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1、l 循证医学实践的基本步骤和方法循证医学实践的基本步骤和方法 实践中要遵循四个基本原则：实践中要遵循四个基本原则：基于问题的研究；基于问题的研究；遵循证据的决策；遵循证据的决策；关注实践的结果；关注实践的结果；后效评价，止于至善。后效评价，止于至善。第二章第二章 提出临床需要解决的问题提出临床需要解决的问题例如:脑卒中病人使用高渗葡萄糖减轻脑水肿脑卒中病人使用高渗葡萄糖减轻脑水肿 脑卒中急性期血压的处理脑卒中急性期血压的处理?（一）确定需要解决的问题（一）确定需要解决的问题 1、问题的来源、问题的来源 （1 1）诊断）诊断问题问题 怎样基于准确度、精确度、可接受性、怎样基于准确度、精确度、可接
2、受性、费用及安全性等因素来选择和解释诊断试验，以便确定或排费用及安全性等因素来选择和解释诊断试验，以便确定或排除某种诊断。除某种诊断。（2 2）病因问题病因问题 就具体某个患者而言，引起该病的原因就具体某个患者而言，引起该病的原因可能有哪些？可能有哪些？（3 3）预后问题）预后问题 怎样估计病人可能的病程和预测可能的怎样估计病人可能的病程和预测可能的结局？结局？（4 4）治疗问题）治疗问题 怎样为患者选择怎样为患者选择“利利”大于大于“弊弊”并价并价有所值的治疗方法？有所值的治疗方法？（5 5）预防问题）预防问题 怎样通过识别和纠正危险因素来减少疾怎样通过识别和纠正危险因素来减少疾病的发生及通
3、过筛查来早期诊断，达到一、二级预防的目的病的发生及通过筛查来早期诊断，达到一、二级预防的目的？2、问题的分类、问题的分类 （1 1）背景问题（）背景问题（background questions）是关于疾病的一般性知识。如病因（包括生物、是关于疾病的一般性知识。如病因（包括生物、心理、社会因素等）、病理、病生等方面的问题。心理、社会因素等）、病理、病生等方面的问题。（2 2）前景问题（）前景问题（foreground questions）是关于处理、治疗病人的专门知识问题，有时也是关于处理、治疗病人的专门知识问题，有时也涉及到与治疗及预后有关的生理、心理及社会因素等涉及到与治疗及预后有关的生理
4、、心理及社会因素等方面的问题。方面的问题。“背景背景”问题问题l 对一种疾病的一般知识提出问题对一种疾病的一般知识提出问题l 包括两个基本成分包括两个基本成分 1 1、一个问题词根（谁、什么、何处、何时、怎样为何）加上一、一个问题词根（谁、什么、何处、何时、怎样为何）加上一个动词个动词 2 2、一种疾病或疾病的一个方面、一种疾病或疾病的一个方面问题的构建问题的构建 例如：例如：“我患的是什么病？我患的是什么病？”“我怎么会得这种病？我怎么会得这种病？”“为什么引起发热？为什么引起发热？”等等。等等。前景问题（前景问题（foreground questions）l 对处理病人的特殊知识提出问题对
5、处理病人的特殊知识提出问题 需要考虑四大要素：需要考虑四大要素：P病人或人群（病人或人群（Patient/Population）I干预（干预（Intervention）C比较干预（比较干预（Comparison intervention）O临床结局（临床结局（Outcomes）PICO模式模式Patient/PopulationOutcomeIntervention/ExposureComparison临床问题的组成PICO对无法手术切对无法手术切除的除的NSCLC对有后腹膜淋巴对有后腹膜淋巴结转移的肝癌患者结转移的肝癌患者放疗基础上进行放疗基础上进行化疗化疗放射治疗放射治疗相比单纯的放疗相比
6、单纯的放疗相比化疗相比化疗改善生存率改善生存率?能否改善病人的能否改善病人的生存质量生存质量食道癌的高危对象食道癌的高危对象维生素矿物质维生素矿物质空白对照空白对照减低食道癌的减低食道癌的发生率发生率提出临床问题提出临床问题:ask案例案例1:皮肤感染皮肤感染l 一个28岁男性，在过去8个月中反复发生疖病，应用过几个疗程的抗生素。l 能否预防复发?组织问题（组织问题（PICO)l Population：人群：人群 复发性皮肤感染的病人复发性皮肤感染的病人lIndicator(intervention,test,etc)：干预：干预 预防性的抗生素治疗预防性的抗生素治疗lComparison：对
7、照：对照 对照不治疗对照不治疗lOutcome：结果：结果 降低复发率降低复发率?案案 例例 2：l 一个一个64岁男性肥胖病人，曾尝试过岁男性肥胖病人，曾尝试过 无数减肥方法。看到报纸上有关无数减肥方法。看到报纸上有关“瘦身瘦身夹克夹克”Chitosan（聚氨基葡萄糖）（聚氨基葡萄糖）.l 他问你的建议。他问你的建议。PICOPICOl 问问 题题 Population 肥胖病人肥胖病人（obes*OR overweight)Indicator chitosan 治疗治疗 Comparison 对照安慰剂对照安慰剂 Outcome 体重下降体重下降(decrease weight OR ki
8、logram*)问题问题1：抗凝剂抗凝剂对对脑卒中病人脑卒中病人有效吗？有效吗？问题问题2：抗凝剂抗凝剂与与不用抗凝剂不用抗凝剂相比能改善相比能改善急性缺血性脑卒中急性缺血性脑卒中病人病人的远期死亡或残疾的的远期死亡或残疾的 风险吗？风险吗？干预措施干预措施病人类型病人类型干预措施干预措施对照措施对照措施病人类型病人类型临床结局临床结局案例案例3:一位一位65岁的男性病人，右側肢体无力伴言语不清岁的男性病人，右側肢体无力伴言语不清20小时小时入院，急诊入院，急诊CT排除了颅内出血。有高血压史排除了颅内出血。有高血压史10年。医生诊断为年。医生诊断为脑梗死。脑梗死。家属提出问题：家属提出问题：“
9、是否应该使用抗凝治疗？是否应该使用抗凝治疗？”（二）查找最佳证据（二）查找最佳证据 检索文献资料检索文献资料（三）严格评价临床研究证据（三）严格评价临床研究证据l结果是什么结果是什么?l结果是不是真实结果是不是真实?l这些结果能否应用于我们的病这些结果能否应用于我们的病?（临床价值与适（临床价值与适用性）用性）（四）综合分析证据，并用于临床决策（四）综合分析证据，并用于临床决策 用最佳证据指导临床决策需要整合临床医生的实践用最佳证据指导临床决策需要整合临床医生的实践经验和技能以及病人的的具体情况和期望。经验和技能以及病人的的具体情况和期望。（五）后效评价决策效果，不断提高临床（五）后效评价决策
10、效果，不断提高临床决策水平和质量决策水平和质量 1、后效评价的含义、后效评价的含义 用循证医学的后效评价是指对应用循证医学的用循证医学的后效评价是指对应用循证医学的理念从事医疗活动后的结果进行评价，即评价解决理念从事医疗活动后的结果进行评价，即评价解决患者具体临床问题后的结果。患者具体临床问题后的结果。2、后效评价的内容、后效评价的内容提出问题提出问题寻找证据寻找证据评价证据评价证据应用证据应用证据后效评价循证后效评价循证医学实践的结果医学实践的结果再评价问题的组成，以及是否反映了临床实际再评价问题的组成，以及是否反映了临床实际再评价各种标准的真实性、可靠性和实用性再评价各种标准的真实性、可靠
11、性和实用性再评价证据在实际患者中的应用再评价证据在实际患者中的应用若不尽满意，则应再评价若不尽满意，则应再评价再评价检索策略的准确性和全面性再评价检索策略的准确性和全面性 循证医学实践举例：循证医学实践举例：冠心病所致的急性心肌梗死（冠心病所致的急性心肌梗死（AMIAMI）是心血管）是心血管病的危重疾患，其病死率可达病的危重疾患，其病死率可达10%10%以上。如何提高以上。如何提高临床疗效，降低病死率，改善患者的预后，是临临床疗效，降低病死率，改善患者的预后，是临床医生和患者极其关注的问题。近年来从急性心床医生和患者极其关注的问题。近年来从急性心肌梗死的发病机制角度，临床应用链激酶作溶栓肌梗死
12、的发病机制角度，临床应用链激酶作溶栓疗法进行了大量的治疗性研究。那么，根据不同疗法进行了大量的治疗性研究。那么，根据不同的研究结果，能够证明这一疗法有效吗？的研究结果，能够证明这一疗法有效吗？1 1、提出问题、提出问题 应用链激酶对急性心肌梗死患者进行溶栓治疗，应用链激酶对急性心肌梗死患者进行溶栓治疗，能够降低其病死率吗？能够降低其病死率吗？2 2、文献检索、文献检索 根据上述临床问题，确定检索文献的关键词：根据上述临床问题，确定检索文献的关键词：急性心肌梗死急性心肌梗死溶栓疗法；溶栓疗法；RCTRCT临床试验临床试验（并限定单个（并限定单个RCTRCT含含AMIAMI1 0001 000例）
13、例）共检索到共检索到9 9篇文献，总病例为篇文献，总病例为58 60058 600例。例。3 3、严格评价文献、严格评价文献 运用临床流行病学及循证医学有关治疗性研究运用临床流行病学及循证医学有关治疗性研究证据的严格评价标准，对这证据的严格评价标准，对这9 9篇文献进行严格质量评篇文献进行严格质量评价，并在此基础上进行系统评价，得出如下结论：价，并在此基础上进行系统评价，得出如下结论：（1 1）溶栓疗法治疗）溶栓疗法治疗AMIAMI的总体效果：如下表的总体效果：如下表18（95%CI 3%23%）1.911.5对照组对照组56（95%CI 43%77%）9.6试验组试验组救活一例需治疗病救活一
14、例需治疗病例数例数相对病死降低率相对病死降低率(%)绝对病死降绝对病死降低率低率(%)病死率病死率(%)组别组别 （2 2）溶栓疗法治疗）溶栓疗法治疗AMIAMI分层分析的治疗效果：在分层分析的治疗效果：在该系统评价中，将该系统评价中，将AMIAMI病例心电图具急性损伤病例心电图具急性损伤STST段变段变化及伴室内阻滞两个亚组的治疗结果统计分析如下化及伴室内阻滞两个亚组的治疗结果统计分析如下表：表：25AMI伴室内阻滞组伴室内阻滞组21AMI伴急性伴急性ST抬高组抬高组相对病死降低率相对病死降低率(%)组别组别 （3 3）溶栓疗法治疗）溶栓疗法治疗AMIAMI的时相效应结果：的时相效应结果：该
15、系统评价分析该系统评价分析AMIAMI发作后接受溶栓治疗，对降发作后接受溶栓治疗，对降低病死率的时相效应作了具体分析，结果显示，如低病死率的时相效应作了具体分析，结果显示，如果晚治果晚治1 1小时，就会丢失生还率小时，就会丢失生还率1.61.60.60.6；其中；其中AMIAMI发作在发作在6 6小时内接受溶栓疗法者效果为最好，小时内接受溶栓疗法者效果为最好，1212小时后则疗效差。小时后则疗效差。4 4、指导临床决策、指导临床决策 上述结果提示：上述结果提示：（1 1）AMIAMI患者应用溶栓疗法对降低该病病死率具患者应用溶栓疗法对降低该病病死率具有一定的临床价值；有一定的临床价值；（2 2
16、）AMIAMI发作发作6 6小时内接受溶栓疗法比晚用效果小时内接受溶栓疗法比晚用效果为好；为好；（3 3）AMIAMI伴有心电图伴有心电图STST抬高以及伴有室内阻滞者抬高以及伴有室内阻滞者疗效相对更好；疗效相对更好；这些证据需联系患者的具体临床特点参考应用。这些证据需联系患者的具体临床特点参考应用。5 5、在、在EBMEBM实践中验证其效果，提高认识实践中验证其效果，提高认识第三章第三章 研究证据的分类、来源与检索研究证据的分类、来源与检索一一.研究证据的分类研究证据的分类1.原始研究证据原始研究证据2.二次研究证据二次研究证据 系统评价系统评价 临床决策分析临床决策分析 临床证据手册临床证
17、据手册 卫生技术评估卫生技术评估 临床实践指南临床实践指南二二.研究证据来源研究证据来源 医学索引在线医学索引在线(Medline)其中其中PubMed最常用最常用,其网址为其网址为:http:/www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed/中国生物医学文献数据库中国生物医学文献数据库 中国循证医学中国循证医学/Cochrance中心临床研究数据库中心临床研究数据库 网址为网址为:http:/ Cochrance图书馆图书馆(CL)网址为网址为:http:/ 杂志杂志 循证医学杂志循证医学杂志（英）（英）提供临床医学最佳证据，为二次提供临床医学最佳证据，为二次发表的文献摘要并加以专家
18、评述。发表的文献摘要并加以专家评述。网址：网址：http:cemb.jrzox.ac.ukn 美国内科医师学院杂志俱乐部美国内科医师学院杂志俱乐部n 循证护理杂志循证护理杂志n 循证卫生保健杂志循证卫生保健杂志Clinical Evidence 由美国内科医学会和英国医学杂志联由美国内科医学会和英国医学杂志联合主编的最佳研究证据集。合主编的最佳研究证据集。网址：网址：http: 策略策略检索词的正确选择检索词的正确选择 主题词检索主题词检索 关键词检索关键词检索循证医学实践中的伦理学循证医学实践中的伦理学循证医学实践中应遵循的原则循证医学实践中应遵循的原则:尊重原则尊重原则 有利原则有利原则 公正原则公正原则n 知情同意知情同意n 医疗保密医疗保密