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1、国内外分娩镇痛现状 十堰市妇幼保健院麻醉科第一页，共四十五页。n历史开展历史开展n理论根底理论根底n镇痛方法镇痛方法n平安性平安性n存在的问题存在的问题第二页，共四十五页。历史开展历史开展n18471847年年1 1月月1919日日 将乙醚用于将乙醚用于产妇产妇n同年试用氯仿同年试用氯仿(Chloroform)(Chloroform)Dr.James Y.Simpson第三页，共四十五页。历史开展历史开展 1853 1853年年4 4月月7 7日日 34 34岁的英国女王岁的英国女王VictoriaVictoria接接受氯仿无痛分娩生下王子受氯仿无痛分娩生下王子LeopoldLeopoldDr
2、.John Snow began to give chloroform at interval at 11.30 a.m.This continued for 2 1/2 hours,and the anaesthetic agent perfectly succeeded in the object desired第四页，共四十五页。历史开展历史开展nVictoriaVictoria女王在日记中写道女王在日记中写道:Dr.John gave the blessed chloroform and the effect was soothing,quieting and delightful b
3、eyond measure.第五页，共四十五页。历史开展历史开展1900s1940s1990s19011901年经骶年经骶硬膜外穿刺硬膜外穿刺19401940年年 Cleland Cleland采用采用两点法用于分娩镇痛两点法用于分娩镇痛19631963年年布比卡因布比卡因19961996年年罗哌卡因罗哌卡因19401940年创造年创造硬膜外导管硬膜外导管1960s1970s7070年代年代 硬膜外阻滞用于硬膜外阻滞用于分娩镇痛分娩镇痛9090年代年代 联合阻滞联合阻滞用于分娩镇痛用于分娩镇痛第六页，共四十五页。历史开展历史开展n19921992年美国妇产学院分娩镇委员会报告：年美国妇产学院分
4、娩镇委员会报告：n 分娩导致许多妇女剧烈的痛苦，而这种痛苦往往被分娩导致许多妇女剧烈的痛苦，而这种痛苦往往被视为正常过程而忽略，产妇剧烈阵痛的经历未引起人视为正常过程而忽略，产妇剧烈阵痛的经历未引起人们对分娩疼痛的重视们对分娩疼痛的重视n19951995年年WHOWHO之全球共同奋斗目标：之全球共同奋斗目标：n “2022 “2022年人人享受生殖健康年人人享受生殖健康n20042004年年1010月月1111日：第一个日：第一个“世界镇痛日世界镇痛日n20042004年年1010月月1111日日1717日：第一个日：第一个“中国镇痛周中国镇痛周第七页，共四十五页。历史开展历史开展n指南指南l
5、ACOG practice bulletin:clinical management ACOG practice bulletin:clinical management guidelines for obstetricians-gynecologists number guidelines for obstetricians-gynecologists number 36,July 2002:obstetric analgesia and anesthesia.36,July 2002:obstetric analgesia and anesthesia.Obstet Gynecol 200
6、2;100:177-91Obstet Gynecol 2002;100:177-91lAmerican College of Obstetricians and American College of Obstetricians and Gynecologists Commettee on Obstetric Gynecologists Commettee on Obstetric Practice.ACOG committee opinion no.339:analgesia Practice.ACOG committee opinion no.339:analgesia and cesar
7、ean delivery rates.Obstet Gynecol and cesarean delivery rates.Obstet Gynecol 2006;107:1487-82006;107:1487-8第八页，共四十五页。概况：美国概况：美国nASAASA自自19991999年起制定年起制定?产科麻醉实践指导产科麻醉实践指导?，每年都根据临床实践和科研成果做新，每年都根据临床实践和科研成果做新的补充或更改的补充或更改n推荐硬膜外低浓度局麻药推荐硬膜外低浓度局麻药+小剂量阿片类小剂量阿片类n硬膜外分泌镇痛率：硬膜外分泌镇痛率：n 1981 1981年年 22%1992 22%1992
8、年年 51%51%第九页，共四十五页。概况：英国概况：英国n硬膜外分泌镇痛率：硬膜外分泌镇痛率：n 1986 1986年年17%199117%1991年年19%199119%1991年年19%19%n提供提供24h24h分娩镇痛效劳的机构：分娩镇痛效劳的机构：n 1991 1991年年 78%1997 78%1997年年 90%90%n 第十页，共四十五页。概况：法国概况：法国n硬膜外分娩镇痛率：硬膜外分娩镇痛率：1980 1980年年 1.5%1.5%1996 1996年年 51%51%n剖宫产采用区域麻醉的使用率：剖宫产采用区域麻醉的使用率：1980 1980年年 10%10%1996 1
9、996年年 76%76%第十一页，共四十五页。概况概况国家国家分娩镇痛率分娩镇痛率剖宫产率剖宫产率美国美国85852020英国英国989818.518.5法国法国/西班牙西班牙/匈牙利匈牙利35-75%35-75%10-2010-20澳大利亚澳大利亚/新西兰新西兰/奥地奥地利利/新加坡新加坡/瑞典等瑞典等10-35%10-35%10-2010-20中国中国 1 15050第十二页，共四十五页。概况概况世界卫生组织倡导的剖宫产率世界卫生组织倡导的剖宫产率-15%-15%兴旺国家剖宫产率兴旺国家剖宫产率10%-20%10%-20%我国卫生部剖宫产控制标准我国卫生部剖宫产控制标准-30%-30%我国
10、剖宫产率我国剖宫产率 50%50%第十三页，共四十五页。理论根底理论根底l分娩疼痛是妇女分娩分娩疼痛是妇女分娩过程中所产生的一种过程中所产生的一种复杂的生理心理活动复杂的生理心理活动l既有自身的生化根底，既有自身的生化根底，又有强烈的感情色彩又有强烈的感情色彩N Engl J Med 2022:362:1503-10N Engl J Med 2022:362:1503-10第十四页，共四十五页。理论根底理论根底分娩疼痛的传导途径分娩疼痛的传导途径n第一产程第一产程 内脏痛内脏痛:T10-L1:T10-L1n第二第二/三产程三产程 内脏痛内脏痛:T10-L1:T10-L1 躯体痛躯体痛:S2-S
11、4:S2-S4 N Engl J MedN Engl J Med 2003:348;319 2003:348;319 2003:348;319 2003:348;319第十五页，共四十五页。理论根底理论根底n不同产程的疼痛途径NEJM 348;319:2003NEJM 348;319:2003第十六页，共四十五页。理论根底理论根底产生部位和机制产生部位和机制牵涉部位牵涉部位神经传导和定位神经传导和定位第一产程第一产程内脏内脏(子宫子宫)痛痛平滑肌等长收缩，平滑肌等长收缩，宫颈扩张，子宫宫颈扩张，子宫下段退缩下段退缩下腹部、背、腰骶、下腹部、背、腰骶、肛门肛门T10-L2T10-L2通过通过AA
12、和和C C纤维纤维第二产程第二产程内脏和躯体痛内脏和躯体痛 产道伸展扩张阴产道伸展扩张阴道和会阴部道和会阴部 大腿、会阴（包括阴大腿、会阴（包括阴道、直肠、骶部）道、直肠、骶部）先露压迫了盆腔先露压迫了盆腔痛敏感结构痛敏感结构会阴部会阴部N N：S2-4S2-4第三产程第三产程内脏和躯体痛内脏和躯体痛 子宫、阴道和会子宫、阴道和会阴阴会阴（包括阴道直肠会阴（包括阴道直肠和骶）、腹和背部和骶）、腹和背部与第二产程相似与第二产程相似第十七页，共四十五页。理论根底理论根底n分娩疼痛的特点n疼痛级别高n持续时间较长n随产程进展,疼痛逐渐加剧n疼痛平面胸11水平以下n镇痛治疗要考虑母婴的平安第十八页，共
13、四十五页。镇痛方法镇痛方法必要时可满足手术要求必要时可满足手术要求对母婴影响小对母婴影响小不影响宫缩和产妇运动不影响宫缩和产妇运动作用可靠作用可靠满足全产程镇痛需求满足全产程镇痛需求易于给药易于给药起效快起效快理想的理想的分娩镇痛分娩镇痛1992年美国妇产学院(ACOG)分娩镇痛委员会 第十九页，共四十五页。镇痛方法镇痛方法药物性镇痛法药物性镇痛法l吸入全麻药吸入全麻药l静脉麻醉药静脉麻醉药l椎管内麻醉椎管内麻醉l局部麻醉局部麻醉 非药物性镇痛法非药物性镇痛法l精神性镇痛法精神性镇痛法l针刺镇痛法针刺镇痛法l经皮电神经刺激法经皮电神经刺激法l水中分娩水中分娩药物性镇痛为主，非药物性镇痛为辅药物
14、性镇痛为主，非药物性镇痛为辅第二十页，共四十五页。镇痛方法镇痛方法:椎管内麻醉椎管内麻醉镇痛最完善和有效镇痛最完善和有效唯一能完全镇痛唯一能完全镇痛产妇和新生儿清醒产妇和新生儿清醒应用最广泛应用最广泛提高自然分娩率提高自然分娩率椎椎管管内内麻麻醉醉RevilRevil19791979年欧洲产科年会：硬膜外阻滞是产科止痛最有效的方法年欧洲产科年会：硬膜外阻滞是产科止痛最有效的方法 第二十一页，共四十五页。镇痛方法：椎管内麻醉镇痛方法：椎管内麻醉N Engl J Med 2022:362:1503-10N Engl J Med 2022:362:1503-10第二十二页，共四十五页。镇痛方法镇痛方
15、法n目前最佳答案的镇痛模式目前最佳答案的镇痛模式1腰腰-硬联合硬联合(CSEA)(CSEA)2病人自控硬膜病人自控硬膜外镇痛外镇痛(PCEA)(PCEA)3心里抚慰心里抚慰(Doula(Doula陪伴陪伴)第二十三页，共四十五页。镇痛方法镇痛方法负荷剂量负荷剂量3-5ml 3-5ml 持续剂量持续剂量6-12ml 6-12ml PCAPCA剂量剂量2-5ml 2-5ml 锁定时间锁定时间1515-20min20min局麻药局麻药 0.0625%-0.125%0.0625%-0.125%布比卡因布比卡因0.125%0.125%左旋布比卡因左旋布比卡因0.075%-0.15%0.075%-0.15
16、%罗哌卡因罗哌卡因阿片类药物阿片类药物2-10ug/ml 2-10ug/ml 芬太尼芬太尼0.5-2ug/ml 0.5-2ug/ml 舒芬太尼舒芬太尼CSEACSEAPCEAPCEA药物选择药物选择起效更快起效更快镇痛效果更确切镇痛效果更确切产妇满意度更高产妇满意度更高失败或不完善率低失败或不完善率低提高自然分娩率提高自然分娩率第二十四页，共四十五页。镇痛方法镇痛方法新型长效局麻药：新型长效局麻药：罗哌卡因罗哌卡因左旋布比卡因左旋布比卡因小剂量阿片类药物：小剂量阿片类药物：芬太尼芬太尼舒芬太尼舒芬太尼理想的理想的分娩镇痛分娩镇痛新的椎管内麻醉技术新的椎管内麻醉技术腰硬联合阻滞（腰硬联合阻滞（C
17、SEACSEA）连续腰麻镇痛（连续腰麻镇痛（CSACSA）连续硬膜外镇痛连续硬膜外镇痛（LEALEA）病人自控硬膜外镇痛病人自控硬膜外镇痛（PCEAPCEA）第二十五页，共四十五页。镇痛方法镇痛方法:新型长效局麻药新型长效局麻药新型长效局麻药的共同药理特性新型长效局麻药的共同药理特性新型长效局麻药的共同药理特性新型长效局麻药的共同药理特性平安、有效平安、有效心脏毒性低心脏毒性低心脏毒性低心脏毒性低不通过胎盘不通过胎盘不通过胎盘不通过胎盘麻醉效能强麻醉效能强麻醉效能强麻醉效能强感感感感觉运动分离觉运动分离觉运动分离觉运动分离第二十六页，共四十五页。镇痛方法镇痛方法:新型长效局麻药新型长效局麻药
18、哪个最好？哪个最好？布比卡因布比卡因布比卡因布比卡因罗哌卡因罗哌卡因左旋布比卡因左旋布比卡因左旋布比卡因左旋布比卡因第二十七页，共四十五页。镇痛方法镇痛方法:新型长效局麻药新型长效局麻药 Boulier Boulier20222022：局麻药的最低镇痛有效浓度：局麻药的最低镇痛有效浓度(MLAC)(MLAC)模型模型 罗哌卡因罗哌卡因VSVS左旋布比卡因左旋布比卡因(均复合舒芬太尼均复合舒芬太尼)镇痛效能无差镇痛效能无差异异药物药物罗哌卡因罗哌卡因左旋布比卡因左旋布比卡因MLACMLAC0.023%w/vol(95%0.023%w/vol(95%CI,0.005-0.041)CI,0.005-
19、0.041)0.020%w/vol(95%0.020%w/vol(95%CI,0.008-0.032)CI,0.008-0.032)用量用量13.35.8mg/h13.35.8mg/h14.49.7mg/h14.49.7mg/h总量总量56.132.3mg56.132.3mg58.627.5 mg58.627.5 mgInt J Obstet Anesth.2022 Int J Obstet Anesth.2022 第二十八页，共四十五页。镇痛方法镇痛方法:新型长效局麻药新型长效局麻药效能和作用时间与布比卡因效能和作用时间与布比卡因相似相似心脏毒性小心脏毒性小 低浓度对感觉阻滞与布低浓度对感觉
20、阻滞与布比卡因相似，运动阻滞比卡因相似，运动阻滞较弱较弱多年来一直是椎管内多年来一直是椎管内镇痛的主要用药镇痛的主要用药蛋白结合率高因而很蛋白结合率高因而很少通过胎盘少通过胎盘美国唯一可以用于腰麻美国唯一可以用于腰麻镇痛的长效局麻药镇痛的长效局麻药起效时间和持续时间起效时间和持续时间与布比卡因相似与布比卡因相似心脏毒性小心脏毒性小运动阻滞较布比卡因弱运动阻滞较布比卡因弱布比卡因布比卡因罗哌卡因罗哌卡因左旋左旋布比卡因布比卡因第二十九页，共四十五页。镇痛方法镇痛方法:新型长效局麻药新型长效局麻药Wang LZWang LZ：三种局麻药镇痛效果、副作用无差异三种局麻药镇痛效果、副作用无差异Chin
21、 Med J.2022 Chin Med J.2022 Beilin YBeilin Y：罗哌卡因和布比卡因用于分娩镇痛无差异罗哌卡因和布比卡因用于分娩镇痛无差异Anesth Analg.2022Anesth Analg.2022Cynthia AWCynthia AW：低浓度应用时，罗哌卡因不比布比卡因有优势低浓度应用时，罗哌卡因不比布比卡因有优势InternationalJournal of Womens Health.2022InternationalJournal of Womens Health.2022三种长效局麻三种长效局麻药均可用于椎药均可用于椎管内分娩镇痛管内分娩镇痛第三十页
22、，共四十五页。镇痛方法镇痛方法:局麻药复合阿片类局麻药复合阿片类n芬太尼芬太尼 VS VS 舒芬太尼舒芬太尼1 1提高镇痛效果提高镇痛效果降低局麻药的浓度降低局麻药的浓度和用量和用量缩短起效时间缩短起效时间延长麻醉时间延长麻醉时间2 2舒芬太尼比芬太尼更有舒芬太尼比芬太尼更有效效胎儿没有蓄积胎儿没有蓄积所用剂量较小，对母所用剂量较小，对母亲、胎儿或新生儿无亲、胎儿或新生儿无不良影响不良影响3 3MLilker SMLilker S：舒芬太尼和芬太尼复合舒芬太尼和芬太尼复合布比卡因布比卡因PCEAPCEA用于分娩镇痛的用于分娩镇痛的临床效能比为临床效能比为6:16:1J Clin Anesth.
23、2022J Clin Anesth.2022第三十一页，共四十五页。镇痛方法镇痛方法:局麻药复合阿片类局麻药复合阿片类n新型长效局麻药复合阿片类药物新型长效局麻药复合阿片类药物新型长效局麻药新型长效局麻药布比卡因布比卡因罗哌卡因罗哌卡因左旋布比卡因左旋布比卡因阿片类药物阿片类药物芬太尼芬太尼舒芬太尼舒芬太尼低浓度和超低浓度分娩镇痛技术低浓度和超低浓度分娩镇痛技术第三十二页，共四十五页。镇痛方法镇痛方法n低浓度连续硬膜外镇痛低浓度大容量比高浓度低容量更有效低浓度大容量比高浓度低容量更有效镇痛良好镇痛良好产妇行动自如产妇行动自如维持剂量小维持剂量小花费更低花费更低第三十三页，共四十五页。镇痛方法镇
24、痛方法n布比卡因复合舒芬太尼的超低浓度PCEAPCEAPCEA配方配方PCEAPCEA设置设置起始剂量起始剂量 BolusBolus：15-20ml15-20ml0.125%0.125%布比卡因布比卡因 +舒芬太尼舒芬太尼10g10g0.0625%0.0625%布比卡因布比卡因+舒芬太尼舒芬太尼0.3-0.3-0.4g/ml0.4g/ml背景输注背景输注:10-15 ml/h10-15 ml/hBolus Bolus:12 ml 12 ml 锁定时间锁定时间:15 min15 min第三十四页，共四十五页。镇痛方法镇痛方法药物药物硬膜外镇痛硬膜外镇痛腰麻镇痛腰麻镇痛布比卡因布比卡因0.0625
25、%0.125%0.0625%0.125%1.252.5 mg1.252.5 mg罗哌卡因罗哌卡因0.08%0.2%0.08%0.2%2.54.5 mg2.54.5 mg左旋布比卡因左旋布比卡因0.0625%0.125%0.0625%0.125%2.54.5 mg2.54.5 mg芬太尼芬太尼50100 g50100 g1525 g1525 g舒芬太尼舒芬太尼510 g510 g1.55 g1.55 gn硬膜外分娩镇痛需要的容量是硬膜外分娩镇痛需要的容量是5-15ml5-15ml局麻药局麻药n假设联合用药，应该降低局麻药剂量假设联合用药，应该降低局麻药剂量/浓度和芬太尼浓度和芬太尼/舒芬太尼的剂
26、量，硬膜外应舒芬太尼的剂量，硬膜外应用起始剂量前应用试验剂量用起始剂量前应用试验剂量第三十五页，共四十五页。镇痛方法：时机镇痛方法：时机nChestnut(1994)Chestnut(1994)：宫口：宫口4cm4cm4cm时开时开始镇痛相比，始镇痛相比，不延长产程、增加催产素不延长产程、增加催产素用量、器械产率和剖宫产率用量、器械产率和剖宫产率 nOhel(1994)Ohel(1994)：宫口：宫口3cm3cm3cm时开始镇时开始镇痛相比，痛相比，不增加器械助产率不增加器械助产率nRogers(1999)Wong(2005)Rogers(1999)Wong(2005)：宫口：宫口4cm150
27、ug可影响产后早期成功泌乳，故应控可影响产后早期成功泌乳，故应控制芬太尼的总量制芬太尼的总量(减少减少Bolus和持续和持续输注的速度输注的速度)n镇痛疗效好，产妇情绪高，与新生儿接镇痛疗效好，产妇情绪高，与新生儿接触提前，有助于哺乳成功触提前，有助于哺乳成功第四十一页，共四十五页。存在的问题存在的问题n国内仍处于停顿状态国内仍处于停顿状态n 技术原因？社会原因？技术原因？社会原因？n对分娩镇痛的认知和接受程度对分娩镇痛的认知和接受程度n经济开展经济开展/医保体制医保体制n医院内部的分配机制医院内部的分配机制n复杂的社会医患关系复杂的社会医患关系n麻醉学科开展和管理的问题麻醉学科开展和管理的问
28、题 第四十二页，共四十五页。展望展望目前尚无目前尚无“完美的镇痛方法完美的镇痛方法根据患者和产程需要个体化镇痛根据患者和产程需要个体化镇痛进一步研发新型椎管内镇痛药进一步研发新型椎管内镇痛药探讨更平安和舒适的镇痛探讨更平安和舒适的镇痛不通过胎盘的药物和无需穿刺的镇痛技术不通过胎盘的药物和无需穿刺的镇痛技术展望展望未来未来目前尚无目前尚无“完美的镇痛方法完美的镇痛方法根据患者和产程需要个体化镇痛根据患者和产程需要个体化镇痛进一步研发新型椎管内镇痛药进一步研发新型椎管内镇痛药目前尚无目前尚无“完美的镇痛方法完美的镇痛方法根据患者和产程需要个体化镇痛根据患者和产程需要个体化镇痛探讨更平安和舒适的镇痛
29、探讨更平安和舒适的镇痛进一步研发新型椎管内镇痛药进一步研发新型椎管内镇痛药目前尚无目前尚无“完美的镇痛方法完美的镇痛方法根据患者和产程需要个体化镇痛根据患者和产程需要个体化镇痛不通过胎盘的药物和无需穿刺的镇痛技术不通过胎盘的药物和无需穿刺的镇痛技术探讨更平安和舒适的镇痛探讨更平安和舒适的镇痛进一步研发新型椎管内镇痛药进一步研发新型椎管内镇痛药目前尚无目前尚无“完美的镇痛方法完美的镇痛方法根据患者和产程需要个体化镇痛根据患者和产程需要个体化镇痛第四十三页，共四十五页。小结小结n分娩是一个复杂的、干扰因素众多的特分娩是一个复杂的、干扰因素众多的特殊生理过程殊生理过程n分娩镇痛是一个多学科交融的课题
30、，应分娩镇痛是一个多学科交融的课题，应以麻醉科医生、产科医生为主，指导并以麻醉科医生、产科医生为主，指导并培训产房护士配合培训产房护士配合n通过推广应用新药和新技术，不断优化通过推广应用新药和新技术，不断优化镇痛效果，分娩镇痛可对优生优育发挥镇痛效果，分娩镇痛可对优生优育发挥积极作用积极作用第四十四页，共四十五页。内容总结国内外分娩镇痛现状。2004年10月11日：第一个“世界镇痛日。2004年10月11日17日：第一个“中国镇痛周。会阴（包括阴道直肠和骶）、腹和背部。罗哌卡因VS左旋布比卡因(均复合舒芬太尼)镇痛效能无差异。0.020%w/vol(95%CI,0.008-0.032)。低浓度对感觉阻滞与布比卡因相似，运动阻滞较弱。罗哌卡因和布比卡因用于分娩镇痛无差异。低浓度应用时，罗哌卡因不比布比卡因有优势。小结第四十五页，共四十五页。