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1、危重病人危重病人评估评估(pn)孙彩凤 第一页，共六十四页。主要(zhyo)内容概述 护理(hl)评估小结第二页，共六十四页。3一、概述一、概述(i sh)(i sh)危重病 通常指病人的 脏器(zn q)(zn q)功能衰竭，衰 竭脏器数目越多，说明病情越危重，而最危重的情况莫 过于心跳骤停。第三页，共六十四页。4什么样病人什么样病人(bngrn)(bngrn)算是危重病人算是危重病人(bngrn)(bngrn)危重病人：存在威胁生命(shngmng)的高风险疾病的病人经过恰当的治疗可能(knng)恢复临终病人消耗性疾病晚期病人第四页，共六十四页。是护理程序的第一步，也是最关键一步。是护理程
2、序的第一步，也是最关键一步。危重患者病情复杂，变化快，并发症多，评危重患者病情复杂，变化快，并发症多，评估估(pn)能准确的帮助护士去掌握患者的病情，能准确的帮助护士去掌握患者的病情，改变护理决策及行动，预防并发症。改变护理决策及行动，预防并发症。一个全面及精确的健康评估能够提供一个有一个全面及精确的健康评估能够提供一个有力的专业判断，及确保患者的护理质量。力的专业判断，及确保患者的护理质量。护士对危重患者评估护士对危重患者评估(pn)的意义的意义第五页，共六十四页。护士(h shi)应具备的能力要掌握常见病的症状和体征要掌握科学的观察方法：视、听、感觉、触、仪器测量、辅助检查等护士要有专业理
3、论知识和丰富的临床经验要掌握科学的评估方法：危重病人评分(png fn)系统第六页，共六十四页。护士(h shi)如何早期识别危重症病人？您遇到过病情突然变化吗？真的 突然变化？还是(hi shi)变化突然被发现？如何 及时发现变化？第七页，共六十四页。不易(b y)识别的重症病人年轻(ninqng)病人：耐受性强症状体征出现晚免疫抑制病人：炎性反应差创伤病人：出现复合伤多发伤的可能性大特殊病人：严重的心律失常非进行性加重第八页，共六十四页。早期发现(fxin)的好处采用简单的治疗措施进行较容易的处理预防病情进一步恶化为诊断和治疗赢得时间(shjin)预防：最好的护理策略第九页，共六十四页。护
4、士(h shi)获得病情的途径巡视(xnsh)病房，护士容易得到评估资料接获危急值：检验检查结果生命体征监测：监护设备常用评分工具第十页，共六十四页。二、病情(bngqng)评估病情评估是一项重要临床工作第一时间把病人分为轻、中、危 早重视、早抢救、早告知 提高(t go)生存率 减少纠纷第十一页，共六十四页。护理(hl)评估护士用自己感官或传统的工具，通过细致的观察、系统的检查，找出患者正常(zhngchng)或异常征象发现问题第十二页，共六十四页。评估(pn)的目的发现异常生理情况评估疾病严重性及时处理挽救生命早期干预查找更深层次的原因进一步确认治疗护理(hl)方案第十三页，共六十四页。何
5、时(h sh)评估紧急时刻：正确(zhngqu)、快速、有效评估交接班时：持续全面评估工作时：有重点、动态评估第十四页，共六十四页。病情评估(pn)-病情分级1级生理指标正常生理指标正常稳定，无需经稳定，无需经常观察病情，常观察病情，也不需作任何也不需作任何有创性检测有创性检测2级指病人的生理指病人的生理功能虽然基本功能虽然基本稳定，为了防稳定，为了防止意外发生，止意外发生，需要严密监测需要严密监测者者3级指目前病人的指目前病人的生理功能尚未生理功能尚未稳定，随时有稳定，随时有可能发生突发可能发生突发性危险，必须性危险，必须进行监测加强进行监测加强护理者护理者4级病情严重程度病情严重程度已达到
6、必须进已达到必须进行有针对性或行有针对性或较复杂的监测较复杂的监测和特殊治疗和特殊治疗第十五页，共六十四页。危重病人的快速(kui s)识别要点通过对生命“八征”的重点体格检查来快速识别病人(bngrn)是否属于急危重症第十六页，共六十四页。17 血血 压压 BPblood pressure生命生命(shngmng)八征八征（1）123423 体体 温温 Ttemperature 呼呼 吸吸 Rrespiration 脉脉 搏搏 P pulse第十七页，共六十四页。18 皮皮肤粘膜肤粘膜(zhn m)Sskin&membrane生命生命(shngmng)八征八征（2）523867 神神 志志
7、Cconsciousness 尿尿 量量 U urine 瞳瞳 孔孔 Aapple of ones eye 第十八页，共六十四页。评估(pn)内容快速评估：快速评估：体温体温T脉搏脉搏P血压血压BP心率心率HR氧饱和度氧饱和度spo2血血糖糖、血血气气、生化检查生化检查评估系统评估：系统评估：“ABCDE”法法气道气道A呼吸呼吸B循环循环(xnhun)C神经损伤神经损伤D全身检查全身检查E第十九页，共六十四页。T-体温(twn)监测部位(bwi)：口温腋温肛温血温鼓膜、食道、皮肤温度.第二十页，共六十四页。体温(twn)监测正常体温(twn)-口腔 36.337.2-腋温 3637-直肠温度
8、3637.5-昼夜有波动，一般不超过1第二十一页，共六十四页。HR、P-心率(xn l)脉搏正常值：60100次/分报警：上下限，4秒监测意义(yy)：对心排血量的影响求算休克指数估计心肌耗氧第二十二页，共六十四页。对心排血量的影响(yngxing)CO=SV*HR在一定范围内，HR增加，CO增加心率过快160次/分：由于心室舒张期缩短，心室充盈不足(bz)，SV减少，CO减少心率过慢50次/分：CO减少进行性心率减慢常常是心室停搏的前奏第二十三页，共六十四页。求算休克(xik)指数休克指数=HR/SBP血容量正常(zhngchng)时 =0.5失血量占血容量的20%30%，=1失血量占血容量
9、的30%50%1第二十四页，共六十四页。心肌(xnj)耗氧HR*SBP正常值：1200012000提示心肌(xnj)耗氧量增加第二十五页，共六十四页。R-呼吸(hx)在在四四大大生生命命体体征征中中，呼呼吸吸常常不不被被重重视视，其其原原因因可可能能是是量量化化概概念念不不如如血血压、心率明显压、心率明显呼吸异常这这是是由由于于肺肺毛毛细细血血管管内内皮皮细细胞胞占占据据全全身身(qun shn)最最大大数数量量，在在炎炎症症反反应应过过程程中中与与炎炎症症介介质质及及细细胞胞因因子的反应最强子的反应最强呼吸(hx)异常是最敏感的生命指征第二十六页，共六十四页。BP-血压(xuy)收缩压：克服
10、各脏器的临界关闭压，保证血供舒张压：维持冠状动脉灌注压平均动脉(dngmi)压：与心排血量和体循环阻力有关第二十七页，共六十四页。快速(kui s)评估-SPO2原理：是经过脉搏血氧监测仪利用红外线测定末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接测得SPO2 正常值：95-100%SPO2监测影响因素(yn s)：1、体温因素：低体温致SPO2降低。2、低血压肢端末梢循环不良3、测定部位：测定皮肤愈厚精确度愈低。4、皮肤色素：色素沉着、指甲染料致SPO2偏低。5、血管收缩剂：使spo2下降第二十八页，共六十四页。SpO2与PO2关系(gun x)对照项目项目数值数值数值数值数值数值数值数值数值数值数值数值
11、数值数值SpO2（%）60809091959699PO2mmHg314457617481159第二十九页，共六十四页。系统(xtng)评估评估方法临床观察评估仪器分析(fnx)评估床旁观察内容：-呼吸运动-呼吸频率-呼吸节律-呼吸音第三十页，共六十四页。异常呼吸(hx)评估节律异常点头呼吸：又称胸锁乳突性呼吸。在呼吸时头随呼吸上下(shngxi)移动，是呼吸衰竭的表现叹气式呼吸：间断一段时间后发作一次大呼吸，伴叹气声。声音异常蝉鸣样呼吸：由于细支气管、小支气管堵塞，吸气时出现高调的哮鸣音。鼾声呼吸：由于气管或大支气管内有分泌物积聚，呼吸深大带鼾声第三十一页，共六十四页。呼吸(hx)运动呼吸运动
12、主要靠胸腹呼吸频率(pnl)：1018次/分-呼吸频率的增快或减慢，均提示发生呼吸功能障碍常见异常呼吸类型-哮喘性呼吸-叹息样呼吸-潮式呼吸等第三十二页，共六十四页。机械(jxi)通气患者的评估观察患者(hunzh)的呼吸动作是否与呼吸机配合检查呼吸音、插管的位置评估可能影响呼吸的疾病和临床症状检查呼吸机参数设定是否适当第三十三页，共六十四页。34第三十四页，共六十四页。系统(xtng)评估-循环评估血压(xuy)中心静脉压脉搏指示持续心排血量监测周围循环评估失血量评估第三十五页，共六十四页。血压(xuy)的测量快速而有效的判断血压(xuy)桡动脉-SBP80mmHg股动脉-SBP70mmHg
13、颈动脉-SBP60mmHg第三十六页，共六十四页。中心(zhngxn)静脉压（CVP)目的：1、区别循环功能障碍是否由低血容量引起2、鉴别(jinbi)少尿或无尿的原因是血容量不足还是肾功能不全引起。3、作为指导输液量和速度的参考指标第三十七页，共六十四页。中心(zhngxn)静脉压（CVP)正常值：510cmH2OCVP25，提示右心房充盈欠佳或血容量不足（使用扩血管药物(yow)CVP1520，提示右心功能不良或血容量超负荷（胸腔压力增加、使用血管升压药）动态评估CVP临床指导意义第三十八页，共六十四页。第三十九页，共六十四页。周围循环(xnhun)评估毛细血管(mo x xu un)再充
14、盈（2-3s)末梢温度（指端发冷）末梢颜色（苍白、青紫）尿量（17ml/h为少尿）提示周围循环差第四十页，共六十四页。出血部位(bwi)及失血量估计肋骨(lig)骨折(每根）100ml骨盆骨折3000ml股骨闭合性骨折1000-3000ml手腕大小的伤口500ml胫骨闭合性骨折500ml第四十一页，共六十四页。隐藏的出血(ch xi)部位胸腔可隐藏2000ml腹腔(fqing)至少可隐藏2000ml腹膜后间隙可隐藏1500-3000ml第四十二页，共六十四页。出血的综合(zngh)判断引流液判断有无活动性出血温度引流管内液体(yt)温热性质鲜红色、血性量每小时100ML伤口敷料有无渗血、渗液第
15、四十三页，共六十四页。出血的综合(zngh)判断生命体征P、BP监测首先P上升，BP开始(kish)或有轻微的上升，再下降，脉压差20mmHg提示休克CVP监测CVP低，血容量不足第四十四页，共六十四页。出血(ch xi)的综合判断末梢循环面颊、口唇、甲床由红润转为苍白-灰白-紫绀手足发凉、四肢浅表静脉(jngmi)变细、毛细血管充盈时间延长尿量 不要忘记隐蔽性出血评估第四十五页，共六十四页。尿量少尿：24小时(xiosh)尿量少于400ml,或少于17ml/小时，见于休克、肝肾功能衰竭等无尿：24小时尿量少于100ml或12小时无尿多尿：24小时尿量超过2500ml，常见于尿崩症、糖尿病等第
16、四十六页，共六十四页。皮肤(p f)黏膜皮肤黏膜：紫绀 表示严重缺氧(qu yn)苍白 为交感神经系亢进，血管收缩或贫血大汗 也为交感神经亢进，胸痛+大汗、腹痛+大汗均为重症皮肤苍白四肢湿冷提示休克皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了DIC第四十七页，共六十四页。例：休克(xik)代偿期脉搏:100次/分有力血压：正常或升高-舒张压升高-脉压差降低周围循环(xnhun)：毛细血管充盈正常或延迟尿量：正常或减少第四十八页，共六十四页。休克(xik)抑制期脉搏：100次/分 细速或摸不清 血压：血压90mmHg 周围循环：毛细血管充盈(chngyng)明显延迟 尿量：明显减少或无尿组织灌注
17、明显减少BP90/60mmHg,MAP60mmHg高血压患者在原基础上下降40mmHg第四十九页，共六十四页。系统(xtng)评估-神经功能瞳孔意识清醒(qngxng)程度第五十页，共六十四页。51正常瞳孔异常(ychng)瞳孔散大缩小单侧缩小不等大第五十一页，共六十四页。神经系统(shnjngxtng)体征幕上血肿(xuzhng)出现，一侧瞳孔散大，意识障碍进行性加重，对侧肢体偏瘫颞叶钩回疝双侧瞳孔散大，对光反射消失，伴呼吸循环异常脑疝晚期双侧瞳孔极度缩小，光反射消失桥脑损伤一侧瞳孔散大，对光反射消失，神志清楚-动眼神经损伤吗啡、杜冷丁、冬眠合剂-瞳孔缩小阿托品、麻黄碱-瞳孔散大第五十二页，
18、共六十四页。53 意识是大脑功能(gngnng)活动的综合表现 正常人意识清楚正常人 凡能影响大脑功能的疾病，均会引起凡能影响大脑功能的疾病，均会引起不同程度的意识改变不同程度的意识改变，这种状态称为意，这种状态称为意识障碍。识障碍。意识障碍的患者表现为兴奋不安意识障碍的患者表现为兴奋不安(b n)(b n)、思维混乱、语言表达能力减退等、思维混乱、语言表达能力减退等意识障 碍 一般可分为：一般可分为：嗜睡嗜睡意识意识(y sh)(y sh)模糊模糊昏睡昏睡昏迷昏迷意识障碍的程度意意 识识(C)第五十三页，共六十四页。神志(shnzh)正常神志：清楚、对答如流休克早期病人烦躁、紧张不安；昏迷、
19、神志模糊或嗜睡各种(zhn)急危重症的晚期都会出现昏迷分为：浅昏迷（刺激无睁眼反应）中昏迷（无应答反应）深昏迷（无肢体反应）第五十四页，共六十四页。55第五十五页，共六十四页。全身检查表情与面容皮肤与粘膜(zhn m)姿势与体位饮食与营养呕吐物与排泄物睡眠第五十六页，共六十四页。关注(gunzh)检查结果，识别危重病人钾、钠、氯、镁等生化检查(jinch)血糖血常规血气血小板第五十七页，共六十四页。危急(wij)值指某项或某类检验异常结果出现这种检验异常结果时患者可能正处于有生命危险的边缘状态临床医生需要及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预(gny)措施或治疗就可能挽救患者生命，否则就有可
20、能出现严重后果，失去最佳抢救机会。危急值不等于异常值第五十八页，共六十四页。危重患者(hunzh)的评估量表生活能力评分跌倒/坠床风险评分镇静躁动评分压疮评分导管评估疼痛(tngtng)评估危重患者风险评估第五十九页，共六十四页。患者病情恶化的早期(zoq)干预证明患者病情恶化的指标证明患者病情恶化的指标新的收缩压的改变-升高或降低大于20mmHg新的心率的改变-小于45次/分或大于125次/分心电监护仪上ECG节律(jil)的改变呼吸频率小于10次/分或大于30次/分spo2下降患者开始主诉胸痛或呼吸困难患者精神状况发生改变新的病情危重的实验室指标第六十页，共六十四页。危重病人评估(pn)整
21、体性连续性综合性评判性第六十一页，共六十四页。62 三.小结 重症患者无处不在重症患者无处不在,动态评估更有意义动态评估更有意义关注各个系统注重总体性 正确评估快速识别出重症患者正确评估快速识别出重症患者保障患者安全减少医患护患纠纷保障患者安全减少医患护患纠纷(jifn)(jifn)提高救护水平提高救护水平 需要我们共同努力需要我们共同努力第六十二页，共六十四页。谢谢谢谢(xi xie)(xi xie)大大家家第六十三页，共六十四页。内容(nirng)总结危重病人评估。是护理程序的第一步，也是最关键一步。求算休克指数休克指数=HR/SBP。这是由于肺毛细血管内皮细胞占据全身最大数量，在炎症反应过程中与炎症介质及细胞因子的反应最强。1、体温因素：低体温致SPO2降低。3、测定部位：测定皮肤愈厚精确度愈低。蝉鸣样呼吸(hx)：由于细支气管、小支气管堵塞，吸气时出现高调的哮鸣音。少尿：24小时尿量少于400ml,或少于17ml/小时，见于休克、肝肾功能衰竭等。谢谢大家第六十四页，共六十四页。