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1、中心(zhngxn)(zhngxn)静脉置管术四川省第四人民四川省第四人民(rnmn)(rnmn)医院医院急诊科急诊科第一页，共一百一十四页。中心(zhngxn)(zhngxn)静脉置管术 中心静脉置管术是监测中心静脉压（中心静脉置管术是监测中心静脉压（CVP)及及 建立有效输液给药途径的方法，已广泛应用在 ICU监测(jin c)(jin c)中，并成为急诊科医生的基本技之一。第二页，共一百一十四页。（一）（一）适应症n n给药和输液给药和输液n n严重创伤、休克、急性循环衰竭等危重病人，需要快速补充液体严重创伤、休克、急性循环衰竭等危重病人，需要快速补充液体n n需长期静脉营养或经静脉输入
2、高渗溶液或强酸强碱类药物者需长期静脉营养或经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物者n n无法建立外周静脉通道无法建立外周静脉通道n n血流血流动动力学力学监测监测(jin c)(jin c)（中心静脉（中心静脉压压、肺、肺动动脉脉压压、肺、肺动动脉楔嵌脉楔嵌压压、热热稀稀释释心心输输出量出量测测定等）定等）n n血液血液净化净化第三页，共一百一十四页。（一）适应症n n估计估计(gj)(gj)手术中可能出现血流动力学变化的大手术手术中可能出现血流动力学变化的大手术。n n介入放射、治疗、化疗及栓塞、球囊止血、主动脉球囊反搏、冠脉成形、紧急心内膜起搏、射频消融第四页，共一百一十四页。紧急紧急(jnj
3、)(jnj)抢救时抢救时第五页，共一百一十四页。Swan-GanzSwan-Ganz导管导管(dogun)(dogun)(dogun)(dogun)监监测测第六页，共一百一十四页。血液净化治疗血液净化治疗(zhlio)、血浆置换术血浆置换术第七页，共一百一十四页。(二二)相对相对(xingdu)(xingdu)(xingdu)(xingdu)禁忌禁忌n n有出血有出血(ch xi)(ch xi)(ch xi)(ch xi)倾向者倾向者n n局部皮肤有感染者局部皮肤有感染者n n有躁动不能配合者有躁动不能配合者有躁动不能配合者有躁动不能配合者n n重症肺气肿及呼吸急促者重症肺气肿及呼吸急促者重症
4、肺气肿及呼吸急促者重症肺气肿及呼吸急促者第八页，共一百一十四页。（三）置管物品(wpn)(wpn)准备n n穿刺包穿刺包穿刺包穿刺包n n穿剌针、扩张器、金属导丝、穿剌针、扩张器、金属导丝、CVPCVP导管导管导管导管（单腔、双单腔、双腔、多腔腔、多腔）n n其他其他(qt)(qt)(qt)(qt):局部麻醉药、消毒用品、局部麻醉药、消毒用品、稀释甘素盐水稀释甘素盐水第九页，共一百一十四页。穿刺穿刺(chunc)(chunc)的器材的器材第十页，共一百一十四页。穿刺针和导丝穿刺针和导丝第十一页，共一百一十四页。单腔中心静脉单腔中心静脉(jngmi)(jngmi)导管导管第十二页，共一百一十四页
5、。血液血液(xuy)(xuy)透析管道透析管道第十三页，共一百一十四页。第十四页，共一百一十四页。其他多腔中心静脉其他多腔中心静脉(jngmi)(jngmi)管道管道第十五页，共一百一十四页。（四）置管方法(fngf)(fngf)n n外套管针直接穿刺法：n n根据病人的年龄选用适当型号的外套管针（成人根据病人的年龄选用适当型号的外套管针（成人用用14161416号、儿童用18201820号）直接穿刺。将注射器接在外套管上，当穿中静脉(jngmi)(jngmi)后向前推进35mm35mm，回抽静脉血时缓慢地旋转套管向前送入,再撤出针芯再撤出针芯第十六页，共一百一十四页。外套(wito)(wit
6、o)管针直接穿刺法第十七页，共一百一十四页。第十八页，共一百一十四页。（四）置管方法(fngf)(fngf)n nSeldingerSeldinger技术技术技术技术 经导丝导管的插入经导丝导管的插入经导丝导管的插入经导丝导管的插入(ch r)(ch r),临床上最常临床上最常用的穿刺方法用的穿刺方法第十九页，共一百一十四页。Seldinger技术技术(jsh)(jsh)n n置管一般原则置管一般原则:n n体位体位n n接接510510毫升空针，针体入皮下组织后，推注针内组织栓子毫升空针，针体入皮下组织后，推注针内组织栓子n n负压进针，吸回血顺利且血色暗红；负压进针，吸回血顺利且血色暗红；
7、n n置入导丝置入导丝n n退出退出(tuch)(tuch)穿刺针穿刺针n n导丝留置血管内导丝留置血管内n n沿导丝置入导管沿导丝置入导管n n退出导丝退出导丝n n注入稀释肝素盐水并固定导管注入稀释肝素盐水并固定导管第二十页，共一百一十四页。（五）常用(chn yn)(chn yn)穿刺置管途径n n锁骨下静脉锁骨下静脉n n锁骨上路锁骨上路n n锁骨下路n n颈内静脉颈内静脉n n前路前路(qin l)(qin l)n n中路n n后路后路n n股静脉第二十七页，共一百一十四页。1）锁骨(sug)(sug)下静脉n n锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第1 1
8、肋的外侧缘肋的外侧缘 n n呈轻度向上的弓形，长呈轻度向上的弓形，长34cm34cm，直径，直径12cm 12cm n n由第由第1 1肋外缘行至肋外缘行至(xn(xn zh)zh)胸锁关节的后方，在此与颈内静脉相汇合胸锁关节的后方，在此与颈内静脉相汇合形成头臂静脉形成头臂静脉 n n锁骨下静脉的前上方有锁骨与锁骨下肌锁骨下静脉的前上方有锁骨与锁骨下肌 n n后方则为锁骨下动脉后方则为锁骨下动脉 n n前斜角肌将锁骨下静脉和锁骨下动脉隔开前斜角肌将锁骨下静脉和锁骨下动脉隔开 n n下方为第下方为第1 1肋肋,内后方为胸膜顶内后方为胸膜顶 n n锁骨下静脉下后壁与胸膜仅相距锁骨下静脉下后壁与胸膜
9、仅相距5mm5mm 穿刺进路有穿刺进路有锁骨下路锁骨下路和和锁骨上路锁骨上路两种。两种。第二十八页，共一百一十四页。锁骨(sug)(sug)下路n n优点：优点：临床应用较广泛的一种方式临床应用较广泛的一种方式n n穿刺部位为锁骨下方胸壁，该处较为平坦，可以进行穿刺部位为锁骨下方胸壁，该处较为平坦，可以进行(jnxng)(jnxng)满意满意的消毒准备；的消毒准备；n n穿刺导管易于固定，敷料不跨越关节，易于清洁和更换；穿刺导管易于固定，敷料不跨越关节，易于清洁和更换；n n不影响患者颈部和上肢的活动，敷料对患者是舒适的；不影响患者颈部和上肢的活动，敷料对患者是舒适的；n n利于置管后护理；利
10、于置管后护理；n n只要操作者受过一定训练，本治疗方法是相对安全的只要操作者受过一定训练，本治疗方法是相对安全的第三十二页，共一百一十四页。锁骨(sug)(sug)下路n n缺点缺点n n穿刺过深时有误伤锁骨下动脉的危险，且误伤后不穿刺过深时有误伤锁骨下动脉的危险，且误伤后不易压迫止血，容易形成皮下组织内血肿，甚至假性易压迫止血，容易形成皮下组织内血肿，甚至假性动脉瘤。动脉瘤。n n如果针干与胸壁皮肤角度(ji(jiod)od)过大有穿破胸膜和肺组织的可能。第三十三页，共一百一十四页。锁骨(sug)(sug)下路n n体位体位n n平卧，最好取头低足高位平卧，最好取头低足高位,床脚抬高约床脚抬
11、高约15251525度度，以提高，以提高静脉压使静脉充盈。这一措施同时保证静脉内的压力静脉压使静脉充盈。这一措施同时保证静脉内的压力高于大气压，从而使插管时不易发生空气栓塞的危险，高于大气压，从而使插管时不易发生空气栓塞的危险，但对重症患者不宜勉强。但对重症患者不宜勉强。n n在两肩胛骨之间直放一小枕，使双肩下垂在两肩胛骨之间直放一小枕，使双肩下垂，锁骨中段抬高，锁骨中段抬高，借此使锁骨下静脉与肺尖分开。借此使锁骨下静脉与肺尖分开。n n患者面部转向患者面部转向(zhunxing)(zhunxing)穿刺者对侧，但头部略偏向术者穿刺者对侧，但头部略偏向术者，借以减小锁骨下静脉与颈内静脉的夹角，
12、使导管易于向借以减小锁骨下静脉与颈内静脉的夹角，使导管易于向中心方向送入，而不致误入颈内静脉中心方向送入，而不致误入颈内静脉第三十四页，共一百一十四页。锁骨(sug)(sug)下路n n穿刺点:锁骨锁骨(sug)(sug)中内中内1/31/3交界点下1cm处处n n进针:针尖指向胸骨上窝，针体与胸壁皮肤的夹角小于针尖指向胸骨上窝，针体与胸壁皮肤的夹角小于10,深度4-5 cmn n基本操作:SeldingerSeldinger技术技术n n插管深度插管深度：左侧不宜超过左侧不宜超过15cm15cm，右侧不宜超过，右侧不宜超过12cm12cm，以能进入上腔静脉为宜。第三十五页，共一百一十四页。第
13、四十页，共一百一十四页。锁骨(sug)(sug)上路n n体位体位n n同锁骨下路。同锁骨下路。n n穿刺点选择：穿刺点选择：n n在胸锁乳突肌的锁骨头的外侧缘，锁骨上缘约在胸锁乳突肌的锁骨头的外侧缘，锁骨上缘约1.0cm1.0cm处处进针进针 。以选择右侧穿刺为宜，因在左侧穿刺容易损伤胸导管。以选择右侧穿刺为宜，因在左侧穿刺容易损伤胸导管。n n进针方法：进针方法：n n穿刺针与身体正中线呈穿刺针与身体正中线呈4545角，与冠状面保持水平或稍向前角，与冠状面保持水平或稍向前呈呈1515角，针尖指向角，针尖指向胸锁关节胸锁关节，缓慢，缓慢(hunmn)(hunmn)向前推进，且向前推进，且边进
14、针边回抽，一般进针边进针边回抽，一般进针23cm23cm左右即可进入锁骨下静脉左右即可进入锁骨下静脉.第四十一页，共一百一十四页。第四十二页，共一百一十四页。锁骨(sug)(sug)上路n n基本操作：基本操作：n nSeldingerSeldinger技术和技术和外套管针直接穿刺法外套管针直接穿刺法n n利弊：利弊：n n在穿刺过程中针尖前进的方向实际上是远离锁骨下动脉和胸膜腔在穿刺过程中针尖前进的方向实际上是远离锁骨下动脉和胸膜腔的方向前进。所以的方向前进。所以较锁骨下路安全，且不需经过肋间隙，送管时较锁骨下路安全，且不需经过肋间隙，送管时阻力小阻力小，用外套管针穿刺时可直接将套管送入静脉
15、，不需要用钢，用外套管针穿刺时可直接将套管送入静脉，不需要用钢丝导入，到位率较高。也可以经此路径放置丝导入，到位率较高。也可以经此路径放置Swan-GanzSwan-Ganz导管和肺导管和肺动脉导管，或放置心内膜起搏器。动脉导管，或放置心内膜起搏器。很少发生导管误入颈内静脉的情况很少发生导管误入颈内静脉的情况(qngkung)(qngkung)。但由于进针点位于锁骨上窝，导管不易固定。但由于进针点位于锁骨上窝，导管不易固定。第四十三页，共一百一十四页。定位定位(dngwi)(dngwi)第四十四页，共一百一十四页。局部麻醉局部麻醉(mzu)(mzu),用注射器细针做试探性穿刺用注射器细针做试探
16、性穿刺第四十五页，共一百一十四页。换用穿刺换用穿刺(chunc)(chunc)针穿刺针穿刺(chunc)(chunc)血管血管第四十六页，共一百一十四页。第四十七页，共一百一十四页。置入导丝置入导丝第四十八页，共一百一十四页。退出退出(tuch)(tuch)穿刺针穿刺针第四十九页，共一百一十四页。留导丝于血管留导丝于血管(xugun)(xugun)内内第五十页，共一百一十四页。扩张器阔开皮肤扩张器阔开皮肤(p f)(p f)第五十一页，共一百一十四页。旋转旋转(xunzhun)(xunzhun)进入进入第五十二页，共一百一十四页。第五十三页，共一百一十四页。置入置入cvp导管导管(dogun)
17、(dogun)第五十四页，共一百一十四页。第五十五页，共一百一十四页。第五十六页，共一百一十四页。第五十七页，共一百一十四页。缝扎固定缝扎固定(gdng)(gdng)第五十八页，共一百一十四页。2)颈内静脉颈内静脉(jngmi)(jngmi)(jngmi)(jngmi)第五十九页，共一百一十四页。颈内静脉颈内静脉(jngmi)(jngmi)的解剖的解剖n n起源于颅底，位于颈内起源于颅底，位于颈内A A之后之后,沿颈内沿颈内A和颈总A A后外侧后外侧下行下行,全程均被胸锁乳突肌覆盖 n n上部位于胸锁乳突肌内侧上部位于胸锁乳突肌内侧 n n中部位于胸锁乳突肌两下(li(lin n xi)xi)
18、组成的三角之后 n n下部在胸锁乳突肌锁骨头之后第六十页，共一百一十四页。n n选择选择R R穿刺优于L Ln n 右颈内静脉 与无名静脉和上腔 静脉几乎静脉几乎(jh)(jh)成一直线成一直线n n 右侧胸膜顶低于左侧n n 右侧无胸导管第六十七页，共一百一十四页。2)颈内静脉颈内静脉(jngmi)(jngmi)(jngmi)(jngmi)颈内静脉穿刺的进针点和方向，根据颈内静脉与胸锁乳突肌的关系，可分为前路、中路(zhngl)(zhngl)、后路后路三种。三种。第六十八页，共一百一十四页。2)颈内静脉颈内静脉(jngmi)(jngmi)(jngmi)(jngmi)n n体位：n n病人仰卧
19、，头低位，右肩部病人仰卧，头低位，右肩部(jin b)(jin b)垫起，头后仰使垫起，头后仰使颈部充分仲展，面部略转向对侧颈部充分仲展，面部略转向对侧。第六十九页，共一百一十四页。前路前路(qin l)(qin l)法法n n穿刺点穿刺点:胸锁乳突肌前缘胸锁乳突肌前缘(qin yun)(qin yun)中点中点(锁骨上锁骨上5cm),5cm),向内推开颈总动脉向内推开颈总动脉，旁开旁开0.51.00.51.0cmcmn n操作者以左手示指和中指在中线旁开操作者以左手示指和中指在中线旁开3cm3cm，于胸锁乳突肌的中点前缘，于胸锁乳突肌的中点前缘相当于甲状软骨上缘水平触及颈总动脉搏动，并向内侧
20、推开颈总相当于甲状软骨上缘水平触及颈总动脉搏动，并向内侧推开颈总动脉，在颈总动脉外缘约动脉，在颈总动脉外缘约0.5cm0.5cm处进针处进针n n进针：进针：穿刺针与皮肤呈穿刺针与皮肤呈30453045，针尖指向同侧乳头或锁骨中内针尖指向同侧乳头或锁骨中内1/31/3交界处前进交界处前进 n n常在胸锁乳突肌中段后面进入颈内静脉常在胸锁乳突肌中段后面进入颈内静脉 n n此路进针造成气胸的机会不多，但易误入颈总动脉。此路进针造成气胸的机会不多，但易误入颈总动脉。第七十页，共一百一十四页。n n中路法中路法n n穿刺点穿刺点:在锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头形成的三角在锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和
21、胸骨头形成的三角区的顶点，锁骨上缘约区的顶点，锁骨上缘约3cm 3cm n n进针：针干与皮肤呈进针：针干与皮肤呈3030角，紧靠角，紧靠胸锁乳突肌胸锁乳突肌锁骨头内侧缘锁骨头内侧缘进针，直指同侧乳头进针，直指同侧乳头n n进针进针23cm23cm即可进入即可进入(jnr)(jnr)颈内静脉颈内静脉 n n一般选用中路穿刺。一般选用中路穿刺。因为此点可直接触及颈总动脉，可因为此点可直接触及颈总动脉，可以避开颈总动脉，误伤动脉的机会较少。另外此处颈内以避开颈总动脉，误伤动脉的机会较少。另外此处颈内静脉较浅，穿刺成功率高静脉较浅，穿刺成功率高第七十三页，共一百一十四页。n n后路法n n穿刺点:胸
22、锁乳突肌胸锁乳突肌外侧缘中、下13交点作为进 针点（锁骨上缘23横指）n n进针：针干呈水平位，在胸锁乳突肌的深部，指向(zh(zh xin xin)胸骨柄上窝。n n针尖不宜过分向内侧深入，以免损伤颈总动脉，针尖不宜过分向内侧深入，以免损伤颈总动脉，甚至穿入气管内甚至穿入气管内。第七十六页，共一百一十四页。n n颈内静脉穿刺置管基本操作颈内静脉穿刺置管基本操作n n同锁骨下静脉穿刺置管。n n颈内静脉穿刺很少刺破胸膜，但局部易形成血肿，易看颈内静脉穿刺很少刺破胸膜，但局部易形成血肿，易看到，适当压迫即可。置管后颈部活动应限制。到，适当压迫即可。置管后颈部活动应限制。n n置管深度：n n右侧
23、(yu c)(yu c)10cm，左侧1315cm。第七十八页，共一百一十四页。3 3）股静脉）股静脉(jngmi)(jngmi)第七十九页，共一百一十四页。股静脉股静脉(jngmi)(jngmi)穿刺术穿刺术股静脉插管是临床上常用的建立深静脉通道的途径股静脉插管是临床上常用的建立深静脉通道的途径(tjng)(tjng)操作较为简单并发症相对较少并发症相对较少第八十页，共一百一十四页。股静脉股静脉(jngmi)(jngmi)的解剖的解剖n n股静脉股静脉(jngmi)(jngmi)在腹股沟下股鞘内在腹股沟下股鞘内,位于股动脉内侧位于股动脉内侧n n髂前上棘和耻骨联合连线的中点内侧髂前上棘和耻骨
24、联合连线的中点内侧髂前上棘和耻骨联合连线的中点内侧髂前上棘和耻骨联合连线的中点内侧0.51.0cm0.51.0cm0.51.0cm0.51.0cmn n股动脉一般处于腹股沟的中点，股静脉在其内侧股动脉一般处于腹股沟的中点，股静脉在其内侧1.0cm1.0cm左右左右左右左右 第八十一页，共一百一十四页。第八十二页，共一百一十四页。髂前上棘和 耻骨(chg)(chg)联合连 线的中点内 侧0.51.0cm0.51.0cm第八十三页，共一百一十四页。穿刺穿刺(chunc)(chunc)点点n n体位：取平卧位，大腿外展取平卧位，大腿外展n n穿刺点与进针穿刺点与进针:以左手示指和中指摸准股动脉的确切
25、位以左手示指和中指摸准股动脉的确切位置，置，在股动脉内侧约0.5-1cm处进针，针尖指向头侧，针尖指向头侧，针干与皮肤呈针干与皮肤呈30角。n n基本操作：SeldingerSeldingerSeldingerSeldinger技术和技术和外套外套(wito)(wito)管针直接穿刺法管针直接穿刺法 第八十四页，共一百一十四页。n n缺点：缺点：n n由于距下腔静脉较远，故置管的位置不易达到中心静脉，由于距下腔静脉较远，故置管的位置不易达到中心静脉，所测得的压力受腹腔内压力的影响，往往高于实际中心所测得的压力受腹腔内压力的影响，往往高于实际中心静脉压；静脉压；n n由于导管在血管内的行程长，留
26、置时间久时，难免引起血栓由于导管在血管内的行程长，留置时间久时，难免引起血栓性静脉炎；性静脉炎；n n处于会阴部，易被污染处于会阴部，易被污染(wrn)(wrn)；n n易发生局部水肿易发生局部水肿；n n置管深度：置管深度：n n约约40cm40cm，如仅用与输液，置管深度以进入股静脉为宜，如仅用与输液，置管深度以进入股静脉为宜。第八十五页，共一百一十四页。（六）置管注意事项n n严格无菌操作，严防感染。严格无菌操作，严防感染。n n应掌握多种进针穿刺技术，不可在同一部位反复多次穿刺，以免造成局应掌握多种进针穿刺技术，不可在同一部位反复多次穿刺，以免造成局部组织的严重创伤和血肿。部组织的严重
27、创伤和血肿。n n对于低血容量的病人，有时穿透静脉也未抽到回血，这时可缓慢对于低血容量的病人，有时穿透静脉也未抽到回血，这时可缓慢(hunmn)(hunmn)退针，退针，并边退边回抽，往往在退针过程中抽得回血。并边退边回抽，往往在退针过程中抽得回血。n n穿刺过程中，若需改变穿刺方向，必须将针尖退至皮下，以免增加血管的损伤。穿刺过程中，若需改变穿刺方向，必须将针尖退至皮下，以免增加血管的损伤。n n锁骨下静脉穿刺如操作不当，可发生气胸、血胸、气栓、血肿等并发症，锁骨下静脉穿刺如操作不当，可发生气胸、血胸、气栓、血肿等并发症，故操作者应熟悉该静脉周围解剖关系。一般来说，右侧穿刺较左侧易成故操作者
28、应熟悉该静脉周围解剖关系。一般来说，右侧穿刺较左侧易成功。功。第八十六页，共一百一十四页。（六）置管注意事项n n若注射器塞子快速回动色鲜，可能为动脉，立即退针，压迫5 10分钟分钟n n导丝插入不顺利，针体和导丝同时拔出防锐性切断，并重导丝插入不顺利，针体和导丝同时拔出防锐性切断，并重复前面步骤复前面步骤n n导丝的尾端必须超出导管(dogun)(dogun)的尾部，并保留于患者体外第八十七页，共一百一十四页。（六）置管注意事项n n中心静脉在吸气时可能形成负压，穿刺过程中，更换输中心静脉在吸气时可能形成负压，穿刺过程中，更换输液器及导管和接头脱开时，尤其是头高半卧位的病人，液器及导管和接头
29、脱开时，尤其是头高半卧位的病人，容易发生空气栓塞。病人应取头低位穿刺，插管时嘱病容易发生空气栓塞。病人应取头低位穿刺，插管时嘱病人不要大幅度呼吸，可避免空气栓塞的可能。人不要大幅度呼吸，可避免空气栓塞的可能。n n用外套管针穿刺时，皮肤戳口要稍大，包括皮肤全层和用外套管针穿刺时，皮肤戳口要稍大，包括皮肤全层和皮下组织皮下组织(pxiz(pxizzh)zh)，使套管针通过皮肤及皮下组织，使套管针通过皮肤及皮下组织(pxiz(pxizzh)zh)无明显阻力，否则会引起套管口的裂开而造成无明显阻力，否则会引起套管口的裂开而造成穿刺失败。穿刺失败。第八十九页，共一百一十四页。（六）置管注意事项n n导
30、管质地不可太硬，插入深度以导管顶端插至上腔静脉与右心房交界处即可，不宜过深，以免发生大血管及心脏损伤。n n穿刺成功后应立即缓慢推注生理盐水，以免血液在导管穿刺成功后应立即缓慢推注生理盐水，以免血液在导管内凝固，阻塞管腔。内凝固，阻塞管腔。n n导管固定要牢固(log)(log)，以防脱出。n n术后常规行低心回血实验术后常规行低心回血实验第九十页，共一百一十四页。（七）中心(zhngxn)(zhngxn)静脉穿刺置管后的并发症与处理n n一类与操作时误伤其邻近的重要器官、组织有关，其发一类与操作时误伤其邻近的重要器官、组织有关，其发生生(fshng)(fshng)率与操作者的经验成反比例关系
31、，充分的了解率与操作者的经验成反比例关系，充分的了解该区域的局部解剖关系，严格按照操作要求进行，以减该区域的局部解剖关系，严格按照操作要求进行，以减少这一类并发症的发生少这一类并发症的发生(fshng)(fshng)。n n另一类则与导管感染有关，所以插管前、中、后均应严格遵守无菌操作原则，这是减少感染并发症的重要措施。第九十一页，共一百一十四页。1）插管时并发症n n气胸气胸 n n气胸是常见的插管并发症之一，偶可发生气胸是常见的插管并发症之一，偶可发生(fshng)(fshng)张力性张力性气胸。气胸。n n无论是锁骨上或锁骨下径路，均有并发气胸的可能。一般均无论是锁骨上或锁骨下径路，均有
32、并发气胸的可能。一般均因穿刺针撕裂了顶部胸膜所致。因穿刺针撕裂了顶部胸膜所致。n n在锁骨下静脉置管后应多次听诊呼吸音或作胸部在锁骨下静脉置管后应多次听诊呼吸音或作胸部X X片检片检查，以排除临床不能发现的小量气胸。查，以排除临床不能发现的小量气胸。n n 第九十二页，共一百一十四页。1）插管时并发症n n气胸:n n治疗：肺复张。小量气胸，可予以观察。小量气胸，可予以观察n n有明显肺萎陷或张力性气胸，则必须作胸腔闭式引有明显肺萎陷或张力性气胸，则必须作胸腔闭式引流流(ynli)(ynli)。n n气胸经一般处理得到控制，且导管位置正常，则气胸经一般处理得到控制，且导管位置正常，则无须拔除导
33、管无须拔除导管。第九十三页，共一百一十四页。1）插管时并发症n n血胸血胸:n n在行锁骨下进路穿刺时，如果(rgu(rgu)进针过深易误伤锁骨下动脉，这时应立即撤针并从锁骨上压迫止血，若同时穿破胸膜势必会引起血胸压迫止血，若同时穿破胸膜势必会引起血胸n n少量可予观察,大量须行胸腔闭试引流引流引流引流第九十四页，共一百一十四页。1）插管时并发症n n液胸液胸:n n无论是颈内静脉还是锁骨下静脉穿刺时，在送管时将穿无论是颈内静脉还是锁骨下静脉穿刺时，在送管时将穿透静脉而送入胸腔内，此时液体透静脉而送入胸腔内，此时液体(yt)(yt)都输入胸腔内。都输入胸腔内。n n从此路给药均无效从此路给药均
34、无效n n测量中心静脉压时出现负压测量中心静脉压时出现负压n n此路输液通畅但抽不出回血此路输液通畅但抽不出回血n n拔管拔管,引流引流第九十五页，共一百一十四页。1）插管时并发症n n动脉及静脉损伤动脉及静脉损伤 n n在锁骨下在锁骨下,颈内颈内,股静脉穿刺时均可能引起动静脉损伤，股静脉穿刺时均可能引起动静脉损伤，可致穿刺局部出血，形成血肿可致穿刺局部出血，形成血肿(xuzhng)(xuzhng),应立即拔除导针应立即拔除导针或导管，局部加压。如果血肿较大，必要时要行血肿清或导管，局部加压。如果血肿较大，必要时要行血肿清除术。除术。n n锁骨下静脉撕裂就更为凶险。如延伸到纵隔或颈部，锁骨下静
35、脉撕裂就更为凶险。如延伸到纵隔或颈部，可出现胸痛、颈静脉扩张等表现。严重的可因血肿突可出现胸痛、颈静脉扩张等表现。严重的可因血肿突然侵入纵隔造成心脏骤停。然侵入纵隔造成心脏骤停。第九十六页，共一百一十四页。1）插管时并发症n n胸导管损伤胸导管损伤 n n左左侧侧锁锁骨骨(su(sug g)下下静静脉脉插插管管可可损损伤伤胸胸导导管管，穿穿刺刺点点可可有有清清亮亮淋淋巴巴液液渗渗出出。此此时时应应拔拔除除导导管管，如如出出现现胸胸腔腔内有乳糜则应放置胸腔引流管内有乳糜则应放置胸腔引流管。第九十七页，共一百一十四页。1）插管时并发症n n空气栓塞空气栓塞 n n静脉导管有小的破口。静脉导管有小的
36、破口。n n经穿刺针在插入导管的瞬间n n在拔出在拔出(b ch)(b ch)导管后沿插管的窦道导管后沿插管的窦道第九十八页，共一百一十四页。空气空气(kngq)(kngq)栓栓塞塞n n早期诊断很重要 突然出现明显的右心功能障碍、中心静脉压明显升高、紫绀、血压下降(xijing)(xijing)、脉搏细速、呼吸困难甚至脑缺血的征象 听诊时肺内有弥漫性哮鸣音，心前区可闻及搅拌液体的声听诊时肺内有弥漫性哮鸣音，心前区可闻及搅拌液体的声音音第九十九页，共一百一十四页。空气空气(kngq)(kngq)栓塞栓塞n n治疗治疗n n取头低足高、左侧卧位，使空气停留于右心而逐渐排出，取头低足高、左侧卧位，
37、使空气停留于右心而逐渐排出，也可经中心静脉导管吸引也可经中心静脉导管吸引n n严重者应立即剖胸用针直接严重者应立即剖胸用针直接(zhji)(zhji)穿刺右心房抽出空气穿刺右心房抽出空气n n预防：在插管时用头低足高位，使插管部位处于最低位预防：在插管时用头低足高位，使插管部位处于最低位第一百页，共一百一十四页。1）插管时并发症n n导管位置异常 n n最常见最常见(chn jin)(chn jin)的导管异位是指导管进入同侧颈内的导管异位是指导管进入同侧颈内静脉或对侧无名静脉。置管后应常规行静脉或对侧无名静脉。置管后应常规行X线导管定位检查。发现导管异位后，即应在透视下重新调整导管位置，如不
38、能得到纠正，则应将导管拔除，再在对侧重新穿刺置管。第一百零一页，共一百一十四页。第一百零二页，共一百一十四页。第一百零三页，共一百一十四页。1）插管时并发症n n心肌穿孔:n n由于由于(yuy)(yuy)导管太硬且送管太深直至右房，由于导管太硬且送管太深直至右房，由于(yuy)(yuy)心脏的收缩而穿破心房壁心脏的收缩而穿破心房壁 。n n根据心脏压塞的征象如低血压，颈静脉扩张，心音低弱等，可确定诊断.n n治疗：经导管吸出液体，心包穿刺第一百零四页，共一百一十四页。2）导管(dogun)(dogun)留置期并发症n n折管折管:n n由于导管质量差，术后病人躁动或作颈内静脉由于导管质量差，
39、术后病人躁动或作颈内静脉(jngmi)(jngmi)置管时术后颈部活动频繁而造成，并多由导置管时术后颈部活动频繁而造成，并多由导管根部折断管根部折断。第一百零五页，共一百一十四页。2）导管(dogun)(dogun)留置期并发症n n导管阻塞n n防止导管扭曲、受压；输血前后防止导管扭曲、受压；输血前后(qinhu)(qinhu)用生理盐水用生理盐水充分冲洗；用稀释肝素液封管，可防止导管阻塞充分冲洗；用稀释肝素液封管，可防止导管阻塞情况发生。情况发生。疑有管腔堵塞时不能强行冲注，只能拔除，以防血块栓塞。第一百零六页，共一百一十四页。2）导管(dogun)(dogun)留置期并发症n n空气栓塞
40、空气栓塞 n n除除插插管管时时可可发发生生空空气气栓栓塞塞外外，在在输输液液过过程程中中，由由于于液液体体滴滴空空，输输液液管管接接头头脱脱落落未未及及时时发发现现，也也可可造造成成空空气气栓栓塞塞。因因此此一一定定要要每每日日检检查查所所有有输输液液管管道道的的连连接接是是否否牢牢固固，并避免液体滴空。并避免液体滴空。n n在在导导管管拔拔除除同同时时，空空气气偶偶可可经经皮皮肤肤静静脉脉隧隧道道(sudo)(sudo)进进入入静静脉脉，故故拔拔管管后后，应应按按压压加加揉揉擦擦进进皮皮点点至至少少20min20min，然然后后严密包扎严密包扎24h24h。第一百零七页，共一百一十四页。3
41、）导管(dogun)(dogun)感染后败血症n n导管败血症:是指接受胃肠外营养或液体治疗的患者出是指接受胃肠外营养或液体治疗的患者出现临床败血症，而全身各组织现临床败血症，而全身各组织(z(zzh)zh)器官又未能发现明确器官又未能发现明确的感染源，且败血症的症状和体征，在拔除中心静脉导的感染源，且败血症的症状和体征，在拔除中心静脉导管后得以控制或缓解。管后得以控制或缓解。n n导管头端培养及血培养阳性可作为诊断的依据。导管头端培养及血培养阳性可作为诊断的依据。n n导管败血症的发生率据文献报道为1%30%1%30%不等第一百零八页，共一百一十四页。3）导管(dogun)(dogun)感染
42、后败血症n n患者因素:n n导管(d(doguogun)n)因素:导管本身作为一种异物长期保留在静脉导管本身作为一种异物长期保留在静脉内，可因组织反应而使导管周围形成纤维素袖套，病原菌内，可因组织反应而使导管周围形成纤维素袖套，病原菌可迅速在导管头端的纤维素套内繁殖，当大量细菌入血后可迅速在导管头端的纤维素套内繁殖，当大量细菌入血后即可引起严重的导管败血症。即可引起严重的导管败血症。第一百零九页，共一百一十四页。3）导管(dogun)(dogun)感染后败血症n n病原菌进入血液在导管病原菌进入血液在导管(dogun)(dogun)头端繁殖的途径头端繁殖的途径:n n穿刺点局部细菌繁殖并随导
43、管反复移动被带入体内或导管头端n n营养液在配制过程中被病原菌污染或输液管道的连接处密封不严使病原菌进入n n全身其他部位的感染灶将病原菌释放入血，病原菌则可附着于导管头端并在此繁殖第一百一十页，共一百一十四页。3）导管(dogun)(dogun)感染后败血症n n临床表现临床表现:发热、寒战、低血压、精神淡漠等n n患者出现不明原因的发热时，首先应考虑导管(dogun)(dogun)败血症的可能n n处理:拔出导管，剪下头端1cm做细菌培养做细菌培养第一百一十一页，共一百一十四页。其它其它(qt)(qt)(qt)(qt)并发症并发症输液外渗、动静脉瘘、静脉血栓输液外渗、动静脉瘘、静脉血栓输液
44、外渗、动静脉瘘、静脉血栓输液外渗、动静脉瘘、静脉血栓,神经损伤神经损伤,穿孔（气管、穿孔（气管、穿孔（气管、穿孔（气管、食管）食管）食管）食管）,甲状腺损伤甲状腺损伤以及心律以及心律(xn l)(xn l)(xn l)(xn l)紊乱等。紊乱等。第一百一十二页，共一百一十四页。谢谢(xi xie)(xi xie)第一百一十三页，共一百一十四页。内容(nirng)总结中心静脉置管术。下方为第1肋,内后方为胸膜顶。穿刺点:胸锁乳突肌前缘中点(锁骨上5cm),向内推开颈总动脉，旁开0.51.0cm。进针：穿刺针与皮肤呈3045，针尖指向同侧乳头或锁骨中内1/3交界处前进(qinjn)。穿刺点:胸锁乳突肌外侧缘中、下13交点作为进 针点（锁骨上缘23横指）。由于导管太硬且送管太深直至右房，由于心脏的收缩而穿破心房壁。导管头端培养及血培养阳性可作为诊断的依据。谢谢第一百一十四页，共一百一十四页。