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1、桥本甲状腺炎HashimotoThyroiditis第一页，共八十二页。内容提要一、概述二、诊断思路三、治疗(zhlio)措施四、预后五、最新进展和展望第二页，共八十二页。概述日本学者Hashimoto于1912年首先报道(bodo)又名：桥本病Hashimotodisease慢性淋巴细胞性甲状腺炎Chroniclymphocyticthyroiditis自身免疫性甲状腺炎chronicautoimmunethyroiditis第三页，共八十二页。慢性淋巴细胞性甲状腺炎(chroniclymphocyticthyroiditis,CLT)是临床上最常见的自身(zshn)免疫性甲状腺病,约占甲状
2、腺疾病的22.5%。近年来本病发病率有明显上升趋势,由于其临床表现多种多样,常被误诊为Graves病、结节性甲状腺肿大或甲状腺癌等第四页，共八十二页。Dr.HakaruHashimoto第五页，共八十二页。桥本甲状腺炎Hashimotothyroiditis萎缩性甲状腺炎atrophicthyroiditis慢性(mnxng)淋巴细胞性甲状腺炎chronicautoimmunethyroiditis无痛性甲状腺炎painlessthyroiditis产后(chnhu)甲状腺炎postpartumthyroiditis自身(zshn)免疫性甲状腺炎autoimmunethyroiditis分类第
3、六页，共八十二页。分型特点1型自身免疫性甲状腺炎（桥本病1型）1A 有甲状腺肿甲状腺功能正常，TSH水平正常，常有抗甲状腺球蛋白（Tg）和甲状腺过氧化物酶（TPO）抗体存在。1B 无甲状腺肿2型自身免疫性甲状腺炎（桥本病2型）2A 有甲状腺肿（经典的桥本病）持续存在甲减，TSHTSH水平升高水平升高，常有抗Tg和TPO抗体存在，一些2B型伴有阻断型TSH受体抗体(TRAb)存在。2B 无甲状腺肿（原发性粘液性水肿，萎缩性甲状腺炎）2C 暂时加重的甲状腺(无痛性甲状腺炎）可能开始表现为暂时的甲状腺毒症（血清甲状腺激素升高伴有甲状腺摄碘率减低），然后经常出现暂时性甲减。但患者也可表现为暂时性甲减而
4、没有之前的甲状腺毒症。抗Tg和TPO抗体存在。3型自身免疫性甲状腺炎（GravesGraves病）病）3A甲状腺功能亢进的Graves病甲状腺功能亢进或甲状腺功能正常而TSH被抑制，有刺激型TSH受体抗体(TRAb)存在，抗Tg和TPO抗体也常存在。3B甲状腺功能正常的Graves病3C甲状腺功能减低的Graves病眼病伴有甲状腺功能减低，有诊断水平的刺激型或阻断型TSH受体抗体(TRAb)可被发现，常有抗Tg和TPO抗体存在。自自自自身身身身(z z s sh h n n)免免免免疫疫疫疫性性性性甲甲甲甲状状状状腺腺腺腺炎炎炎炎的的的的分分分分类类类类第七页，共八十二页。PearceEN,F
5、arwellAP,BravermanLE.Thyroiditis.NEnglJMed2003;348:2646-2655.第八页，共八十二页。流行病学HT是导致甲减的最常见病因，每年5%递增女性多见，女性：男性9-10：1好发于30-50岁，产后、儿童流行(lixng)率：0.4-1.5%（中国）发病率：150/10万（美国）0-0.5%（中国）高碘地区发病率增高占甲状腺疾病的20-25%TengW,ShanZ,TengX,etal.EffectofiodineintakeonthyroiddiseasesinChina.NEnglJMed.2006,354(26):2783-93.第九页，共
6、八十二页。病因(bngyn)(bngyn)和发病机制遗传因素(yns)：HLA环境因素：高碘自身免疫因素：Fas，ADCCTengW,ShanZ,TengX,etal.EffectofiodineintakeonthyroiddiseasesinChina.NEnglJMed.2006,354(26):2783-93.第十页，共八十二页。发病机理(jl)(jl)-遗传(genetics)遗传因素CLT具有一定的遗传倾向,10%15%的CLT患者有家族史,目前肯定的遗传易感基因包括人类白细胞抗原(HLA)和细胞(xbo)毒性T淋巴细胞(xbo)相关抗原-4(CTLA-4)转基因DQA1*0301
7、/DQB1*0302(DQ8)至特定鼠检查HLA-DQ基因参与情况,发现:单一或双倍基因转移鼠，在HT的hTG存在HLA-DR和-DQ多态性.第十一页，共八十二页。发病机理(jl)(jl)-体液免疫TPOAb-甲状腺组织的细胞毒 TGAb-病理(bngl)作用不明,干扰TG定量.抗TG-TPOAb-对TG和TPO有特异结合,功能?TSHRBAb（刺激阻断抗体）抗T4 Ab和T3 Ab-无致病作用 抗甲状腺胶原蛋白和抗Na+-I转运体抗体-致病机理不清 抗细胞核抗体和抗细胞骨骼蛋白抗体 至少有10种抗体第十二页，共八十二页。发病机理(jl)(jl)-免疫甲状腺上皮细胞受损-Ag介导的损伤 1.A
8、g（或补体）介导的细胞溶解作用 2.自身抗体(kngt)通过抗体(kngt)依赖细胞介导的细胞 毒性作用（ADCC)3.自身抗体改变靶细胞功能-杀伤甲状腺上皮细胞第十三页，共八十二页。发病机理(jl)(jl)-细胞免疫(cellsimmunity)许多证据显示:Ts允许Th与特异抗原作用 抵抗甲状腺细胞。基本缺陷未完全(wnqun)清楚 第十四页，共八十二页。细胞(xbo)(xbo)免疫T细胞反应-表达HLA-DR的T细胞增多 甲状腺浸润淋巴细胞中，主要(zhyo)是CD4T细胞,多数为活性状态.HT患者甲状腺浸润淋巴细胞产生高水平的细胞因子,有很强的细胞溶解作用,为Th1细胞特征，分泌 IF
9、N-,IL-2 和TNF-,加强细胞吞噬功能.第十五页，共八十二页。细胞(xbo)(xbo)免疫甲状腺损害的机制可能甲状腺损害的机制可能:由于T细胞、尤其是Ts细胞的遗传缺陷(quxin)(quxin)，对B细胞形成自身抗体,不能发挥正常抑制作用，导致甲状腺自身抗体的形成.抗原抗原-抗体抗体复合物复合物沉积于细胞基底膜上，激活沉积于细胞基底膜上，激活NKNK细胞细胞发挥细胞毒性作用，加之多种发挥细胞毒性作用，加之多种Th1Th1型型细胞因子作用作用,造造成成甲状腺细胞破坏甲状腺细胞破坏。第十六页，共八十二页。CLT-器官特异性自身免疫病的特征 是存在 TPOAb 和 TgAb。TPOAb通过抗
10、体介导的细胞毒(ADCC)作用和补体介导的细胞毒作用影响甲状腺激素的合成。CLT患者中TgAb IgG亚群的分布以IgG1、IgG2、IgG4 为主,高滴度IgG1、IgG2 的存在提示由亚临床(ln chun)甲减发展至临床(ln chun)甲减的可能。TSH 受体刺激阻断性抗体(TSBAb)占据TSH受体,亦是甲状腺萎缩和功能低下的原因。但也有研究表明,甲状腺细胞的破坏可能是浸润淋巴细胞局部释放的细胞因子所诱导的Fas所致细胞凋亡的结果第十七页，共八十二页。发病机理(j l)(j l)-凋亡浸润浸润淋巴细胞淋巴细胞释放释放淋巴因子淋巴因子死亡受体活化死亡受体活化（Fas或或TRAIL死亡通
11、道分子、蛋白死亡通道分子、蛋白(dnbi)Bcl-2）凋亡降调节凋亡降调节不适当表达不适当表达细胞破坏细胞破坏HT第十八页，共八十二页。环境因素1.高碘长期摄入高碘可导致甲状腺球蛋白的碘化增加,致使其抗原性增强而诱发免疫反应。2.硒缺乏硒缺乏可降低谷胱甘肽过氧化物酶的活性,导致过氧化氢浓度升高而诱发炎症反应。3.感染感染可诱导自身抗原表达;受感染的病毒或细菌又因含有同甲状腺抗原类似的氨基酸序列,可通过“分子模拟”激活特异性CD4+T 淋巴细胞,该细胞可浸润甲状腺,CD8+T 细胞可直接杀伤甲状腺细胞,B 细胞则产生(chnshng)抗甲状腺抗体导致甲状腺细胞的破坏。4.其他应用胺碘酮、IFN-
12、治疗,锂盐,吸烟等都与本病的发展有关。第十九页，共八十二页。Figure1.TheTAZ10transgenicmousemodel10andtheimmunologicalbasisforHashimotothyroiditis.(a)Thyroidfollicleandthelocationofthemajorthyroidautoantigens:thyroidperoxidase(TPO),thyroglobulin(Tg)andthethyroid-stimulatinghormonereceptor(TSHR).(b)Immunologicalmechanismsleadingto
13、thespectrumofhumanautoimmunitywithdifferingpathologicalandclinicalcharacteristics.GraveshyperthyroidismiscauseddirectlybyTSHRautoantibodiesthatactivatetheTSHR.HypothyroidisminHashimotothyroiditisisassociatedwithautoantibodiestoTPO(andlesscommonlytoTg),buttherelativecontributionstothyrocytedamagebyau
14、toantibodies,TPO-specificTcellsand/orcytokinesisunknown.TheTAZ10modelofQuaratinoet al.showsthatTPO-specificTcellsaresufficienttoinducethehistopathologicalandclinicalfeaturesofHashimotodisease.However,howCD8+TcellsandcytokinessecretedbyCD4+Tcellscontributetodestructionhasyettobedetermined.T3,triiodot
15、hyronine.第二十页，共八十二页。病理肉眼：甲状腺弥漫性对称性肿大，稍呈结节状，质较韧，60g200g左右，被膜轻度增厚，与周围组织无粘连，切面呈分叶状，色灰白灰黄光镜：实质(shzh)组织破坏、萎缩，大量淋巴细胞及不等量的嗜酸性粒细胞浸润、淋巴滤泡形成、纤维组织增生，有时可出现多核巨细胞第二十一页，共八十二页。第二十二页，共八十二页。第二十三页，共八十二页。ThespecimeninPanelAshowstypicalchangesofHashimotosthyroiditis,ThespecimeninPanelAshowstypicalchangesofHashimotosthyr
16、oiditis,includinglymphoidfollicleswithgerminalcenters(G),smalllymphocytesandincludinglymphoidfollicleswithgerminalcenters(G),smalllymphocytesandplasmacells(P),thyroidfollicleswithHrthle-cellmetaplasia(H),andminimalplasmacells(P),thyroidfollicleswithHrthle-cellmetaplasia(H),andminimalcolloidmaterial(
17、C).colloidmaterial(C).PearceEN,FarwellAP,BravermanLE.Thyroiditis.NEnglJMed2003;348:2646-2655.第二十四页，共八十二页。诊断思路临床特点实验室检查(jinch)和特殊检查(jinch)诊断流程及诊断标准鉴别诊断第二十五页，共八十二页。临床特点发病隐匿，早期无特殊表现颈部增粗的表现：咽部不适、局部压迫等甲状腺功能异常的表现：甲亢：心慌(xn hung)、出汗等 甲减：怕冷、乏力、皮肤干燥、胸闷、心包积液等特殊表现：桥本脑病、不孕等合并症：淋巴瘤、其他自身免疫疾病等第二十六页，共八十二页。第二十七页，共八十二
18、页。IdenticalmaletwinswithHashimotosthyroiditiswerephotographedatage12.Atage8,theyhadthesameheightandappearance.Duringtheintervening4years,smallgoitersdevelopedandthegrowthofthetwinontherightalmoststopped.BiopsyindicatedHashimotosthyroiditisineachtwinsthyroid.第二十八页，共八十二页。临床甲状腺结节的病人中不少见 可伴突眼(约15%)也可伴有胫
19、前黏液水肿,限局性回肠炎或慢性纤维(xinwi)性甲状腺炎。还可伴有严重的多关节痛 同时存在其他自身免疫病:肾上腺皮质功能减退,重症肌无力,干燥综合征等.第二十九页，共八十二页。临床HT时甲状腺淋巴瘤不少见 组织学所见与HT不易区分(qfn)免疫球蛋白基因重组方法-淋巴瘤组织显示 -85%有免疫球蛋白基因组 -HT未见基因组可伴有甲状腺乳头状癌、甲状腺髓样癌一些患者可同时发生多发性骨髓瘤第三十页，共八十二页。临 床桥本甲亢 GD 和 HT并存(bn cn),较少.病理所见两种病变同时存在.第三十一页，共八十二页。桥本脑病可有痴呆(chdi),肌肉痉挛,运动失调,人格改变,精神病表现,脑卒中,癫
20、痫,意识模糊,认知功能降低.影象学示脑弥散性病灶.对皮质激素反应好 又称自身免疫性甲状腺炎伴随类固醇反应脑病.第三十二页，共八十二页。临床表现-桥本脑病用免疫印记和组化法用免疫印记和组化法,在桥本脑病病人在桥本脑病病人CSF的的 IgG IgG 中中,三处检出二甲基精氨酸酶三处检出二甲基精氨酸酶-1.-1.醛还原酶醛还原酶-1,-1,这些酶的这些酶的自身(zshn)(zshn)免疫反应导致血管和导致血管和/或神经损害或神经损害,导致桥本脑病导致桥本脑病的发生的发生.病人脑脊液中选择性存在自身抗体是发病和诊断是发病和诊断重要证据重要证据.血中TPOAb升高,甲状腺超声示低回声.第三十三页，共八十
21、二页。实验室检查和特殊(tsh)(tsh)检查甲功：20%甲减，5%甲亢，余可正常自身抗体：TPoAb，TgAb甲状腺超声：甲状腺肿大呈弥漫性病变，回声(hushng)减低、不均核素扫描：不作为诊断常规FNAB：滤泡细胞嗜酸性变特征性改变,背景较多淋巴细胞第三十四页，共八十二页。抗甲状腺抗体抗甲状腺抗体的测定对本病诊断有特殊意义。大多数患者血中甲状腺球蛋白抗体(TgAb)及甲状腺过氧化物(uynhuw)酶抗体(TPOAb)滴度明显升高,采用目前国内常用的放射免疫双抗体测定法,结果50%时具有诊断意义。但自身抗体阴性不能否定CLT的诊断。第三十五页，共八十二页。实验室检查和特殊(tsh)(tsh
22、)检查RAIU（摄131I率）：可低于正常也可高于正常,多数病人在正常水平；此病后期甲状腺摄131I率逐渐减低,出现明显甲减表现。过氯酸钾排泌试验(shyn)：60患者阳性第三十六页，共八十二页。影像学检查(jinch)(jinch)1.甲状腺超声彩色多普勒超声对本病的诊断率可达96%,峡部增厚,甲状腺回声弥漫性降低,内部(nib)有网格状、条索状强回声是本病的特征性改变。2.甲状腺放射性核素显像表现为显影密度不均,呈不规则的稀疏与浓集区,边界不清或为冷结节。第三十七页，共八十二页。第三十八页，共八十二页。Fluorescentthyroidscaninthyroiditis.Thenorma
23、lthyroidscan(left)allowsidentificationofathyroidwithnormalstable(127I)storesthroughoutbothlobes.Amarkedreductionin127IcontentisapparentthroughouttheentireglandinvolvedwithHashimotosthyroiditis(right).第三十九页，共八十二页。甲状腺细针穿刺细胞学检查甲状腺细针穿刺细胞学检查(FNAC)对于确诊本病具有决定性作用,诊断率可达90%以上。FNAC对CLT诊断标准:(1)滤泡上皮细胞多形性;(2)腺上皮细
24、胞间有丰富(fngf)的淋巴细胞和浆细胞浸润;(3)可有嗜酸性滤泡细胞(HurthleCell)。第四十页，共八十二页。PathologyofHashimotosthyroiditis.InthistypicalviewofsevereHashimotosthyroiditis,thenormalthyroidfolliclesaresmallandgreatlyreducedinnumber,andwiththehematoxylinandeosinstainareseentobeeosinophilic.Thereismarkedfibrosis.Thedominantfeatureisa
25、profusemononuclearlymphocyticinfiltrateandlymphoidgerminalcenterformation.第四十一页，共八十二页。Hashimotos Thyroiditis The chronic inflammation includes lymphocytes and plasma cells.第四十二页，共八十二页。ImageDescription:Adenseinfiltrateofplasmacellsandlymphocyteswithgerminalcenterformationisseeninthisthyroid.Cellsofth
26、eindividualcolloidfolliclesoftendisplayabundantpinkgranularcytoplasm,whichisreferredtoasoncocyticchange,inthissetting.ThesecellsarereferredtoasHurthlecellsoroncocytes-thesearemetaplastic.第四十三页，共八十二页。诊断(zhndun)(zhndun)流程及诊断(zhndun)(zhndun)标准典型的HT病例(bngl)诊断并不困难，临床不典型病例(bngl)容易漏诊或误诊Fisher于1975年提出5项指标诊断
27、方案甲状腺弥漫性肿大,质坚韧,表面不平或有结节TGAb或TPOAb阳性TSH升高甲状腺扫描有不规则浓聚或稀疏过氯酸钾排泌试验阳性5项中有2项者可拟诊为HT,具有4项者可确诊第四十四页，共八十二页。北京协和医院提出(tch)的4项诊断标准较为实用(1)凡患者具有典型的临床表现,只要其中TgAb或TPOAb阳性,即可诊断。(2)临床表现不典型者,TgAb和TPOAb用放射免疫法测定时,连续2次结果60%。(3)同时有甲亢表现者,上述高滴度的抗体持续存在0.5a以上。(4)如临床疑有本病,而检测血中抗体滴度不高或阴性者,应作组织病理学检查第四十五页，共八十二页。放射免疫学杂志(zzh)2006年第1
28、9卷第3期2006,19(3)上海放射免疫分析(fnx)技术:正常参考值TGA 30%,TMA正常参考值为阳性。第四十六页，共八十二页。DiagnosisofHashimotosthyroiditis(chronicthyroiditis)第四十七页，共八十二页。甲亢表现(bioxin)甲状腺肿(jizhunxinzhn)大甲减表现(bioxin)和或和或甲状腺功能TPoAb，TgAb甲状腺超声或ECT临床诊断HTFNAB确诊HT临床表现典型，抗体升高临床表现不典型，抗体显著升高甲减伴甲状腺萎缩临床诊断ATFNAB确诊AT第四十八页，共八十二页。鉴别(jinbi)(jinbi)诊断Riedel
29、甲状腺炎Graves病甲状腺癌甲状腺恶性(xng)淋巴瘤无痛性甲状腺炎第四十九页，共八十二页。PearceEN,FarwellAP,BravermanLE.Thyroiditis.NEnglJMed2003;348:2646-2655.第五十页，共八十二页。鉴别(jinbi)(jinbi)诊断1.Graves病桥本甲亢与Graves病临床均可见代谢亢进等表现,桥本甲亢的临床症状较轻微,不伴或较少出现突眼和胫前黏液水肿。桥本甲亢患者可检出高效价的TgAb和TPO-Ab,T3、T4轻度升高,Graves病亦可出现TgAb和TPOAb,但滴度较低,T3、T4明显(mngxin)升高。放射性核素显像桥
30、本甲亢时甲状腺显影密度不均,呈不规则的浓集和稀疏,Graves病时甲状腺呈均匀的放射性浓集区。甲状腺摄碘率桥本甲亢时正常或增高,但可被T3抑制,而Graves病患者的摄碘率明显增高,且不能被T3抑制。第五十一页，共八十二页。2.甲状腺癌(TC)CLT中甲状腺癌的发生率为5%17%,比普通人群高3倍,有人指出CLT患者的甲状腺上皮具有癌变倾向。二者均可有甲状腺结节样改变,但甲状腺癌结节质硬、固定(gdng),肿大的甲状腺或甲状腺结节在近期内显著增大。压迫喉返神经、声音嘶哑是甲状腺癌的晚期特征。甲状腺癌核素显像显示局部改变,而CLT核素显像的改变常呈弥漫性。第五十二页，共八十二页。桥本氏病合并(h
31、bng)(hbng)甲状腺恶性肿瘤经外科手术治疗并经病理证实桥本氏病合并甲状腺经外科手术治疗并经病理证实桥本氏病合并甲状腺癌或恶性淋巴瘤癌或恶性淋巴瘤3838例例,其中其中(qzhng)(qzhng)男性男性6 6例例,女性女性32 32 例例.男女比例男女比例1:5.3.1:5.3.年龄年龄36-7836-78岁岁,中位年龄中位年龄4343岁。岁。全组病例均以甲状腺肿大为主要临床特征，病程全组病例均以甲状腺肿大为主要临床特征，病程0.5-0.5-2626年；其中大于年；其中大于2 2年年3131例。均合并甲状腺结节，其中例。均合并甲状腺结节，其中多多发结节发结节2525例例,结节直径最大结节
32、直径最大5cm,5cm,最小最小0.8cm0.8cm。颈部淋巴结肿大颈部淋巴结肿大1 1例。例。第五十三页，共八十二页。辅助检查辅助检查:T4,T3T4,T3升高升高2 2例例,降低降低3 3 例例,促甲状腺激素升高促甲状腺激素升高3 3例例.甲状腺球蛋白抗体甲状腺球蛋白抗体(kngt)(kngt)升高升高2626例例,甲状腺微粒体抗体升高甲状腺微粒体抗体升高2424例。例。1616例行同位素扫描例行同位素扫描:11:11例提示例提示冷结节冷结节。3838例均行例均行B B超检查超检查,25,25例见不规则结节例见不规则结节,血运较丰富血运较丰富,考考虑恶性病变虑恶性病变.郭世伟:38例桥本氏
33、病合并甲状腺恶性肿瘤诊治体会(thu)肿瘤学杂志2003年第9卷第2期:122第五十四页，共八十二页。手术方式:38例均行手术治疗。一侧甲状腺叶加峡部切除术28例,其中加改良颈淋巴结清扫术1例。两侧甲状腺叶全切除术4例.一侧甲状腺叶全切除加对侧腺叶次全切除6 例.病理结果(ji gu):本组病例乳头状腺癌36例,其中乳头状微癌10例,两侧乳头状腺癌6例,合并甲亢2 例,伴颈淋巴结转移1例,恶性淋巴瘤2例.第五十五页，共八十二页。术后随访情况:术后均辅以口服甲状腺素片调整剂量,甲状腺激素水平控制在正常值范围内的偏高值区，TSH水平控制在正常值范围内最低值区。除甲状腺全切除外（终生服药），常规服药
34、5年.合并淋巴瘤者术后予以(yy)放化疗，2例因颈部淋巴结转移,分别于术后1-3年行颈淋巴结清扫术.随访2年,除2例失访,2例死于其它原因;余均无甲状腺功能减退及结节复发第五十六页，共八十二页。桥本氏病合并甲状腺恶性肿瘤,无特殊的临床表现,缺少可靠的定性诊断标准和方法.桥本氏病患者在各种因素作用下,如淋巴组织过度增生形成淋巴瘤,甲状腺恶性淋巴瘤发病率低,国外文献报道占甲状腺恶性肿瘤的5%.其可与桥本氏病并存(bn cn)桥本氏病的滤泡上皮过度增生形成甲状腺癌,甲状腺癌也可继发桥本氏病变对年龄较大,病程长,短期内出现结节,同位素扫描为冷结节或B超为不规则结节,血供较丰富,不能排除恶性病变的患者,
35、应积极手术探查手术探查第五十七页，共八十二页。治疗措施治疗(zhlio)原则内科治疗局部治疗中医中药手术治疗刘晓云,刘超,覃又文,等.慢性淋巴细胞性甲状腺炎的局部免疫调节治疗J.江苏医药,2007,33(2):124-126刘晓云,段宇,刘超.桥本甲状腺炎免疫治疗的研究进展J.医学(yxu)综述,2006,12(6):344-346第五十八页，共八十二页。治疗(zhlio)(zhlio)原则目前尚无法根治纠正继发的甲状腺功能异常和缩小显著肿大的甲状腺一般轻度(qnd)弥漫性甲状腺肿又无明显压迫症状,不伴有甲状腺功能异常者勿需特殊治疗,可随诊观察对甲状腺肿大明显并伴有压迫症状者，采用L-T4制剂
36、治疗可减轻甲状腺肿如有甲减者，则需采用TH替代治疗一般不宜手术治疗，除非考虑恶性可能或解除压迫第五十九页，共八十二页。内科(nik)(nik)治疗病因治疗(zhlio)属于自身免疫性疾病一般不主张全身应用糖皮质激素等免疫抑制药物可局部使用（见后）第六十页，共八十二页。内科(nik)(nik)治疗合并(hbng)临床甲减者 药物：甲状腺片、L-T4剂量：甲状腺片20-80mg，L-T4 25-100g原则：小剂量开始，逐步加量，至TSH下降，甲状腺缩小。第六十一页，共八十二页。内科(nik)(nik)治疗 1.限碘限制碘摄入量在安全范围(尿碘100200g/L)阻止甲状腺自身免疫破坏进展。2.随
37、诊观察(1)甲状腺功能正常者;(2)合并亚临床甲减,TSH10mU/L者。3.甲状腺激素替代治疗(1)合并亚临床甲减,TSH10mU/L者;(2)合并临床甲减者。甲状腺激素替代治疗通常(tngchng)予L-T4 50100g/d,逐步增至200300g/d,直至腺体缩小,TSH 降至正常,然后调整至维持量。如为亚急性起病,甲状腺肿大明显、有疼痛者,可先强的松5mg,3次/d,症状缓解后逐渐减量,代之以L-T4口服。第六十二页，共八十二页。内科(nik)(nik)治疗糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗Walfish等曾主张HT甲亢期应用泼尼松2040mg/d治疗，1个月后逐渐减量停药，可减少甲状腺激
38、素生成，减少T4转化为T3，从而减轻甲亢的临床症状，该方案可使甲亢期缩短，但不能防止甲减的发生。目前多数学者认为，全身应用糖皮质激素副反应较大，HT即使在甲亢期亦不建议应用泼尼松治疗，一般可予-受体阻滞剂控制症状。如为亚急性起病，甲状腺肿大明显、有疼痛者，在除外(chwi)甲状腺癌的基础上可先予阿司匹林等非甾体抗炎药对症止痛，如效果不佳可予泼尼松10mg每日3次口服，12周后逐渐减量，每周递减5mg/d直至停药。生物制剂：有学者应用安福隆（干扰素-2b）治疗HT患者，疗效明显优于泼尼松对照组，其可能的机制为干扰素可以灭活一些T细胞辅助因子而阻止自身抗体形成，抑制迟发型变态反应的发生和发展，从而
39、阻止多种抗甲状腺抗体对甲状腺细胞膜的破坏第六十三页，共八十二页。内科(nik)(nik)治疗局部免疫调节治疗局部免疫调节治疗甲状腺内局部注射糖皮质激素可抑制自身免疫致病过程，减少其破坏性抗体的产生及对甲状腺滤泡的破坏，预防HT患者由亚临床甲减进展为临床甲减，甚至恢复正常的甲状腺功能。刘晓云等对81例确诊为HT的患者进行甲状腺内局部注射，方法为双侧甲状腺叶各注入地塞米松5mg，每周局部注射1次，连续510次为1个疗程，结果显示，患者甲状腺左右叶分别从治疗前的（7.550.57）cm3和（6.570.49）cm3下降至治疗后的（6.840.45）cm3和（5.800.46）cm3（P0.05），T
40、POAb从（338.243.2）mIU/L下降至（266.942.2）mIU/L（P0.01），TSH从（19.562.90）IU/L下降至（7.441.62）IU/L（P0.01），治疗前后水肿、皮肤干燥、乏力等症状不同程度好转。该方法在随访期内总体有效率为66%，研究中未发现(fxin)明显的糖皮质激素副反应第六十四页，共八十二页。内科(nik)(nik)治疗合并亚临床甲减者 TSH在两倍以上需要治疗，同前TSH在两倍以内，评估(pn)危险因素 老年人老年人 孕妇及不孕症者孕妇及不孕症者 生长发育期的儿童生长发育期的儿童 应接受治疗老年或有缺血性心脏病者，更小剂量用起始，增加剂量应缓慢每6
41、周复查甲状腺功能（妊娠每4周）JAMA2004Jan14;291(2):228-38.第六十五页，共八十二页。局部治疗原理：应用糖皮质激素局部注射的方法，抑制甲状腺内部的免疫炎症反应方法：每次每侧甲状腺叶内部注射地塞米松5mg，每周1-2次，连续5-10次为一疗程，可2-3个疗程。地塞米松膏外涂。优点：操作(cozu)简便、副作用小、避免全身糖皮质激素应用的副作用刘晓云,刘超,覃又文,等.慢性淋巴细胞性甲状腺炎的局部免疫调节治疗J.江苏医药,2007,33(2):124-126刘晓云,段宇,刘超.桥本甲状腺炎免疫治疗的研究进展J.医学(yxu)综述,2006,12(6):344-346第六十六
42、页，共八十二页。内科(nik)(nik)治疗地塞米松透皮浸膏地塞米松透皮浸膏(jno)(聚二乙醇醚透皮吸收剂聚二乙醇醚透皮吸收剂)外敷颈部外敷颈部对照组:给予常规治疗(有甲亢者给予他巴唑治疗,甲减者给予甲状腺素片治疗);治疗组:在常规治疗的基础上,给予1%地塞米松透皮浸膏(以聚二乙醇醚为透皮吸收剂)外敷颈部,每日3次,疗程3个月。分别观察治疗前、后5max、TPOAb、TGAb、淋/滤比及2年中新增甲减发生率治疗组不仅可更有效地缩小甲状腺最大直径(与对照组比较P0.05,自身治疗前、后比较P0.001),而且可显著降低TPOAb、TGAb、淋/滤比值(P0.005、0.001、0.001)。避
43、免了全身用药及局部注射用药各自的缺点。第六十七页，共八十二页。其作用(zuyng)机理为:1.甲状腺位置表浅,加之颈部血液供应丰富,地塞米松可透皮吸收;2.糖皮质激素具有免疫抑制作用,可抑制淋巴细胞DNA及蛋白质的合成,干扰淋巴组织在抗原作用下的分裂及增殖,并能阻断致敏T淋巴细胞释放各种淋巴因子,使单核细胞显著减少,免疫活性细胞减少,并降低甲状腺抗体,从而阻断了HT病理环节及发展。临床观察发现,该疗法对甲状腺1、2度肿大者疗效优于3度肿大者,对质韧者疗效优于质硬者,对有疼痛及压痛者疗效优于无疼痛及压痛者,对无结节者疗效优于有结节者,对未发生甲减者疗效优于已发生甲减者。第六十八页，共八十二页。内
44、科(nik)(nik)治疗合并甲亢 一般不主张抗甲亢药物治疗若用，小剂量、短程、密切(mqi)复查甲功对症治疗：心得安等不用131I治疗及手术治疗第六十九页，共八十二页。中医中药中医中药在HT治疗方面积累了丰富的临床经验,有一定的实用价值例：随机中西医对照治疗,治疗组单纯服用扶正益气中药(方由黄芪30g、制半夏、麦冬各9g、白术12g、夏枯草15g、香附、黄柏(hunbi)、黄芩各6g组成);对照组单纯服用左甲状腺素钠片(12.537.5 ug/d),每组各43例,疗程3个月。结果治疗组与对照组中,总有效率分别为86.05%和62.79%;TPO Ab、TGA水平降低比值,均有显著性差异。认为
45、扶正益气中药复方不仅具有扶正益气,化痰散结之功,而且还可显著改善HT患者抗体水平,具有良好的治疗效果刘晓云,段宇,刘超.桥本甲状腺炎免疫治疗的研究进展J.医学(yxu)综述,2006,12(6):344-346第七十页，共八十二页。手术(shush)(shush)治疗一般不主张手术治疗有以下情况考虑手术高度怀疑恶性病变压迫明显，药物治疗无法改善合并(hbng)GD，反复发作术后随访甲状腺功能，注意及时替代治疗第七十一页，共八十二页。手术(shush)(shush)治疗严格掌握(zhngw)外科的手术指征极为重要。手术指征:(1)甲状腺肿大,伴有明显压迫症状;或甲状腺重度肿大,影响工作和生活者。
46、(2)疼痛严重,药物治疗无效或不能耐受药物治疗者。(3)并发甲亢反复发作,或并发重度甲亢者。第七十二页，共八十二页。手术(shush)(shush)治疗不能排除并发甲状腺癌时,具有(jyu)下列情况之一者应积极手术治疗:(1)病史较长、在弥漫型病变基础上出现单发结节,抑制治疗后结节不缩小;或在药物治疗过程中出现甲状腺单发结节。(2)B超或CT检查证实为单发实性结节,核素扫描证实为冷结节。(3)临床或影像学检查发现颈部淋巴结肿大。(4)伴有声嘶或Horners综合征。(5)FNAC提示或怀疑甲状腺癌。术前明确诊断,有针对性地选择手术方式是外科治疗的基本原则。大多数患者术后可能发生不可逆的甲减,应
47、当持续应用L-T4使血TSH保持在正常范围。第七十三页，共八十二页。预后(yhu)(yhu)评价HT并非完全不可逆转，部分患者可自行缓解(hunji)，可能与下列因素有关年轻患者家族史阳性低碘饮食高摄碘率甲状腺肿大明显TSH升高明显第七十四页，共八十二页。最新进展和展望(zhnwng)(zhnwng)治疗IL-10干扰素单抗环胞素A(CsA)局部(jb)注射他汀类药物硒刘晓云,刘超,覃又文,等.慢性淋巴细胞性甲状腺炎的局部(jb)免疫调节治疗J.江苏医药,2007,33(2):124-126刘晓云,段宇,刘超.桥本甲状腺炎免疫治疗的研究进展J.医学综述,2006,12(6):344-346第七
48、十五页，共八十二页。硒硒作为微量元素,现在ATID中的治疗作用已日益受到重视。有研究证实,在L-T4治疗的基础上,加用硒疗,TPOAb的抗体滴度与单用L-T4组相比显著降低,治疗量要足,通常需达100mg/d以上。其作用机理现认为,它以硒蛋白的形式发挥着抗氧化作用,若机体存在硒缺乏,则可能促进机体炎症性疾病的发展。但也有TPO-Ab的抗体滴度未见显著降低的报道,故仍需更大样本量的前瞻性随机双盲试验进一步验证研究发现，硒可以明显减轻自身免疫性甲状腺炎大鼠甲状腺组织的免疫反应和超微结构的免疫损伤，进而使血清TgAb和TmAb水平显著下降(xijing)，说明硒可影响自身免疫性甲状腺炎的发病。第七十
49、六页，共八十二页。观察补硒对桥本氏甲状腺炎的临床疗效观察补硒对桥本氏甲状腺炎的临床疗效方法将伴有甲状腺肿大的甲功正常的桥本氏甲状腺炎患者随机分成补硒组(52例)，对照组(42例)。3个月后对两组患者甲状腺大小及TGA，TPOAb测定。结果补硒组中40人(76.9%)甲状腺明显缩小,TGA36人(69.2%)，TPOAb32人(61.5%)明显降低,而对照组42例中，甲状腺缩小10例(23.8%),TGA8例(19.0%)，TPOAb7例(16.7%)下降(xijing)。差异有显著性。结论补硒治疗对桥本氏病患者甲状腺缩小及自身抗体水平的降低是有益的。补硒组甲状腺缩小，TGA，TPOAb下降的例
50、数均明显高于对照组(P0.05)。第七十七页，共八十二页。他汀类药物近年来研究(ynji)表明，他汀类药物在改善血脂代谢的同时，还具有抑制炎症反应和免疫调节作用，可通过调节细胞免疫状态而改善HT亚临床甲减患者的甲状腺功能。Kouki等认为他汀类药物能够诱导Th2细胞因子的极化，通过促进体内Th2细胞因子上调和诱导淋巴细胞凋亡而降低自身免疫反应起到减少甲状腺细胞破坏的作用。Gullu等对21例HT亚临床甲减患者进行对照试验表明，给予斯伐他汀20mg/d口服8周后，甲状腺功能可明显改善，与对照组相比，实验组血清游离T3、T4水平升高（P0.05），TSH水平降低（P0.05）。除斯伐他汀外，美伐他