医学专题—疼痛学基础.ppt

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1、国外临床(ln chun)疼痛学概况第一页，共五十五页。临床临床(ln chun)疼痛学基本概念疼痛学基本概念中日友好医院中日友好医院 樊碧发樊碧发第二页，共五十五页。国内临床疼痛(tngtng)学概况第三页，共五十五页。除医生之外，也许除医生之外，也许(yx)没有人了解长而没有人了解长而持续的、令人难以忍受的疼痛给肉体和精持续的、令人难以忍受的疼痛给肉体和精神带来的影响神带来的影响，这种折磨使人的性格，这种折磨使人的性格发生了变态。温顺的人变得暴躁、坚强的发生了变态。温顺的人变得暴躁、坚强的人变得懦弱，就连最顽强的人也不比最歇人变得懦弱，就连最顽强的人也不比最歇斯底里的姑娘显得更安静。斯底里

2、的姑娘显得更安静。S.W.Mitchell,1872第四页，共五十五页。疼痛疼痛(tngtng)是什么？是什么？F公元前公元前300300年年 埃及、印度等国认为疼痛是埃及、印度等国认为疼痛是“魔鬼魔鬼”、是上帝或神、是上帝或神灵对人类的惩罚。灵对人类的惩罚。F古希腊亚里士多德时代古希腊亚里士多德时代 认为疼痛是与愉快相反的情绪（非感觉）。认为疼痛是与愉快相反的情绪（非感觉）。F1919世纪世纪 感觉神经感觉神经(n ju shn jn)(n ju shn jn)心理学心理学认识到了疼痛的感认识到了疼痛的感觉方面。觉方面。F2020世纪世纪 认识到疼痛由感觉和情绪组成。认识到疼痛由感觉和情绪组

3、成。F进入本世纪进入本世纪7070年代才逐渐揭示了疼痛的本质年代才逐渐揭示了疼痛的本质疼痛的疼痛的多维性。多维性。感觉感觉分辨分辨 动机动机情绪情绪 认知认知评价评价第五页，共五十五页。疼痛疼痛(tngtng)的定义的定义国际疼痛学会（国际疼痛学会（IASPIASP，19791979）F疼痛是一种不愉快的感觉和情绪上的感受，伴疼痛是一种不愉快的感觉和情绪上的感受，伴 随着随着现有的或潜在现有的或潜在(qinzi)(qinzi)的组织损伤。的组织损伤。F疼痛是主观性的，每个人在生命的早期就通过损伤的疼痛是主观性的，每个人在生命的早期就通过损伤的经验学会了表达疼痛的确切词汇。经验学会了表达疼痛的确

4、切词汇。F是身体局部或整体的感觉。是身体局部或整体的感觉。第六页，共五十五页。疼痛疼痛(tngtng)的生物学意义的生物学意义1、有利的一面、有利的一面警报作用警报作用 疼痛是机体对周围环境的保护性反应方式疼痛是机体对周围环境的保护性反应方式 根据疼痛避免危险、做出防御性保护反射根据疼痛避免危险、做出防御性保护反射 患者患者看医生看医生 医生医生诊断疾病诊断疾病 无痛儿无痛儿 因缺乏疼痛的警报系统，多因外伤夭亡因缺乏疼痛的警报系统，多因外伤夭亡 2、不利的一面、不利的一面病因病因 剧烈的疼痛可引发休克等一系列机体功能变化剧烈的疼痛可引发休克等一系列机体功能变化 慢性疼痛常可使病人慢性疼痛常可使

5、病人痛不欲生痛不欲生 致病、致残致病、致残(zh cn)、致死的原因、致死的原因 第七页，共五十五页。疼痛疼痛(tngtng)的分类的分类F浅表痛浅表痛 伤伤害害性性刺刺激激所所致致的的皮皮肤肤粘粘膜膜痛痛。特特点点为为定定位位明明确确、呈呈局局限限性性，多多为为针针刺刺刀刀割割样样锐锐痛痛，产产生肌肉活动。生肌肉活动。F 深部痛深部痛 韧带、肌腱、关节、筋膜、胸腹膜、内脏等部位产生的疼痛。多为定韧带、肌腱、关节、筋膜、胸腹膜、内脏等部位产生的疼痛。多为定 位不精确的钝痛，疼痛可有放散、或出现感觉过敏位不精确的钝痛，疼痛可有放散、或出现感觉过敏(gumn)区。区。F神经性疼痛神经性疼痛 可发生

6、于神经系统任何部位的病损。烧灼样、剧烈弥散持久，可有痛觉可发生于神经系统任何部位的病损。烧灼样、剧烈弥散持久，可有痛觉 过敏、异样疼痛等。过敏、异样疼痛等。F心因性疼痛心因性疼痛 属精神性，可伴有焦虑、忧郁、恐惧等，值得注意。属精神性，可伴有焦虑、忧郁、恐惧等，值得注意。第八页，共五十五页。疼痛疼痛(tngtng)的分类的分类1、周围、周围(zhuwi)神经痛神经痛 体神经痛：以快痛为主，多为阵发性锐痛，疼痛及压痛体神经痛：以快痛为主，多为阵发性锐痛，疼痛及压痛 位置较固定。表浅而界限清晰的局部痛或放散痛。位置较固定。表浅而界限清晰的局部痛或放散痛。交感神经性疼痛：交感神经性疼痛：慢性钝痛为主

7、，持续性难忍的烧灼样慢性钝痛为主，持续性难忍的烧灼样 疼痛或压迫性痛。位置深在不固定。精神、情绪状态对疼痛或压迫性痛。位置深在不固定。精神、情绪状态对 疼痛影响较大。如疼痛影响较大。如CRPS、内脏痛、周围血管性疼痛。、内脏痛、周围血管性疼痛。2、中枢神经痛、中枢神经痛 脊髓、脑干、丘脑、大脑皮层等中枢神经系统病变所脊髓、脑干、丘脑、大脑皮层等中枢神经系统病变所 致致 痛觉传导路受损引起的疼痛。临床典型为丘脑痛，主要痛觉传导路受损引起的疼痛。临床典型为丘脑痛，主要 因脑血管疾病损害丘脑所致。因脑血管疾病损害丘脑所致。第九页，共五十五页。疼痛疼痛(tngtng)的分类的分类 1、短暂性疼痛：一过

8、性疼痛发作，由轻微损伤刺激短暂性疼痛：一过性疼痛发作，由轻微损伤刺激 引起引起，持续时间短暂，持续时间短暂(dunzn)。2、急性疼痛：急剧发病，持续时间短，也可呈持续、急性疼痛：急剧发病，持续时间短，也可呈持续 状态。状态。常有较明显的损伤存在。常有较明显的损伤存在。3、慢性疼痛：发病缓慢或由急性疼痛转化而来，持、慢性疼痛：发病缓慢或由急性疼痛转化而来，持 续时间长，亦可呈间断发作。续时间长，亦可呈间断发作。很多慢性疼痛查不很多慢性疼痛查不 出明显的损伤。出明显的损伤。第十页，共五十五页。疼痛的伴随疼痛的伴随(bn su)症状症状1、生理性症状、生理性症状 严重疼痛严重疼痛 恶心、呕吐、心慌

9、、头昏、四肢逆冷、冷汗、恶心、呕吐、心慌、头昏、四肢逆冷、冷汗、血压下降甚至休克。血压下降甚至休克。慢性疼痛慢性疼痛 失眠、便秘、食欲不振。失眠、便秘、食欲不振。顽固性疼痛顽固性疼痛 肢体活动受限，严重时可形成痛性残疾肢体活动受限，严重时可形成痛性残疾(cn j)。2、心理变化、心理变化 顽固性及恶性疼痛常伴有忧郁恐惧、焦躁不安、易怒、绝望。顽固性及恶性疼痛常伴有忧郁恐惧、焦躁不安、易怒、绝望。3、行为异常、行为异常 多见于慢性疼痛的患者。多见于慢性疼痛的患者。不停地叙说疼痛的体验、对其的影响。不停地叙说疼痛的体验、对其的影响。不断抚摸疼痛部位，甚或以暴力锤打。不断抚摸疼痛部位，甚或以暴力锤打

10、。坐卧不安、尖叫呻吟、伤人毁物。坐卧不安、尖叫呻吟、伤人毁物。第十一页，共五十五页。疼痛的主要疼痛的主要(zhyo)病理病理1、神经损伤：神经组织本身受损，产生病理性冲动传向、神经损伤：神经组织本身受损，产生病理性冲动传向 神经中枢，引起脊髓测角、丘脑、大脑皮层处于过度神经中枢，引起脊髓测角、丘脑、大脑皮层处于过度 兴奋状态。如反射性交感神经萎缩症、灼性神经痛、兴奋状态。如反射性交感神经萎缩症、灼性神经痛、带状庖疹后遗痛、幻肢痛等。带状庖疹后遗痛、幻肢痛等。2、组织损伤：缺血、炎症等组织损伤致使细胞受损，释、组织损伤：缺血、炎症等组织损伤致使细胞受损，释 放致痛物质。如钾离子、氢离子、组织按、

11、放致痛物质。如钾离子、氢离子、组织按、5-羟色胺羟色胺 缓激肽等，作用于游离神经末梢缓激肽等，作用于游离神经末梢(shn jn m sho)而产生痛觉信号。而产生痛觉信号。3、理化刺激：酸碱、冷热、电流等，对人体可成为一种、理化刺激：酸碱、冷热、电流等，对人体可成为一种 伤害性刺激，经感觉神经传入中枢引起痛觉。也容易伤害性刺激，经感觉神经传入中枢引起痛觉。也容易 形成疼痛的恶性循环造成顽固性疼痛。形成疼痛的恶性循环造成顽固性疼痛。4、末梢神经的机械刺激：局部张力的增高及组织炎症水、末梢神经的机械刺激：局部张力的增高及组织炎症水 肿，可使末梢神经因压迫刺激而产生疼痛。肿，可使末梢神经因压迫刺激而

12、产生疼痛。第十二页，共五十五页。临床临床(ln chun)疼痛的常见病疼痛的常见病因因第十三页，共五十五页。直接(zhji)刺激F机械性机械性 外伤外伤 跌打损伤、车祸等。跌打损伤、车祸等。医源刺激医源刺激 手术、注射、检查等。手术、注射、检查等。压力变化压力变化 组织器官、腔隙间隔的内外压改变。组织器官、腔隙间隔的内外压改变。肌张力异常肌张力异常 消化道痉挛。消化道痉挛。牵引移位牵引移位 F物理性物理性 冷、热、光、电等。冷、热、光、电等。F化学性化学性 酸碱、有毒气体、药物酸碱、有毒气体、药物(yow)(yow)。F生物性生物性 毒蛇、蜂、蚊蝇昆虫等生物毒素。毒蛇、蜂、蚊蝇昆虫等生物毒素。

13、第十四页，共五十五页。炎症炎症(ynzhng)几乎存在几乎存在(cnzi)(cnzi)于所有疼痛发生过程于所有疼痛发生过程 感染性炎症感染性炎症 无菌性炎症无菌性炎症 无菌性炎症所导致的疼痛占临床疼痛的绝大多数，具有无菌性炎症所导致的疼痛占临床疼痛的绝大多数，具有极其重要的临床意义。极其重要的临床意义。第十五页，共五十五页。缺血 缺血与慢性疼痛相关缺血与慢性疼痛相关(xinggun)(xinggun)，并是很多疾病的主要致痛，并是很多疾病的主要致痛原因之一。原因之一。常见的疾病有：常见的疾病有：心绞痛、心肌梗塞、动静脉拴塞、心绞痛、心肌梗塞、动静脉拴塞、脉管炎、雷诺氏综合症等。脉管炎、雷诺氏综

14、合症等。第十六页，共五十五页。出血出血(ch xi)一些组织器官腔隙内的出血，也常成为疼痛的主要一些组织器官腔隙内的出血，也常成为疼痛的主要(zhyo)原因。原因。第十七页，共五十五页。代谢性原因代谢性原因(yunyn)临床常见临床常见(chn jin)(chn jin)的有：的有：糖尿病性末梢神经炎糖尿病性末梢神经炎 痛风痛风第十八页，共五十五页。生理功能障碍生理功能障碍(zhng i)植物神经功能植物神经功能(gngnng)(gngnng)紊乱紊乱 神经血管性头痛神经血管性头痛 非典型性颜面痛非典型性颜面痛 第十九页，共五十五页。免疫免疫(miny)功能障碍功能障碍 强直性脊柱炎强直性脊柱

15、炎 风湿风湿(fn sh)(fn sh)及类风湿及类风湿(fn sh)(fn sh)皮肌炎皮肌炎 第二十页，共五十五页。慢性运动慢性运动(yndng)系统退行性变系统退行性变 在所有在所有(suyu)慢性疼痛发病因素中，本类疾病是临床慢性疼痛发病因素中，本类疾病是临床上上最常见最常见的原因。的原因。第二十一页，共五十五页。心因性疼痛心因性疼痛(tngtng)一般没有机体器质性病变一般没有机体器质性病变(bngbin)，纯属心理因素导致。，纯属心理因素导致。第二十二页，共五十五页。疼痛疼痛(tngtng)(tngtng)与神经递质与神经递质 1、乙酰胆碱：中枢胆碱能系统参与镇痛。其作用不能被阿片

16、受体、乙酰胆碱：中枢胆碱能系统参与镇痛。其作用不能被阿片受体 所结抗。所结抗。2、去甲肾上腺素去甲肾上腺素：脑内通过：脑内通过1桔抗吗啡镇痛；脊髓内参与初级传桔抗吗啡镇痛；脊髓内参与初级传 入调控，发挥镇痛效应。入调控，发挥镇痛效应。3、多巴胺：具有抗镇痛作用。、多巴胺：具有抗镇痛作用。4、5-HT：外周围致痛剂，脑内具有镇痛作用。提高中枢神经系统：外周围致痛剂，脑内具有镇痛作用。提高中枢神经系统 内内5-HT能系统功能，可增强吗啡镇痛效应。能系统功能，可增强吗啡镇痛效应。5、-氨基丁酸：抑制性氨基酸，脑内氨基丁酸：抑制性氨基酸，脑内GABA受体激动时产生镇痛受体激动时产生镇痛 效应。值得注意

17、的是，当效应。值得注意的是，当GABA系统功能降低时，反而增强针系统功能降低时，反而增强针 刺镇痛效果。刺镇痛效果。6、组织胺：脑血管内含量增高时可致头痛，在外周为致痛物质。、组织胺：脑血管内含量增高时可致头痛，在外周为致痛物质。7、前列腺素前列腺素：可增强组胺、：可增强组胺、5-HT、缓激肽等止痛物质的作用，引、缓激肽等止痛物质的作用，引 起痛觉过敏，称之为起痛觉过敏，称之为疼痛疼痛(tngtng)放大器放大器，有重要的临床意义。，有重要的临床意义。8、阿片肽及、阿片肽及P物质。物质。第二十三页，共五十五页。痛觉痛觉(tngji)(tngji)感受器感受器 F表表层层痛痛感感受受器器：分分布

18、布在在皮皮肤肤及及粘粘膜膜的的游游离离神神经经末末梢梢。痛痛点点和和游游离离神神经经末末梢梢相对应，平均密度相对应，平均密度(md)100200个个/CM2。F深深层层痛痛感感受受器器 分分布布于于肌肌膜膜、关关节节囊囊、韧韧带带、肌肌腱腱、肌肌肉肉、脉脉管管壁壁等等处处，密密度度低于表层。低于表层。F内内脏脏痛痛感感受受器器 内内脏脏感感觉觉神神经经的的游游离离裸裸露露末末梢梢。分分布布于于被被膜膜、腔腔壁壁、组织间，密度较低。组织间，密度较低。第二十四页，共五十五页。痛觉痛觉(tngji)产生时序概念产生时序概念F从伤害性刺激介入从伤害性刺激介入(jir)到痛觉产生，机体需要一个短暂的不到

19、痛觉产生，机体需要一个短暂的不同性质的感觉过程。同性质的感觉过程。F以皮肤感觉为例，刺激触发次序为：以皮肤感觉为例，刺激触发次序为：触觉触觉压觉压觉震动觉震动觉烧灼感烧灼感锐痛锐痛钝痛。钝痛。F从触觉到锐痛，为痛觉的第一阶段，从触觉到锐痛，为痛觉的第一阶段，A纤维兴奋。钝痛为第二阶纤维兴奋。钝痛为第二阶段，段，C纤维兴奋。纤维兴奋。第二十五页，共五十五页。疼痛传导疼痛传导(chundo)(chundo)的周围神经的周围神经 类型类型 性能性能 直径（直径（m）速度（速度（m/s）A 运动运动(yndng)骨骼肌骨骼肌 1520 70120 A a 本体感觉本体感觉 肌梭肌梭 1520 7012

20、0Ab 本体感觉本体感觉 腱器官腱器官 1520 70120 A 触、压觉触、压觉 肌梭肌梭 510 3070 A 运动运动 肌梭肌梭 35 1530 A 感觉感觉 温痛觉温痛觉 35 1230 B 自主性自主性 节前纤维节前纤维 3 35 C 自主性自主性 节后纤维节后纤维 0.51 0.52C 感觉感觉 痛觉痛觉 0.51 0.52 神经纤维神经纤维(shn jn xin wi)分类表分类表第二十六页，共五十五页。疼痛机制疼痛机制(jzh)学说学说 疼痛的特异学说疼痛的特异学说 外周型式外周型式(xn sh)(xn sh)学说学说 闸门学说闸门学说第二十七页，共五十五页。F在脊髓背角存在一

21、种调控疼痛的闸门机制。在脊髓背角存在一种调控疼痛的闸门机制。F疼疼痛痛的的产产生生取取决决于于因因刺刺激激而而兴兴奋奋的的传传入入神神经经纤纤维维种种类类(zhngli)和和闸闸门门的的开开放放状态。状态。F粗粗纤纤维维兴兴奋奋可可激激活活T细细胞胞（脊脊髓髓背背角角上上行行脑脑传传递递细细胞胞）及及SG细细胞胞（背背角角胶胶质质细胞）闸门关闭，阻碍冲动通过，减弱或消除痛觉。细胞）闸门关闭，阻碍冲动通过，减弱或消除痛觉。F细纤维兴奋抑制细纤维兴奋抑制SG细胞，失去对细胞，失去对T细胞的突触前抑制作用形成闸门开放。细胞的突触前抑制作用形成闸门开放。F进入闸门前尚可通过中枢的调控机制、下行性控制系

22、统关闭闸门。进入闸门前尚可通过中枢的调控机制、下行性控制系统关闭闸门。闸门闸门(zhmn)(zhmn)学说学说第二十八页，共五十五页。闸门闸门(zhmn)学说示意图学说示意图SG认知认知(rn zh)控制控制下性行下性行(xngxng)抑制控制抑制控制活动系统活动系统粗粗细细输入输入闸门控制系统闸门控制系统第二十九页，共五十五页。疼痛疼痛(tngtng)的传导束的传导束F脊髓丘脑脊髓丘脑(qino)束束 主要的痛觉传导通路主要的痛觉传导通路 F脊髓网状束脊髓网状束F脊颈束脊颈束F背内侧束背内侧束F脊髓固有束脊髓固有束 各种疼痛反射机制的联络系统各种疼痛反射机制的联络系统第三十页，共五十五页。疼

23、痛疼痛(tngtng)的测定的测定F口述分级评分法口述分级评分法(verbal rating scales,VRS)F行为疼痛测定法行为疼痛测定法(behavioral rating scales,BRS)F数字评分法数字评分法(numeric rating scales,NRS)F视觉模拟评分法视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)。F45区体表区体表(t bio)面积评分法面积评分法(45body areas rating scale,BARS-45)F多因素疼痛评分法多因素疼痛评分法F临床疼痛测量法临床疼痛测量法F术后痛术后痛Prince-Henry评分法评

24、分法第三十一页，共五十五页。现代痛觉基础研究的临床现代痛觉基础研究的临床(ln chun)应用应用F60年代：闸门学说年代：闸门学说(xu shu)的出现，产生了的出现，产生了TENS。F70年代：阿片肽及内源性镇痛物质的发现，促进了针刺镇年代：阿片肽及内源性镇痛物质的发现，促进了针刺镇痛的理论研究，开发出痛的理论研究，开发出HANS仪。仪。F80年代：疼痛系统的神经可塑性变化，中枢致敏。产生了预先镇年代：疼痛系统的神经可塑性变化，中枢致敏。产生了预先镇痛概念。痛概念。F90年代：分子生物学的进展，寻求疼痛系统中特异性的靶分子，年代：分子生物学的进展，寻求疼痛系统中特异性的靶分子，视为发展新型

25、镇痛药的契机。如寻找与疼痛信息传递和处理有关视为发展新型镇痛药的契机。如寻找与疼痛信息传递和处理有关的分子，克隆与疼痛信息传递和处理有关的新基因，用一种或多的分子，克隆与疼痛信息传递和处理有关的新基因，用一种或多种动物模型试验其对急性痛和慢性痛的镇痛效果。种动物模型试验其对急性痛和慢性痛的镇痛效果。第三十二页，共五十五页。疼痛疼痛(tngtng)的恶性循环的恶性循环 中枢 脊髓 疼痛疼痛 血管收缩、肌痉挛 致痛物质生成、游离 局部(jb)血液循环障碍 组织缺氧、代谢产物积聚 第三十三页，共五十五页。疼痛治疗的基本疼痛治疗的基本(jbn)方法方法 1、药物疗法药物疗法 2、神经阻滞疗法、神经阻滞

26、疗法 3、物理疗法、物理疗法 4、按摩疗法、按摩疗法 5、针灸疗法、针灸疗法(zhn ji lio f)6、SSP、TENS 7、手术疗法、手术疗法 8、心理疗法、心理疗法 9、其他、其他第三十四页，共五十五页。疼痛疼痛(tngtng)的药理学控制的药理学控制F疼痛治疗最基本疼痛治疗最基本(jbn)、最常用的方法。、最常用的方法。F控制疼痛的首选方法。控制疼痛的首选方法。F90%的疼痛药物处方：水杨酸类和阿片类。的疼痛药物处方：水杨酸类和阿片类。F新型外周镇痛药的开发。新型外周镇痛药的开发。F新型中枢镇痛药的开发。新型中枢镇痛药的开发。第三十五页，共五十五页。药物治疗药物治疗(zhlio)原则

27、原则F药物治疗使缓解疼痛的重要手段，使用得当多数患者可获良好的止痛效果。药物治疗使缓解疼痛的重要手段，使用得当多数患者可获良好的止痛效果。F患者的有效镇痛量个体差异很大，应遵从用药个体化的原则。按符合药代学的固定时间间隔给药，患者的有效镇痛量个体差异很大，应遵从用药个体化的原则。按符合药代学的固定时间间隔给药，可取得最好的镇痛效果及避免用药间隙疼痛。可取得最好的镇痛效果及避免用药间隙疼痛。F积极治疗失眠，是疼痛康复的重要内容。夜间加重是疼痛的一个特点，应用长效制剂或较积极治疗失眠，是疼痛康复的重要内容。夜间加重是疼痛的一个特点，应用长效制剂或较大的剂量镇痛，可延长镇痛时间并使患者安睡。大的剂量

28、镇痛，可延长镇痛时间并使患者安睡。F口服用药，尽量减少对人体口服用药，尽量减少对人体(rnt)的干扰。的干扰。F注意辅助药物的应用。如焦虑、忧郁等状态的治疗。注意辅助药物的应用。如焦虑、忧郁等状态的治疗。F选择合适剂量。疗效不佳时不宜随便换药，可先增量以求满意效果。长期治疗出现耐药或选择合适剂量。疗效不佳时不宜随便换药，可先增量以求满意效果。长期治疗出现耐药或时效缩短，亦应适当增量。注意不能超过中毒量。时效缩短，亦应适当增量。注意不能超过中毒量。F注重临床效果的观察。如起效时间、维持时间、镇痛程度、副作用等。注重临床效果的观察。如起效时间、维持时间、镇痛程度、副作用等。第三十六页，共五十五页。

29、麻醉性镇痛药麻醉性镇痛药临床应用临床应用(yngyng)的此类药物有两大类的此类药物有两大类 阿片类生物碱：吗啡、可待因等阿片类生物碱：吗啡、可待因等 人工合成类：度冷啶、芬太尼等人工合成类：度冷啶、芬太尼等第三十七页，共五十五页。麻醉性镇痛药的临床麻醉性镇痛药的临床(ln chun)应用应用 镇痛药物是治疗顽固性痛症，特别是癌痛的主要手段。若能选择镇痛药物是治疗顽固性痛症，特别是癌痛的主要手段。若能选择适当的药物、剂量、给药间隔等，多数患者可获良效。应注意联合适当的药物、剂量、给药间隔等，多数患者可获良效。应注意联合应用辅助药物，如慢性疼痛常伴有焦虑、失眠、忧郁、恶心、呕吐应用辅助药物，如慢

30、性疼痛常伴有焦虑、失眠、忧郁、恶心、呕吐等。等。癌痛治疗应遵从癌痛治疗应遵从WHO三阶梯镇痛原则。三阶梯镇痛原则。对传入神经阻滞痛一般无效。如神经或脊柱的损伤。对传入神经阻滞痛一般无效。如神经或脊柱的损伤。骨痛属阿片骨痛属阿片(pin)半反应性疼痛，单用效果不佳，应联合应半反应性疼痛，单用效果不佳，应联合应 用用NSAID。神经压迫痛亦属阿片半反应性疼痛，单用效果不充分神经压迫痛亦属阿片半反应性疼痛，单用效果不充分 应辅助皮质激素或放疗。应辅助皮质激素或放疗。第三十八页，共五十五页。麻醉性镇痛药共同麻醉性镇痛药共同(gngtng)药理药理F具有选择性镇痛作用，缓解疼痛的同时意识和其他感觉不受影

31、响。具有选择性镇痛作用，缓解疼痛的同时意识和其他感觉不受影响。F镇静作用明显，能消除因疼痛引起的焦虑、恐惧、紧张镇静作用明显，能消除因疼痛引起的焦虑、恐惧、紧张等不良情绪反应，显著提高疼痛的耐受力。等不良情绪反应，显著提高疼痛的耐受力。F对持续性钝痛比间歇性锐痛及内脏痛效果好。对持续性钝痛比间歇性锐痛及内脏痛效果好。F使用不当可形成心理依赖。使用不当可形成心理依赖。F主要副作用有眩晕、恶心、呕吐、便秘、搔痒、呼吸抑制等。主要副作用有眩晕、恶心、呕吐、便秘、搔痒、呼吸抑制等。F禁忌症有婴儿、哺乳期妇女、肝功不全、肺心病、哮喘禁忌症有婴儿、哺乳期妇女、肝功不全、肺心病、哮喘(xiochun)、颅脑

32、损伤等。、颅脑损伤等。第三十九页，共五十五页。阿片类药物阿片类药物(yow)的进展的进展F受体激动剂，镇痛作用强大，同时成瘾性也很强。如二氢埃托受体激动剂，镇痛作用强大，同时成瘾性也很强。如二氢埃托啡，身体依赖性不大，但精神依赖性极强。啡，身体依赖性不大，但精神依赖性极强。F受体激动剂，镇痛作用弱，但成瘾性亦小。新近发现受体激动剂，镇痛作用弱，但成瘾性亦小。新近发现 受体受体存在存在1及及2两个亚型，两个亚型，2激动剂对慢性激动剂对慢性(mn xng)痛作用很强，痛作用很强，前景看好。前景看好。第四十页，共五十五页。NSAIDNSAID药理药理(yol)(yol)特点特点F具有解热镇痛、抗炎、

33、抗风湿的作用。具有解热镇痛、抗炎、抗风湿的作用。F种类繁多，多数具有不同的化学结构。种类繁多，多数具有不同的化学结构。F共同作用基础共同作用基础抑制环化加氧酶，减少体内前列腺素的生物合成。抑制环化加氧酶，减少体内前列腺素的生物合成。F具有中等程度的镇痛作用。具有中等程度的镇痛作用。F对慢性钝痛效果好。如头痛、牙痛、神经痛、肌肉对慢性钝痛效果好。如头痛、牙痛、神经痛、肌肉(jru)关节痛、通经等。关节痛、通经等。F对创伤性剧痛、内脏平滑肌绞痛无效。对创伤性剧痛、内脏平滑肌绞痛无效。F作用部位在外周，不产生欣快症、无成瘾性，临床应用极为广泛。作用部位在外周，不产生欣快症、无成瘾性，临床应用极为广泛

34、。第四十一页，共五十五页。NSAIDNSAID不良反应不良反应1、胃肠道反应、胃肠道反应 最常见的副作用，也是临床被迫停药最常见的副作用，也是临床被迫停药 主要原主要原 因。表现有上腹部不适，恶心、呕吐等。因。表现有上腹部不适，恶心、呕吐等。大剂量时可引大剂量时可引 起胃溃疡及无痛性胃出血。起胃溃疡及无痛性胃出血。2、凝血障碍、凝血障碍 阿斯匹林可抑制血小板聚集，长期大量应用可阿斯匹林可抑制血小板聚集，长期大量应用可 抑制凝血酶原形成。抑制凝血酶原形成。3、过敏、过敏(gumn)反应反应 部分患者出现荨麻疹、血管神经性水肿、过敏部分患者出现荨麻疹、血管神经性水肿、过敏(gumn)性休克。性休克

35、。4、水杨酸反应、水杨酸反应 剂量过大可出现恶心、头痛、耳鸣、视觉减剂量过大可出现恶心、头痛、耳鸣、视觉减 退、听觉异常，甚至精神错乱。退、听觉异常，甚至精神错乱。第四十二页，共五十五页。NSAIDNSAID进展(jnzhn)前列腺素合成酶环氧酶（前列腺素合成酶环氧酶（COX）COX构成型酶，正常存在于组织中，如胃肠道构成型酶，正常存在于组织中，如胃肠道 COX诱导性酶，在炎症时产生。诱导性酶，在炎症时产生。寻找寻找COX选择性抑制剂，应是此类药物今后选择性抑制剂，应是此类药物今后(jnhu)努力努力 的方向，并是的方向，并是NSAID的研究热点。的研究热点。第四十三页，共五十五页。目前常用目

36、前常用(chn yn)镇痛药物的比较镇痛药物的比较FNSAID 外周镇痛剂外周镇痛剂 临床传统镇痛药临床传统镇痛药。副作用发生率高达副作用发生率高达25%，长期应用欠妥。，长期应用欠妥。疗效的影响，应用受到限制。疗效的影响，应用受到限制。F阿片类药物阿片类药物中枢中枢(zhngsh)镇痛剂镇痛剂 治疗中重度疼痛治疗中重度疼痛。耐药性、依赖性。耐药性、依赖性。滥用的危险。滥用的危险。副作用。副作用。应用受控制。应用受控制。第四十四页，共五十五页。理想的临床镇痛药物(yow)特点F能对抗临床常见能对抗临床常见(chn jin)的各型急、慢性疼痛。的各型急、慢性疼痛。F镇痛域内发生耐药性低。镇痛域内

37、发生耐药性低。F良好的长期应用耐受性。良好的长期应用耐受性。F依赖性和滥用倾向无或低。依赖性和滥用倾向无或低。F与其他药物无相互作用。与其他药物无相互作用。F多种剂型，抗痛谱广泛。多种剂型，抗痛谱广泛。F在目前临床上应用的绝大多数镇痛药中，在目前临床上应用的绝大多数镇痛药中，奇曼丁奇曼丁可满足大可满足大部分上述标准。部分上述标准。第四十五页，共五十五页。镇痛药物镇痛药物(yow)的应用技巧的应用技巧F急性疼痛急性疼痛 要求迅速镇痛，应选速释剂或非胃肠道用药要求迅速镇痛，应选速释剂或非胃肠道用药 途径。途径。F慢性疼痛慢性疼痛 应选长效镇痛药。应选长效镇痛药。充分了解作用、副作用、使用方法。充分

38、了解作用、副作用、使用方法。重视伴随症状的治疗。重视伴随症状的治疗。适时适时(shsh)进行药物的切换。进行药物的切换。第四十六页，共五十五页。盐酸盐酸(yn sun)曲马多缓释片曲马多缓释片对慢性腰腿痛的疗效观察对慢性腰腿痛的疗效观察 在临床疼痛诊疗中，慢性腰腿痛患者占很大比例。尤其以中老年患者为主。在这类患者群中，往往同时还存在着多种合并症，身体耐受力差、用药情况复杂。对临床镇痛药物要求较高。我们应用盐酸曲马多缓释片对慢性腰腿痛进行疼痛治疗，取得了满意(mny)的疗效，现将初期临床试验报告如下。第四十七页，共五十五页。资料资料(zlio)与方法与方法(1)1.一般资料 慢性腰腿痛患者(hu

39、nzh)43例，无严重心、脑、肝、肾等系统疾病。病例：男25例、女18例。年龄：3587岁。病程：3月20年。病因：慢性骨关节炎15例 骨质增生、骨质疏松8例 腰椎间盘脱出7例 腰臀肌筋膜炎6例 术后顽固性慢性痛4例 带状疱疹后神经痛3例第四十八页，共五十五页。资料资料(zlio)(zlio)与方法与方法(2)(2)2.用药方法 应用盐酸曲马多缓释片前，停用其他镇痛药物。首剂50mg，q12h，po。视疼痛情况每12小时调整剂量1次，以疼痛完全缓解为度。最高剂量400mg/日。连用两周。3.疗效评价 从用药第2天开始观察(gunch)镇痛程度。以视觉模拟评分法(VRS法)评价，连用2周后评判疼

40、痛缓解度。并纪录相关副作用。第四十九页，共五十五页。结果结果(ji gu)1.镇痛效果 用药前：VAS值5.231.55 用药2周后：VAS值0.65 0.5 疼痛缓解率：87.57%经统计学检验(jinyn)(t-test)，p0.01，差别有显著性。2.副作用 总体副作用发生率：4例，9.3%。恶心、头晕、瞌睡：3例，6.9%。非特异性中枢神经系统激惹症状：1例，2.3%。第五十页，共五十五页。讨论讨论(toln)(1)F慢性疼痛(tngtng)，特别是慢性腰腿痛患者，是一个现实的或潜在的庞大群体。F有调查结果显示，大约17%的成年人患有慢性疼痛。F以慢性骨关节炎为例，在美国就有180万病

41、人，其中绝大部分人有疼痛症状，并成为丧失工作能力的原因之一。F引起全社会的广泛关注。第五十一页，共五十五页。讨论(toln)(2)对于慢性疼痛的治疗，NSAID是传统的常用药物。周围性镇痛药因药限药限的关系，有时无效或效差。有报道副作用副作用发生率高达25%，长期使用欠妥（特别是对中老年慢性疼痛患者）。阿片类药物阿片类药物镇痛作用强大，但存在着滥用滥用的危险(wixin)及严重副作用严重副作用（呼吸抑制、过度镇静等），临床应用受到限制。因此，临床上迫切需要一种（或一类）能避开上述缺点的、运用自如的有效镇痛药物（见幻灯片理想的临床镇痛药物特点），去对症慢性疼痛。第五十二页，共五十五页。讨论讨论(

42、toln)(3)F入选本实验的患者多在过去较长时间内应用过NSAID，种类繁多。由于NSAID疗效及副作用的关系，不少患者主动或被动终止治疗。部分患者对疼痛治疗失去信心，甚至(shnzh)丧失了生活下去的勇气。要求作“更进一步的治疗”，如介入或手术等。F本实验结果表明，连用两周盐酸曲马多缓释片疼痛症状明显缓解，基本无或轻微出现副作用。少数患者用药初期感到轻微不适，未作任何处理自行消失。多数患者感到睡眠得到改善，忧郁状态好转。F本实验结果提示，对慢性疼痛患者，特别是对顽固性疼痛，应选择适当时机切换用药方案（周围中枢），才能达到有效控制疼痛的目的。盐酸曲马多缓释片即是对症慢性疼痛的一个良好的选择。

43、第五十三页，共五十五页。讨论讨论(4)盐酸盐酸(yn sun)曲马多缓释片药理曲马多缓释片药理F中枢性镇痛剂，结构与可待因形似。与受体具有弱亲和力，刺激 受体镇痛。F 抑制5-羟色胺、去甲肾上腺素的再吸收，激活中枢下行性镇痛系统，调节疼痛信号的传导。即通过调节中枢单胺能镇痛系统完成(wn chng)。F单一途径发挥作用，镇痛效力弱小；由于两者在体内能发挥强大的协同协同作用，故可产生良好的镇痛效果。而副作用并不增加。F 上述理由决定了曲马多的特点：低副作用、低耐药性、低依赖性。应成为今后治疗慢性顽固性疼痛的主要药物第五十四页，共五十五页。内容(nirng)总结国外临床疼痛学概况。1、神经损伤：神经组织本身受损，产生病理性冲动传向。细纤维(xinwi)兴奋抑制SG细胞，失去对T细胞的突触前抑制作用形成闸门开放。疼痛治疗最基本、最常用的方法。病例：男25例、女18例。以视觉模拟评分法(VRS法)评价，连用2周后评判疼痛缓解度。与受体具有弱亲和力，刺激 受体镇痛。应成为今后治疗慢性顽固性疼痛的主要药物第五十五页，共五十五页。