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1、如何做到透析充分 引 语 吃饭讲饭量，穿衣讲尺寸。血液透析多少才够？这个问题，就是透析剂量的问题。究竟一个血透病人要透析多少最为合适？Opinion：“长多少透多少长多少透多少”“在长的基础上多透一些在长的基础上多透一些”“在长的基础上少透一些在长的基础上少透一些”目录透析充分性的意义及标准透析充分性的意义及标准如何达到透析充分性如何达到透析充分性 透析充分性定义从最初的维持生命从最初的维持生命 最佳透析方案最佳透析方案 减少短、长期并发症和死亡率减少短、长期并发症和死亡率 易于操作和实施易于操作和实施 保持病人较高的生活质量保持病人较高的生活质量 血液透析充分性的目标透析充分性透析充分性贫血
2、纠正酸中毒纠正症状少、并发症少或无达到干体重、血压控制 患者预后患者预后生活质量社会回归患病率死亡率周围神经病变少或无营养良好钙磷代谢溶质清除充分 血透充分性的标准 患者自我感觉良好 适当的肌肉组织（肌酐产生率至少125umol/kg/d）血压得到良好控制（140/90mmHg)没有明显的液体负荷（100g/L，HCT30%轻微肾性骨病 周围神经传导速度和脑电图正常 KT/V 1.2,URR 70%水清除：水清除：干体重干体重 透析时间透析时间 （含透析频率含透析频率)HD充分充分 溶质清除：溶质清除：透析相关因素透析相关因素 血液净化方式血液净化方式（清除小中大分子毒素，（清除小中大分子毒素
3、，控制并发症）控制并发症）透析透析剂量量=透析器面透析器面积清除率清除率时间次数次数水潴留水潴留高超滤率高超滤率 口渴导致水分摄入口渴导致水分摄入 未达到目标干体重未达到目标干体重高血压高血压透析中低血压透析中低血压心脑血管疾病心脑血管疾病高钠透析高钠透析注射高渗溶液注射高渗溶液提前结束治疗提前结束治疗 干体重干体重的定义 干体重是指患者在透析后既无水潴留，也无脱水现象时的体重，也就是所谓的水负荷平衡状态时的体重 寻找合适干体重脱水量合适：避免脱水量过多或脱水状每次脱水小于干体重5%，对容量负荷过高肾友避免一次脱水过快或过多，避免引起血管栓塞，最好选择CRRT或每日透析减轻负荷量血容量检测（B
4、VM）有助于寻找到合适的干体重经常重新设置干体重不断摸索干体重，尤其是春秋两季，脂肪随季节变化大，常需两周评估一次顽固性高血压应充分透析，与降压药物联用干体重逐渐下降，是营养不良或疾病的反应 Time（有效透析时间）经过多年的临床实践证明，每周透析少于8小时死亡率就会明显增高，而透析时间长于12小时（4h，每周三次），则死亡率减少一半。也就是说，每周透析8小时是最低的限度了。最合适的透析时间是每周透析12小时残余尿量残余尿量参考透析时间参考透析时间800毫升/天10-12小时800毫升/天12-15小时（每周三次优于每周两次）有没有能减少透析时间的方式？貌似透析充分貌似透析充分心功能意外心功能
5、意外去磷不充分去磷不充分甲旁亢甲旁亢死亡率增高死亡率增高 这样做的结果是什么？此外，此外，对有高血有高血钾高血高血压高分解代高分解代谢及有心包炎并及有心包炎并发症症时,透析透析间期期应缩短短,并并应增加每次透析增加每次透析时间短短时透析透析（小于（小于8h）上世）上世纪80年年代风行美代风行美国国1989年跟踪研究年跟踪研究发现：美国短美国短时透析患者的生存透析患者的生存率明率明显短于欧洲和日本透短于欧洲和日本透析患者析患者 Time（透析频率）如果每周如果每周仅透析透析1次，其余次，其余6天的代天的代谢废物便物便严重堆重堆积，使尿毒症，使尿毒症症状再症状再现，达不到充分治，达不到充分治疗的目
6、的的目的 如何自我判断自我感觉良好，食欲正常，无皮肤瘙痒，关节疼痛等活动不受限制使血压维持正常或接近正常没有可见的浮肿(达到干体重) 如何做到溶质透析充分呢？严格按规定的时间完成透析，不掐头去尾，不提前降低血流量；血流量至少大于180毫升分，内瘘条件好的青年人血流量可用250毫升分。小分子物质清除率随血流量增加而提高；透析液流量不小于500毫升分；尽量不使用复用透析器，即使使用也不超过10次；有条件者可用高通量透析器；提高中大分子清除效率：改善血液净化方式（血液滤过，血液透析联合灌流）尿毒症毒素分类小分子物质：分子量5000道尔顿 目前已知的尿毒症毒素有目前已知的尿毒症毒素有200200余种。
7、大致上可分为三类：余种。大致上可分为三类：小分子水溶性毒素、中大分子毒素、与蛋白结合毒素小分子水溶性毒素、中大分子毒素、与蛋白结合毒素透析膜的分子选择性肌酐肌酐113 Da尿素尿素 60 Da葡萄糖葡萄糖 180 Da 维生素维生素 B12 1,355 Da同型同型半胱半胱氨酸氨酸蛋白蛋白60,000 Da细胞因子细胞因子10-25,000 Da甲状旁腺激素9500Da肾肾素素尿毒症毒素与相关并发症的关系 并发症的典型表现皮肤瘙痒顽固性高血压关节畸疼痛畸形无食欲，营养不良心肌肥厚心衰，气喘组合型人工肾治疗模式利用优势互补的两种不同血液净化方利用优势互补的两种不同血液净化方式全面清除终末期肾病的
8、代谢废物、式全面清除终末期肾病的代谢废物、毒物、致病因子以及调节水、电解质毒物、致病因子以及调节水、电解质的传递和平衡，从而达到内环境的平的传递和平衡，从而达到内环境的平衡，提高患者生存质量的目的。衡，提高患者生存质量的目的。血血血血液液液液灌灌灌灌流流流流：清清清清除除除除长长长长期期期期血血血血液液液液透透透透析析析析患患患患者者者者血血血血液液液液中中中中的的的的中中中中大大大大分分分分子子子子物物物物质质质质，包包包包括括括括PTHPTHPTHPTH、瘦瘦瘦瘦素素素素、2-2-2-2-MGMGMGMG、炎炎炎炎性性性性介介介介质质质质，改改改改善善善善长长长长期期期期透透透透析析析析并
9、并并并发发发发症症症症，提高患者生活质量；，提高患者生活质量；，提高患者生活质量；，提高患者生活质量；血液透析：清除水和小分子毒素，包血液透析：清除水和小分子毒素，包血液透析：清除水和小分子毒素，包血液透析：清除水和小分子毒素，包括肌苷、尿素、钾等，同时补充人体括肌苷、尿素、钾等，同时补充人体括肌苷、尿素、钾等，同时补充人体括肌苷、尿素、钾等，同时补充人体有用成分；有用成分；有用成分；有用成分；组合型人工肾的治疗方案对终末期肾病患者进行常规对终末期肾病患者进行常规HD的基础上，根据患者的病情选择以下两种治疗的基础上，根据患者的病情选择以下两种治疗方案的其中一种进行方案的其中一种进行HDHP常规
10、治疗方案常规治疗方案维持治疗方案维持治疗方案使用的第使用的第1 1个月每周治疗个月每周治疗1 1次；次；持续持续1 1个月后每个月后每2 2个星期治疗个星期治疗1 1次，病情次，病情得到完全控制后可改为维持治疗方案；得到完全控制后可改为维持治疗方案；适应症适应症 透析年数较长（大于透析年数较长（大于1 1年）年）出现并发症出现并发症(如营养不良、皮肤瘙痒、如营养不良、皮肤瘙痒、顽固性高血压等）的患者顽固性高血压等）的患者 治疗方案每每2-42-4周治疗周治疗1 1次；次；适应症适应症 透析年数较短（小于透析年数较短（小于1 1年）年）尚未出现并发症的（预防性治疗）；尚未出现并发症的（预防性治疗
11、）；经常规治疗后病情已稳定患者（维持经常规治疗后病情已稳定患者（维持 性治疗）性治疗）另外为了提高生活质量，减少并发症，患者及家属必须与医护合作，做到以下几条：透析充分是最重要的；控制血压达正常或接近正常；增加每日蛋白质入量，大于1.01.2克，动物蛋白占23以上，透析间期饮水量限制在3公斤以下；适度活动，争取恢复工作，积极参加各种社会活动；心情舒畅；良好的依从性；小 结透析充分性与生存质量和生存率明显相关水的充分清除受到了更多的关注，但是溶质（各种尿毒症毒素）的充分清除也很重要！透析充分性是需要医生、护士、患者、家属多方合作才能够达成的目标让医患共同努力，使我们广大透析患者成为透析10年或20年以上的“透析者”，可以同常人一样活跃在家庭、社会以及各种工作岗位上谢谢！