 5、联想散漫、联想散漫 6、思维破裂、思维破裂 7、思维不连贯、思维不连贯 （二）思维形式（二）思维形式1、象征性思维、象征性思维2、语词新作、语词新作 （三）思维内容（三）思维内容 1、被迫害妄想、被迫害妄想 2、关系妄想、关系妄想3、影响妄想、影响妄想 4、夸大妄想、夸大妄想 5、罪恶妄想、罪恶妄想6、钟情妄想、钟情妄想 7、嫉妒妄想、嫉妒妄想 8、疑病妄想、疑病妄想9、非血统妄想、非血统妄想 10、与思维从属相关的妄想、与思维从属相关的妄想五、智力五、智力 及其障碍及其障碍 （一）精神发育迟滞（一）精神发育迟滞 （二）痴呆（二
7、）痴呆1、真性痴呆、真性痴呆 2、假性痴呆、假性痴呆 情感过程及其障碍情感过程及其障碍一、情感高涨一、情感高涨（一）喜悦（一）喜悦 （二）狂喜（二）狂喜 （三）欣快（三）欣快二、情感低落二、情感低落三、焦虑三、焦虑 四、情感淡漠四、情感淡漠 五、情感倒错五、情感倒错 六、情感爆发六、情感爆发七、病理性激情七、病理性激情意志和精神运动及其障碍意志和精神运动及其障碍一、意志：一、意志：（一）意志增强（一）意志增强（二）意志减退或缺乏（二）意志减退或缺乏二、精神运动（二、精神运动（Psychomotor）及其障碍）及其障碍（一）精神运动性兴奋（一）精神运动性兴奋 1、协调性精神运动性兴奋、协调性精神
8、运动性兴奋 2、不协调性精神运动性兴奋：、不协调性精神运动性兴奋：（二）精神运动性抑制（二）精神运动性抑制（三）紧张综合征（三）紧张综合征 1、蜡样屈曲、蜡样屈曲2、不自主服从、不自主服从3、模仿症、模仿症4、抗拒症、抗拒症5、重复症、重复症6、作态、作态一、环境意识障碍一、环境意识障碍（一）以意识水平障碍为主的意识障碍（一）以意识水平障碍为主的意识障碍1、嗜睡、嗜睡2、意识混浊、意识混浊3、昏睡、昏睡4、昏迷、昏迷（二）意识范围缩小为主的意识障碍（二）意识范围缩小为主的意识障碍1、意识朦胧、意识朦胧2、漫游性自动症（、漫游性自动症（1）梦游症（）梦游症（2）昼游症）昼游症（三）意识内容改变为
9、主的意识障碍（三）意识内容改变为主的意识障碍1、谵妄、谵妄2、精神错乱、精神错乱3、梦样、梦样二、自我意识障碍二、自我意识障碍1、人格解体、人格解体2、双重人格、双重人格3、交替人格、交替人格三、三、定向障碍定向障碍四、自知力障碍四、自知力障碍意识障碍意识障碍第五节常见的精神病状态第五节常见的精神病状态1、兴奋状态、兴奋状态2、抑制状态、抑制状态3、躁狂状态、躁狂状态4、抑郁状态、抑郁状态5、妄想状态、妄想状态6、谵妄状态、谵妄状态7、痴呆状态、痴呆状态临床特征临床特征 患者特点：患者特点：精神疾病者中除神经症外，精神病者精神疾病者中除神经症外，精神病者否认自己患有精神异常。即自知力缺否认自己
10、患有精神异常。即自知力缺乏。因而病人拒诊、拒药。如强制诊乏。因而病人拒诊、拒药。如强制诊治往往发生暴怒、兴奋等。治往往发生暴怒、兴奋等。病程特点病程特点 对精神病者的检查和观察应以生物学和心对精神病者的检查和观察应以生物学和心理学的观点进行。要了解病人自出生后各理学的观点进行。要了解病人自出生后各个年龄阶段发育史、生长过程和家庭教养，个年龄阶段发育史、生长过程和家庭教养，学校教育以及社会环境对其影响。在心理学校教育以及社会环境对其影响。在心理学上要了解心理活动状态、性格特点、智学上要了解心理活动状态、性格特点、智力发育、学习成绩、爱好和能力等等。从力发育、学习成绩、爱好和能力等等。从生物学和心
11、理学两方面了解和分析。作为生物学和心理学两方面了解和分析。作为诊治的参考。诊治的参考。治疗特点治疗特点 精神疾病的病因迄今还未完全阐明。因此精神疾病的病因迄今还未完全阐明。因此对因治疗是不适宜的。一般强调心理学治对因治疗是不适宜的。一般强调心理学治疗和环境治疗。药物治疗也是重要不可缺疗和环境治疗。药物治疗也是重要不可缺的。需要医院、家庭和社会密切配合进行的。需要医院、家庭和社会密切配合进行预防、医疗的康复构成防治网的一种完整预防、医疗的康复构成防治网的一种完整医疗体系。医疗体系。精神医学神经病学的关系精神医学神经病学的关系精神医学是研究精神疾病的病因、机理、症状、诊断、防治和健康者心理保健的医
12、学。神经医学是研究神经系统疾病和骨骼肌疾病的病因、机理、症状、诊断和治疗的医学。两种疾病都是研究神经系统病变的医学。两者的区别，只是病变部位、病变性质和症状表现不同而已。如精神疾病的病变部位、病变性质和症状表现等不同而已。如精神疾病的病变主要在脑部，其病变性质除脑器质性病变外，其它疾病大都属于机能性病变。找不出明显结构的改变。症状主要表现为感知觉、注意、记忆、思维、症状主要表现为感知觉、注意、记忆、思维、情感、意志等活动障碍。神经病的病变不仅情感、意志等活动障碍。神经病的病变不仅是脑部，而是所有中枢神经系统和周围神经是脑部，而是所有中枢神经系统和周围神经系统，是属于器质性病变。有神经组织结构系
13、统，是属于器质性病变。有神经组织结构的病变，症状表现为感觉、运动、反射和植的病变，症状表现为感觉、运动、反射和植物神经系统的障碍。而脑器质性精神障碍，物神经系统的障碍。而脑器质性精神障碍，如脑肿瘤、脑血管病、颅脑外伤、脑炎和变如脑肿瘤、脑血管病、颅脑外伤、脑炎和变性等精神障碍，即有神经系统体征和症状，性等精神障碍，即有神经系统体征和症状，也有各种精神障碍。如精神分裂症、躁狂抑也有各种精神障碍。如精神分裂症、躁狂抑郁症、心因性精神障碍、神经症等只有精神郁症、心因性精神障碍、神经症等只有精神症状，而无神经系统体征或症状。因而精神症状，而无神经系统体征或症状。因而精神疾病和神经病中，有的两者难以严格
14、区分。疾病和神经病中，有的两者难以严格区分。有的彼此分离，也有相互关联。有的彼此分离，也有相互关联。精神疾病与内外科学疾病的关系精神疾病与内外科学疾病的关系内、外学科和其他临床各学科的躯体疾病，如内、外学科和其他临床各学科的躯体疾病，如内脏器官、内分泌、营养、代谢、血液、胶原病、内脏器官、内分泌、营养、代谢、血液、胶原病、心脏血管、肿瘤和心脑、胃肠、子宫、人工流产、心脏血管、肿瘤和心脑、胃肠、子宫、人工流产、绝育手术、截肢、白内障碍等手术，往往在整个病绝育手术、截肢、白内障碍等手术，往往在整个病程中或早或晚产生精神障碍。在躯体疾病或手术病程中或早或晚产生精神障碍。在躯体疾病或手术病人中多少存在
15、着某些异常心理活动，如表现抑郁、人中多少存在着某些异常心理活动，如表现抑郁、焦虑、恐惧等情绪。也有内、外学科和其他各学科焦虑、恐惧等情绪。也有内、外学科和其他各学科的疾病中也可合并神经症的症状，如神经衰弱、疑的疾病中也可合并神经症的症状，如神经衰弱、疑病症、焦虑症、癔病症和抑郁性神经症等。这些精病症、焦虑症、癔病症和抑郁性神经症等。这些精神病性症状或神经症性状和躯体性症状以及异常心神病性症状或神经症性状和躯体性症状以及异常心理活动，即精神与躯体、心理与脑或心和身相互的理活动，即精神与躯体、心理与脑或心和身相互的关系。因而综合医院医生需要学好精神医学的临床关系。因而综合医院医生需要学好精神医学的
16、临床基本知识和理论。基本知识和理论。精神医学与其他边缘科学的关系精神医学与其他边缘科学的关系由于精神医学的发展，不仅本学科进由于精神医学的发展，不仅本学科进行纵深的研究。还需结合医学心理学、医行纵深的研究。还需结合医学心理学、医学社会学、行为医学、行为科学和心身医学社会学、行为医学、行为科学和心身医学、精神卫生等学科的横面的进行研究。学、精神卫生等学科的横面的进行研究。其中特别是行为科学其中特别是行为科学(Beharior seicnce)，即把神经科学、社会学、人类学和心理学即把神经科学、社会学、人类学和心理学等学科综合一起成为综合性科学。本剖析等学科综合一起成为综合性科学。本剖析人们的正常
17、和异常行为的发生和本质，并人们的正常和异常行为的发生和本质，并应用于医治病人的异常行为。应用于医治病人的异常行为。军事精神医学军事精神医学是研究部队在战时和平时所发生的精神疾病是研究部队在战时和平时所发生的精神疾病精神病和神经症的特点和心理保健措施的一精神病和神经症的特点和心理保健措施的一门精神医学。按战争的期间和参战人员的不同，门精神医学。按战争的期间和参战人员的不同，严格可分战争精神疾病和战时精神疾病。战争精严格可分战争精神疾病和战时精神疾病。战争精神疾病，指战斗期间在战斗环境和艰苦条件下部神疾病，指战斗期间在战斗环境和艰苦条件下部队内指战员等人员发生的精神疾病。战时精神疾队内指战员等人员
18、发生的精神疾病。战时精神疾病，是指在现代战争汲及的范围较广，因而战时病，是指在现代战争汲及的范围较广，因而战时精神疾病不限于战场上的指战员和后方后勤人员精神疾病不限于战场上的指战员和后方后勤人员可以发生，就是后方广大人民群众也可出现。这可以发生，就是后方广大人民群众也可出现。这些都属于战时精神疾病的范畴。些都属于战时精神疾病的范畴。手术治疗的发展简史手术治疗的发展简史葡萄牙精神病学家，葡萄牙精神病学家，Fulton 1930年开始动年开始动物研究，对凶恶猩猩行双侧额叶切除术，物研究，对凶恶猩猩行双侧额叶切除术，术后猩猩行为发生改变，变得温驯，根据术后猩猩行为发生改变，变得温驯，根据动物实验结果
19、，动物实验结果，1935年年11月他开始采用额月他开始采用额叶切除术，治疗精神病人叶切除术，治疗精神病人36例，手术取得例，手术取得了较明显效果。在当时精神病的治疗尚缺了较明显效果。在当时精神病的治疗尚缺乏有效药物与治疗方法，因此，这种手术乏有效药物与治疗方法，因此，这种手术治疗很快在各地推广。他本人于治疗很快在各地推广。他本人于1949年荣年荣获医学与生理学方面的诺贝尔奖金。获医学与生理学方面的诺贝尔奖金。1945-1952年间，在美国进行年间，在美国进行5000余例精余例精神病外科手术。同时英国也做了神病外科手术。同时英国也做了1000余例余例精神外科手术，其中精神外科手术，其中2/3的病
20、例为精神分裂的病例为精神分裂症。手术的总有效率根据病例不同，约为症。手术的总有效率根据病例不同，约为50-80%，然而，精神外科发展的道路是不，然而，精神外科发展的道路是不平坦的，此手术不足之处是可以产生一些平坦的，此手术不足之处是可以产生一些严重副作用。因为双额叶切除，创伤大严重副作用。因为双额叶切除，创伤大，逐渐这一手术方法被废弃。精神外科也处逐渐这一手术方法被废弃。精神外科也处于低潮。于低潮。随着科学技术不断发展，人们对神经解剖随着科学技术不断发展，人们对神经解剖生理也有深入研究和新的认识。生理也有深入研究和新的认识。1946年美年美国神经外科专家国神经外科专家Papez就提出了所谓就提
21、出了所谓“情绪情绪环路理论环路理论“，认为情绪与精神活动的解剖，认为情绪与精神活动的解剖学基础是边缘叶。动物实验发现：阻断边学基础是边缘叶。动物实验发现：阻断边缘叶系统可使动物变得温和，愤怒式攻击缘叶系统可使动物变得温和，愤怒式攻击行为消失。行为消失。1948年他提出阻断情绪环路及年他提出阻断情绪环路及联系纤维治疗精神病理论。联系纤维治疗精神病理论。1960年瑞典著名神经外科专家利用情绪环年瑞典著名神经外科专家利用情绪环路理论，治疗精神分裂症路理论，治疗精神分裂症49例，有效率达例，有效率达86%，其中，其中26例能正常工作，且并发症少。例能正常工作，且并发症少。由于现代手术损伤小，定位精确，
22、效果好，由于现代手术损伤小，定位精确，效果好，所以现代手术治疗精神病很快取代过去额所以现代手术治疗精神病很快取代过去额叶切除术，使精神外科进入了一个新的发叶切除术，使精神外科进入了一个新的发展阶段。展阶段。手术适应症手术适应症 （1）精神分裂症（）精神分裂症（2）躁狂症（）躁狂症（3）有自）有自杀倾向的抑郁症（杀倾向的抑郁症（4）强迫症（）强迫症（5）严重）严重焦虑症（焦虑症（6）更年期反应性精神障碍）更年期反应性精神障碍（7）大脑发育不全，有攻击与破坏倾向）大脑发育不全，有攻击与破坏倾向（又称嫁接性精神病）（又称嫁接性精神病）（8）颞叶癫痫伴）颞叶癫痫伴有精神障碍。有精神障碍。病程病程5年以
23、上年以上,经经3种以上结构不同的抗精神种以上结构不同的抗精神病药物病药物,长期、正规、系统治疗长期、正规、系统治疗,用药剂量用药剂量折合为氯丙嗪折合为氯丙嗪450、住院总时间超过半、住院总时间超过半年以上年以上,在继续治疗中精神症状仍不能控制在继续治疗中精神症状仍不能控制者；者；脑部无明显的器质性病灶，家属要求手术脑部无明显的器质性病灶，家属要求手术治疗者，方可考虑手术治疗；治疗者，方可考虑手术治疗；对于有严重全身疾病或明显智力障碍，器对于有严重全身疾病或明显智力障碍，器质性精神病及有严重脑功能衰退等精神病质性精神病及有严重脑功能衰退等精神病患者，均不适合外科手术治疗。患者，均不适合外科手术治
24、疗。手术病例入选条件手术病例入选条件 目前多采用立体定向多靶点毁损治疗精神目前多采用立体定向多靶点毁损治疗精神疾病疾病;部分采用开颅颅内多靶点切除手术治疗部分采用开颅颅内多靶点切除手术治疗手术方法手术方法成都军区总医院神经外科开展立体定向手成都军区总医院神经外科开展立体定向手术已经有近术已经有近20年的历史年的历史,在立体定向手术治在立体定向手术治疗精神疾病方面积累了丰富的经验疗精神疾病方面积累了丰富的经验.采用全麻或者局麻；首先使用定向仪进行采用全麻或者局麻；首先使用定向仪进行影像学定位影像学定位,术中行深部微电极电生理术中行深部微电极电生理和电阻值辅助定位和电阻值辅助定位,根据不同症状选择
25、相关根据不同症状选择相关靶点靶点,反复验证靶点坐标反复验证靶点坐标,准确无误后应用准确无误后应用射频治疗仪热凝毁损脑深部特定核团。射频治疗仪热凝毁损脑深部特定核团。手术方法手术方法扣带回毁损术扣带回毁损术;边缘叶白质切除术边缘叶白质切除术;内囊前肢毁损术内囊前肢毁损术;立体定向尾状核下束毁损术立体定向尾状核下束毁损术;杏仁核毁损术。杏仁核毁损术。现代精神外科治疗主要术式现代精神外科治疗主要术式内囊前肢毁损术和扣带回毁损术治疗顽固性精神内囊前肢毁损术和扣带回毁损术治疗顽固性精神病的机理是通过阻断丘脑额叶神经元环路病的机理是通过阻断丘脑额叶神经元环路,主要用主要用于治疗难治性焦虑性疾病、强迫症和难
26、治性抑郁于治疗难治性焦虑性疾病、强迫症和难治性抑郁症。症。立体定向尾状核下束毁损术的较佳适应证则为忧立体定向尾状核下束毁损术的较佳适应证则为忧郁症郁症,其有效率可达其有效率可达80%,该术式不适用于精神分该术式不适用于精神分裂症。裂症。杏仁核毁损对治疗躁狂、冲动、攻击等爆发情绪杏仁核毁损对治疗躁狂、冲动、攻击等爆发情绪者者,常可获得较好的效果。常可获得较好的效果。大量基础和临床试验证实大量基础和临床试验证实,联合多靶点毁损治疗顽联合多靶点毁损治疗顽固性精神病疗效优于单一术式固性精神病疗效优于单一术式多靶点毁损多种组合多靶点毁损多种组合双侧杏仁核双侧杏仁核双侧内囊前肢双侧内囊前肢扣带回扣带回+杏
27、仁核杏仁核扣带回扣带回+内囊前肢内囊前肢杏仁核杏仁核+内侧隔区内侧隔区扣带回扣带回+尾核下束尾核下束扣带回扣带回+杏仁核杏仁核+胼胝体胼胝体扣带回扣带回+内囊前肢内囊前肢+杏仁核杏仁核扣带回扣带回+杏仁核杏仁核+尾核下束尾核下束扣带回扣带回+杏仁核杏仁核+内侧隔区内侧隔区手术并发症手术并发症术后发热术后发热,一般在一般在3内恢复内恢复,考虑为术后热反应考虑为术后热反应;小便失禁小便失禁,可能由于手术刺激和热反应致血管可能由于手术刺激和热反应致血管痉挛痉挛,旁中央小叶的功能受影响所致旁中央小叶的功能受影响所致;癫痫性发作癫痫性发作1例例,给予安定给予安定10静推后完全缓静推后完全缓解解,随访随访1年无发作年无发作,可能与手术刺激有关可能与手术刺激有关;缄默缄默,摸索性动作摸索性动作,可能与手术刺激杏仁核的作可能与手术刺激杏仁核的作用相关。手术并发症也是病人及家属和精神科医用相关。手术并发症也是病人及家属和精神科医师最关心的问题之一师最关心的问题之一,本组结果表明本组结果表明,此手术无严此手术无严重并发症重并发症,虽然有手术反应虽然有手术反应,也是一过性的也是一过性的,经过对经过对症治疗症治疗1周内恢复。周内恢复。部分病例采用开颅手术部分病例采用开颅手术