吴美芬库欣综合征2014.ppt

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1、Company Logo第七篇 内分泌系统疾病 第十三章Cushing综合征综合征（Cushings syndrome）吴美芬吴美芬广东医学院附属医院内分泌科广东医学院附属医院内分泌科Company Logo肾上腺解剖肾上腺解剖(1)(1)v部位：部位：腹膜后，脊柱两侧，腹膜后，脊柱两侧，两肾上极。两肾上极。v外形：外形：左侧呈半月形，左侧呈半月形，右侧呈三角形。右侧呈三角形。v大小：大小：长约长约4 45 cm5 cm，宽度宽度2 23.5 cm3.5 cm。Company Logo肾上腺解剖肾上腺解剖(2)(2)结构：结构：由由皮质皮质(90%)(90%)和和髓髓质质(10%)(10%)组

2、成。组成。肾上腺皮质分为三层：肾上腺皮质分为三层：(1)(1)球球状状带带：分分泌泌盐盐皮皮质质激素激素-醛固酮醛固酮。(2)(2)束束状状带带：分分泌泌糖糖皮皮质质激素激素-皮质醇皮质醇。(3)(3)网网状状带带：分分泌泌性性腺腺激激素素-睾酮睾酮。Company Logo肾上腺结构肾上腺结构Company Logo促肾上腺皮质激素释放激素促肾上腺皮质激素释放激素(CRHCRH)促肾上腺皮质激素促肾上腺皮质激素(ACTHACTH)下下丘丘脑:垂体垂体促进促进ACTHACTH分泌分泌 垂体垂体肾上腺皮质的肾上腺皮质的束状带和网状带束状带和网状带促进糖皮质激素促进糖皮质激素 和小量性激素分泌和小

3、量性激素分泌ACTHACTH过多或缺乏，将改变肾上腺的结构和功能过多或缺乏，将改变肾上腺的结构和功能ACTHACTH过多过多皮质增生皮质增生CORCORACTHACTH缺乏缺乏皮质萎缩皮质萎缩CORCORCRHACTHCompany LogoCRHCRH大大脑脑下丘下丘脑脑垂体垂体肾肾上腺上腺COR()()ACTHACTH 下丘脑下丘脑垂体垂体肾上腺轴的调节肾上腺轴的调节Company Logo讲授主要内容讲授主要内容1 1、定义、定义2 2、病因分类、病因分类3 3、临床表现、临床表现4 4、诊断和鉴别诊断、诊断和鉴别诊断5 5、治疗、治疗Company Logo定定 义义 各种病因造成肾上

4、腺分泌过各种病因造成肾上腺分泌过多糖皮质激素所致病症的总称。多糖皮质激素所致病症的总称。其中最多见的是垂体促肾上其中最多见的是垂体促肾上腺激素分泌亢进所引起的临床腺激素分泌亢进所引起的临床类型，称为类型，称为 CushingCushing病病。Company Logo病因与分类 ACTH ACTH依赖性依赖性CushingCushing综合征综合征 库欣病：垂体库欣病：垂体ACTHACTH分泌过多，伴肾上分泌过多，伴肾上腺皮质增生腺皮质增生 异位异位ACTHACTH综合征：垂体外肿瘤分泌综合征：垂体外肿瘤分泌ACTHACTH，伴肾上腺皮质增生，伴肾上腺皮质增生 非非ACTHACTH依赖性依赖性

5、CushingCushing综合征综合征 肾上腺皮质腺瘤肾上腺皮质腺瘤 肾上腺皮质癌肾上腺皮质癌 肾上腺小结节性增生肾上腺小结节性增生 肾上腺大结节性增生肾上腺大结节性增生Company Logo库欣综合征临床类型：库欣综合征临床类型：1.1.典型病例典型病例 2.2.重型重型 3.3.早期病例早期病例 4.4.以并发症为主者以并发症为主者 5.5.周期性或间歇性周期性或间歇性临床表现临床表现Company Logo 机制：过多皮质醇促使脂肪动员、分解增多、机制：过多皮质醇促使脂肪动员、分解增多、合成减少，促进脂肪合成和重新分布。合成减少，促进脂肪合成和重新分布。1)1)向心性肥胖向心性肥胖、

6、满月脸满月脸、水牛背、多水牛背、多血质血质典型病例典型病例Company LogoCENTRAL OBESITYCompany LogoBuffalo HumpCompany Logo 2 2）皮肤表现：）皮肤表现：皮肤菲薄，皮肤弹性纤维断裂，可见微血管的红皮肤菲薄，皮肤弹性纤维断裂，可见微血管的红色色皮肤紫纹；皮肤紫纹；毛细血管脆性增加易有皮下淤血；肌毛细血管脆性增加易有皮下淤血；肌萎缩及无力；骨质疏松，病理性骨折。萎缩及无力；骨质疏松，病理性骨折。机制：过多皮质醇致蛋白质分解增加，生糖氨基酸增机制：过多皮质醇致蛋白质分解增加，生糖氨基酸增多致糖异生加强，负氮平衡。多致糖异生加强，负氮平衡。

7、Company LogoStriaeCompany LogoStriaeCompany Logo3 3）全身及神经系统）全身及神经系统 肌无力、不同程度的神经、情绪肌无力、不同程度的神经、情绪反应；可有类偏执狂。反应；可有类偏执狂。Company Logo 4)4)心血管病变心血管病变 导致高血压的原因：导致高血压的原因：vCortisolCortisol盐皮质样作用盐皮质样作用 v容量扩张容量扩张v血管活性物加压反应增强血管活性物加压反应增强v血管舒张受抑制血管舒张受抑制Company Logo5 5）对感染抵抗力下降）对感染抵抗力下降 免疫功能抑制免疫功能抑制抗体形成受阻抗体形成受阻 中性

8、粒细胞吞噬减弱中性粒细胞吞噬减弱Company Logo 6 6)性腺功能障碍性腺功能障碍 女性女性:多囊卵巢综合征：月经紊乱或闭经、痤疮、多囊卵巢综合征：月经紊乱或闭经、痤疮、多毛、男性化多毛、男性化(生须、喉结增大、乳房萎缩、阴生须、喉结增大、乳房萎缩、阴蒂肥大蒂肥大肾上腺癌？肾上腺癌？)男性男性:性功能低下：阴茎缩小性功能低下：阴茎缩小,睾丸变软睾丸变软 机制：肾上腺雄激素产生过多及皮质醇抑制垂体机制：肾上腺雄激素产生过多及皮质醇抑制垂体促性腺激素。促性腺激素。Company Logo 7)7)糖代谢紊乱：糖代谢紊乱：v外周组织糖利用减少外周组织糖利用减少 v肝糖输出增多肝糖输出增多v糖

9、异生增加糖异生增加v糖耐量受损糖耐量受损v继发性继发性(类固醇性类固醇性)糖尿病糖尿病Company Logo 8 8)电解质紊乱：电解质紊乱：机制：过多机制：过多CortisolCortisol致潴钠排钾，高血致潴钠排钾，高血压，压，低血钾低血钾(去氧皮质酮盐皮质样作用去氧皮质酮盐皮质样作用)、水、水肿及夜尿增加，肿及夜尿增加，低血钾性碱中毒低血钾性碱中毒(异位异位ACTHACTH综合征和肾上腺皮质癌综合征和肾上腺皮质癌)Company Logo各种类型的病因及临床特点各种类型的病因及临床特点Company LogoCushing病病ACTHACTH微腺瘤微腺瘤(直径直径 10mm)10%1

10、0mm)10%ACTHACTH细胞增生细胞增生病因病因:Company Logo库欣综合征中最常见库欣综合征中最常见(70%)(70%)好发年龄为好发年龄为20204040岁岁 女性多于男性女性多于男性(女女:男男 =2:1)=2:1)血血ACTH ACTH 大剂量地塞米松抑制试验大多可抑制大剂量地塞米松抑制试验大多可抑制微腺瘤手术切除可治愈微腺瘤手术切除可治愈大腺瘤可出现垂体瘤占位症状（视交叉受压，蝶鞍大腺瘤可出现垂体瘤占位症状（视交叉受压，蝶鞍受累达受累达10%10%15%,15%,可有视野缺损、双颞侧偏盲）可有视野缺损、双颞侧偏盲）皮肤色素可较深皮肤色素可较深临床特点临床特点Compan

11、y Logo 垂体外恶性肿瘤分泌垂体外恶性肿瘤分泌ACTHACTH增多增多,双侧肾上腺皮质增生。双侧肾上腺皮质增生。可由小细胞肺癌、支气管类癌、胸腺癌、胰腺癌等引起可由小细胞肺癌、支气管类癌、胸腺癌、胰腺癌等引起异位异位ACTHACTH综合征综合征Company Logo临床特点缓慢发展型：缓慢发展型：表现类似表现类似cushingcushing病病迅速进展型：迅速进展型：Cushing Cushing 体征不典型体征不典型 血血ACTH ACTH、CTSCTS 大剂量地塞米松不抑制大剂量地塞米松不抑制 低血钾碱中毒，低血钾碱中毒，皮肤色素加深更明显。皮肤色素加深更明显。Company Log

12、o占库欣综合征占库欣综合征 15-20%15-20%成年男性多见成年男性多见起病缓起病缓,多毛及雄激素增多程度轻多毛及雄激素增多程度轻 腺瘤直径腺瘤直径3 34cm4cm，重量，重量40g40g(5(530g)30g)，包膜完，包膜完整，单个多见整，单个多见,少数为多个少数为多个大剂量地塞米松不抑制大剂量地塞米松不抑制ACTH ACTH 肾上腺皮质腺瘤肾上腺皮质腺瘤Company Logo占库欣综合征占库欣综合征 5%5%以下以下病情重，进展快病情重，进展快瘤瘤体体大大，直直径径5-6cm5-6cm，包包膜膜浸浸润润,生生长长 快快，可有远处转移可有远处转移显著高血压，低血钾性碱中毒显著高血压

13、，低血钾性碱中毒女性男性化明显女性男性化明显大剂量地塞米松不抑制大剂量地塞米松不抑制ACTH ACTH 肾上腺皮质癌特点肾上腺皮质癌特点Company Logo不依赖不依赖ACTHACTH的双侧性肾上腺小结节性增生的双侧性肾上腺小结节性增生 多为儿童多为儿童库欣综合征表现或为家族性发病库欣综合征表现或为家族性发病肾上腺多结节肾上腺多结节(多数直径多数直径0.5cm)0.5cm0.5cm多为良性多为良性ACTHACTH降低降低大剂量大剂量DXMDXM抑制不明显抑制不明显不依赖不依赖ACTHACTH的双侧性肾上腺大结节性增生的双侧性肾上腺大结节性增生Company Logo辅助检查辅助检查Comp

14、any Logo肾上腺皮质激素及其代谢产物测定肾上腺皮质激素及其代谢产物测定v血浆皮质醇测定血浆皮质醇测定v24 h24 h尿游离皮质醇尿游离皮质醇(UFC)(UFC)测定测定v尿尿1717羟皮质类固醇测定羟皮质类固醇测定v尿尿1717酮类固醇测定酮类固醇测定v血血ACTHACTH测定测定Company Logo(1)(1)正常血浆皮质醇正常血浆皮质醇 昼夜节律昼夜节律(g/dl)(g/dl)8Am8Am：275275550nmol/L(10550nmol/L(1020)20)4Pm4Pm：8585275nmol/L(3275nmol/L(310)10)12N 140nmol/L(5)12N

15、140nmol/L(55mol(20mg)/24h55mol(20mg)/24h尿尿 库欣库欣:75mol(25mg)/24h:75mol(25mg)/24h尿尿24h尿尿17-OH17-hydroxycorticosteroidCompany Logo17-ketosteroid 17-ketosteroid 睾丸和肾上腺分泌的雄激素及代谢产物睾丸和肾上腺分泌的雄激素及代谢产物 男性尿男性尿17-KS17-KS的的1/31/3来自睾丸，来自睾丸，2/32/3来自肾上腺来自肾上腺 女性主要来自肾上腺、少量来自卵巢女性主要来自肾上腺、少量来自卵巢 异位异位ACTHACTH综合征和肾上腺皮质癌明显

16、升高综合征和肾上腺皮质癌明显升高24h尿尿17-KSCompany LogoACTHACTH来源于来源于POMC(POMC(腺垂体腺垂体),),正常人正常人ACTHACTH与皮质醇有相与皮质醇有相同昼夜节律同昼夜节律.意义：库欣病和异位意义：库欣病和异位ACTHACTH综合征时，综合征时，ACTHACTH升高、昼夜升高、昼夜节律消失、节律消失、CRHCRH降低；肾上腺皮质腺瘤降低；肾上腺皮质腺瘤/癌癌ACTHACTH降低。降低。正常值：正常值：8Am 2.318Am 2.3118pmol/L(10.518pmol/L(10.582pg/ml)82pg/ml)4Pm 1.74Pm 1.716.7

17、pmol/L(7.616.7pmol/L(7.676pg/ml)76pg/ml)12Mn 012Mn 08.7pmol/L(08.7pmol/L(039.7pg/ml)39.7pg/ml)血浆血浆ACTHACTH测定测定Company Logo下丘脑下丘脑-垂体垂体-肾上腺皮质轴功能动态试验肾上腺皮质轴功能动态试验1.1.地塞米松抑制试验地塞米松抑制试验 小剂量小剂量DXMDXM抑制试验抑制试验 大剂量大剂量DXMDXM抑制试验抑制试验2.2.过夜地塞米松抑制试验过夜地塞米松抑制试验3.CRH3.CRH兴奋试验兴奋试验Company Logo目的：鉴别肥胖与库欣综合症目的：鉴别肥胖与库欣综合症

18、方法：口服地塞米松方法：口服地塞米松0.75mg,q8h0.75mg,q8h，连续，连续2 2天。天。测定试验前及后第测定试验前及后第2 2天的天的24h24h尿尿17-OH17-OH和和24hUFC24hUFC结果：正常人结果：正常人24h24h尿尿17-OH,24h17-OH,24h尿尿FCFC抑制到对照值抑制到对照值50%50%以下。库欣综合征多数不能抑制到对照值的以下。库欣综合征多数不能抑制到对照值的50%50%以以下下小剂量地塞米松抑制试验小剂量地塞米松抑制试验Company Logo目的：库欣病与异位目的：库欣病与异位ACTHACTH综合征综合征/肾上腺皮质腺瘤肾上腺皮质腺瘤/癌癌

19、鉴别鉴别方法：口服地塞米松方法：口服地塞米松2mg,q6h2mg,q6h，连续，连续2 2天。天。测定试验前及后第测定试验前及后第2 2天的天的24h24h尿尿17-OH17-OH和和24h24h尿尿FCFC结果：库欣病患者，大剂量结果：库欣病患者，大剂量dxmdxm可完全抑制可完全抑制ACTHACTH分泌。分泌。异位异位ACTHACTH综合征和肾上腺皮质肿瘤综合征和肾上腺皮质肿瘤/癌者大多癌者大多 不能被抑制不能被抑制大剂量地塞米松抑制试验大剂量地塞米松抑制试验Company Logo其它实验室检查其它实验室检查 RBC/HbRBC/Hb 空空腹腹血血糖糖，糖糖耐耐量量，部部分分类类固醇性糖

20、尿病固醇性糖尿病 低低血血钾钾碱碱中中毒毒主主要要见见于于皮皮质质癌癌和和异位异位ACTHACTH综合征。综合征。Company Logo影像学检查影像学检查v双肾上腺区双肾上腺区：超声检查，超声检查，CTCT扫描，扫描，MRIMRI，v蝶鞍区：蝶鞍区：CTCT扫描，扫描，MRIMRIv胸部胸部X X线片线片Company Logo诊断步骤：诊断步骤：(1)定性诊断定性诊断（是否为库欣综合征）（是否为库欣综合征）(2)病因诊断病因诊断（库欣综合征的病因）（库欣综合征的病因）诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断Company Logo不同病因不同病因CushingCushing综合征的鉴别综合征的鉴别

21、垂体性垂体性 肾上腺肾上腺 肾上腺肾上腺 异位异位ACTHv Cushing病病 皮质腺瘤皮质腺瘤 皮质癌皮质癌 综合征综合征v尿尿17OHCS 中度增多中度增多 中度增多中度增多 明显增高明显增高 比癌更高比癌更高v尿尿17-酮酮 中度增高中度增高 N/增高增高 明显增高明显增高 明显增高明显增高v血血/尿尿Cor 轻中度增高轻中度增高 轻中度增高轻中度增高 重度增高重度增高 比癌更高比癌更高vACTH 稍高稍高 降低降低 降低降低 明显增高明显增高v低钾碱中毒低钾碱中毒 严重可有严重可有 无无 常有常有 常有常有v大剂量大剂量DEX 多被抑制多被抑制 不被抑制不被抑制 不被抑制不被抑制 多

22、不被抑制多不被抑制vCRH test N/过反应过反应 无反应无反应 无反应无反应 多无反应多无反应vACTH兴奋兴奋 高反应高反应 半数有反应半数有反应 多无反应多无反应 有反应有反应v蝶鞍蝶鞍X线线 可扩大可扩大 不大不大 不大不大 不大不大 v垂体垂体CT/MRI 微腺瘤微腺瘤 无无 无无 无无v肾上腺超声、肾上腺超声、vCT、MRI 双侧增大双侧增大 瘤侧增大瘤侧增大 癌侧显像癌侧显像 两侧增大两侧增大v放射性碘化放射性碘化v胆固醇扫描胆固醇扫描 双侧显像双侧显像 瘤侧显像瘤侧显像 癌侧显像癌侧显像 两侧显像两侧显像Company Logo鉴鉴 别别 诊诊 断断单纯性肥胖单纯性肥胖：皮

23、质醇分泌的昼夜节律正常：皮质醇分泌的昼夜节律正常,可可被小剂量地塞米松所抑制。被小剂量地塞米松所抑制。2 2型糖尿病型糖尿病：昼夜节律正常，也无：昼夜节律正常，也无CushingCushing综合综合征表现。征表现。类类CushingCushing综合征综合征:长期使用糖皮质激素所致长期使用糖皮质激素所致假性假性CushingCushing综合征综合征：酗酒兼有肝损害，戒酒：酗酒兼有肝损害，戒酒1 1周化验正常。周化验正常。抑郁症抑郁症：可有尿皮质醇增高和不能被地塞米松：可有尿皮质醇增高和不能被地塞米松抑制，但无抑制，但无CushingCushing综合征临床表现综合征临床表现 Company

24、 Logo一、一、CushingCushing病的治疗病的治疗二、肾上腺腺瘤的治疗二、肾上腺腺瘤的治疗三、肾上腺腺癌的治疗三、肾上腺腺癌的治疗四、不依赖四、不依赖ACTHACTH小结节性或大结节性小结节性或大结节性肾上腺增生的治疗肾上腺增生的治疗五、异位五、异位ACTHACTH综合征的治疗综合征的治疗治治 疗疗Company Logo1.1.经蝶窦垂体瘤手术首选经蝶窦垂体瘤手术首选，最理想治疗方案，最理想治疗方案 术后一周内肾上腺功能减低为手术成功表现术后一周内肾上腺功能减低为手术成功表现 暂时性肾上腺功能不足的处理：手术日静注氢化可的松暂时性肾上腺功能不足的处理：手术日静注氢化可的松300m

25、g300mg；术后第；术后第1 1天天200mg200mg、第、第2 23 3天各天各150mg150mg；第；第4 45 5天各天各100mg100mg；第；第6 67 7天各天各50mg50mg。一周后。一周后,泼尼松泼尼松5 510mg/d10mg/d维持维持6 61212个月。术后个月。术后4 46 6个月个月ACTHACTH分泌功能可恢复分泌功能可恢复Cushing病的治疗病的治疗Company Logo2.2.未能摘除垂体微腺瘤或不能手术者，肾上腺一侧全未能摘除垂体微腺瘤或不能手术者，肾上腺一侧全切，另一侧次全切切，另一侧次全切(90%)(90%)或全切，垂体放疗或全切，垂体放疗(

26、直线加速直线加速器器)。术后注意防治。术后注意防治Nelson综合征综合征(皮肤黏膜色素沉着、皮肤黏膜色素沉着、ACTHACTH升高、垂体瘤升高、垂体瘤)。激素替代治疗。激素替代治疗3.3.垂体放疗垂体放疗：轻症或儿童。成人有效率：轻症或儿童。成人有效率 15%15%20%20%4.4.垂体大腺瘤：开颅手术垂体大腺瘤：开颅手术Company Logo 5.5.药物治疗药物治疗 1)1)溴隐停溴隐停(bromocriptine)(bromocriptine)：多巴胺受体增效剂，抑制多巴胺受体增效剂，抑制ACTHACTH、PRLPRL和和GHGH 库欣病泌乳素升高者库欣病泌乳素升高者,可用溴隐停可

27、用溴隐停5 520mg/d20mg/d 2)2)血清素抑制剂血清素抑制剂 赛庚啶赛庚啶 用法用法:24mg/d:24mg/d。作用于垂体以上脑组织。作用于垂体以上脑组织,疗程疗程3 36 6月月 副作用：嗜睡、体重增加副作用：嗜睡、体重增加Company Logo手术治疗切除肿瘤手术治疗切除肿瘤v术后术后6 6至至1212个月为肾上腺皮质功能恢复期个月为肾上腺皮质功能恢复期v糖皮质激素替代治疗糖皮质激素替代治疗:泼尼松泼尼松202030mg/d,30mg/d,逐步减量逐步减量,维持量维持量 2.5 2.57.5mg/d,7.5mg/d,维持时间为维持时间为6 6至至1212个月个月肾上腺腺瘤和

28、肾上腺腺癌的治疗肾上腺腺瘤和肾上腺腺癌的治疗Company Logo不依赖不依赖ACTHACTH的双侧性肾上腺大小结节性增生的治疗的双侧性肾上腺大小结节性增生的治疗 双侧肾上腺切除，糖皮质激素替代治疗双侧肾上腺切除，糖皮质激素替代治疗Company Logo 治疗原发性肿瘤，治疗原发性肿瘤，不能根治者，药物治疗，皮质醇合成抑制剂不能根治者，药物治疗，皮质醇合成抑制剂美替拉酮美替拉酮(metopyronetest,metyrapone)(metopyronetest,metyrapone)抑制抑制11-11-羟化酶，从而抑制皮质醇合成羟化酶，从而抑制皮质醇合成 安鲁米特安鲁米特(aminoglu

29、tethimide)(aminoglutethimide)抑制抑制TCTC转换成孕烯醇酮，阻止肾上腺皮质激素合成转换成孕烯醇酮，阻止肾上腺皮质激素合成 米托坦米托坦(0,p(0,p-DDD)-DDD)可使束状带和网状带萎缩、出血、细胞坏死可使束状带和网状带萎缩、出血、细胞坏死异位异位ACTHACTH综合征的治疗综合征的治疗Company Logo小小 结结定义定义病因分类病因分类临床表现临床表现诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断治疗治疗Company Logo复习思考题复习思考题1.1.皮质醇增多症的主要病因、病理生理要点？皮质醇增多症的主要病因、病理生理要点？2.2.Cushing病的诊断和治疗原则？病的诊断和治疗原则？3.3.Cushing病的实验室检查和特殊影像学检查病的实验室检查和特殊影像学检查 的临床意义？的临床意义？Company Logo