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1、?金匮要略?与风湿病的研究金匮教研室风湿免疫科第一页，共四十四页。一、风湿病的概念中医风湿病的概念是根据1986年3月卫生部在北京召开的中医证候标准学术会议上，老中医专家和中西医结合专家提出的?疾病定义草案?确定的。第二页，共四十四页。中医风湿病即痹证、痹病是人体营卫失调，感受风寒湿热之邪，合而为病；或日久正虚，内生痰浊、瘀血、毒热，正邪相搏，使经络、肌肤、血脉、筋骨，甚至脏腑的气血痹阻，失于濡养，而出现的以肢体关节、肌肉疼痛、肿胀、酸楚、麻木、重着、变形、僵直及活动受限等病症为特征，甚至累及脏腑的一类疾病的总称。它大体与西医学的风湿类疾病简称风湿病相类同。第三页，共四十四页。西医学认为：凡侵
2、犯关节、肌肉、韧带、肌腱、滑囊等，以疼痛为主要表现的疾病，无论其发病原因如何，均属风湿病的范畴。其病因既包括人们传统概念所指的受风、受冷、潮湿等环境因素，也包括感染性因素、免疫学因素、代谢性因素、内分泌性因素、退变性因素等，其病变范围可以是局限的，也可以是以关节痛等局部病症为其临床表现之一的全身性疾病。第四页，共四十四页。风湿性疾病的分类 根据美国风湿病学学会对关节炎和风湿性疾病的根据美国风湿病学学会对关节炎和风湿性疾病的命名和分类命名和分类(1983)(1983)弥漫性结缔组织病弥漫性结缔组织病 1.1.类风湿关节炎类风湿关节炎 2.2.幼年关节炎幼年关节炎 3.3.红斑狼疮红斑狼疮 4.4
3、.硬皮病硬皮病 5.5.弥漫性筋膜炎弥漫性筋膜炎 6.6.多肌炎多肌炎 7.7.坏死性血管炎和其他血管病坏死性血管炎和其他血管病 8.8.枯燥综合征枯燥综合征 9.9.重叠综合征重叠综合征 10.10.其他其他第五页，共四十四页。与脊柱炎相关的关节炎与脊柱炎相关的关节炎 1.1.强直性脊柱炎强直性脊柱炎 2.2.瑞特瑞特(Reiter)(Reiter)综合征综合征 3.3.银屑病关节炎银屑病关节炎 骨关节炎骨关节炎 1.1.原发性原发性 2.2.继发性继发性第六页，共四十四页。感染所致风湿性综合征感染所致风湿性综合征感染所致风湿性综合征感染所致风湿性综合征 1.1.1.1.直接性直接性直接性直
4、接性 A A A A细菌性细菌性细菌性细菌性 B B B B病毒性病毒性病毒性病毒性 C C C C真菌性真菌性真菌性真菌性 D D D D寄生虫性寄生虫性寄生虫性寄生虫性 2.2.2.2.反响性反响性反响性反响性 A A A A细菌性细菌性细菌性细菌性 a a a a急性风湿热急性风湿热急性风湿热急性风湿热 b b b b急性心内膜炎急性心内膜炎急性心内膜炎急性心内膜炎 B B B B病毒性病毒性病毒性病毒性 C C C C免疫后免疫后免疫后免疫后 D D D D其他其他其他其他第七页，共四十四页。伴有风湿性疾病的代谢性或内分泌疾病伴有风湿性疾病的代谢性或内分泌疾病 1.1.结晶引起疾病结晶
5、引起疾病 A A 单钠尿酸盐单钠尿酸盐(痛风痛风)B B 双水焦磷酸盐钙双水焦磷酸盐钙(假痛风假痛风)2.2.其他生物化学异常其他生物化学异常 A A 淀粉样变性淀粉样变性 B B 血友病血友病 C C 其他先天性代谢异常其他先天性代谢异常 D D 内分泌病内分泌病 E E 免疫缺陷病免疫缺陷病第八页，共四十四页。肿瘤肿瘤 1.1.原发性原发性 2.2.继发性继发性 神经血管疾病神经血管疾病 1.1.神经病变性关节炎神经病变性关节炎(charcot(charcot关节炎关节炎)2.2.挤压综合征挤压综合征第九页，共四十四页。骨及软骨疾病骨及软骨疾病 1.1.骨质疏松骨质疏松 2.2.骨软化骨软
6、化 关节外疾病关节外疾病 1.1.关节旁疾病关节旁疾病 2.2.椎间盘病椎间盘病 3.3.特发性腰痛特发性腰痛 4.4.其他痛综合征其他痛综合征第十页，共四十四页。其他有关节表现的疾病其他有关节表现的疾病 1.1.复发性风湿病复发性风湿病 2.2.间歇性关节积液间歇性关节积液 3.3.药物相关的风湿性综合征药物相关的风湿性综合征 4.4.多中心网织组织细胞增多症多中心网织组织细胞增多症 5.5.绒毛结节性滑膜炎绒毛结节性滑膜炎 6.6.肉瘤肉瘤 7.7.维生素维生素C C缺乏缺乏 8.8.胰腺病胰腺病 9.9.慢性活动性肝炎慢性活动性肝炎 10.10.骨肌肉创作骨肌肉创作第十一页，共四十四页。
7、二、风湿病与?金匮要略?一关于病名?金匮要略?首先提出了“风湿与“历节的病名。?痉湿暍病?篇“病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也。将“湿病、“狐惑病、“阴阳毒、“历节、“血痹分专篇论述，还提出了“湿痹、“风痹等病名，均可列属风湿病的范畴。第十二页，共四十四页。湿病是由于阳气缺乏，感受外湿，或兼湿病是由于阳气缺乏，感受外湿，或兼风挟寒，侵犯肌表，流注关节而引起的，风挟寒，侵犯肌表，流注关节而引起的，以发热身重、骨节疼烦为主证的疾病。以发热身重、骨节疼烦为主证的疾病。属于风寒湿痹范畴，与感染所致的风湿属于风寒湿痹范畴，与感染所致的风湿性综合征、风湿性多肌痛、
8、多发性肌炎性综合征、风湿性多肌痛、多发性肌炎相类似。相类似。历节病以关节肿大变形、疼痛、难以屈历节病以关节肿大变形、疼痛、难以屈伸为临床主要表现。伸为临床主要表现。与一般的痹证不同，这可能是仲景立湿与一般的痹证不同，这可能是仲景立湿病与历节以示二者区别的初衷。从现代病与历节以示二者区别的初衷。从现代医学的角度，多将历节病与类风湿关节医学的角度，多将历节病与类风湿关节炎相联系。炎相联系。第十三页，共四十四页。血痹是一种因气血缺乏，感受风邪，血血痹是一种因气血缺乏，感受风邪，血行涩滞所引起的，以肢体局部麻木不仁，行涩滞所引起的，以肢体局部麻木不仁，严重者也可有轻度疼痛为主的疾病。严重者也可有轻度疼
9、痛为主的疾病。临床上末梢神经炎、肩周炎、颈椎病、临床上末梢神经炎、肩周炎、颈椎病、坐骨神经痛、硬皮病、皮肌炎、血管闭坐骨神经痛、硬皮病、皮肌炎、血管闭塞性脉管炎、糖尿病周围神经病变等病塞性脉管炎、糖尿病周围神经病变等病证属于气虚血滞、营卫不和者。证属于气虚血滞、营卫不和者。第十四页，共四十四页。狐惑病狐惑病以咽喉及前后二阴溃烂和目赤如鸠眼为临床特点。现在一般认为狐惑病大体相当于白白塞塞氏氏综综合合征征，不少学者将两者的证治规律相联系，并对狐惑病进行了不少补充。阴阳毒阴阳毒由感受疫毒而发，以发斑、咽喉痛为主证。临床上常将阴阳毒与红斑狼疮、结节性红斑、过敏性紫癜、红斑性肢痛症相联系，用升麻鳖甲汤治
10、疗而收效 第十五页，共四十四页。二病因病机 继承继承?内经内经?理论，风湿病的发生是邪正交争的结果。理论，风湿病的发生是邪正交争的结果。六淫杂感是外在的致病因素，营卫气血失调和脏腑功能紊乱六淫杂感是外在的致病因素，营卫气血失调和脏腑功能紊乱是风湿病形成的内在根底。是风湿病形成的内在根底。六淫杂至：或风寒相合，或寒湿相兼，或风湿、湿热并见，六淫杂至：或风寒相合，或寒湿相兼，或风湿、湿热并见，或毒火、燥邪外侵，由于体质阴阳之偏胜，感邪后有寒、热或毒火、燥邪外侵，由于体质阴阳之偏胜，感邪后有寒、热之化。之化。风湿病日久，复感外邪，内舍脏腑，那么脏腑内伤而出风湿病日久，复感外邪，内舍脏腑，那么脏腑内伤
11、而出现各种脏腑证候，兼之痰瘀内生，留着骨骱关节，致风现各种脏腑证候，兼之痰瘀内生，留着骨骱关节，致风湿病缠绵难已。湿病缠绵难已。第十六页，共四十四页。风寒湿邪侵入，不通那么痛虚而感邪肝肾气血缺乏，不荣那么痛体质偏胜，合邪不同第十七页，共四十四页。三辨证特点辨病性辨病位辨虚实第十八页，共四十四页。四风湿病的治疗原那么 扶正与祛邪 同病异治与异病同治 未病先防与既病防变 第十九页，共四十四页。五风湿病的治法 散寒、祛风、除湿、清热是祛邪之常法。和营卫、健脾胃、养气血、补肝肾是扶正之常法。微汗法通利小便温通散寒清热解肌第二十页，共四十四页。六金匮方药治疗风湿病麻黄类方 开腠发汗乌附类方 散寒止痛石膏
12、类方 清热和络防己类方 祛风除湿黄芪桂枝类方 扶正蠲痹虫类药方 剔透通络第二十一页，共四十四页。三、通痹灵的研制组方：桂枝11kg、白芍22 kg、知母11 kg、生姜14 kg、甘草6 kg、麻黄8 kg、白术14 kg、防风11 kg、制川乌6 kg、玉竹16 kg、水牛角32 kg、乳香6 kg、没药6 kg、蜈蚣750条、制马钱子04g/日工艺略第二十二页，共四十四页。桂枝芍药知母汤“桂枝四两、芍药三两、甘草二两、麻黄二两、生姜五两、白术五两、知母四两、防风四两、附子二枚炮九味药组成，治疗风寒湿痹阻，渐次化热伤阴的历节病。通痹灵即由此方加减而成。第二十三页，共四十四页。方解桂枝、麻黄、
13、乌头通阳宣痹，温经散寒；桂枝、麻黄、乌头通阳宣痹，温经散寒；麻黄得白术可除表里之湿，麻黄配乌头可散麻黄得白术可除表里之湿，麻黄配乌头可散表里之寒。表里之寒。白芍合知母以益阴清热，配甘草以酸甘化阴，白芍合知母以益阴清热，配甘草以酸甘化阴，伍白术那么益气和阴养血；伍白术那么益气和阴养血；玉竹得白芍相助，养阴生津，以滋润筋骨；玉竹得白芍相助，养阴生津，以滋润筋骨；第二十四页，共四十四页。蜈蚣蜈蚣性善走窜，内走脏腑，外达经络，凡气血凝聚之处皆能开之，尤能透骨搜风、剔络除邪。乳香乳香、没药没药相须为用，能宣通脏腑，透达经络，活血化瘀，舒筋活络止痛防风防风善祛风消肿。水牛角水牛角清气血之热而不伤阴，马钱子
14、马钱子消肿止痛，可散血热。生姜生姜、甘草甘草和中调药。第二十五页，共四十四页。成效全方宣通并用，寒热共调，气血兼顾，阴阳相济，共奏祛风除湿、散寒通阳、滋阴清热、活血通络、化瘀止痛之效。第二十六页，共四十四页。有关AS的病因病机 肾虚致痹说肾虚致痹说肾虚致痹说肾虚致痹说 ：以肾督虚损为本，外邪是发病的诱因。：以肾督虚损为本，外邪是发病的诱因。：以肾督虚损为本，外邪是发病的诱因。：以肾督虚损为本，外邪是发病的诱因。正虚邪实致痹说正虚邪实致痹说正虚邪实致痹说正虚邪实致痹说 ：总的病机为虚实错杂、寒热相兼。：总的病机为虚实错杂、寒热相兼。：总的病机为虚实错杂、寒热相兼。：总的病机为虚实错杂、寒热相兼。
15、在内为肝肾亏虚，督脉失养；在外为风、寒、湿、热之在内为肝肾亏虚，督脉失养；在外为风、寒、湿、热之在内为肝肾亏虚，督脉失养；在外为风、寒、湿、热之在内为肝肾亏虚，督脉失养；在外为风、寒、湿、热之邪侵袭人体。内外合邪，邪侵督脉，湿恋痰生瘀阻，终邪侵袭人体。内外合邪，邪侵督脉，湿恋痰生瘀阻，终邪侵袭人体。内外合邪，邪侵督脉，湿恋痰生瘀阻，终邪侵袭人体。内外合邪，邪侵督脉，湿恋痰生瘀阻，终那么筋挛骨损，腰背强直。那么筋挛骨损，腰背强直。那么筋挛骨损，腰背强直。那么筋挛骨损，腰背强直。正虚招邪，邪恋损正，如是反复，虚虚实实正虚招邪，邪恋损正，如是反复，虚虚实实正虚招邪，邪恋损正，如是反复，虚虚实实正虚招
16、邪，邪恋损正，如是反复，虚虚实实 。病程中随着阴阳偏胜、药食等的影响，致内生之寒、热病程中随着阴阳偏胜、药食等的影响，致内生之寒、热病程中随着阴阳偏胜、药食等的影响，致内生之寒、热病程中随着阴阳偏胜、药食等的影响，致内生之寒、热 ，而现寒热相兼。，而现寒热相兼。，而现寒热相兼。，而现寒热相兼。第二十七页，共四十四页。对AS病因病机的再认识虚虚 实实先天肾气阳缺乏卫阳缺乏督脉先虚肝肾阴津缺乏骨、关节、筋脉失养表里由气及血风寒湿邪外侵风寒湿邪内生寒湿痰瘀热风寒湿杂至第二十八页，共四十四页。四、通痹灵治疗强直性脊柱炎近期临床疗效评价 第二十九页，共四十四页。目的评价通痹灵治疗活动期强直性脊柱炎AS的
17、临床疗效、毒副反响。第三十页，共四十四页。临床资料 6969例例ASAS患者符合患者符合19841984年年Van der lindenVan der linden提出的强直性脊柱炎提出的强直性脊柱炎修订纽约标准修订纽约标准 。纳入标准纳入标准 ：符合诊断标准。符合诊断标准。年龄年龄12-4512-45岁。岁。具有活动性病变。具有活动性病变。停用其它抗风湿药：非甾体类抗炎药、皮质激素、免疫抑制剂及停用其它抗风湿药：非甾体类抗炎药、皮质激素、免疫抑制剂及其它改变病情药至少其它改变病情药至少1 1月以上。月以上。愿意接受愿意接受2424周治疗和检查者。周治疗和检查者。第三十一页，共四十四页。排除标
18、准：年龄小于12岁及大于45岁者；妊娠或哺乳期妇女；对本药过敏者。非活动期患者。合并有心血管、肝、肾和造血系统严重疾病及精神病患者。凡不符合入选标准，未按规定用药，及中断观察者。第三十二页，共四十四页。病情活动性判定标准符合以下4项以上者为活动期：晨僵30分钟；因疼痛、僵硬而影响睡眠；外周关节炎；血沉ESR30mm/h魏氏法；C-反响蛋白8.0mg/L；血清IgA39g/L；脊柱痛；昼或夜间双臀痛。第三十三页，共四十四页。疾病分期与分级 参考1988年全国中西医结合风湿类疾病学术会议修订的标准进行分期.整体功能分级及积分、关节疼痛指数、肿胀指数参中华全国中医学会内科分会痹病学组制定标准.第三十
19、四页，共四十四页。方法采用随机对照单盲双模拟的方法，将69例活动期AS分为通痹灵治疗组36例和消炎痛对照组33例。通痹灵组以通痹灵A，1次6片，1天3次，消炎痛组以通痹灵A，1次6片含消炎痛25毫克，1天3次。两组疗程均为24周。治疗期间，停用其他对AS有治疗作用的药物。第三十五页，共四十四页。观测指标 病情观测指标：关节疼痛指数、肿胀指数、整体功能积分、晨僵时间，Schober试验，指地距离、胸廓扩张度。免疫球蛋白IgG、IgA、IgM；C-反响蛋白火箭电泳法；血沉。血常规、尿常规，肝、肾功能，心电图；X线骨盆片：由专人、专机用PHILIPS MD3/DSI型机电视下摄片，具放大影像功能摄片
20、、阅片。第三十六页，共四十四页。服药副作用记录。以上、项，治疗前及治疗后4周复查，X线检查于治疗前及治疗24周后检查。第三十七页，共四十四页。评定标准 疗效评定标准：参照年全国中西医结合风湿类疾病学术会议修订的标准判定疗效中西医结合杂志1989，9(1):5253。影像学评定标准：参照曹来宾等所用标准中华放射学杂志，1995；292:9598对骶髂关节按照侵蚀、硬化和强直的根本病理改变的程度及病变范围进行评分。第三十八页，共四十四页。结果 总有效率两组间无显著差异总有效率两组间无显著差异P0P00505，但通痹，但通痹灵组控显率优于消炎痛组灵组控显率优于消炎痛组P0P00101。两组治疗前后疼
21、痛积分、晨僵时间和指地距离改善明两组治疗前后疼痛积分、晨僵时间和指地距离改善明显显P0P0P00505。通痹灵组关节肿胀积分、。通痹灵组关节肿胀积分、SchoberSchober试验、整试验、整体功能、实验指标体功能、实验指标ESRESR、CRPCRP、PLTPLT、IgGIgG、IgAIgA、IgMIgM和骶髂关节影像积分均有明显改善和骶髂关节影像积分均有明显改善P0P005。两组治疗后比较：通痹灵组改善肿胀积分、晨僵时间、指地距离、整体功能和实验指标除CRP外优于消炎痛组P001或005。通痹灵组未发现明显不良反响。第四十页，共四十四页。结论通痹灵对活动期AS具有改善临床病症、体征和实验指
22、标的作用，且对AS骨质损害具有保护作用，未发现不良反响。第四十一页，共四十四页。通痹灵治疗AS-疗程半年第四十二页，共四十四页。思考?金匮要略?理法方药对风湿病有何指导意义？第四十三页，共四十四页。内容总结金匮要略。根据美国风湿病学学会对关节炎和风湿性疾病的命名和分类(1983)。1.神经病变性关节炎(charcot关节炎)。首先提出了“风湿与“历节的病名。麻黄得白术可除表里之湿，麻黄配乌头可散表里之寒。治疗期间，停用其他对AS有治疗作用的药物。疗效评定标准：参照年全国中西医结合风湿类疾病学术会议修订的标准判定疗效中西医结合杂志1989，9(1):5253。理法方药对风湿病有何指导意义第四十四页，共四十四页。