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1、上消化道出血(ch xi)(ch xi)的护理童倩第一页，共三十页。概 念上消化道出血上消化道出血:屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，包括食管(shgun)、胃、十二指肠或肝胆胰等引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属此范围。上消化道大出血上消化道大出血:一般是指数小时内的失血量超过1000ml或循环血量的20%。第二页，共三十页。病 因（一）食管(shgun)疾病（二）胃、十二疾病（三）肝、胆道疾病（四）胰腺疾病（五）全身性疾病第三页，共三十页。最常见(chn jin)的病因消化性溃疡急性糜烂出血性胃炎食管胃底静脉曲张破裂(pli)胃癌第四页，共三十页。第五页，共三十页。第六页，共
2、三十页。第七页，共三十页。第八页，共三十页。临床表现一、呕血、黑便二、失血性周围循环衰竭三、氮质血症四、发热(f r)五、血象第九页，共三十页。临床表现一、呕血、黑便二、失血性周围(zhuwi)循环衰竭三、氮质血症四、发热五、血象1 1、是、是上消化道出血的特征上消化道出血的特征性性表现表现2 2、均有黑粪，但不一定有、均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位、呕血。取决于出血部位、量及速度量及速度3 3、呕血多为咖啡色或棕褐色、呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝，量大可为鲜红色或伴血凝块块4 4、需与下消化道出血及其他、需与下消化道出血及其他原因引起原因引起(ynq)(ynq)的
3、黑便相鉴别的黑便相鉴别第十页，共三十页。临床表现一、呕血、黑便二、失血性周围循环(xnhun)衰竭三、氮质血症四、发热五、血象1 1、是上消化道大出血最重要的是上消化道大出血最重要的临床表现临床表现2 2、程度随出血量多少而异、程度随出血量多少而异3 3、表现：脉搏细速、血压下降、表现：脉搏细速、血压下降(xi(xi jiji ng)ng)，收缩压在，收缩压在10.7KPa 10.7KPa(80mmHg)(80mmHg)以下，呈休克状态；以下，呈休克状态；4 4、老年人死亡率高、老年人死亡率高第十一页，共三十页。临床表现一、呕血、黑便二、失血性周围循环衰竭三、氮质血症四、发热(f r)五、血象
4、1 1、可分肠源性、肾前性、肾、可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症性氮质血症2 2、出血后数小时血尿素氮开、出血后数小时血尿素氮开始上升始上升(sh(sh ngshng)ngshng)，24244848小时小时达高峰，达高峰，3 34 4天后恢复正常。天后恢复正常。3 3、在补足血容量的情况下，如、在补足血容量的情况下，如血尿素氮持续升高，血尿素氮持续升高，提示有继提示有继续出血或出血未停止续出血或出血未停止。第十二页，共三十页。临床表现一、呕血、黑便二、失血性周围循环衰竭三、氮质血症四、发热(f r)五、血象1 1、大量出血后，、大量出血后，2424小时内常小时内常出现低热，一般不超过出现低热
5、，一般不超过3838，可持续可持续3 35 5天；天；2 2、机制：循环、机制：循环(x(x nhunhu n)n)血量减少、血量减少、周围循环周围循环(x(x nhunhu n)n)衰竭，致体温衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高；础代谢增高；3 3、若发热超过、若发热超过3939，持续，持续7 7天以天以上，应考虑有并发症存在。上，应考虑有并发症存在。第十三页，共三十页。临床表现一、呕血(u xu)、黑便二、失血性周围循环衰竭三、氮质血症四、发热五、血象1 1、失血性贫血、正细胞正色素、失血性贫血、正细胞正色素性性2 2、出血、出血(ch xi)(ch
6、 xi)3 34 4小时以上小时以上才出现贫血；才出现贫血；3 3、出血、出血2424小时内网织红细胞即小时内网织红细胞即升高，如持续升高，升高，如持续升高，提示出血未提示出血未停止停止；4 4、出血后、出血后2 25 5小时，白细胞小时，白细胞可达可达101020109/L20109/L，血止后，血止后2 23 3天恢复正常；天恢复正常；第十四页，共三十页。与下消化道出血与下消化道出血(ch xi)鉴别鉴别鉴别要点 上消化道出血 下消化道出血 既往史 多曾有溃疡病 多有下腹部疼痛 肝,胆疾患(jhun)病史 块及排便异常 或有呕血史。病史或便血史。出血先兆 上腹部闷胀,疼 中、下腹不适或 痛
7、或绞痛,恶心 下坠,欲排大便 出血方式 呕血伴柏油样便 便血,无呕血 便血特点 柏油样便,稠或 暗红或鲜红,稀 成形,无血块.多不成形,大量出 血时可有血块第十五页，共三十页。失血(shxu)量估计第十六页，共三十页。失血(shxu)量估计第十七页，共三十页。出血(ch xi)的病因诊断1、病史(bn sh)、体格检查、实验室检查2、胃镜:确诊手段，推荐急诊胃镜检查推荐急诊胃镜检查(24-(24-48hr)48hr)3、X线钡餐：一般在出血停止1周后进行 4、其他:选择性动脉造影、放射性核素显像5、剖腹探查第十八页，共三十页。黄疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉曲张和腹水(fshu)者，发生呕血-肝硬
8、化食管、胃底静脉曲张破裂出血或门脉高压性胃病出血；反复规律性腹痛、黑便或呕血-消化性溃疡并出血；剧烈恶心呕吐后呕出鲜血-食管贲门撕裂症出血(ch xi)的病因诊断第十九页，共三十页。出血的病因(bngyn)诊断厌食、贫血(pnxu)、恶病质者发生呕血或呕出咖啡样物-胃癌寒战、发热、黄疸或胆道病史-胆道出血 第二十页，共三十页。一般治疗(zhlio)补充血容量1、积极补充血容量 立即配血、大号针静脉输液，或建立中心静脉通道输液、测量(cling)中心静脉压2、输液开始宜快，用生理盐水、平衡液、右旋糖酐或其它血浆代用品，尽快补充血容量。3、应尽早输血，以恢复血容量及有效血循环。最好保持血红蛋白不低
9、于90100g/l。第二十一页，共三十页。补充(bchng)血容量4、肝硬化病人(bngrn)宜输鲜血，避免诱发肝性脑病；5、补液量根据失血量决定 6、注意避免因输血输液过多而引起肺水肿；老年病人最好根据中心静脉压调整输液量第二十二页，共三十页。止血(zh xu)药物一、常规止血药：凝血酶、止血敏、止血芳酸、维生素一、常规止血药：凝血酶、止血敏、止血芳酸、维生素K K1 1、去甲肾上、去甲肾上腺素腺素二、抑酸药二、抑酸药1 1、H H2 2受体拮抗剂受体拮抗剂西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁（高舒达）2 2、质子泵抑制剂（、质子泵抑制剂（PPIPPI）奥美拉唑、兰索拉唑、潘妥拉唑、雷贝拉唑、埃索美
10、拉唑三、三、降门脉压药降门脉压药1 1、血管收缩药、血管收缩药-垂体(chut)后叶素、加压素2 2、血管扩张药、血管扩张药-硝酸甘油、酚妥拉明、消心痛、心痛定3 3、生长抑素、生长抑素-善宁（人工合成八肽）、施他宁（天然十四肽）4 4、心得安、心得安（心率减慢25）第二十三页，共三十页。内镜治 疗（一）、药物喷洒法（二）、局部注射法（三）、高频电凝止血（四）、微波(wib)止血（五）、激光止血（六）、热探头止血（七）、止血夹止血（八）、氩离子血浆凝固术第二十四页，共三十页。上消化道出血患者(hunzh)三腔二囊管的护理第二十五页，共三十页。上消化道出血患者(hunzh)三腔二囊管的护理需要分
11、别标示，及有无漏气,胃囊注气150200 ml，内压为 50 mmHg，使之压迫胃底部曲张静脉，如未能止血，再使用食管囊注气100ml（40mmHg）压迫食管下段曲张静脉，胃管接负压抽吸观察(gunch)出血。第二十六页，共三十页。上消化道出血患者(hunzh)三腔二囊管的护理定时测量气囊内压力，避免过高压迫或不足无法止血每1224小时，气囊应放松牵引，放气 1530分钟，避免食管胃底粘膜受压过久糜烂、坏死。避免食管囊或胃囊移动阻塞呼吸压迫止血12-24h后，可放气观察24h，若无再出血可考虑(kol)拔管。拔管：口服石蜡油23-30ml润滑食管壁数分钟，先后抽尽胃囊、食道囊气体并封闭管口，缓
12、慢旋转拔出。第二十七页，共三十页。上消化道出血患者(hunzh)健康教育心理社会支持良好卫生饮食习惯出院后定期检查，不随便停药食管静脉曲张破裂出血者：休息、饮食优质蛋白、避免辛辣刺激油腻(yun)煎炸，生硬粗纤维食品。避免损伤胃粘膜药物识别出血象征及应急措施第二十八页，共三十页。第二十九页，共三十页。内容(nirng)总结上消化道出血的护理(hl)。上消化道出血:屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或肝胆胰等引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属此范围。2、出血后数小时血尿素氮开始上升，2448小时达高峰，34天后恢复正常。3、在补足血容量的情况下，如血尿素氮持续升高，提示有继续出血或出血未停止。1、大量出血后，24小时内常出现低热，一般不超过38，可持续35天第三十页，共三十页。