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1、下呼吸道感染病原学的诊断进展下呼吸道感染病原学的诊断进展第一页，共五十三页。概 述 下呼吸道感染是威胁人类健康的主要疾病之一，感染性疾病致死者占全球死亡人数的三分之一，其中呼吸道感染居各类感染之首。第二页，共五十三页。明确下呼吸道感染的病原体对于指导抗生素使用，减少病原体产生耐药性和药物的副作用，缩短病程，降低费用具有重要意义。第三页，共五十三页。病原学诊断方法11 痰涂片革兰染色2 痰培养3 血培养4 胸水培养5 血清学检查和抗原检测6 经纤维支气管镜的保护性毛刷7 支气管肺泡灌洗8 聚合酶链反响PCR技术第四页，共五十三页。病原学诊断方法v痰涂片革兰染色SGS SGS是鉴别革兰阳性菌和阴性
2、菌最简单的方法。尺可能在使用抗生素之前采集标本并在2h内送检。无痰患者可用高渗盐水雾化导入吸痰。第五页，共五十三页。v痰培养 痰涂片和痰培养常同时进行，定量培养能鉴别污染菌和感染菌，一般定量培养细菌数107CFU/ml集落生成单位/ml认为是感染菌，如连续2次以上别离到同一细菌也认为是感染菌。痰定量培养普通实验室很难开展，因此常采用半定量培养法，即标准4区划线接种法接种，4区细菌生长结果以1+，2+，3+，4+表示。痰培养阳性率25%50%。尽管如此，痰培养仍是目前最常用的诊断方法。第六页，共五十三页。v血培养 血培养假设发现病原菌，其特异性较高，但敏感性仅为20%。目前认为轻中度CAP无需行
3、血培养。第七页，共五十三页。v胸水培养 下呼吸道感染合并有胸腔积液收集胸水培养，胸水未发现病原菌，可行胸膜活检。但下呼吸道感染胸腔积液的发生率不到15%，其价值有限。第八页，共五十三页。v血清学检查和抗原检测 采用血清学检查，其抗体滴度升高4倍或4倍以上有意义。它用于回忆性和流行病学研究。第九页，共五十三页。v经纤维支气管镜的保护性毛刷技术 1979年，Wimberley发现顶端带有聚乙二醇堵塞的双层套管防污染效果最佳答案，体外实验防污染率达100%，该技术称为保护性毛刷技术PSB。第十页，共五十三页。保护性标本刷经纤维支气管镜采集标本，大幅度地减少污染的时机。保护性套管刷检，包括单套管毛刷、
4、双套管毛刷、加塞或不加塞等方法，其中双套管加塞毛刷的效果最好。第十一页，共五十三页。PSB敏感性和特异性，目前国际公认且被广泛使用的采样方法，我国1990年全国肺部感染会议已将其列为院内支气管-肺感染的病原学诊断方法。第十二页，共五十三页。Heyland等将肺部感染病人分为不接受纤支镜检查和接受PSB或BAL两组，发现前者的抗生素使用量和死亡率均高于后者。PSB103CFU/ml的别离菌是病原菌，104CFU/ml认为是致病菌。第十八页，共五十三页。BAL灌洗部位：通常在右中叶或舌叶，生理盐水，一般为37，室温下25左右生理盐水亦可应用。2550ml，总量100250ml，不应超过300ml。
5、负压吸引压力约为25100mmHg，要防止负压过大过猛。回收量：中叶或舌叶灌洗回收量应在40%以上，下叶或其他肺叶为30%以上。内壁涂硅的容器或其他防止巨噬细胞贴壁的容器中，周围宜被冰水-4包围，在半小时内送至实验室，通常在23h内处理。第十九页，共五十三页。Flanagan等建议使用BALF的革兰染色，假设发现细胞内细菌，可以诊断肺炎，研究说明其特异性达90%。比较PSB和BAL，两者在细菌定量培养方面诊断价值相当，但在病原菌的快速诊断方面，BAL优于PSB。因此，患者已使用抗生素时建议采用BAL。目前认为，两者联合应用可以互补，较单独使用效果更好。第二十页，共五十三页。v聚合酶链反响PCR
6、技术 PCR技术具有敏感、特异的优点。较少时，可以用PCR技术大量扩增所选定的核酸序列，PCR检测不受抗生素影响，但不能区分是活动性还是潜伏性感染，是新近感染还是细菌定植。该方法还存在许多技术上的问题尚未解决。第二十一页，共五十三页。经纤维支气管镜采样 ，在肺 感染病原学诊断中具有重要的应用价值，适用于病原菌复杂的肺感染的诊断。总 结第二十二页，共五十三页。医院内获得性肺炎医院内获得性肺炎的经验治疗的经验治疗第二十三页，共五十三页。经验治疗经验治疗 在临床上常见的细菌感染在临床上常见的细菌感染治疗方案每要根据致病菌种治疗方案每要根据致病菌种类和药敏试验的结果来制定类和药敏试验的结果来制定或或/
7、和修正给药方案，故病原和修正给药方案，故病原学诊断对于合理应用抗生素学诊断对于合理应用抗生素具有重要的指导意义。但多具有重要的指导意义。但多数情况下在获得阳性培养包数情况下在获得阳性培养包括血液、体液、组织液等和括血液、体液、组织液等和药敏结果前，临床医生须根药敏结果前，临床医生须根据病史、病症、体征以确定据病史、病症、体征以确定感染部位、感染性质等，来感染部位、感染性质等，来制定用药方案，称之为经验制定用药方案，称之为经验治疗。治疗。第二十四页，共五十三页。l医院内获得性肺炎医院内获得性肺炎Hospital Acquired Hospital Acquired PneumoniaPneumo
8、nia，HAPHAP，简称院内肺炎，简称院内肺炎l是指患者在入院时不存在、入院是指患者在入院时不存在、入院48h48h后发生后发生的，由细菌、真菌、支原体、病毒或原虫等的，由细菌、真菌、支原体、病毒或原虫等病原体引起的各种类型的肺实质炎症病原体引起的各种类型的肺实质炎症第二十五页，共五十三页。lHAPHAP在西方居医院内感染的第在西方居医院内感染的第2 24 4位，占位，占15%15%，流调显示，流调显示HAPHAP发病率在发病率在0.5%0.5%5.0%5.0%l在重症监护室在重症监护室ICUICU那么高达那么高达12.5%12.5%25.7%25.7%，其病死率为，其病死率为20%20%5
9、0%50%第二十六页，共五十三页。HAPHAP与与CAPCAP的病原体有着明显的差异的病原体有着明显的差异l 患者的年龄、免疫功能状态患者的年龄、免疫功能状态l 抗菌药物运用情况抗菌药物运用情况l l 细菌耐药性变迁等细菌耐药性变迁等第二十七页，共五十三页。2000-20012000-2001研究年度研究年度1313家医院共收集致病菌家医院共收集致病菌25542554株株第二十八页，共五十三页。耐药革兰阴性杆菌主要有：产超广谱内酰胺酶Extended-Spectrum Beta-Lactamases(ESBLs)的肺炎克雷伯菌大肠杆菌，具有多重耐药特性的铜绿假单胞菌、不动杆菌和嗜麦芽窄食单胞菌
10、，此外，耐氟康唑的念珠菌，耐药的结核杆菌的比例也在增加。第二十九页，共五十三页。一一 重症肺炎界定标准重症肺炎界定标准第三十页，共五十三页。重症重症CAPCAP的诊断标准的诊断标准主要标准主要标准主要标准主要标准 次要标准次要标准次要标准次要标准1.1.1.1.需要机械通气需要机械通气需要机械通气需要机械通气 1.1.1.1.呼吸呼吸呼吸呼吸30303030次次次次/分分分分2.48h2.48h2.48h2.48h内肺部浸润内肺部浸润内肺部浸润内肺部浸润 2.PaO 2.PaO 2.PaO 2.PaO2 2 2 2/FiO/FiO/FiO/FiO2 2 2 2250250250250 增大增大
11、5050 3.3.双肺或多叶受累双肺或多叶受累3.3.脓毒性休克脓毒性休克 4.4.收缩压收缩压90mmHg90mmHg4.4.4.4.急性肾衰急性肾衰急性肾衰急性肾衰 5.5.5.5.舒张压舒张压舒张压舒张压60mmHg60mmHg60mmHg60mmHg第三十一页，共五十三页。重症重症V VAP诊断标准诊断标准主要标准主要标准主要标准主要标准 次要标准次要标准次要标准次要标准 1.1.1.1.意识障碍意识障碍意识障碍意识障碍 1.1.1.1.过高热过高热过高热过高热39393939或体温或体温或体温或体温 不升不升3636 2.2.2.2.感染性休克感染性休克感染性休克感染性休克 2.WB
12、C 2.WBC 2.WBC 2.WBC11109/L11109/L11109/L11109/L或带状核或带状核或带状核或带状核 3.3.3.3.肾功能损害：尿量肾功能损害：尿量肾功能损害：尿量肾功能损害：尿量80ml/4h80ml/4h80ml/4h80ml/4h或或或或 粒细胞粒细胞粒细胞粒细胞0.5109/L0.5109/L0.5109/L0.5109/L 原无肾功能损害者血肌酐升高原无肾功能损害者血肌酐升高原无肾功能损害者血肌酐升高原无肾功能损害者血肌酐升高 3.3.3.3.双肺或多叶双肺或多叶双肺或多叶双肺或多叶病变病变病变病变 4.PaO2/FiO2 4.PaO2/FiO2 4.Pa
13、O2/FiO2 4.PaO2/FiO2或肺顺应性进行性或肺顺应性进行性或肺顺应性进行性或肺顺应性进行性 4.4.4.4.收缩压收缩压收缩压收缩压90mmHg90mmHg90mmHg90mmHg 下降，或气道阻力进行性升高而下降，或气道阻力进行性升高而下降，或气道阻力进行性升高而下降，或气道阻力进行性升高而 5.5.5.5.舒张压舒张压舒张压舒张压60mmH 60mmH 60mmH 60mmH 未发现非感染性因素可以解释未发现非感染性因素可以解释 6.6.肝功能肝功能损害排除损害排除 5.X 5.X 5.X 5.X线上肺部浸润线上肺部浸润线上肺部浸润线上肺部浸润48h48h48h48h内扩大内扩
14、大内扩大内扩大50505050 根底肝病和根底肝病和根底肝病和根底肝病和药物性肝损药物性肝损药物性肝损药物性肝损诊断标准：诊断标准：1 1条主要标准，或条主要标准，或2 2条次要标准条次要标准第三十二页，共五十三页。重症重症HAP经验性抗菌治疗推荐方案经验性抗菌治疗推荐方案 HAP分类分类 成立诊断成立诊断成立诊断成立诊断 有危险因素有危险因素有危险因素有危险因素 无危险因素无危险因素无危险因素无危险因素 轻中症轻中症轻中症轻中症 重症重症重症重症 重症重症重症重症 轻中症轻中症轻中症轻中症早发性早发性早发性早发性 晚发性晚发性晚发性晚发性 早发性早发性早发性早发性 晚发性晚发性晚发性晚发性
15、晚发性晚发性晚发性晚发性 早发性早发性早发性早发性 早发性早发性早发性早发性 晚发性晚发性晚发性晚发性 第第第第组组组组 第第第第组组组组 第第第第组组组组第三十三页，共五十三页。不同组别不同组别HAPHAP的经验性抗菌治疗的经验性抗菌治疗(1)(1)第第组组 核心病原体核心病原体 核心抗生素核心抗生素 肺链肺链 -CS -CS或非或非AP-CSAP-CS 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 假设青霉素过假设青霉素过敏：敏：肠道肠道GMB GMB 氟喹诺酮氟喹诺酮 大肠大肠 克林克林氨曲南氨曲南 肺克肺克 变形变形 沙雷沙雷第三十四页，共五十三页。不同组别不同组别HAPHAP的经验性抗菌治疗的经验性抗菌
16、治疗(2)(2)第第组组危险因素危险因素 核心病原体核心病原体 核心抗生素核心抗生素颅脑外科、吸入颅脑外科、吸入 厌氧菌厌氧菌 克林或酶抑制剂克林或酶抑制剂 Amp/subAmp/sub，Amo/clAmo/cl昏迷、糖尿病、肾昏迷、糖尿病、肾 金葡菌金葡菌 糖肽类糖肽类 衰、头颅外伤衰、头颅外伤高剂量激素高剂量激素 军团菌军团菌 大环内酯类大环内酯类 喹诺酮类喹诺酮类利福平利福平 常住常住ICUICU、激素、激素、绿脓杆菌绿脓杆菌 同同组组COPDCOPD等结构性肺病等结构性肺病 第三十五页，共五十三页。不同组别不同组别HAPHAP的经验性抗菌治疗的经验性抗菌治疗(3)(3)第第组组除核心病
17、原体外，必须覆盖多耐药菌除核心病原体外，必须覆盖多耐药菌 绿脓杆菌绿脓杆菌 AP-lactAP-lact 肠杆菌科肠杆菌科 +产产ESBLESBL，产，产AmpCAmpC酶酶 APAM/FQAPAM/FQCIPCIP+ATZ+ATZ 不动杆菌不动杆菌 MRSA MRSA 糖肽类糖肽类第三十六页，共五十三页。20052005新的新的ATSATS指南简介总概念指南简介总概念该循证指南的主要目的是根据微生物培养该循证指南的主要目的是根据微生物培养和患者的临床反响，强调以适当的剂量进和患者的临床反响，强调以适当的剂量进行早期适当的抗菌药物治疗。行早期适当的抗菌药物治疗。尽管已对循证级别加以划分，仍然需
18、要对尽管已对循证级别加以划分，仍然需要对新的推荐对于新的推荐对于HAPHAP、VAPVAP和和HCAPHCAP患者影响的患者影响的结果进行评估。结果进行评估。治疗治疗HAPHAP、VAPVAP和和HCAPHCAP的主要原那么之一：的主要原那么之一：对于对于HAPHAP、VAPVAP和和HCAPHCAP，必须防止不治疗和，必须防止不治疗和不适当治疗，因为未能进行初始及时、适不适当治疗，因为未能进行初始及时、适当和充分治疗是与死亡率上升相关的一致当和充分治疗是与死亡率上升相关的一致性因素。性因素。第三十七页，共五十三页。l20052005年年ATSATS假设干新的观点假设干新的观点l病原学诊断方面
19、强调定量或半定量培病原学诊断方面强调定量或半定量培养。在过去养。在过去72h72h内没有更换过抗生素的病内没有更换过抗生素的病人病情改善，如果下呼吸道标本培养阴人病情改善，如果下呼吸道标本培养阴性那么可以停用抗生素。性那么可以停用抗生素。l早期适当的、广谱抗生素治疗并给早期适当的、广谱抗生素治疗并给予足够剂量可优化抗生素疗效。经验予足够剂量可优化抗生素疗效。经验性治疗方案应包括与病人近期所用药性治疗方案应包括与病人近期所用药物不同的药物。物不同的药物。第三十八页，共五十三页。二、经验治疗不等于随意用药，二、经验治疗不等于随意用药，也必须遵循一定的原那么如：也必须遵循一定的原那么如：第三十九页，
20、共五十三页。1病毒性疾病和发热原因不明者，不宜随意用抗生素。除病情严重并疑心为细菌感染外，否那么可使临床病症不典型和病原菌不易被检出，以致延误正确诊断与治疗。上呼吸道感染以及咽痛、咽峡炎，大局部是病毒感染所致，多不必应用抗菌药物。第四十页，共五十三页。2足量的药物，足够的疗程。剂量过小，不但无治疗作用，反易使细菌产生耐药性；剂量过大，不仅造成浪费，还会带来严重的毒副作用。疗程过短易使疾病复发或转为慢性。可以联合二种抗菌药物即可，不必三药联用或四药联用结核除外。第四十一页，共五十三页。3 3应尽量防止局部应用抗菌药，应尽量防止局部应用抗菌药，因其易发生过敏反响和耐药菌因其易发生过敏反响和耐药菌
21、的产生。的产生。第四十二页，共五十三页。4 4应严格掌握预防用药的适应证应严格掌握预防用药的适应证 术前预防用药等。术前预防用药等。第四十三页，共五十三页。5 5要注意肝肾功能损害时抗菌药的要注意肝肾功能损害时抗菌药的 选择选择 。第四十四页，共五十三页。三、经验治疗在临床上的应用三、经验治疗在临床上的应用第四十五页，共五十三页。A、根据患者的详细病史、流行病学、感染的病症、体征推测可能引起感染的病原菌及感染的诊断，并尽早给于有效的抗感染药物治疗。第四十六页，共五十三页。B、血行感染绝大多数为一种病原微生物所引起，病原种类与患者发病时所在场所如医院内或外、年龄、原来健康状况，原发病灶和入侵途径
22、均有关，在培养未获得阳性结果前可据此推测病原菌的种类而给予治疗。第四十七页，共五十三页。C、肺炎的致病微生物常不易明确获知，痰液涂片和培养虽对诊断有助，但关键在于取得不为唾液污染的适宜标本。第四十八页，共五十三页。D、尿路感染多数为革兰阴性杆菌所引起，其中大肠埃希菌最为常见，初发病例尤然；其他尚可有肺炎克雷伯菌、肠杆菌属、肠球菌属、铜绿假单胞菌、葡萄球菌属、沙雷菌属等。第四十九页，共五十三页。E、临床上细菌性脑膜炎CSF培养的阳性率很低，且培养需要一定时间，脑膜炎为一急性危重临床疾病，在留取标本后尽早治疗，故经验治疗特别重要。第五十页，共五十三页。总 结1 重视下呼吸道感染病原学的诊断重视下呼吸道感染病原学的诊断2 合理应用抗菌素防止耐药菌产生合理应用抗菌素防止耐药菌产生第五十一页，共五十三页。第五十二页，共五十三页。内容总结下呼吸道感染病原学的诊断进展。采用血清学检查，其抗体滴度升高4倍或4倍以上有意义。在重症监护室ICU那么高达12.5%25.7%，其病死率为20%50%。诊断标准：1条主要标准，或2条次要标准。在过去72h内没有更换过抗生素的病人病情改善，如果下呼吸道标本培养阴性那么可以停用抗生素。2 合理应用抗菌素防止耐药菌产生第五十三页，共五十三页。