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1、1 1儿童重症哮喘王立波王立波 陆国平陆国平复旦大学附属儿科医院复旦大学附属儿科医院第一页，共六十六页。哮喘的发病机理引起哮喘的危险因素引起哮喘的危险因素引起哮喘的危险因素引起哮喘的危险因素 炎症炎症炎症炎症炎症炎症气道高反响气道高反响气道阻塞气道阻塞哮喘恶化的危险因素哮喘恶化的危险因素病症病症遗传因素遗传因素环境因素环境因素第二页，共六十六页。哮喘病人哮喘病人正常人正常人气道炎症第三页，共六十六页。过敏性炎症过敏性炎症过敏性炎症过敏性炎症气道高反响气道高反响气道高反响气道高反响气道重塑气道重塑气道重塑气道重塑哮喘病症哮喘病症哮喘病症哮喘病症平滑肌功能缺陷平滑肌功能缺陷平滑肌功能缺陷平滑肌功能
2、缺陷第四页，共六十六页。急性炎症急性炎症 慢性炎症慢性炎症慢性炎症慢性炎症 结构改变结构改变结构改变结构改变 急性炎症急性炎症激素治疗的激素治疗的应答状况应答状况时间时间哮喘炎症过程Barnes PJ第五页，共六十六页。过敏过敏防止接触过敏原防止接触过敏原WHO过敏性疾治疗的最佳答案方案 医生和患者建立长期伙伴医生和患者建立长期伙伴关系关系脱敏治疗脱敏治疗药物治疗药物治疗第六页，共六十六页。哮喘治疗药物的分类 抗炎性药物抗炎性药物 缓解气道痉挛药物缓解气道痉挛药物 糖皮质激素糖皮质激素 受体激动药受体激动药 抗白三烯药抗白三烯药 M M受体阻滞药受体阻滞药 细胞膜稳定药细胞膜稳定药 茶碱类药物
3、茶碱类药物 抗组胺药抗组胺药第七页，共六十六页。哮喘治疗的全身使用GCS第八页，共六十六页。局部ICS的特点 高呼吸道局部活性高呼吸道局部活性高呼吸道局部活性高呼吸道局部活性 低全身生物活性低全身生物活性低全身生物活性低全身生物活性药物药物低剂量低剂量(g)g)中剂量中剂量(g)g)高剂量高剂量(g)g)二丙酸倍氯米松二丙酸倍氯米松布地奈德都保布地奈德都保 布地奈德令舒布地奈德令舒丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松氟尼缩松氟尼缩松100-200100-200100-200100-200250-500250-500100-200100-20050075050075020040020040020040020
4、0400500-1000500-1000200-500200-500 7501250 7501250 400 400 400 40010001000500500 1250 1250 第九页，共六十六页。2受体冲动剂 起起 效效 时时 间间作作 用用 维维 持持 时时 间间短短 效效长长 效效速速 效效沙丁胺醇沙丁胺醇特布他林特布他林非诺特罗非诺特罗丙卡特罗丙卡特罗福莫特罗福莫特罗慢慢 效效沙美特罗沙美特罗第十页，共六十六页。M胆碱能受体拮抗剂 与与与与 受体冲动剂合用可相互增强疗效，如异丙托溴铵，一般不单受体冲动剂合用可相互增强疗效，如异丙托溴铵，一般不单受体冲动剂合用可相互增强疗效，如异丙托
5、溴铵，一般不单受体冲动剂合用可相互增强疗效，如异丙托溴铵，一般不单用用用用 应用较大剂量应用较大剂量应用较大剂量应用较大剂量2222冲动剂不良反响明显，可换此类药物，冲动剂不良反响明显，可换此类药物，冲动剂不良反响明显，可换此类药物，冲动剂不良反响明显，可换此类药物，尤其是夜间哮喘及痰多和哮喘患者尤其是夜间哮喘及痰多和哮喘患者尤其是夜间哮喘及痰多和哮喘患者尤其是夜间哮喘及痰多和哮喘患者 0.025%0.025%0.025%0.025%溶液溶液溶液溶液1-2ml1-2ml1-2ml1-2ml持续雾化吸入。气雾吸入后持续雾化吸入。气雾吸入后持续雾化吸入。气雾吸入后持续雾化吸入。气雾吸入后5 5 5
6、 5分钟左右起效，约分钟左右起效，约分钟左右起效，约分钟左右起效，约30303030分钟作用达峰值，维持分钟作用达峰值，维持分钟作用达峰值，维持分钟作用达峰值，维持4-64-64-64-6小时小时小时小时第十一页，共六十六页。磷酸二酯酶抑制剂-茶碱 强心、利尿、扩血管、扩气管强心、利尿、扩血管、扩气管强心、利尿、扩血管、扩气管强心、利尿、扩血管、扩气管 重症重症重症重症24242424小时内未用：首剂小时内未用：首剂小时内未用：首剂小时内未用：首剂4-6mg/kg4-6mg/kg4-6mg/kg4-6mg/kg，0.6-0.6mg/kg.h0.6-0.6mg/kg.h0.6-0.6mg/kg.
7、h0.6-0.6mg/kg.h维持，有维持，有维持，有维持，有效浓度效浓度效浓度效浓度5-15ug/ml5-15ug/ml5-15ug/ml5-15ug/ml 注意毒副作用：心率与心律，呕吐注意毒副作用：心率与心律，呕吐注意毒副作用：心率与心律，呕吐注意毒副作用：心率与心律，呕吐第十二页，共六十六页。全身全身全身全身循环循环循环循环全身性全身性全身性全身性副作用副作用副作用副作用(Barnes,N.Eng.J.Med.1995)全身生全身生全身生全身生全身生全身生物活性物活性物活性物活性物活性物活性80-90%80-90%咽下咽下咽下咽下10-20%10-20%在肺部沉积在肺部沉积在肺部沉积在
8、肺部沉积胃肠胃肠胃肠胃肠吸收吸收吸收吸收经经经经“肝脏首过效应失活肝脏首过效应失活肝脏首过效应失活肝脏首过效应失活雾化吸入第十三页，共六十六页。药物微粒大小对气道沉积及临床疗效的影响微粒大小微粒大小无临床效果被机体吸收代谢 5 mm可获得理想临床疗效临床效果不明确可被机体直接吸收产生全身副作用2-5 mm 2 mm临床影响临床影响沉积部位沉积部位口咽大中小支气管毛细支气管及肺泡有效药物微粒适用于直接进入系统循环的药物：如胰岛素第十四页，共六十六页。各种装置的适用年龄种类种类种类种类适用年龄适用年龄适用年龄适用年龄pMDI (pMDI (pMDI (pMDI (气气气气 雾雾雾雾 剂剂剂剂)9
9、9 9 9岁以上岁以上岁以上岁以上pMDI+pMDI+pMDI+pMDI+储储储储 雾雾雾雾 罐罐罐罐面罩面罩面罩面罩婴幼儿婴幼儿婴幼儿婴幼儿D.P.I(D.P.I(D.P.I(D.P.I(干干干干 粉粉粉粉 剂剂剂剂)都都都都 保保保保(Turbuhaler)(Turbuhaler)(Turbuhaler)(Turbuhaler)6 6 6 6岁以上岁以上岁以上岁以上准纳器准纳器准纳器准纳器4 4 4 4岁以上岁以上岁以上岁以上碟碟碟碟 剂剂剂剂 (Diskhaler)(Diskhaler)(Diskhaler)(Diskhaler)6 6 6 6岁以上岁以上岁以上岁以上旋转剂旋转剂旋转剂旋
10、转剂(Spinhaler)(Spinhaler)(Spinhaler)(Spinhaler)6 6 6 6岁以上岁以上岁以上岁以上Nebulizer(Nebulizer(Nebulizer(Nebulizer(雾雾雾雾 化化化化 器器器器)喷射雾化（喷射雾化（喷射雾化（喷射雾化（jet jet jet jet nebulizernebulizernebulizernebulizer）各种年龄各种年龄各种年龄各种年龄超声雾化超声雾化超声雾化超声雾化 各种年龄各种年龄各种年龄各种年龄第十五页，共六十六页。哮喘持续状态哮喘持续状态第十六页，共六十六页。哮喘持续状态 哮喘呈急性重度发作哮喘呈急性重度发
11、作哮喘呈急性重度发作哮喘呈急性重度发作(PEFR50%(PEFR50%(PEFR50%(PEFR50%预计值预计值预计值预计值)对吸入对吸入对吸入对吸入 2 2 2 2受体冲动剂反响差受体冲动剂反响差受体冲动剂反响差受体冲动剂反响差PEFRPEFRPEFRPEFR增加增加增加增加10%10%10%10%持续时间长持续时间长持续时间长持续时间长(12(12(12(12小时以上小时以上小时以上小时以上)第十七页，共六十六页。急性重症哮喘急性重症哮喘危及生命的哮喘发作、并且对常规治疗反响较差、需要急诊或住院治疗危及生命的哮喘发作、并且对常规治疗反响较差、需要急诊或住院治疗的哮喘。的哮喘。出现以下一种
12、或多种病症出现以下一种或多种病症心率、呼吸频率增快，语言断续或不心率、呼吸频率增快，语言断续或不能说话能说话辅助呼吸肌运动辅助呼吸肌运动动脉血氧饱和度动脉血氧饱和度 91%-92%91%-92%奇脉吸气时收缩压较呼气时降低奇脉吸气时收缩压较呼气时降低20mmHg20mmHg气峰流速气峰流速(PEFR)(PEFR)或第或第1 1秒最大呼气量秒最大呼气量(FEV1)(FEV1)50%50%预测值预测值Eur Respir J.2005 Nov;26(5):812-8.第十八页，共六十六页。病理根底1.1.1.1.严重的支气管痉挛严重的支气管痉挛严重的支气管痉挛严重的支气管痉挛 2.2.2.2.过度
13、的粘液分泌过度的粘液分泌过度的粘液分泌过度的粘液分泌 3.3.3.3.明显的粘膜水肿明显的粘膜水肿明显的粘膜水肿明显的粘膜水肿 4.4.4.4.广泛的气道炎症广泛的气道炎症广泛的气道炎症广泛的气道炎症 扭转这些因素是重症哮喘成功的关键扭转这些因素是重症哮喘成功的关键扭转这些因素是重症哮喘成功的关键扭转这些因素是重症哮喘成功的关键第十九页，共六十六页。诱发因素1.1.1.1.长期用长期用长期用长期用 受体冲动剂，未进行抗炎治疗受体冲动剂，未进行抗炎治疗受体冲动剂，未进行抗炎治疗受体冲动剂，未进行抗炎治疗2.2.2.2.吸入大量的过敏物质吸入大量的过敏物质吸入大量的过敏物质吸入大量的过敏物质3.3
14、.3.3.呼吸道合胞病毒或鼻病毒感染呼吸道合胞病毒或鼻病毒感染呼吸道合胞病毒或鼻病毒感染呼吸道合胞病毒或鼻病毒感染4.4.4.4.强烈理化因子的激发强烈理化因子的激发强烈理化因子的激发强烈理化因子的激发5.5.5.5.脱水引起气道分泌物枯燥，痰栓阻塞气道脱水引起气道分泌物枯燥，痰栓阻塞气道脱水引起气道分泌物枯燥，痰栓阻塞气道脱水引起气道分泌物枯燥，痰栓阻塞气道6.6.6.6.伴有各种并发症伴有各种并发症伴有各种并发症伴有各种并发症第二十页，共六十六页。高危因素 曾经有严重哮喘发作，需要气管插管和机械通气曾经有严重哮喘发作，需要气管插管和机械通气曾经有严重哮喘发作，需要气管插管和机械通气曾经有严
15、重哮喘发作，需要气管插管和机械通气 在过去在过去在过去在过去1 1 1 1年，曾经因哮喘发作而住院或急症处理年，曾经因哮喘发作而住院或急症处理年，曾经因哮喘发作而住院或急症处理年，曾经因哮喘发作而住院或急症处理 现在正在使用或刚停用口服糖皮质激素现在正在使用或刚停用口服糖皮质激素现在正在使用或刚停用口服糖皮质激素现在正在使用或刚停用口服糖皮质激素 近期没有使用吸入性糖皮质激素近期没有使用吸入性糖皮质激素近期没有使用吸入性糖皮质激素近期没有使用吸入性糖皮质激素 过分依赖于吸入过分依赖于吸入过分依赖于吸入过分依赖于吸入 2 2 2 2受体冲动剂受体冲动剂受体冲动剂受体冲动剂第二十一页，共六十六页。
16、急重症哮喘的重要特征肺过度充气过度充气过度充气弹性回缩力弹性回缩力胸廓外向弹力胸廓外向弹力气流受限气流受限声门狭窄声门狭窄解剖因素解剖因素分泌物分泌物粘膜水肿粘膜水肿动态压缩动态压缩第二十二页，共六十六页。临床类型突发起病型突发起病型突发起病型突发起病型 3 3 3 3小时内出现严重哮喘发作小时内出现严重哮喘发作小时内出现严重哮喘发作小时内出现严重哮喘发作 主要为支气管痉挛，支扩药能迅速缓解主要为支气管痉挛，支扩药能迅速缓解主要为支气管痉挛，支扩药能迅速缓解主要为支气管痉挛，支扩药能迅速缓解 粘膜下大量中性粒细胞浸润，气道分泌物少粘膜下大量中性粒细胞浸润，气道分泌物少粘膜下大量中性粒细胞浸润，
17、气道分泌物少粘膜下大量中性粒细胞浸润，气道分泌物少 触发因素：暴露高浓度过敏物或刺激物，使用触发因素：暴露高浓度过敏物或刺激物，使用触发因素：暴露高浓度过敏物或刺激物，使用触发因素：暴露高浓度过敏物或刺激物，使用 受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂缓慢起病型缓慢起病型缓慢起病型缓慢起病型 进行性气道壁炎症，分泌物聚积，支气管痉挛进行性气道壁炎症，分泌物聚积，支气管痉挛进行性气道壁炎症，分泌物聚积，支气管痉挛进行性气道壁炎症，分泌物聚积，支气管痉挛 未经适当治疗，伴感染、过敏、刺激物吸入未经适当治疗，伴感染、过敏、刺激物吸入未经适当治疗，伴感染、过敏、刺激物吸入未经适当治疗，伴感染、过敏、
18、刺激物吸入第二十三页，共六十六页。第二十四页，共六十六页。血气分析Stage1 Stage1 气道阻塞气道阻塞 PaO2 PaO2 PaCO2 PaCO2 pHpHStage2 Stage2 V/QV/Q比例失调比例失调 PaO2PaO2 PaCO2 PaCO2 pHpHStage3 Stage3 肺泡通气下降肺泡通气下降 PaO2 PaO2 PaCO2 PaCO2 pHpHStage4 Stage4 呼吸衰竭呼吸衰竭 PaO2 PaO2 PaCO2 PaCO2 pHpH第二十五页，共六十六页。第二十六页，共六十六页。wood 临床评分标准临床评分标准工程工程工程工程 0 0分分分分 1 1分
19、分分分 2 2分分分分1.PaO2(kPa)1.PaO2(kPa)或或或或 9.311.3 in air 9.3 in air 9.3 in40%O2 9.311.3 in air 9.3 in air 9.3 in40%O2 SaO2 SaO2或或或或 93100%in air 93%in air 93%in40%O2 93100%in air 93%in air 8.7 kPa PaCO2 8.7 kPa 为呼吸衰竭为呼吸衰竭为呼吸衰竭为呼吸衰竭第二十七页，共六十六页。呼吸微弱，面部青紫，不能平卧呼吸微弱，面部青紫，不能平卧呼吸微弱，面部青紫，不能平卧呼吸微弱，面部青紫，不能平卧 哮鸣音明
20、显减弱或消失哮鸣音明显减弱或消失哮鸣音明显减弱或消失哮鸣音明显减弱或消失 心动过缓或血压下降心动过缓或血压下降心动过缓或血压下降心动过缓或血压下降 意识混乱或昏迷意识混乱或昏迷意识混乱或昏迷意识混乱或昏迷 PEFPEFPEFPEF低于最佳答案值的低于最佳答案值的低于最佳答案值的低于最佳答案值的33%33%33%33%当当当当PaCO2PaCO2PaCO2PaCO2正常或升高，正常或升高，正常或升高，正常或升高，PaO2PaO2PaO2PaO260mmHg60mmHg60mmHg60mmHg，且吸氧无明显改善，且吸氧无明显改善，且吸氧无明显改善，且吸氧无明显改善，PHPHPHPH下降下降下降下降
21、致命性哮喘危及生命的哮喘，life threatening asthma第二十八页，共六十六页。脆性哮喘 脆性哮喘脆性哮喘脆性哮喘脆性哮喘(brittle asthma,BA)20(brittle asthma,BA)20(brittle asthma,BA)20(brittle asthma,BA)20年前已经提出该病年前已经提出该病年前已经提出该病年前已经提出该病,近年来受到广泛的重近年来受到广泛的重近年来受到广泛的重近年来受到广泛的重视视视视AyresAyresAyresAyres和和和和MilesMilesMilesMiles等主张把等主张把等主张把等主张把BABABABA分为分为分为
22、分为2 2 2 2类类类类:I I I I型脆性哮喘型脆性哮喘型脆性哮喘型脆性哮喘:积极治疗积极治疗积极治疗积极治疗,仍有持续性大幅度仍有持续性大幅度仍有持续性大幅度仍有持续性大幅度PEFPEFPEFPEF变异为特征的反复变异为特征的反复变异为特征的反复变异为特征的反复哮喘发作哮喘发作哮喘发作哮喘发作 II II II II型脆性哮喘型脆性哮喘型脆性哮喘型脆性哮喘:哮喘得到良好控制情况下哮喘得到良好控制情况下哮喘得到良好控制情况下哮喘得到良好控制情况下,突然出现急性哮喘发作突然出现急性哮喘发作突然出现急性哮喘发作突然出现急性哮喘发作第二十九页，共六十六页。1.1.1.1.呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸衰
23、竭呼吸衰竭2.2.2.2.自发性气胸自发性气胸自发性气胸自发性气胸3.3.3.3.电解质紊乱与酸碱平衡电解质紊乱与酸碱平衡电解质紊乱与酸碱平衡电解质紊乱与酸碱平衡4.4.4.4.肺炎、肺不张或支气管扩张症肺炎、肺不张或支气管扩张症肺炎、肺不张或支气管扩张症肺炎、肺不张或支气管扩张症5.5.5.5.肺气肿、肺源性心脏病肺气肿、肺源性心脏病肺气肿、肺源性心脏病肺气肿、肺源性心脏病6.6.6.6.哮喘死亡的直接原因：心律失常、气道阻塞哮喘死亡的直接原因：心律失常、气道阻塞哮喘死亡的直接原因：心律失常、气道阻塞哮喘死亡的直接原因：心律失常、气道阻塞并发症第三十页，共六十六页。哮喘危重状态的诊断和治疗2
24、004 中华医学会儿科学分会呼吸学组中华医学会儿科学分会呼吸学组中华医学会儿科学分会呼吸学组中华医学会儿科学分会呼吸学组 中华医学会中华儿科杂志编辑委员会中华医学会中华儿科杂志编辑委员会中华医学会中华儿科杂志编辑委员会中华医学会中华儿科杂志编辑委员会 第三十一页，共六十六页。氧疗氧疗氧疗氧疗 持续雾化吸入持续雾化吸入持续雾化吸入持续雾化吸入2222受体冲动剂受体冲动剂受体冲动剂受体冲动剂 静滴糖皮质激素如甲强龙静滴糖皮质激素如甲强龙静滴糖皮质激素如甲强龙静滴糖皮质激素如甲强龙 静滴氨茶碱静滴氨茶碱静滴氨茶碱静滴氨茶碱 静脉滴注硫酸镁静脉滴注硫酸镁静脉滴注硫酸镁静脉滴注硫酸镁 静脉静脉静脉静脉2
25、222受体冲动剂；肾上腺素受体冲动剂；肾上腺素受体冲动剂；肾上腺素受体冲动剂；肾上腺素 雾化吸入抗胆碱药，口服白三烯拮抗剂雾化吸入抗胆碱药，口服白三烯拮抗剂雾化吸入抗胆碱药，口服白三烯拮抗剂雾化吸入抗胆碱药，口服白三烯拮抗剂 维持水电解质和酸碱平衡维持水电解质和酸碱平衡维持水电解质和酸碱平衡维持水电解质和酸碱平衡7.17.17.17.1，防治并发症和，防治并发症和，防治并发症和，防治并发症和 病情恶化缺氧不能纠正，出现酸血症，进行机械通气病情恶化缺氧不能纠正，出现酸血症，进行机械通气病情恶化缺氧不能纠正，出现酸血症，进行机械通气病情恶化缺氧不能纠正，出现酸血症，进行机械通气治疗方法3232第三
26、十二页，共六十六页。第三十三页，共六十六页。初始病情评估初始病情评估病史、体检、检查结果病史、体检、检查结果(听诊、辅助呼吸肌的活动、心率、呼吸频听诊、辅助呼吸肌的活动、心率、呼吸频率、率、PEFPEF或或FEVFEV1 1、氧饱和度、动脉血气分析和其它检查、氧饱和度、动脉血气分析和其它检查)起始治疗起始治疗吸入短效吸入短效 2 2激动剂，通常采用雾化法，每激动剂，通常采用雾化法，每20 min 20 min 吸入一个剂量，共吸入一个剂量，共1 h1 h吸氧使氧饱和度吸氧使氧饱和度 90%(90%(儿童儿童95%)95%)若症状不能迅速缓解，或患者最近已服用糖皮质激素，或急性发作的症状严重，若
27、症状不能迅速缓解，或患者最近已服用糖皮质激素，或急性发作的症状严重，可全身用糖皮质激素可全身用糖皮质激素禁忌使用镇静药禁忌使用镇静药再次病情评估需要时重复体检、PEF、氧饱和度等第三十四页，共六十六页。中度发作中度发作 PEF PEF为预计值或个人最佳答案值的为预计值或个人最佳答案值的60%60%80%80%体检：中等度病症、辅助呼吸肌活动体检：中等度病症、辅助呼吸肌活动 每每60 min60 min雾化吸入雾化吸入 2 2冲动剂和抗胆碱能药物冲动剂和抗胆碱能药物 考虑使用糖皮质激素考虑使用糖皮质激素 持续治疗持续治疗1 13 h3 h，病情有所改善，病情有所改善严重发作严重发作 PEF PE
28、F70%PEF70%没有呼吸窘迫没有呼吸窘迫 氧饱和度氧饱和度90%(90%(儿童儿童95%)95%)1 12 h2 h内疗效不完全内疗效不完全 病史：高危患者病史：高危患者 体检：病症轻中度体检：病症轻中度 PEF70%PEF70%氧饱和度没有改善氧饱和度没有改善1 h1 h内疗效差内疗效差 病史：高危患者病史：高危患者 体检：病症严重，嗜睡，意识模糊体检：病症严重，嗜睡，意识模糊 PEF30%PEF45 mmHg PaCO245 mmHg PaO260 mmHg PaO2PEF预计值或个人最佳答案值预计值或个人最佳答案值的的60%,60%,并用口服或吸入药物维持并用口服或吸入药物维持住重症
29、监护病房住重症监护病房 如果如果6 612 h12 h内无改善，那么转内无改善，那么转入入ICUICU改善改善没有改善没有改善第三十六页，共六十六页。1.1.1.1.喷雾吸入短效喷雾吸入短效喷雾吸入短效喷雾吸入短效 受体机动剂，受体机动剂，受体机动剂，受体机动剂，第一小时每第一小时每第一小时每第一小时每20202020分钟吸入分钟吸入分钟吸入分钟吸入1 1 1 1次次次次2.2.2.2.吸氧，保持吸氧，保持吸氧，保持吸氧，保持 PaO2 60 mmHg PaO2 60 mmHg PaO2 60 mmHg PaO2 60 mmHg或或或或SaO2 95%SaO2 95%SaO2 95%SaO2
30、95%以上以上以上以上3.3.3.3.静脉用糖皮质激素静脉用糖皮质激素静脉用糖皮质激素静脉用糖皮质激素 无即刻反响无即刻反响无即刻反响无即刻反响 近期口服糖皮质激素近期口服糖皮质激素近期口服糖皮质激素近期口服糖皮质激素 病情严重病情严重病情严重病情严重4.4.4.4.禁用镇静药物禁用镇静药物禁用镇静药物禁用镇静药物初始治疗第三十七页，共六十六页。第第第第1 1 1 1小时每小时每小时每小时每20202020分钟一次，连用分钟一次，连用分钟一次，连用分钟一次，连用3 3 3 3次，次，次，次，然后每小时一次然后每小时一次然后每小时一次然后每小时一次,根据喘息，逐渐延长用药间隔。根据喘息，逐渐延长
31、用药间隔。根据喘息，逐渐延长用药间隔。根据喘息，逐渐延长用药间隔。保持心率保持心率保持心率保持心率180180180180次次次次/分，无室性异位节律发生分，无室性异位节律发生分，无室性异位节律发生分，无室性异位节律发生 反复用药时要监测心血管功能和血钾；反复用药时要监测心血管功能和血钾；反复用药时要监测心血管功能和血钾；反复用药时要监测心血管功能和血钾；吸入吸入 2受体激动剂受体激动剂第三十八页，共六十六页。吸入支气管舒张剂：最有效的第一线缓解治疗吸入支气管舒张剂：最有效的第一线缓解治疗353530302525202015151010 5 5 0 00 01 12 23 34 45 56 6
32、7 78 8时间时间(小时小时)FEVFEV1 1改善率改善率%联合用药联合用药沙丁胺醇沙丁胺醇异丙托溴铵异丙托溴铵第三十九页，共六十六页。第四十页，共六十六页。喷射性雾化吸入用药喷射性雾化吸入用药 药物药物药品名药品名英文名英文名剂型剂型用法用法糖皮质激素糖皮质激素普米克令舒普米克令舒布地奈德布地奈德Budesonide1mg/2ml0.51mg每天二次每天二次 受体兴奋剂受体兴奋剂舒喘灵溶液舒喘灵溶液备劳特备劳特博利康尼博利康尼沙丁胺醇沙丁胺醇非诺特罗非诺特罗特布他林特布他林VentolineFenoterolTerbutaline0.5%溶液溶液 2ml0.5%溶液溶液 2ml2.5mg
33、/ml 2ml12岁岁1ml6岁岁0.050.2ml/次次4次次/日日6岁岁50 g/kg/次次20kg5mg/次次4次次/日日20kg2.5mg/次次4次次/日日抗胆碱能药抗胆碱能药爱全乐爱全乐异丙托溴铵异丙托溴铵IpratropiumBromide0.025%溶液溶液 2.5ml2岁岁0.5ml，2岁岁1ml，95%SaO2 95%SaO2 95%SaO2 95%研究说明：无慢性疾病的哮喘，高氧不会导致呼吸研究说明：无慢性疾病的哮喘，高氧不会导致呼吸研究说明：无慢性疾病的哮喘，高氧不会导致呼吸研究说明：无慢性疾病的哮喘，高氧不会导致呼吸抑制抑制抑制抑制第四十三页，共六十六页。甲基强的松龙甲
34、基强的松龙甲基强的松龙甲基强的松龙 ：第一次剂量：第一次剂量：第一次剂量：第一次剂量2mg/kg2mg/kg2mg/kg2mg/kg，然然然然后后后后每每每每6 6 6 6小小小小时时时时1 1 1 1次次次次，每每每每次次次次1mg/kg1mg/kg1mg/kg1mg/kg；氢化可的松氢化可的松氢化可的松氢化可的松 ：每次：每次：每次：每次4-8 mg/kg,4-8 mg/kg,4-8 mg/kg,4-8 mg/kg,每每每每6-86-86-86-8小时小时小时小时1 1 1 1次次次次 地塞米松不首选：每次地塞米松不首选：每次地塞米松不首选：每次地塞米松不首选：每次0.2-0.3 mg/k
35、g,0.2-0.3 mg/kg,0.2-0.3 mg/kg,0.2-0.3 mg/kg,每每每每6-86-86-86-8小时小时小时小时1 1 1 1次次次次 病情缓解后静脉用糖皮质激素应逐渐减量，病情缓解后静脉用糖皮质激素应逐渐减量，病情缓解后静脉用糖皮质激素应逐渐减量，病情缓解后静脉用糖皮质激素应逐渐减量，继而改用吸入普米克令舒继而改用吸入普米克令舒继而改用吸入普米克令舒继而改用吸入普米克令舒 每天每天每天每天0.51 mg0.51 mg0.51 mg0.51 mg应用糖皮质激素应用糖皮质激素第四十四页，共六十六页。全身激素的应用指征全身激素的应用指征 重症哮喘或持续状态重症哮喘或持续状态
36、重症哮喘或持续状态重症哮喘或持续状态 大剂量冲击大剂量冲击大剂量冲击大剂量冲击 近期内曾用激素近期内曾用激素近期内曾用激素近期内曾用激素 再复发再复发再复发再复发 慢性反复发作，其它药已足量慢性反复发作，其它药已足量慢性反复发作，其它药已足量慢性反复发作，其它药已足量 重度慢性反复发作重度慢性反复发作重度慢性反复发作重度慢性反复发作 喘息发作，其它药物应用受限喘息发作，其它药物应用受限喘息发作，其它药物应用受限喘息发作，其它药物应用受限 脆性哮喘，季节性哮喘？脆性哮喘，季节性哮喘？脆性哮喘，季节性哮喘？脆性哮喘，季节性哮喘？5-75-75-75-7天天天天 应激状态预防肾上腺功能不全应激状态预
37、防肾上腺功能不全应激状态预防肾上腺功能不全应激状态预防肾上腺功能不全2-32-32-32-3天天天天 协助诊断协助诊断协助诊断协助诊断 7-14 7-14 7-14 7-14天天天天 开始治疗时开始治疗时开始治疗时开始治疗时增强疗效，加速缓解增强疗效，加速缓解增强疗效，加速缓解增强疗效，加速缓解 近期病症加重近期病症加重近期病症加重近期病症加重5-75-7天天天天口服，口服，口服，口服，qdqd第四十五页，共六十六页。其它其它1).1).保持呼吸道湿润保持呼吸道湿润 补液补液,生理维持量生理维持量1-1.51-1.5倍倍,PH 7.1,PH 7.1 防止环境过分枯燥防止环境过分枯燥2).2).
38、控制感染控制感染 气道分泌物增加、环境条件差气道分泌物增加、环境条件差 支原体、衣原体感染诱发哮喘支原体、衣原体感染诱发哮喘 大量糖皮质激素应用大量糖皮质激素应用 用抗菌素有一定的合理性用抗菌素有一定的合理性3).3).禁用镇静药物禁用镇静药物第四十六页，共六十六页。用于吸入无效的危重患儿，副作用大，现已少用用于吸入无效的危重患儿，副作用大，现已少用用于吸入无效的危重患儿，副作用大，现已少用用于吸入无效的危重患儿，副作用大，现已少用 特布他林：特布他林：特布他林：特布他林：负荷量负荷量负荷量负荷量 10 10 10 10 g/kgg/kgg/kgg/kg 维持量维持量维持量维持量 0.1 0.
39、1 0.1 0.1 g/kg.ming/kg.ming/kg.ming/kg.min 直至出现疗效或副作用直至出现疗效或副作用直至出现疗效或副作用直至出现疗效或副作用 异丙肾上腺素：异丙肾上腺素：异丙肾上腺素：异丙肾上腺素：首剂首剂首剂首剂 0.1 0.1 0.1 0.1 g/kg g/kg g/kg g/kg 以以以以 0.1 0.1 0.1 0.1 g/kg.min g/kg.min g/kg.min g/kg.min 为单位逐渐加量为单位逐渐加量为单位逐渐加量为单位逐渐加量 调整至出现疗效或副作用调整至出现疗效或副作用调整至出现疗效或副作用调整至出现疗效或副作用 最大量最大量最大量最大量
40、 1 1 1 1 g/kg.min g/kg.min g/kg.min g/kg.min 静脉用静脉用 受体冲动剂受体冲动剂第四十七页，共六十六页。静注：每次静注：每次静注：每次静注：每次24mg/kg+25%GS 24mg/kg+25%GS 24mg/kg+25%GS 24mg/kg+25%GS 静脉推注静脉推注静脉推注静脉推注 Q68h Q68h Q68h Q68h，速度，速度，速度，速度0.2 mg/kg/min0.2 mg/kg/min0.2 mg/kg/min0.2 mg/kg/min 静滴：负荷量静滴：负荷量静滴：负荷量静滴：负荷量 46 mg/kg 46 mg/kg 46 mg/
41、kg 46 mg/kg，30303030分钟内滴入分钟内滴入分钟内滴入分钟内滴入 维持量维持量维持量维持量 每小时每小时每小时每小时 0.61 mg/kg.0.61 mg/kg.0.61 mg/kg.0.61 mg/kg.静滴静滴静滴静滴茶碱类药物茶碱类药物第四十八页，共六十六页。抑制钙离子介导的平滑肌收缩，扩张支气管抑制钙离子介导的平滑肌收缩，扩张支气管抑制钙离子介导的平滑肌收缩，扩张支气管抑制钙离子介导的平滑肌收缩，扩张支气管 用于用于用于用于6 6 6 6岁以上，对其他平喘治疗无效的患儿岁以上，对其他平喘治疗无效的患儿岁以上，对其他平喘治疗无效的患儿岁以上，对其他平喘治疗无效的患儿MgS
42、O4MgSO4MgSO4MgSO4：每次：每次：每次：每次 25mg/kg+NS 100ml Ivgtt 2030 25mg/kg+NS 100ml Ivgtt 2030 25mg/kg+NS 100ml Ivgtt 2030 25mg/kg+NS 100ml Ivgtt 2030分钟分钟分钟分钟 可出现低血压、心动过缓、面色潮红等副作用可出现低血压、心动过缓、面色潮红等副作用可出现低血压、心动过缓、面色潮红等副作用可出现低血压、心动过缓、面色潮红等副作用硫酸镁硫酸镁第四十九页，共六十六页。机械通气指征：机械通气指征：机械通气指征：机械通气指征：1.1.1.1.持续严重的呼吸困难，哮鸣音和呼吸
43、音明显减弱持续严重的呼吸困难，哮鸣音和呼吸音明显减弱持续严重的呼吸困难，哮鸣音和呼吸音明显减弱持续严重的呼吸困难，哮鸣音和呼吸音明显减弱2.2.2.2.呼吸肌极度疲劳呼吸肌极度疲劳呼吸肌极度疲劳呼吸肌极度疲劳3.3.3.3.血气分析：血气分析：血气分析：血气分析：PaOPaOPaOPaO2 2 2 2 8kPa(60mmHg)100%O 8kPa(60mmHg)100%O 8kPa(60mmHg)100%O6.65 kPa(50mmHg)6.65 kPa(50mmHg)6.65 kPa(50mmHg)6.65 kPa(50mmHg)4.4.4.4.有并发征：气胸，纵膈气肿等有并发征：气胸，纵膈
44、气肿等有并发征：气胸，纵膈气肿等有并发征：气胸，纵膈气肿等机械通气机械通气危重症哮喘住院病死率危重症哮喘住院病死率3%3%，收入，收入ICUICU者稍高者稍高30%30%需要气管插管和机械通气，病死率大约需要气管插管和机械通气，病死率大约8%8%第五十页，共六十六页。5151功能残气量功能残气量FRCFRC增高，产生增高，产生auto-PEEPauto-PEEP产生auto-PEEP第五十一页，共六十六页。5252第五十二页，共六十六页。呼吸肌疲劳呼吸肌疲劳呼吸肌疲劳呼吸肌疲劳 肺顺应性下降肺顺应性下降肺顺应性下降肺顺应性下降 V/Q V/Q V/Q V/Q 比例下降比例下降比例下降比例下降
45、低氧血症和低氧血症和低氧血症和低氧血症和CO2CO2CO2CO2特征变化特征变化特征变化特征变化 酸碱严重失衡和气道失液酸碱严重失衡和气道失液酸碱严重失衡和气道失液酸碱严重失衡和气道失液 左右心功能受损左右心功能受损左右心功能受损左右心功能受损主要病理生理主要病理生理5353第五十三页，共六十六页。减少呼吸做功减少呼吸做功 防止呼吸肌疲劳加重，减轻氧耗防止呼吸肌疲劳加重，减轻氧耗 增加通气，改善增加通气，改善CO2CO2排除和氧气吸入排除和氧气吸入 去除分泌物去除分泌物机械通气的目的机械通气的目的5454第五十四页，共六十六页。对哮喘药物治疗反响不佳，出现高碳酸血症对哮喘药物治疗反响不佳，出现
46、高碳酸血症 不需要气管插管不需要气管插管 无神志障碍无神志障碍NIPPVNIPPV适应证适应证5555第五十五页，共六十六页。5656第五十六页，共六十六页。扩张支气管，降低气道阻力，扩张支气管，降低气道阻力，扩张支气管，降低气道阻力，扩张支气管，降低气道阻力，7cm H2O PEEP i7cm H2O PEEP i7cm H2O PEEP i7cm H2O PEEP i可使小支气管直径可使小支气管直径可使小支气管直径可使小支气管直径增加增加增加增加1 mm1 mm1 mm1 mm，中等大小支气管扩张，中等大小支气管扩张，中等大小支气管扩张，中等大小支气管扩张2mm2mm2mm2mm，明显减轻
47、气道阻力，明显减轻气道阻力，明显减轻气道阻力，明显减轻气道阻力 萎陷的肺泡重新扩张并促进分泌物排出萎陷的肺泡重新扩张并促进分泌物排出萎陷的肺泡重新扩张并促进分泌物排出萎陷的肺泡重新扩张并促进分泌物排出 呼吸肌得到休息，抵消呼吸肌得到休息，抵消呼吸肌得到休息，抵消呼吸肌得到休息，抵消PEEPi PEEPi PEEPi PEEPi，减少呼吸功，减少呼吸功，减少呼吸功，减少呼吸功 减轻了胸内负压过度波动对血流动力学的不良影响减轻了胸内负压过度波动对血流动力学的不良影响减轻了胸内负压过度波动对血流动力学的不良影响减轻了胸内负压过度波动对血流动力学的不良影响 应注意高应注意高应注意高应注意高PEEPiP
48、EEPiPEEPiPEEPi与支气管痉挛肺过度充气相关，应防止过高与支气管痉挛肺过度充气相关，应防止过高与支气管痉挛肺过度充气相关，应防止过高与支气管痉挛肺过度充气相关，应防止过高的吸气压的吸气压的吸气压的吸气压治疗作用治疗作用5757第五十七页，共六十六页。主要在全身情况恶化，心功能受损，呼吸心跳骤停、呼吸抑主要在全身情况恶化，心功能受损，呼吸心跳骤停、呼吸抑主要在全身情况恶化，心功能受损，呼吸心跳骤停、呼吸抑主要在全身情况恶化，心功能受损，呼吸心跳骤停、呼吸抑制、意识障碍制、意识障碍制、意识障碍制、意识障碍有创呼吸适应症有创呼吸适应症58581 1 1 1、严重的呼吸困难或呼吸暂停；、严重
49、的呼吸困难或呼吸暂停；、严重的呼吸困难或呼吸暂停；、严重的呼吸困难或呼吸暂停；2 2 2 2、呼吸音减低到几乎听不到哮鸣音及呼吸音；、呼吸音减低到几乎听不到哮鸣音及呼吸音；、呼吸音减低到几乎听不到哮鸣音及呼吸音；、呼吸音减低到几乎听不到哮鸣音及呼吸音；3 3 3 3、因过度通气和呼吸肌疲劳而使胸廓运动受限；、因过度通气和呼吸肌疲劳而使胸廓运动受限；、因过度通气和呼吸肌疲劳而使胸廓运动受限；、因过度通气和呼吸肌疲劳而使胸廓运动受限；4 4 4 4、意识障碍、烦躁或抑制，甚至昏迷；、意识障碍、烦躁或抑制，甚至昏迷；、意识障碍、烦躁或抑制，甚至昏迷；、意识障碍、烦躁或抑制，甚至昏迷；5 5 5 5、
50、吸氧状态下紫绀进行性加重；、吸氧状态下紫绀进行性加重；、吸氧状态下紫绀进行性加重；、吸氧状态下紫绀进行性加重；6 6 6 6、PaCO265mmHgPaCO265mmHgPaCO265mmHgPaCO265mmHg第五十八页，共六十六页。气管导管口径应大气管导管口径应大气管导管口径应大气管导管口径应大 控制性低通气：吸气峰压和平台压应尽可能低，潮气量控制性低通气：吸气峰压和平台压应尽可能低，潮气量控制性低通气：吸气峰压和平台压应尽可能低，潮气量控制性低通气：吸气峰压和平台压应尽可能低，潮气量(8-(8-(8-(8-10ml/kg)10ml/kg)10ml/kg)10ml/kg)，允许性高碳酸，