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1、失血性休克的处理流程失血性休克的处理流程第一页，共四十三页。概念：概念：休克是机体遭受强烈的致病因素侵袭后，导休克是机体遭受强烈的致病因素侵袭后，导致致有效循环血量锐减有效循环血量锐减，全身组织、器官微循，全身组织、器官微循环灌注不良，引起组织代谢紊乱和细胞受损环灌注不良，引起组织代谢紊乱和细胞受损为特征的急性循环功能不全综合征。为特征的急性循环功能不全综合征。第二页，共四十三页。有效循环血量：是指单位时间内通过心血管有效循环血量：是指单位时间内通过心血管系统进行循环的血量。系统进行循环的血量。依赖于：依赖于：充足的血容量充足的血容量 有效的心搏出量有效的心搏出量 完善的周围血管张力完善的周围
2、血管张力第三页，共四十三页。当其中任何一因素的改变，超出了人体的代偿限度时，即可导致有效循环血量的急剧下降，造成全身组织、器官氧合血液灌流缺乏和细胞缺氧而发生休克第四页，共四十三页。分类分类低血容量休克低血容量休克心源性休克心源性休克分布性休克分布性休克梗阻性休克梗阻性休克第五页，共四十三页。低血容量休克根本机制为循环血容量丧失外源性：各种原因大失血，烧伤、感染血浆丧失，呕吐、腹泻、不恰当脱水导致水电解质丧失。内源性：感染、过敏、内分泌异常导致血管通透性增高，导致循环容量向血管外渗引起。第六页，共四十三页。外源性大量失血引起的休克称为失血性休克。外源性大量失血引起的休克称为失血性休克。病因：病
3、因：创伤失血创伤失血 上消化道大出血上消化道大出血 大咯血大咯血 妇产科疾病所致大出血妇产科疾病所致大出血 手术损伤手术损伤 血液系统疾病所致大出血血液系统疾病所致大出血第七页，共四十三页。临床表现临床表现急性出血征象急性出血征象：大咯血、大呕血、便血或柏油样便、伤口出血、大咯血、大呕血、便血或柏油样便、伤口出血、术后引流管出血、缝合口出血及大面积渗血、术后引流管出血、缝合口出血及大面积渗血、阴道流血。阴道流血。第八页，共四十三页。临床表现临床表现急性贫血征象急性贫血征象：表现和失血量成正比：颜面、睑结膜、甲床苍白，口表现和失血量成正比：颜面、睑结膜、甲床苍白，口渴、大汗、四肢湿冷及神志改变。
4、渴、大汗、四肢湿冷及神志改变。内出血导致休克常常以突发急性进行性贫血为特征性内出血导致休克常常以突发急性进行性贫血为特征性改变，高度警惕。改变，高度警惕。第九页，共四十三页。临床表现原发病表现：原发病表现：据原发病不同临床表现不一，注意既往史据原发病不同临床表现不一，注意既往史询问。询问。第十页，共四十三页。休克临床表现休克临床表现休克早期代偿期休克早期代偿期 血压变化不明显，以交感神经兴奋病症和体血压变化不明显，以交感神经兴奋病症和体征为主；大多神志清楚，偶有烦躁、焦虑、征为主；大多神志清楚，偶有烦躁、焦虑、冲动，头晕、呕吐，局部尿量减少，呼吸急冲动，头晕、呕吐，局部尿量减少，呼吸急促，心率
5、加快，但脉搏有力；收缩压正常、促，心率加快，但脉搏有力；收缩压正常、略偏低，舒张压相对略偏高，脉压减少。略偏低，舒张压相对略偏高，脉压减少。极易因原发病病症掩饰，易漏诊、误诊极易因原发病病症掩饰，易漏诊、误诊第十一页，共四十三页。休克中期失代偿期休克中期失代偿期 表情冷淡、反响迟钝，重者意识模糊、昏迷，血表情冷淡、反响迟钝，重者意识模糊、昏迷，血压明显降低，收缩压压明显降低，收缩压8060mmHg，脉压减少，脉压减少20mmHg；脉搏快、弱，重压消失；浅表静脉；脉搏快、弱，重压消失；浅表静脉萎陷；明显口渴，发绀，呼吸急促，尿少、无尿，萎陷；明显口渴，发绀，呼吸急促，尿少、无尿，可能伴有多器官功
6、能障碍相关表现。可能伴有多器官功能障碍相关表现。第十二页，共四十三页。休克晚期不可逆期休克晚期不可逆期昏迷，血压极低或测不出，对升压药反响极差；昏迷，血压极低或测不出，对升压药反响极差；伴有皮肤、黏膜、内脏出血表现；常伴有急伴有皮肤、黏膜、内脏出血表现；常伴有急性呼吸衰竭，急性心力衰竭，急性肾衰竭、性呼吸衰竭，急性心力衰竭，急性肾衰竭、急性肝衰竭、应激性溃疡出血等多脏器衰竭急性肝衰竭、应激性溃疡出血等多脏器衰竭表现。表现。很难逆转，死亡率极高很难逆转，死亡率极高第十三页，共四十三页。失血量估计第十四页，共四十三页。辅助检查辅助检查 血液分析、血气分析、生化、凝血功能、血液分析、血气分析、生化、
7、凝血功能、血型、输血前检查、合血、尿常规；胸血型、输血前检查、合血、尿常规；胸腹腔穿刺术；腹腔穿刺术；心电图、彩超、心电图、彩超、X线等影像学检查；线等影像学检查；第十五页，共四十三页。血流动力学检测CVP中心静脉压中心静脉压5-12cmH2O 正常正常15cmH2O 心功能不全心功能不全 20cmH2O 充血性心衰充血性心衰 第十六页，共四十三页。平均动脉血压平均动脉血压MAP平均动脉血压平均动脉血压MAP=舒张压舒张压+1/3脉压脉压正常：正常：905mmHg60mmHg提示重要器官及冠状动脉灌提示重要器官及冠状动脉灌注缺乏。注缺乏。第十七页，共四十三页。常规监测常规监测血压：对休克程度判
8、断有重要提示作用，对休克血压：对休克程度判断有重要提示作用，对休克早期血压变化不明显。早期血压变化不明显。脉搏：脉搏增快常在血压下降之前，为机体脉搏：脉搏增快常在血压下降之前，为机体代偿；治疗后血压仍低，但脉搏下降、有力，代偿；治疗后血压仍低，但脉搏下降、有力，提示休克趋于好转。提示休克趋于好转。第十八页，共四十三页。意识：反响脑组织灌流情况。意识：反响脑组织灌流情况。尿量：间接反响肾脏灌流情况，判断休克尿量：间接反响肾脏灌流情况，判断休克程度简单、有效；低于程度简单、有效；低于25ml每小时提示每小时提示早期休克，稳定在早期休克，稳定在30ml以上提示休克缓以上提示休克缓解或得到纠正。解或得
9、到纠正。肢体温度色泽：反响体表组织灌流情况。肢体温度色泽：反响体表组织灌流情况。常规监测常规监测第十九页，共四十三页。抢救与治疗措施抢救与治疗措施原那么：原那么：尽早去除休克病因、控制休克进展、尽快恢复有效循环血尽早去除休克病因、控制休克进展、尽快恢复有效循环血量、改善微循环；量、改善微循环；尽力维持机体正常代谢，保护重要脏器功能。尽力维持机体正常代谢，保护重要脏器功能。有效止血和迅速扩容是根本措施有效止血和迅速扩容是根本措施第二十页，共四十三页。休克不重的情况下抢救治疗重点是止血的同时休克不重的情况下抢救治疗重点是止血的同时抗休克。抗休克。休克较严重时抗休克是治疗重点，同时兼顾止血。休克较严
10、重时抗休克是治疗重点，同时兼顾止血。第二十一页，共四十三页。一般性处理一般性处理一、体位：平卧位或下肢抬高一、体位：平卧位或下肢抬高15-20体位。体位。二、呼吸：保持呼吸道通畅、氧疗。二、呼吸：保持呼吸道通畅、氧疗。三、温度：注意保暖，但切勿体表加温三、温度：注意保暖，但切勿体表加温第二十二页，共四十三页。四、建立通畅输液通道：四、建立通畅输液通道：大口径静脉穿刺针可大口径静脉穿刺针可2-3条通道同时输液条通道同时输液 中心静脉置管中心静脉置管 静脉切开插管静脉切开插管保证液体有效输入、抢救药品使用保证液体有效输入、抢救药品使用第二十三页，共四十三页。止血止血药物止血：多用于无手术指征的咯血
11、、呕血、便血、药物止血：多用于无手术指征的咯血、呕血、便血、鼻出血、阴道流血等情况；亦可对有手术指征患鼻出血、阴道流血等情况；亦可对有手术指征患者进行辅助止血治疗。者进行辅助止血治疗。常用：维生素常用：维生素K1、氨甲环酸、卡络磺钠、血凝酶、氨甲环酸、卡络磺钠、血凝酶等。等。第二十四页，共四十三页。止血止血手术止血：手术止血：各种创伤所致出血多采取压迫、填塞、包扎等暂各种创伤所致出血多采取压迫、填塞、包扎等暂时控制出血。待血压平稳后再手术治疗彻底止血。时控制出血。待血压平稳后再手术治疗彻底止血。难以临时止血的肝脾破裂、宫外孕破裂出血，应积难以临时止血的肝脾破裂、宫外孕破裂出血，应积极抗休克同时
12、做好术前准备，抓住时机尽早实施手术彻极抗休克同时做好术前准备，抓住时机尽早实施手术彻底止血。底止血。第二十五页，共四十三页。补充血容量补充血容量补充血容量是抗休克的关键和首要措施补充血容量是抗休克的关键和首要措施原那么上补血、液量超过预计失血量原那么上补血、液量超过预计失血量第二十六页，共四十三页。液体选择液体选择晶体液：林格液晶体液：林格液 生理盐水初始剂量生理盐水初始剂量1000-2000ml快速滴注观察患者反响决定是否继续快速输液、快速滴注观察患者反响决定是否继续快速输液、血。血。输注晶体液后会出现血管内外再分布输注晶体液后会出现血管内外再分布 25%血管内，血管内，75%血管外血管外第
13、二十七页，共四十三页。胶体胶体：人血白蛋白、羟乙基淀粉、右旋：人血白蛋白、羟乙基淀粉、右旋糖酐、明胶糖酐、明胶肾功不全慎用肾功不全慎用葡萄糖液葡萄糖液不适合扩容抗休克不适合扩容抗休克第二十八页，共四十三页。晶体、胶体、血液成分有一定的比例晶体、胶体、血液成分有一定的比例晶体、胶体、血液扩容比例：晶体、胶体、血液扩容比例：3：1：0.5-1严重大失血严重大失血晶体、胶体、血液扩容比例：晶体、胶体、血液扩容比例：3：1：1.5-2第二十九页，共四十三页。输血输血需多少、补多少需多少、补多少红细胞悬液红细胞悬液 Hb90/40mmHg4、脉压增大、脉压增大30mmHg5、脉搏变慢有力、脉搏变慢有力3
14、0ml以上。以上。第三十二页，共四十三页。积极处理原发病积极处理原发病病因治疗病因治疗是各种类型休克治疗的关键措施，是抗休是各种类型休克治疗的关键措施，是抗休克的先决条件，应根据不同病因采取不同的处理克的先决条件，应根据不同病因采取不同的处理方式。方式。对于需外科手术方能去除原发病变的休克，应对于需外科手术方能去除原发病变的休克，应积极抗休克同时捕捉手术时机。积极抗休克同时捕捉手术时机。第三十三页，共四十三页。未控制出血的失血性休克复苏未控制出血的失血性休克复苏 见于严重创伤贯穿伤、血管伤、实质见于严重创伤贯穿伤、血管伤、实质脏器损伤、长骨和骨盆骨折、胸部创伤、脏器损伤、长骨和骨盆骨折、胸部创
15、伤、腹膜后血肿、消化道出血、妇产科出腹膜后血肿、消化道出血、妇产科出血。血。第三十四页，共四十三页。积极复苏积极复苏稀释性凝血功能障碍稀释性凝血功能障碍再出血再出血血液过度稀释血液过度稀释血红蛋白降低血红蛋白降低减少组织减少组织氧供氧供第三十五页，共四十三页。控制性液体复苏延迟复苏控制性液体复苏延迟复苏 在活动性出血控制前应小容量液体复苏，在活动性出血控制前应小容量液体复苏，短期允许的低血压范围短期允许的低血压范围MAP60-80mmHg内维持重要的脏器灌注和氧内维持重要的脏器灌注和氧供，防止早期积极复苏带来的副反响供，防止早期积极复苏带来的副反响 颅脑外伤、老年人、高血压颅脑外伤、老年人、高
16、血压应防止延迟复苏应防止延迟复苏第三十六页，共四十三页。其他问题其他问题缩血管药物缩血管药物 足够液体复苏后仍存在低血压、输液还未开始的足够液体复苏后仍存在低血压、输液还未开始的严重低血压病人严重低血压病人 短时间使用，血压上升尽快减量短时间使用，血压上升尽快减量撤除，以免加重器官灌注缺乏和缺氧，引起急性撤除，以免加重器官灌注缺乏和缺氧，引起急性器官衰竭。器官衰竭。第三十七页，共四十三页。正性肌力药正性肌力药 如果出血控制，补液量已充足而血压仍低，应如果出血控制，补液量已充足而血压仍低，应注意心肌收缩功能不全，可给与正性肌力药注意心肌收缩功能不全，可给与正性肌力药多巴胺、多巴酚丁胺或西地兰等多
17、巴胺、多巴酚丁胺或西地兰等第三十八页，共四十三页。利尿剂利尿剂休克时尿少、无尿，不应使用快速利尿休克时尿少、无尿，不应使用快速利尿剂，应抗休克为主。剂，应抗休克为主。第三十九页，共四十三页。血乳酸血乳酸 血乳酸水平、持续时间与预后密切相血乳酸水平、持续时间与预后密切相关，持续高乳酸关，持续高乳酸4mmol/L提示提示预后不佳预后不佳第四十页，共四十三页。纠正电解质紊乱纠正电解质紊乱纠正酸中毒纠正酸中毒预防应激性溃疡预防应激性溃疡预防肝昏迷肝硬化者预防肝昏迷肝硬化者预防各种并发症及多器官功能障碍预防各种并发症及多器官功能障碍第四十一页，共四十三页。第四十二页，共四十三页。内容总结失血性休克的处理流程。低血容量休克根本机制为循环血容量丧失。脉搏：脉搏增快常在血压下降之前，为机体代偿。晶体液：林格液 生理盐水初始剂量1000-2000ml快速滴注观察患者反响决定是否继续快速输液、血。需多少、补多少。原那么是需要多少，补充多少。积极复苏稀释性凝血功能障碍再出血。血液过度稀释血红蛋白降低减少组织氧供。血乳酸水平、持续时间与预后密切相关，持续高乳酸4mmol/L提示预后不佳第四十三页，共四十三页。