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1、创立三级甲等综合性医院创立三级甲等综合性医院工作体会工作体会 医务部医务部医务部医务部第一页，共二十六页。汇汇 报报 提提 纲纲 初衷初衷12 准备准备第二页，共二十六页。一、初衷：历次洗礼医疗质量管理效益年医院管理年大型医院巡查医疗质量万里行平安医院百姓放心医院量的积累质的飞跃ISO9000ISO9000JCIJCI等级评审等级评审第三页，共二十六页。二、扎实有效的创立活动二、扎实有效的创立活动2022.07-2022.07解读评审标准阶段2022.07-2022.08学习发动、自查整改阶段 2022.08-2022.09整改提高阶段 2022.09-2022.10督查促进阶段 2022.1
2、0-2022.11查缺补漏阶段 2022.11.10、2022.11.11准备“迎评阶段 第四页，共二十六页。9898项项三级管理体系：医院三级管理体系：医院 部门部门 科室科室组织体系组织体系一健全组织、明确职责、奖惩到位一健全组织、明确职责、奖惩到位一健全组织、明确职责、奖惩到位一健全组织、明确职责、奖惩到位目标体系目标体系质量保证制度质量保证制度诊疗指南，操作规程，医疗制度诊疗指南，操作规程，医疗制度270270项项监管机制监管机制 科室上报科室上报 部门检查及指标分析部门检查及指标分析 院级检查及指标分析院级检查及指标分析 投诉、举报投诉、举报 院务会汇报月、年院务会汇报月、年科主任例
3、会通报月科主任例会通报月奖惩办法奖惩办法 量化到个人、医疗组、科室量化到个人、医疗组、科室 奖金、评先、评优、晋升、晋级，科主任、护士长考核奖金、评先、评优、晋升、晋级，科主任、护士长考核第五页，共二十六页。为深入开展迎接三级综合医院等级评审工作，进一步加强我院自身建设和标准化管理，持续改进医疗质量，保障医疗平安，改善医疗效劳，确保医院顺利通过三级甲等综合医院评审，医院制定了迎接医院等级评审工作方案，明确了工作目标，成立了以书记、院长任组长的“迎评工作领导小组，下设等级评审工作办公室，具体负责迎评的组织准备工作。“迎评工作领导小组下设四个检查组，分别为医疗效劳管理组、医疗质量管理组、行政后勤管
4、理组、教学科研管理组，各司其职，各负其责。1 1、制订、制订?迎接医院等级评审工作方案迎接医院等级评审工作方案?第六页，共二十六页。医院医院“迎评工作领导小组迎评工作领导小组 医疗效劳管医疗效劳管理组理组 医疗质量医疗质量管理组管理组 行政后勤行政后勤管理组管理组 教学科研教学科研管理组管理组 各科室、护理单元各科室、护理单元院领导、职能部门院领导、职能部门等级评审联络员等级评审联络员第七页，共二十六页。医院质量与平安管理委员会医院质量与平安管理委员会医疗质量与平安管理委员会医务部病案质量管理委员会输血管理委员会药事管理和药物治疗委员会伦理委员会放射防护平安管理委员会护理质量管理委员会医院感染
5、管理委员会设备管理委员会消防平安委员会护理部感染管理科设备部保卫部各各科科室室和和护护理理单单元元质质量量与与平平安安管管理理小小组组质量管理办公室2 2、完善医疗质量与、完善医疗质量与平安管理组织平安管理组织第八页，共二十六页。3 3、奖惩规定、奖惩规定 等级评审奖惩方法等级评审奖惩方法签订责任状签订责任状奖奖惩惩第九页，共二十六页。制度是指南、是保障、是核心，落实是关键。为减少制度障碍和制度缺陷，形成完善高效的管理机制，医院根据等级评审标准的要求，结合医院实际，全面梳理、修订各项制度，不断加强制度建设和创新，仅医疗制度就修订了200余项。医疗核心制度由卫生部规定的13项增加到15项。同时加
6、大制度落实力度，重点抓好疑难危重病例讨论制度、术前病历讨论制度、死亡病例讨论制度、会诊制度、三级医师负责制、首诊医师负责制、手术分级制度等核心制度的落实情况，以及护理单元根底护理合格率、危重病人护理合格率等核心指标。二全面梳理、修订各项制度，加大落实力度第十页，共二十六页。核心制度核心制度应急预案应急预案各类流程各类流程100%100%知晓内容知晓内容应知应知应会应会人人人人过关过关第十一页，共二十六页。三抓好重点单病种单病种临床路径管理临床路径管理危急值危急值抗菌药物管理抗菌药物管理围手术期管理围手术期管理医疗投诉管理医疗投诉管理不良事件管理不良事件管理病案质量管理病案质量管理重点工重点工作
7、作第十二页，共二十六页。单病种单病种临床路径临床路径成人社区成人社区获得性肺炎获得性肺炎脑梗死脑梗死心力衰竭心力衰竭膝关节置换膝关节置换儿童肺炎儿童肺炎老年性白内障老年性白内障急性心肌梗死急性心肌梗死急性左心衰竭急性左心衰竭2型糖尿病型糖尿病垂体腺瘤垂体腺瘤腹股沟疝腹股沟疝声带息肉声带息肉卵巢良性囊肿卵巢良性囊肿急性心肌梗死急性心肌梗死支气管肺炎支气管肺炎共共3030种种临床路径临床路径冠心病冠心病病种质量管理电子化电子化表单表单纳入单病种及临床路径管理的患者平均住院日、费用等指标均明显优于普通患者纳入单病种及临床路径管理的患者平均住院日、费用等指标均明显优于普通患者单病种单病种+临床路径临床
8、路径第十三页，共二十六页。通过近年来的持续管理和通过近年来的持续管理和20222022年抗菌药物临床应用专项整治活动，医院抗菌药物使用日年抗菌药物临床应用专项整治活动，医院抗菌药物使用日趋标准，从趋标准，从 2022 2022年年9 9月住院患者抗菌药物使用强度平均月住院患者抗菌药物使用强度平均DDDDDD值为值为41.6541.65，根本到达卫，根本到达卫生部要求。生部要求。抗菌药物使用日趋标准抗菌药物使用日趋标准第十四页，共二十六页。近近3 3年药品收入占业务收入比例逐年下降，年药品收入占业务收入比例逐年下降，20222022年前三季度均值为年前三季度均值为40.74%40.74%。药品收
9、入比例不断降低药品收入比例不断降低第十五页，共二十六页。手术分级手术分级+三方核查三方核查+风险评估风险评估=手术平安保单手术平安保单手术分级管理，实施动态管理和分级授权手术分级管理，实施动态管理和分级授权制订了制订了?手术平安核查制度手术平安核查制度?及及?手术风险评估制度手术风险评估制度?目标：正确的病人，正确的手术部位，正确的手术程序目标：正确的病人，正确的手术部位，正确的手术程序20222022年年4 4月起，在麻醉科、手术室及各手术科室实施月起，在麻醉科、手术室及各手术科室实施用制度预防或减少错误的发生，更好地保护病人的同时，也有效用制度预防或减少错误的发生，更好地保护病人的同时，也
10、有效地保护了医护人员，防范了低级错误的发生。地保护了医护人员，防范了低级错误的发生。第十六页，共二十六页。2022年3月15日全院除产科外，各临床科室正式施行住院患者电子病历管理。为加强电子病历质量，医院根据山东省病历书写根本标准制订了院级、科级质控点。其中，院级质控54条，每月月底通过质控端评分功能实现对各临床科室病历质量进行评分，成绩并入当月医疗质量成绩中。科室级质控可为科主任提供实时的病历质量监控，为科室病历质控提供平台。目前，我院电子病历已施行半年余，整体运行情况良好，科室病历质量提高显著，病案文书书写也日趋标准。为能准确、科学、快捷的统计出各种医疗质量指标数据，医院同时增加了电子病历
11、首页附页，借助系统自动统计各类指标，实现了信息化管理，为医疗管理工作提供了准确的第一手资料。电子病历质控电子病历质控第十七页，共二十六页。重点科重点科室室中医科中医科 病案室病案室 检验科检验科 ICU ICU 血液净化血液净化 介入科介入科 营养科营养科 急诊科急诊科 麻醉科麻醉科 肿瘤防治中心肿瘤防治中心 康复科康复科 影像科影像科 药学部药学部 输血科输血科 感染性疾病科感染性疾病科 病理科病理科 疼痛科疼痛科 核医学科核医学科 第十八页，共二十六页。重点内重点内容容1 1、【、【C C】有住院医师标准化培训方案、具体实施方案，包括：师资、经费、培训空间等支持细那么：科室住院医师标准】有
12、住院医师标准化培训方案、具体实施方案，包括：师资、经费、培训空间等支持细那么：科室住院医师标准化培训考核小组人员应知晓医院住院医师标准化培训的流程等相关内容。化培训考核小组人员应知晓医院住院医师标准化培训的流程等相关内容。2 2【C C】课程设计、培训内容、考核符合住院医师标准化培训要求：科室按照医院要求进行住院医师标准化培训的课程设计、并】课程设计、培训内容、考核符合住院医师标准化培训要求：科室按照医院要求进行住院医师标准化培训的课程设计、并进行培训和考核。进行培训和考核。4848、依据法律法规开展医疗技术效劳，与功能任务相适应。、依据法律法规开展医疗技术效劳，与功能任务相适应。【C C】医
13、疗技术效劳工程符合医院执业许可证中诊疗科目范围要求，与功能任务相适应。科室诊疗工程不】医疗技术效劳工程符合医院执业许可证中诊疗科目范围要求，与功能任务相适应。科室诊疗工程不“超范围超范围【B B】医务人员知晓医疗技术管理要求。知晓】医务人员知晓医疗技术管理要求。知晓?医疗技术临床应用管理制度医疗技术临床应用管理制度?4949、医学伦理委员会承担医疗技术伦理审核工作。、医学伦理委员会承担医疗技术伦理审核工作。【C C】医学伦理管理委员会承担医疗技术伦理审核工作，重点是器官移植、三类医疗技术以及新技术、新】医学伦理管理委员会承担医疗技术伦理审核工作，重点是器官移植、三类医疗技术以及新技术、新工程的
14、审核。科室开展第三类技术等有伦理委员会审核。工程的审核。科室开展第三类技术等有伦理委员会审核。110110、有病历质量控制与评价组织。、有病历质量控制与评价组织。【C C】(1)(1)有病历质量控制与评价组织，由具备主治医师以上资格且有有病历质量控制与评价组织，由具备主治医师以上资格且有5 5年以上管理住院病人临床工作经历的人员年以上管理住院病人临床工作经历的人员主持。主持。(2)(2)有病历质量监控评价标准，相关医师均知晓标准内容。有病历质量监控评价标准，相关医师均知晓标准内容。(3)(3)临床各科定期对病历质量进行检查与评价，作为医师考核内容。临床各科定期对病历质量进行检查与评价，作为医师
15、考核内容。【B B】科室有兼职的质控医师。】科室有兼职的质控医师。【A A】院、科落实整改措施，持续改进病历质量，年度住院病案总检查数占总住院病案数】院、科落实整改措施，持续改进病历质量，年度住院病案总检查数占总住院病案数70%70%，病历甲，病历甲级率级率90%90%，无丙级病历。，无丙级病历。111111、由文字处理软件编辑、打印的病历文档，病历记录全部内容、格式、时间、签名均以纸版记录为准，而非模版拷、由文字处理软件编辑、打印的病历文档，病历记录全部内容、格式、时间、签名均以纸版记录为准，而非模版拷贝生成的病历记录。贝生成的病历记录。638638第十九页，共二十六页。重点环重点环节节1.
16、1.急诊绿色通道的管理；急诊绿色通道的管理；2.2.急危重症患者的管理；急危重症患者的管理；3.3.毒、麻、精药品管理；毒、麻、精药品管理；4.4.检验标本的采集以及临床危急值报告登记管理；检验标本的采集以及临床危急值报告登记管理；5.5.影像检查中患者平安和隐私的防护管理；影像检查中患者平安和隐私的防护管理；6.6.医疗、护理核心制度落实；医疗、护理核心制度落实；7.7.患者平安目标的管理；患者平安目标的管理；8.8.围手术期管理；围手术期管理；9.9.入、出院转科管理；入、出院转科管理；10.10.健康教育管理；健康教育管理；11.11.各种管道的管理，如呼吸机管道、泌尿道插管、动静脉插各
17、种管道的管理，如呼吸机管道、泌尿道插管、动静脉插管、引流管等；管、引流管等；12.12.手卫生管理；手卫生管理；13.13.抗菌药物应用管理；抗菌药物应用管理；14.14.多重耐药菌管理；多重耐药菌管理；15.15.输血与药物不良反响管理；输血与药物不良反响管理；16.16.有创诊疗操作管理；有创诊疗操作管理；17.17.新开展的业务技术管理新开展的业务技术管理 第二十页，共二十六页。?三级综合医院评审标准?结构合理，指标体系完整，表达了国际医院管理中质量持续改进、以病人为中心等新理念、新思想，结合了我国的实际，表达了我国传统仁爱思想：“医乃仁术、“普救含灵，如公益性、绿色通道和医患沟通等。检
18、查方法科学实用，可操作性强，表达了编纂者的渊博学识和睿智，是一部好的“医院法典。为能准确、全面、科学的掌握评审标准的要求、精华，医院分阶段、分层次的对全员进行了培训，“引进来、走出去，邀请国内知名专家到院内授课、组织人员到国内外知名医院参观、学习，力求每一位参加评审工作的人员全面掌握评审标准要求。医院等级评审办公室根据迎评工作领导小组的要求，结合各部门职责，对评审标准进行了系统分工，并提出要求，根据评审标准逐条准备支撑材料。医院先后学习准备了五个版本的评审标准资料。四深刻解析等级评审标准，逐一准备支撑材料院领导带队解读标准院领导带队解读标准第二十一页，共二十六页。重点梳理第七章数据重点梳理第七
19、章数据医院运行、医疗质量与平安监测指标医院运行、医疗质量与平安监测指标 医疗数据是医疗质量在一定时间和条件下的结构、过程、结果的真实记录，是医院实施管理行为的第一手根底资料，数据的准确性、客观性在一定意义上决定了管理的有效性、科学性。为全面统计第七章各项指标，医院抽调专人组成信息统计小组，历时近三个月，统计各项指标620余项，圆满完成了等级评审要求。第二十二页，共二十六页。五加大监管力度综合质量目标管理考核方案综合质量目标管理考核方案医疗质量与平安重点部门、关键环节、薄弱环节管理方法医疗质量与平安重点部门、关键环节、薄弱环节管理方法 医疗质量检查方案医疗质量检查方案第二十三页，共二十六页。医疗
20、质量与平安管理委员会医疗质量与平安管理委员会科室医疗质量与科室医疗质量与平安管理小组平安管理小组 质管办、医务质管办、医务部、护理部、门部、护理部、门诊部等职能部门诊部等职能部门督查督查邀请院外专家协助督查邀请院外专家协助督查抽调院内专家专项督查抽调院内专家专项督查第二十四页，共二十六页。山东大学第二医院质量与平安管理指标体系山东大学第二医院质量与平安管理指标体系9898项项序序号号质量与安全管理指标质量与安全管理指标目标目标执行部门执行部门监管部门监管部门1医疗核心制度落实率100%各临床医技科室医务部2院内急会诊到位时间10分钟各临床科室医务部3急诊留观时间48小时急诊科医务部47手术安全
21、核查率100%手术室医务部、护理部56不良事件报告率95%各临床医技科室、门诊、护理单元医务部、护理部、门诊部、院感科57各种检查申请单合格率90各临床科室和门诊科室医务部、门诊部96大型总务设备合格率100%总务部质管办97消防器材配置合理，维修养护及时，完好率100%保卫部质管办98卫生达标95分相关单元爱卫会第二十五页，共二十六页。内容总结创立三级甲等综合性医院。2022.07-2022.07解读评审标准阶段。2022.07-2022.08学习发动、自查整改阶段。2022.09-2022.10督查促进阶段。2022.10-2022.11查缺补漏阶段。2022.11.10、2022.11.11准备“迎评阶段。医疗核心制度由卫生部规定的13项增加到15项。纳入单病种及临床路径管理的患者平均住院日、费用等指标均明显优于普通患者第二十六页，共二十六页。