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1、急性胰腺炎诊治进展急性胰腺炎诊治进展洪绍昆治疗观念的变迁治疗观念的变迁18891889年年,Fitz,Fitz最早系统地描述了最早系统地描述了SAP,SAP,通过对通过对5353例例病人的总结病人的总结,他认为他认为:“:“在该病的早期进行手术十在该病的早期进行手术十分有害分有害”,但随后但随后1414年的临床观察和实践年的临床观察和实践,他毅然他毅然推翻了过去的观点推翻了过去的观点,并提出并提出:“:“正像大多数腹部手正像大多数腹部手术能缓解急性症状一样术能缓解急性症状一样,早期手术治疗对早期手术治疗对SAPSAP病人病人更有益更有益”,当时这一观点得到普遍的认同。然而当时这一观点得到普遍的
2、认同。然而,随着不断的临床实践随着不断的临床实践,人们发现早期手术并没有降人们发现早期手术并没有降低死亡率。在低死亡率。在19381938年德国外科大会上年德国外科大会上,以以NordmannNordmann的总结报告为标志的总结报告为标志,SAP,SAP开始了走向全开始了走向全面保守治疗。在随后面保守治疗。在随后3030年间年间,发现许多病人死于休发现许多病人死于休克、腹膜炎和器官功能衰竭。克、腹膜炎和器官功能衰竭。2020世纪世纪6060年代至年代至8080年代年代,外科手术在外科手术在SAPSAP中的作用得到重新确立中的作用得到重新确立,手手术治疗变得积极术治疗变得积极,手术的方式也由单
3、纯的清创引流手术的方式也由单纯的清创引流发展到了胰腺大部分切除发展到了胰腺大部分切除,甚至全胰切除甚至全胰切除,这一阶这一阶段的死亡率由以往的段的死亡率由以往的80-90%80-90%降至降至40%50%40%50%。20世纪90年代后,随着重症监护技术的进步,休克和早期器官功能障碍不再是SAP死亡的主要原因,SAP的治疗观念又一次转变,即:在SAP的早期,采取以脏器功能维护为中心的非手术治疗,无菌性坏死尽量非手术治疗,出现坏死感染后采用外科治疗。国际上和国内都基于这一治疗观念制定了新的治疗规范,明确规定了手术适应症和手术时机,总体死亡率也下降到了20%左右,取得很大的成绩。国内发展过程国内发
4、展过程年的全国胰腺外科会议，开始关注重症急性胰腺炎的年的全国胰腺外科会议，开始关注重症急性胰腺炎的规范化诊断和治疗。规范化诊断和治疗。年第四届全国胰腺外科学术会议上，中华医学会外科年第四届全国胰腺外科学术会议上，中华医学会外科学会胰腺外科学组提出了学会胰腺外科学组提出了重症急性胰腺炎临床诊断及分级标重症急性胰腺炎临床诊断及分级标准准年在贵阳举行的第六届全国胰腺外科学术会议上，结年在贵阳举行的第六届全国胰腺外科学术会议上，结合亚特兰大分类和我国的具体经验，提出了第二次方案。合亚特兰大分类和我国的具体经验，提出了第二次方案。年，胰腺外科学组拟订年，胰腺外科学组拟订重症急性胰腺炎诊疗规范初重症急性胰
5、腺炎诊疗规范初稿稿20002000年在杭州召开的第八届全国胰腺外科学术会议上制定了年在杭州召开的第八届全国胰腺外科学术会议上制定了重症急性胰腺炎的诊疗草案重症急性胰腺炎的诊疗草案。年、年又对诊疗草案作了进一步的修订和补年、年又对诊疗草案作了进一步的修订和补充，年补充了暴发性重症急性胰腺炎、腹腔间隔室综充，年补充了暴发性重症急性胰腺炎、腹腔间隔室综合征的定义和处理原则。提高了我国重症急性胰腺炎的治疗水合征的定义和处理原则。提高了我国重症急性胰腺炎的治疗水平。使重症急性胰腺炎的外科治疗由上世纪的平。使重症急性胰腺炎的外科治疗由上世纪的“个体化治疗个体化治疗”逐步过渡到目前的逐步过渡到目前的“综合治
6、疗体系综合治疗体系”。两个指南中国急性胰腺炎诊治指南中国急性胰腺炎诊治指南中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组于于20032003年年1212月月1313日在上海召开的全国胰腺疾病学术大会日在上海召开的全国胰腺疾病学术大会上通过。上通过。2004重症急性胰腺炎诊治指南（张圣道执重症急性胰腺炎诊治指南（张圣道执笔）笔）中华医学会外科分会胰腺外科学组中华医学会外科分会胰腺外科学组中国急性胰腺炎诊治指南中国急性胰腺炎诊治指南急性胰腺炎(AP)是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，伴或不伴有其他器官功能改变的疾病。临床上，大多数患者的病程呈自限性，
7、20-30患者临床经过凶险。总体病死率为5-10。一、术语和定义根据国际AP专题研讨会制定的AP分级和分类系统(1992年，美国亚特兰大)和世界胃肠病大会颁布的AP处理指南(2002年，泰国曼谷),结合我国具体情况,规定有关AP术语和定义，旨在对临床和科研工作起指导作用，并规范该领域学术用词（一）临床使用术语 1.AP1.AP：临床上表现为急性、持续性腹痛：临床上表现为急性、持续性腹痛(偶无偶无腹痛腹痛)，血清淀粉酶活性增高，血清淀粉酶活性增高 正常值上限正常值上限3 3倍，影倍，影像学提示胰腺有或无形态改变，排除其他疾病者。像学提示胰腺有或无形态改变，排除其他疾病者。可有或无其他器官功能障碍
8、。少数病例血清淀粉可有或无其他器官功能障碍。少数病例血清淀粉酶活性正常或轻度增高。酶活性正常或轻度增高。2.2.轻症轻症轻症轻症AP(MAP)AP(MAP)：具备：具备APAP的临床表现和生化改的临床表现和生化改变，而无器官功能障碍或局部并发症，对液体补变，而无器官功能障碍或局部并发症，对液体补充治疗反应良好。充治疗反应良好。RansonRanson评分评分33，或，或APACHE-APACHE-评分评分8176.8mol/L176.8mol/L、呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸衰竭PaO260mmPaO260mmHg(1kPaHg(1kPa7.5mmHg)7.5mmHg)、休克休克休克休克(收缩
9、压收缩压 80mmHg80mmHg，持续，持续15min15min）、）、凝血功能障碍凝血功能障碍凝血功能障碍凝血功能障碍 凝血酶原时间凝血酶原时间70%45s45s、败血症败血症败血症败血症(T38.5(T38.5、WBC16.0)16.0)38.5(T38.5、WBC12.0)12.0)150mgCRP150mgL L提示胰腺组织坏死。动态测定血清白细提示胰腺组织坏死。动态测定血清白细胞介素胞介素-6-6水平增高提示预后不良。水平增高提示预后不良。3.3.影像学诊断：在发病初期影像学诊断：在发病初期24-48h24-48h行行B B超检查，可以初超检查，可以初步判断胰腺组织形态学变化，同时
10、有助于判断有无胆道疾步判断胰腺组织形态学变化，同时有助于判断有无胆道疾病，但受病，但受APAP时胃肠道积气的影响，对时胃肠道积气的影响，对APAP不能做出准确判不能做出准确判断。推荐断。推荐CTCT扫描作为诊断扫描作为诊断APAP的标准影像学方法。必要时的标准影像学方法。必要时行增强行增强CTCT或动态增强或动态增强CTCT检查。根据炎症的严重程度分级检查。根据炎症的严重程度分级为为A-EA-E级。级。A A级：正常胰腺。级：正常胰腺。B B级：胰腺实质改变，包括局级：胰腺实质改变，包括局部或弥漫的腺体增大。部或弥漫的腺体增大。c c级：胰腺实质及周围炎症改变，级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周
11、轻度渗出。胰周轻度渗出。D D级：除级：除c c级外，胰周渗出显著，胰腺实质级外，胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单个液体积聚。内或胰周单个液体积聚。E E级：广泛的胰腺内、外积液，级：广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺包括胰腺和脂肪坏死，胰腺脓肿。和脂肪坏死，胰腺脓肿。A-cA-c级：临床上为级：临床上为MAPMAP；D-ED-E级：级：临床上为临床上为SAPSAP。4 4建议：建议：(1)(1)必须强调临床表现在诊断必须强调临床表现在诊断APAP中的重要地中的重要地位。持续性中上腹痛、血清淀粉酶增高、影像学改变，排位。持续性中上腹痛、血清淀粉酶增高、影像学改变，排除其他疾病，可以诊断本病。除其他
12、疾病，可以诊断本病。(2)(2)临床上不再应用临床上不再应用“中度中度AP”AP”，或，或“重症重症APAP倾向倾向”。(3)(3)临床上应注意一部分临床上应注意一部分APAP患患者从者从MAPMAP转化为转化为SAPSAP可能。因此，必须对病情作动态观察。可能。因此，必须对病情作动态观察。除除 RansonRanson指标、指标、APACHE-APACHE-指标外，其他有价值的判别指标外，其他有价值的判别指标有：体重指数超过指标有：体重指数超过28kg28kgm2m2；胸膜渗出，尤其是双；胸膜渗出，尤其是双侧胸腔积液：侧胸腔积液：72h72h后后CRP150mgCRP150mgL L，并持续
13、增高等均为，并持续增高等均为临床上有价值的严重度评估指标。临床上有价值的严重度评估指标。五、AP的处理原则1 1发病初期的处理和监护：发病初期的处理和监护：发病初期的处理和监护：发病初期的处理和监护：目的是纠正水、电解质紊目的是纠正水、电解质紊乱，支持治疗，防止局部及全身并发症。内容包括：血、乱，支持治疗，防止局部及全身并发症。内容包括：血、尿常规测定，粪便隐血、肾功能、肝脏功能测定；血糖测尿常规测定，粪便隐血、肾功能、肝脏功能测定；血糖测定；心电监护；血压监测；血气分析；血清电解质测定；定；心电监护；血压监测；血气分析；血清电解质测定；胸片；中心静脉压测定。动态观察腹部体征和肠鸣音改变。胸片
14、；中心静脉压测定。动态观察腹部体征和肠鸣音改变。记录记录24h24h尿量和出入量变化。上述指标可根据患者具体病尿量和出入量变化。上述指标可根据患者具体病情作相应选择。常规禁食对有严重腹胀，麻痹性肠梗阻者情作相应选择。常规禁食对有严重腹胀，麻痹性肠梗阻者应进行胃肠减压。在患者腹痛减轻或消失、腹胀减轻或消应进行胃肠减压。在患者腹痛减轻或消失、腹胀减轻或消失、肠道动力恢复或部分恢复时可以考虑开放饮食，开始失、肠道动力恢复或部分恢复时可以考虑开放饮食，开始以糖类为主，逐步过渡至低脂饮食，不以血清淀粉酶活性以糖类为主，逐步过渡至低脂饮食，不以血清淀粉酶活性高低作为开放饮食的必要条件。高低作为开放饮食的必
15、要条件。2.2.补液：补液：补液：补液：补液量包括基础需要量和流入组织间隙的液体补液量包括基础需要量和流入组织间隙的液体量。应注意输注胶体物质和补充微量元素、维生素。量。应注意输注胶体物质和补充微量元素、维生素。3.3.镇痛：镇痛：镇痛：镇痛：疼痛剧烈时考虑镇痛治疗。在严密观察病情下疼痛剧烈时考虑镇痛治疗。在严密观察病情下可注射盐酸哌替啶可注射盐酸哌替啶(杜冷丁杜冷丁)。不推荐应用吗啡或胆碱能受。不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗剂，如阿托品，体拮抗剂，如阿托品，65426542等，因前者会收缩奥狄括约等，因前者会收缩奥狄括约肌，后者则会诱发或加重肠麻痹。肌，后者则会诱发或加重肠麻痹。4.4.抑制
16、胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用：抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用：抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用：抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用：生长抑素及其类生长抑素及其类似物似物(奥曲肽奥曲肽)可以通过直接抑制胰腺外分泌而发挥作用，可以通过直接抑制胰腺外分泌而发挥作用，主张在主张在SAPSAP治疗中应用。治疗中应用。H2H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂受体拮抗剂和质子泵抑制剂可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，除此之外，还可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，除此之外，还可以预防应激性溃疡的发生，主张在可以预防应激性溃疡的发生，主张在SAPSAP时使用。蛋白酶时使用。蛋白酶抑制剂主张早期、足量应用。抑制剂主张早期
17、、足量应用。5.5.血管活性物质的应用：血管活性物质的应用：血管活性物质的应用：血管活性物质的应用：由于微循环障碍在由于微循环障碍在APAP、尤其、尤其 SAPSAP发病中起重要作用，推荐应用改善胰腺和其他器官微发病中起重要作用，推荐应用改善胰腺和其他器官微循环的药物，如前列腺素循环的药物，如前列腺素E1E1制剂、血小板活化因子拮抗剂、制剂、血小板活化因子拮抗剂、丹参制剂等。丹参制剂等。图图22急性胰腺炎临床处理流程图急性胰腺炎临床处理流程图6.6.抗生素应用：抗生素应用：抗生素应用：抗生素应用：对于非胆源性对于非胆源性MAPMAP不推荐常规使用抗生不推荐常规使用抗生素。对于胆源性素。对于胆源
18、性MAPMAP，或，或SAPSAP应常规使用抗生素。胰腺感应常规使用抗生素。胰腺感染的致病菌主要为革兰阴性菌和厌氧菌等肠道常驻菌。抗染的致病菌主要为革兰阴性菌和厌氧菌等肠道常驻菌。抗生素的应用应遵循：抗菌谱为革兰阴性菌和厌氧菌为主、生素的应用应遵循：抗菌谱为革兰阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血胰屏障等三大原则。推荐甲硝唑联脂溶性强、有效通过血胰屏障等三大原则。推荐甲硝唑联合喹诺酮类药物为一线用药，疗效不佳时改用其他广谱抗合喹诺酮类药物为一线用药，疗效不佳时改用其他广谱抗生素，疗程为生素，疗程为7 714d14d，特殊情况下可延长应用。要注意，特殊情况下可延长应用。要注意真菌感染的诊断，
19、临床上无法用细菌感染来解释发热等表真菌感染的诊断，临床上无法用细菌感染来解释发热等表现时，应考虑到真菌感染的可能，可经验性应用抗真菌药，现时，应考虑到真菌感染的可能，可经验性应用抗真菌药，同时进行血液或体液真菌培养。同时进行血液或体液真菌培养。7.7.营养支持：营养支持：营养支持：营养支持：MAPMAP患者，只需短期禁食，故不需肠道或患者，只需短期禁食，故不需肠道或肠外营养。肠外营养。SAPSAP患者常先施行肠外营养，待病情趋向缓解，患者常先施行肠外营养，待病情趋向缓解，则考虑实施肠内营养。肠内营养的实施系指将鼻饲管放置则考虑实施肠内营养。肠内营养的实施系指将鼻饲管放置 TreitzTreit
20、z韧带远端，输注能量密度为韧带远端，输注能量密度为4.187J/ml4.187J/ml的要素营养物的要素营养物质如能量不足，可辅以肠外营养，并观察患者的反应，如质如能量不足，可辅以肠外营养，并观察患者的反应，如能耐受，则逐渐加大剂量。应注意补充谷氨酰胺制剂。对能耐受，则逐渐加大剂量。应注意补充谷氨酰胺制剂。对于高脂血症患者，应减少脂肪类物质的补充。进行肠内营于高脂血症患者，应减少脂肪类物质的补充。进行肠内营养时，应注意患者的腹痛、肠麻痹、腹部压痛等胰腺炎症养时，应注意患者的腹痛、肠麻痹、腹部压痛等胰腺炎症状和体征是否加重，并定期复查电解质、血脂、血糖、总状和体征是否加重，并定期复查电解质、血脂
21、、血糖、总胆红素、血清白蛋白水平、血常规及肾功能等，以评价机胆红素、血清白蛋白水平、血常规及肾功能等，以评价机体代谢状况，调整肠内营养的剂量。体代谢状况，调整肠内营养的剂量。8.8.免疫增强剂应用：免疫增强剂应用：免疫增强剂应用：免疫增强剂应用：对于重症病例，可选择性应用免疫对于重症病例，可选择性应用免疫增强制剂。增强制剂。9.9.预防和治疗肠道衰竭：预防和治疗肠道衰竭：预防和治疗肠道衰竭：预防和治疗肠道衰竭：对于对于SAPSAP患者应密切观察腹部患者应密切观察腹部体征及排便情况，监测肠鸣音的变化。及早给予促肠道动体征及排便情况，监测肠鸣音的变化。及早给予促肠道动力药物，包括生大黄、硫酸镁、乳
22、果糖等；给予微生态制力药物，包括生大黄、硫酸镁、乳果糖等；给予微生态制剂调节肠道细菌菌群；应用谷氨酰胺制剂保护肠道黏膜屏剂调节肠道细菌菌群；应用谷氨酰胺制剂保护肠道黏膜屏障。同时可应用中药，如皮硝外敷。病情允许下，尽早恢障。同时可应用中药，如皮硝外敷。病情允许下，尽早恢复饮食或实施肠内营养对预防肠道衰竭具有重要意义。复饮食或实施肠内营养对预防肠道衰竭具有重要意义。10.10.中医中药：中医中药：中医中药：中医中药：单味中药，如生大黄，和复方制剂，如单味中药，如生大黄，和复方制剂，如清胰汤、柴芍承气汤等被临床实践证明有效。中药制剂通清胰汤、柴芍承气汤等被临床实践证明有效。中药制剂通过降低血管通透
23、性、抑制巨噬细胞和中性粒细胞活化、清过降低血管通透性、抑制巨噬细胞和中性粒细胞活化、清除内毒素达到治疗功效。除内毒素达到治疗功效。11.AP(11.AP(胆源型胆源型胆源型胆源型)的内镜治疗：的内镜治疗：的内镜治疗：的内镜治疗：推荐在有条件的单位，对于推荐在有条件的单位，对于怀疑或已经证实的怀疑或已经证实的AP(AP(胆源型胆源型)，如果符合重症指标，和，如果符合重症指标，和(或或)有胆管炎、黄疸、胆总管扩张，或最初判断是有胆管炎、黄疸、胆总管扩张，或最初判断是MAPMAP、但在、但在治疗中病情恶化者，应行鼻胆管引流或内镜下括约肌切开治疗中病情恶化者，应行鼻胆管引流或内镜下括约肌切开术。术。1
24、2.12.并发症的处理：并发症的处理：并发症的处理：并发症的处理：急性呼吸窘迫综合征是急性呼吸窘迫综合征是APAP的严重并的严重并发症，处理包括机械通气和大剂量、短程糖皮质激素的应发症，处理包括机械通气和大剂量、短程糖皮质激素的应用，如甲泼尼龙，必要时行气管镜下肺泡灌洗术。急性肾用，如甲泼尼龙，必要时行气管镜下肺泡灌洗术。急性肾功能衰竭主要是支持治疗，稳定血流动力学参数，必要时功能衰竭主要是支持治疗，稳定血流动力学参数，必要时透析。低血压与高动力循环相关，处理包括密切的血流动透析。低血压与高动力循环相关，处理包括密切的血流动力学监测，静脉补液，必要时使用血管活性药物。弥散性力学监测，静脉补液，
25、必要时使用血管活性药物。弥散性血管内凝血时应使用肝素。血管内凝血时应使用肝素。APAP有胰液积聚者，部分会发展有胰液积聚者，部分会发展为假性囊肿。对于胰腺假性囊肿应密切观察，部分会自行为假性囊肿。对于胰腺假性囊肿应密切观察，部分会自行吸收，苦假性囊肿直径吸收，苦假性囊肿直径6cm6cm，且有压迫现象和临床表现，且有压迫现象和临床表现，可行穿刺引流或外科手术引流。胰腺脓肿是外科手术干预可行穿刺引流或外科手术引流。胰腺脓肿是外科手术干预的绝对指证。上消化道出血，可应用制酸剂，如的绝对指证。上消化道出血，可应用制酸剂，如H2H2受体拮受体拮抗剂、质子泵抑制剂。抗剂、质子泵抑制剂。13.13.手术治疗
26、：手术治疗：手术治疗：手术治疗：坏死胰腺组织继发感染者在严密观察下考坏死胰腺组织继发感染者在严密观察下考虑外科手术。对于重症病例，主张在重症监护和强化保守虑外科手术。对于重症病例，主张在重症监护和强化保守治疗的基础上，经过治疗的基础上，经过72h72h，患者的病情仍未稳定或进一步恶，患者的病情仍未稳定或进一步恶化，是进行手术治疗、或腹腔冲洗的指征。化，是进行手术治疗、或腹腔冲洗的指征。几个治疗方面的进展几个治疗方面的进展一、抗生素的应用一、抗生素的应用（一）、对轻型非胆源性急性胰腺炎患者不主张常规使用抗生素目前已成共识，而对于SAP患者多数学者主张常规使用抗生素。（二）、SAP的抗生素使用原则
27、：1、抗菌谱应以革兰氏阴性和厌氧菌为主，能有效抑制胰腺感染的常见致病菌。2、脂溶性强，能通过血胰屏障，在局部达到有效治疗浓度。（三）、合理选择有效抗生素：碳青霉烯类、喹诺酮类、第3代头孢菌素类、甲硝唑或替硝唑。（四）、目前认为降阶梯治疗是SAP最适宜的抗生素治疗策略，对SAP并发感染的初始经验治疗的抗菌谱应包括格兰阴性和格兰阳性的需氧菌和厌氧菌。（五）、首选方案：碳青霉烯类或喹诺酮类+甲（替）硝唑。次选方案：第3代头孢菌素类+甲（替）硝唑。（六）、给药方式：1、静脉滴注抗生素（最常用）。2、持续性动脉灌注：提高疗效，避免全身不良反应，降低死亡率。3、腹腔灌洗引流。4、选择性消化道去污剂（SDD
28、）的应用，通过肠道内使用抗生素降低胰腺继发感染的发生，常用方案（PTA）：多粘菌素+两性霉素+妥布霉素，缺乏大量随机对照，不推荐常规应用。（七）、应用时限：经验性治疗1周，大多数学者认为2周内是安全的，如超过2周可能出现菌群失调和真菌感染。（八）、真菌感染问题：诊断的证据包括临床症状（1、意识改变排除神经系统疾病及水电解质紊乱。2、与胰腺病变不相关的出血，并排除凝血功能障碍。3、广谱抗生素无效的高热排除耐药条件致病菌。）及细菌学证据（血真菌培养及咽喉、痰、尿、胆汁、创口等处脓液图片找真菌或真菌培养）。不主张预防性应用，但对疑为真菌感染、可能为真菌感染、或确诊真菌感染应抗真菌治疗。首选氟康唑，如
29、无效选用两性霉素B，毛霉菌感染选用两性霉素B。二、营养支持二、营养支持三大营养支持模式：三大营养支持模式：一、TPN：费用贵，易导致代谢紊乱，肠粘膜萎缩，肠屏障破坏，细菌移位，增加感染机率。二、TPNPN+ENEN:临床普遍应用。三、早期EN（自Treitz韧带远端30cm给）：术后3-5天或保守治疗入院后3-5天即可应用：安全，节省费用，避免肠道屏障破坏，减少细菌移位及感染发生。四、有报告特殊营养剂有改善预后作用：谷氨酰胺、精氨酸、鱼油等。早期EN注意点血液动力学和内环境稳定血液动力学和内环境稳定,确保没有腹内高压确保没有腹内高压;胃肠功能已恢复胃肠功能已恢复,确保没有肠梗阻确保没有肠梗阻,
30、当肠道功能当肠道功能有障碍时有障碍时,可先使用药物可先使用药物(如大黄等如大黄等),),促进肠道功促进肠道功能恢复后再应用能恢复后再应用EN;EN;营养管放在近端空肠营养管放在近端空肠TreitzTreitz韧带韧带30cm30cm以下以下;防止营养管在肠道内移位防止营养管在肠道内移位,诱发诱发胰腺炎复发或加重胰腺炎复发或加重;营养素的浓度应由低向高逐营养素的浓度应由低向高逐渐增加渐增加,量由小到大渐增量由小到大渐增;实施实施ENEN当天当天,先给予先给予10001500mL10001500mL糖盐水或等渗盐水糖盐水或等渗盐水,以给肠道一个以给肠道一个适应过程适应过程,第第2 2天予以营养素天
31、予以营养素500mL+500mL+等渗盐水等渗盐水500mL,500mL,此后逐渐调整为营养素此后逐渐调整为营养素10001500mL,10001500mL,同同时可通过肠内营养管输注米汤、菜汤和牛奶等时可通过肠内营养管输注米汤、菜汤和牛奶等;输注速度循序渐进。如果腹痛腹胀症状加重及时输注速度循序渐进。如果腹痛腹胀症状加重及时停止停止;若出现腹痛或淀粉酶增高应及时转为若出现腹痛或淀粉酶增高应及时转为TPN;TPN;注意营养液、滴注容器及管道的清洁注意营养液、滴注容器及管道的清洁,不不被污染。被污染。三、手术治疗的共识及争论三、手术治疗的共识及争论明确的手术指征：明确的手术指征：1 1、胰腺坏死
32、合并感染（多主张、胰腺坏死合并感染（多主张3-43-4周后）。周后）。2 2、伴发胆道梗阻或胆管炎的、伴发胆道梗阻或胆管炎的SAPSAP（现多主张（现多主张ERCP+EST+ENBDERCP+EST+ENBD）。）。3 3、胰腺假性囊肿、胰腺假性囊肿6cm6cm，3 3个月以上。作内引流。个月以上。作内引流。4 4、肠瘘、胆瘘、胰瘘不能自愈者。、肠瘘、胆瘘、胰瘘不能自愈者。争论点：争论点：1 1、急性爆发型胰腺炎急性爆发型胰腺炎:不宜过分强调手术不宜过分强调手术,仅仅当明确导致仅仅当明确导致病情加重的因素病情加重的因素:如腹腔高压、胆道梗阻合并胆管炎、胰如腹腔高压、胆道梗阻合并胆管炎、胰周出血
33、等因素没有去除的情况下周出血等因素没有去除的情况下,才考虑有针对性地手术才考虑有针对性地手术去除这些加重病情的因素去除这些加重病情的因素2 2、合并腹内高压（合并腹内高压（ACSACS）：）：分析腹内高压原因并作相应处分析腹内高压原因并作相应处理：如腹腔穿刺引流或利尿血滤治疗。在非手术治疗过程理：如腹腔穿刺引流或利尿血滤治疗。在非手术治疗过程中中,除监测腹腔压力外除监测腹腔压力外,应严密监测生命体征和循环呼吸参应严密监测生命体征和循环呼吸参数数,只要生命体征和脏器功能没有继续恶化只要生命体征和脏器功能没有继续恶化,就可以继续保就可以继续保守治疗守治疗,如果生命体征和脏器功能继续恶化如果生命体征
34、和脏器功能继续恶化,则应该果断手则应该果断手术减压。术减压。3 3、重症胆源性胰腺炎是否需急诊手术重症胆源性胰腺炎是否需急诊手术：认为只有伴有阻塞：认为只有伴有阻塞性黄疸或胆道感染的胆源性胰腺炎病人才应性黄疸或胆道感染的胆源性胰腺炎病人才应ERCPERCP和和EST,EST,对严重胆源性胰腺炎病人什么情况下应用对严重胆源性胰腺炎病人什么情况下应用ERCPERCP和和ESTEST仍仍不能确定不能确定,但公认在阻塞性黄疸和急性胆管炎时应用但公认在阻塞性黄疸和急性胆管炎时应用ERCPERCP和和ESTEST。四、中药在急性胰腺炎治疗中四、中药在急性胰腺炎治疗中的应用的应用大黄大黄维持肠道菌群平衡维持
35、肠道菌群平衡,并使紊乱的菌群恢复正常并使紊乱的菌群恢复正常;保护保护细胞间紧密联结细胞间紧密联结,维持细胞结构的完整性维持细胞结构的完整性,保护黏膜屏障保护黏膜屏障;促进肠黏膜杯状细胞大量增生促进肠黏膜杯状细胞大量增生,杯状细胞能分泌大量黏杯状细胞能分泌大量黏液液,形成黏膜与肠腔之间的黏液层形成黏膜与肠腔之间的黏液层,阻止肠腔内毒素与上能阻止肠腔内毒素与上能上能下细胞接触而损伤上皮上能下细胞接触而损伤上皮,同时抑制肠菌繁殖同时抑制肠菌繁殖,加固黏膜加固黏膜屏障屏障;降低内毒素所致胃肠道微血管的通透性降低内毒素所致胃肠道微血管的通透性,减轻肠壁减轻肠壁水肿水肿,保护黏膜屏障保护黏膜屏障,降低黏膜
36、通透性降低黏膜通透性,促进胆汁排泄促进胆汁排泄,抑制抑制肠道细菌易位和内毒素的吸收肠道细菌易位和内毒素的吸收;通过改善微循环通过改善微循环,影响炎影响炎性递质的释放及效应扩增性递质的释放及效应扩增,清除氧自由基清除氧自由基,促进杯状细胞增促进杯状细胞增生等机制保护黏膜屏障生等机制保护黏膜屏障,限制细菌和内毒素移位限制细菌和内毒素移位;提高内提高内毒素性休克大鼠肠跨膜电位和胃肠道平滑肌的兴奋性毒素性休克大鼠肠跨膜电位和胃肠道平滑肌的兴奋性,保保护肠黏膜的完整性护肠黏膜的完整性,防止和修复黏膜损伤防止和修复黏膜损伤;提高危重病患提高危重病患者对胃肠营养的耐受性者对胃肠营养的耐受性,拮抗炎症反应拮抗
37、炎症反应;使局部血管收缩使局部血管收缩及通透性降低及通透性降低,增加血小板增加血小板,缩短出血时间缩短出血时间,有直接止血作有直接止血作用用,同时抑制胃蛋白酶同时抑制胃蛋白酶,有利于胃黏膜屏障的重建和控制出有利于胃黏膜屏障的重建和控制出血；血；抑制胰酶活性抑制胰酶活性,松弛松弛OddiOddi括约肌括约肌,因而通畅胰胆管因而通畅胰胆管,减轻炎性反应减轻炎性反应;明显降低缺血再灌注促进肠黏膜增生和明显降低缺血再灌注促进肠黏膜增生和修复修复,预防肠黏膜出血、水肿和溃疡形成。预防肠黏膜出血、水肿和溃疡形成。芒硝内服有润燥软坚,泻热通便之功效;外用可清热解毒,破血行血,散结消肿。大黄和芒硝连用能更好的减轻肠道及胰腺水肿，促进肠功能恢复，减轻内毒素血症，维护肠屏障功能，减少细菌移位及感染，改善肠道血供。此外还有大承气汤、清胰汤、三七、大柴胡汤、银杏叶、丹参等。谢谢！