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1、 椎间盘源性下腰椎间盘源性下腰(XI Y(XI Y O)O)痛诊治痛诊治第一页，共三十八页。椎间盘疾病(JBNG)概述 目前临床上能对下腰痛作出正确诊断和治疗的仅占15%。通常突出椎间盘的机械压迫在腰腿痛中的作用最受重视，但许多临床现象无法用机械压迫解释。如CT或MRI检查发现正常人群中约1/3也有椎间盘突出但无任何临床表现，而许多下腰痛病人经影像学检查并无椎间盘突出。因此，求解(QI JI)这一难题意义重大。第二页，共三十八页。椎间盘疾病(JBNG)概述 椎间盘疾病是下腰痛的主要根源，常见病变有:椎间盘突出(T CH)、椎间盘破裂、椎间盘吸收、椎间盘退变、失稳，椎管狭窄。椎间盘突出症和椎管狭
2、窄的诊断和治疗已被广泛研究，因此长期以来椎间盘突出被看作是椎间盘疾病导致疼痛的先决条件。第三页，共三十八页。AnnulusNucleusIntervertebral DiscDisc Anatomy第四页，共三十八页。NEURAL ANATOMYSPINAL CORD DESCENDING INTO THE CAUDA EQUINAINDIVIDUAL SPINAL NERVES BRANCH OFF THE CORD AND CAUDA EQUINANOTE DORSAL ROOT GANGLIA,DORSAL RAMI,AND VENTRAL RAMI第五页，共三十八页。NEURAL AN
3、ATOMYINTERVERTEBRAL FORAMINA第六页，共三十八页。NEURAL ANATOMYTHE DISC ANNULUS IS INNERVATED WITH NOCICEPTORS第七页，共三十八页。NEURAL ANATOMY第八页，共三十八页。DISC PATHOLOGYINTERNAL DISC DISRUPTION第九页，共三十八页。DISC PATHOLOGYINTERNAL DISC DISRUPTIONPATHOLOGY:IMPROPER STRESS LOADING LEADS TO FISSURES AND INGROWTH OF NEURAL RECEPT
4、ORSSYMPTOMS:AXIAL BACK PAIN,LEG AND BUTTOCK PAIN REFERRAL第十页，共三十八页。DISC PATHOLOGYBULGING DISC第十一页，共三十八页。DISC PATHOLOGYBULGING OR CONTAINED HERNIATED DISCPATHOLOGY:ANNULUS WEAKENS,CAUSING BULGING,PUTTING PRESSURE ON NEURAL RECEPTORS AND NERVE ROOTSYMPTOMS:MIXED PATTERN OF BACK AND LEG PAIN(SMALL CONT
5、AINED OR CENTRAL HERNIATIONS)RADICULAR LEG PAIN第十二页，共三十八页。DISC PATHOLOGYRUPTURED DISC第十三页，共三十八页。DISC PATHOLOGYExtruded or Sequestered Disc,Prolapse Pathology:Annulus ruptures and nucleus prolapses,pressing against nerve rootSymptoms:Radicular leg pain第十四页，共三十八页。椎间盘源性腰痛概述(I SH)近年来，许多学者对间盘退变或损伤前后的神经解剖
6、、生物化学、生物力学进行了深入研究，人们逐渐认识到在没有间盘突出的情况下，发生于间盘内部(NIB)的病变也能引起下腰痛-称之为椎间盘源性下腰痛。第十五页，共三十八页。椎间盘源性下腰椎间盘源性下腰(XI Y(XI Y O)O)痛病理变化痛病理变化 纤维环内裂和或炎性反应(椎间盘炎)，这些病理变化称之为椎间盘内紊乱(IDD)，可分为原发性或继发性大约40的慢性下腰(XI YO)痛病人存在IDD其病理学特征是通过纤维环的放射性裂隙和随之的血管化肉芽组织和疼痛神经纤维沿着裂口长入的组织修复过程。第十六页，共三十八页。椎间盘源性下腰(XI YO)痛诊断 只有综合临床表现,MRI，间盘造影并排除其它己知的
7、导致慢性下腰痛的病因(BNGYN)时才可诊断椎间盘源性下腰痛。第十七页，共三十八页。临床(LN CHUN)特点最主要临床特点是坐的耐受性下降，疼痛常在坐位时加剧，病人通常只能坐20分钟左右，必须起立或行走以减轻疼痛。其原因是坐位，尤其是坐位前倾时椎间盘内压力最高 疼痛主要位于下腰部，有时也可以向下肢(XIZH)放散，65伴有下肢膝以下的疼痛，可为单侧。坐位疼痛症状重于站立或行走。最常见的加重因素是劳累后。第十八页，共三十八页。影像学特点(TDIN)X线表现常规X线检查(JINCH)多呈阴性，有时可见椎间隙稍狭窄,骨赘形成或椎间失稳。第十九页，共三十八页。MRI表现(BIOXIN)第二十页，共三
8、十八页。影像学特点(TDIN)MRI：纤维环后方的高信号区及椎间盘显示低信号，被认为是IDD的敏感表现。但不能作为诊断(ZHNDUN)纤维环撕裂和椎间盘源性疼痛的黄金标准。因有1020的椎间盘撕裂患者MRI可以正常。MRI的T2加权像病变椎间盘均显示低信号改变,椎间盘变黑（黑盘征MODIC征）。第二十一页，共三十八页。关于(GUNY)椎间盘MODIC现象MODIC型，T1WI T1WI 低信号，低信号，T2WI T2WI 高信号，对比剂增强检查高信号，对比剂增强检查T1WI T1WI 有明显强化有明显强化(QINGHU)(QINGHU)。终板破裂，邻近椎体的骨髓内形成富于血管的纤维组织，是血管
9、化的过程,提示病变处于活动期。退变可能是椎间盘退变中对椎体骨髓损伤的急性或亚急性的修复反应MODIC型，T1WI T1WI 为高信号，为高信号，T2WI T2WI 为等信号或高信号，脂肪抑为等信号或高信号，脂肪抑制成像呈明显低信号。制成像呈明显低信号。是邻近椎体内的红骨髓被黄骨髓或脂肪组织取代的结果，是病变脂肪化的过程，提示病变处于稳定期。在没有骨髓炎或恶性病变的情况下，可能是一种慢性的或稳定的状态MODIC型，T1WIT1WI、T2WI T2WI 均为低信号。均为低信号。是骨硬化的结果，提示病变进入痊愈期。组织学上表现为椎间盘椎体损伤所导致的反应性新生骨形成第二十二页，共三十八页。影像学特点
10、(TDIN)尽管MRI检查在T2加权上纤维环后方(HUFNG)出现的高信号区（HIZ）被认为对椎间盘源性下腰痛有诊断意义，但HIZ的出现与纤维环破裂程度相关与椎间盘源性下腰痛患者的腰痛程度无确切关系。MRI尚不能代替椎间盘造影术。第二十三页，共三十八页。关于(GUNY)HIZ 髓核物质位于纤维环之间发生髓核物质位于纤维环之间发生(F(F SHSH NG)NG)炎性反应出现炎性反应出现高信号高信号 新生血管形成和肉芽组织新生血管形成和肉芽组织 19891989年年ROSS ROSS、20052005年年 彭宝淦彭宝淦 、候树勋分别解剖、候树勋分别解剖实验证实。实验证实。第二十四页，共三十八页。椎
11、间盘造影(ZOYNG)椎间盘造影是目前诊断椎间盘源性疼痛的最可靠手段。椎间盘造影阳性表现为椎间盘造影时诱发、复制下腰部疼痛，并且椎间盘造影显示纤维环撕裂。但椎间盘造影的价值仍存在(CNZI)很大争议。第二十五页，共三十八页。椎间盘造影(ZOYNG)形态正常的椎间盘内造影剂分布可呈棉球形，双极形，或长方形，造影剂应限于髓核之内。髓核内造影剂形态不规则，密度不均匀，边缘毛糙，占据(ZHNJ)整个或大部分椎间隙。常见的椎间盘撕裂形状有放射形，同心圆形，及横贯形等。椎间盘内造影时显示髓核容积(含纳造影剂量)增大，注入造影剂超过2ML。纤维环破裂时造影剂外溢，沿后纵韧带往下流。第二十六页，共三十八页。椎
12、间盘造影(ZOYNG)第二十七页，共三十八页。椎间盘造影(ZOYNG)与复制痛 在病人椎间盘内造影主诉疼痛的同时，通常可见纤维环撕裂或造纤维环撕裂或造影剂外漏影剂外漏。如果仅有纤维环撕裂或造影剂外漏，病人没有主诉疼痛，纤维环撕裂或造影剂外漏，病人没有主诉疼痛，说明该椎间盘与病人的疼痛可能无关椎间盘与病人的疼痛可能无关。在低压力和小剂量的情况下复制与平时同样(TNGYNG)的疼痛尤其重要。第二十八页，共三十八页。判断判断(PNDUN)(PNDUN)椎间盘造影术的诊断意义椎间盘造影术的诊断意义 应包括四个方面的内容：应包括四个方面的内容：椎间盘的形态、椎间盘内压力或容量、病人的主观(ZHGUN)疼
13、痛反应、邻近椎间盘的疼痛反应。它是目前诊断椎间盘源性腰痛和确定损伤椎间隙水平的最重要手段和方法，第二十九页，共三十八页。椎间盘源性下腰(XI YO)痛的诱发因素据国外流行病学最近研究报道(BODO)，吸烟、高血压和冠心病都是发生下腰痛的危险因素，其原因与动脉粥样硬化或动脉栓塞有关。以上诱发下腰痛的危险因素同时都伴有高胆固醇血症。这些发现支持这一假说即动脉粥样硬化是引起下腰痛和椎间盘退行性病变的一个原因。其发病机制可能是椎间盘和小关节周围血管结构受损而引起下腰痛的发生。第三十页，共三十八页。诊断(ZHNDUN)标准 目前尚无诊断的金标准，一般认为必须满足下列条件(TIOJIN)：有或无外伤史，下
14、腰痛症状反复发作，持续时间6个月有上述典型临床表现；坐的耐受性下降，疼痛常在坐的耐受性下降，疼痛常在坐位时加剧坐位时加剧间盘造影阳性或MR表现典型的间盘低信号、纤维环后部出现高信号区。椎间盘内造影与复制痛第三十一页，共三十八页。椎间盘源性下腰(XI YO)痛的治疗 非手术治疗的基本原则：(1)改变(GIBIN)活动量；(2)非甾体类消炎药；(3)类固醇类药物病灶注射；(4)功能锻炼；(5)非手术治疗应最少持续46个月。第三十二页，共三十八页。神经阻滞(Z ZH)与微创治疗1 腰腰2神经神经(SHNJ(SHNJ NG)NG)根阻滞。根阻滞。2 腰交感神经阻滞。腰交感神经阻滞。3射频髓核及纤维环成
15、形术（射频髓核及纤维环成形术（IDET）。）。4椎间盘内注射椎间盘内注射O3。5椎间盘内注射亚甲蓝。椎间盘内注射亚甲蓝。第三十三页，共三十八页。IDET（）国外多用椎间盘内电热凝髓核消融、纤维环成形术(IDET)治疗椎间盘源性下腰(XI YO)痛。总有效率接近70到80。并发症非常少,椎间隙感染和神经损伤并发症低于1%，没有严重并发症发生。要注意，多节段椎间盘退变和椎间盘狭窄的患者疗效可能不满意。第三十四页，共三十八页。NEURAL ANATOMYDuring IDET and decompression needle placement,the target is the“triangle”
16、formed by the dorsal root ganglion,the SAP,and the IAP.第三十五页，共三十八页。IDET第三十六页，共三十八页。IDET第三十七页，共三十八页。内容(nirng)总结椎间盘源性下腰痛诊治。因有1020的椎间盘撕裂患者MRI可以正常。椎间盘内造影时显示髓核容积(含纳造影剂量)增大(zn d)，注入造影剂超过2ml。它是目前诊断椎间盘源性腰痛和确定损伤椎间隙水平的最重要手段和方法，。这些发现支持这一假说即动脉粥样硬化是引起下腰痛和椎间盘退行性病变的一个原因。间盘造影阳性或MR表现典型的间盘低信号、纤维环后部出现高信号区。IDET。总有效率接近70到80第三十八页，共三十八页。