创伤与液体复苏.pptx

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1、液 体 复 苏第一页，共五十三页。第二页，共五十三页。引引 言言1全国共发生全国共发生全国共发生450254450254450254起起起 469911469911469911人受伤人受伤人受伤 987389873898738人死亡人死亡人死亡 直接财产损失直接财产损失直接财产损失18.818.818.8亿元亿元亿元 万车死亡率为万车死亡率为万车死亡率为7.67.67.62005年：道路交通事故第三页，共五十三页。引引 言言2 2001 2001 2001年发生年发生年发生2,3842,3842,384起，死亡起，死亡起，死亡6,0786,0786,078人人人 2002 2002 2002年

2、发生年发生年发生3,1123,1123,112起，死亡起，死亡起，死亡6,5286,5286,528人人人 2003 2003 2003年发生年发生年发生4,1434,1434,143起，死亡起，死亡起，死亡6,4246,4246,424人人人 2004 2004 2004年发生年发生年发生3,8533,8533,853起，死亡起，死亡起，死亡6,0276,0276,027人人人 2005 2005 2005年发生年发生年发生2,9392,9392,939起，死亡起，死亡起，死亡549154915491名名名 全国矿难：第四页，共五十三页。引引 言言5创伤创伤 发达国家发达国家居高不下居高不下

3、特点特点 多发、复合伤多多发、复合伤多 伤情严重、复杂伤情严重、复杂 创伤失血性休克创伤失血性休克 发展中国家发展中国家 与年剧增与年剧增 死亡率高死亡率高第五页，共五十三页。(Traumatic Shock)第六页，共五十三页。创伤性休克的发生机制创伤性休克的发生机制暴力打击暴力打击重要脏器损伤重要脏器损伤大出血大出血有效循环血量锐减有效循环血量锐减剧烈疼痛、恐惧等剧烈疼痛、恐惧等休休克克 组织灌注和细胞氧合不足是组织灌注和细胞氧合不足是 创伤性休克的重要病生问题1第七页，共五十三页。创伤性休克的发生率创伤性休克的发生率平平 时时 严重创伤占严重创伤占50%50%战战 时时常规武器常规武器

4、1020%1020%多发、复合伤多发、复合伤40%40%左右左右核战争核战争 2030%2030%2第八页，共五十三页。创伤性休克的后果创伤性休克的后果低排血量综合征低排血量综合征组织灌注不足组织灌注不足氧输送降低氧输送降低线粒体功能障碍线粒体功能障碍细胞肿胀损伤细胞肿胀损伤炎性介质炎性介质感染感染内皮损伤内皮损伤低血容量低血容量3第九页，共五十三页。创伤性休克的微循环变化创伤性休克的微循环变化4第十页，共五十三页。创伤性休克治疗原则创伤性休克治疗原则综合治疗综合治疗吸氧、维护呼吸功能、纠酸、血管活性吸氧、维护呼吸功能、纠酸、血管活性药物、皮质激素和抗生素、手术治疗等药物、皮质激素和抗生素、手

5、术治疗等补充血容量补充血容量纠正低血压，以提高循环灌注压，纠正低血压，以提高循环灌注压，减少或避免组织的继发性损伤，减少或避免组织的继发性损伤，降低死亡率降低死亡率5第十一页，共五十三页。第十二页，共五十三页。恢复有效循环血容量 维持血液携带氧的功能维持血液携带氧的功能 维持正常止血功能 减轻全身性炎症反应综合征（SIRS）减少多脏器功能不全综合征（减少多脏器功能不全综合征（MODSMODS）降低死亡率液体复苏目的第十三页，共五十三页。生理盐水生理盐水 林格氏液林格氏液 高张溶液高张溶液 明胶明胶 右旋糖酐右旋糖酐 晶体晶体 全血全血 红细胞红细胞 血浆血浆血及血制品胶体人工胶体人工胶体 液体

6、复苏种类贺斯万汶贺斯万汶第十四页，共五十三页。血制品需求量不断上升 捐血量处于平台或正在减少 血制品带来的风险也在激增 必须有协商一致的成分输血标准血 制 品目前现状目前现状1第十五页，共五十三页。急诊抢救时的输血指征：失血量大于全血容量急诊抢救时的输血指征：失血量大于全血容量30%30%单纯扩容，严禁使用血浆制品单纯扩容，严禁使用血浆制品 “卫生部输血指南卫生部输血指南”全血的血浆增量效力仅全血的血浆增量效力仅76%76%，血液动力学改善并不理，血液动力学改善并不理 想想(Ahnefeld 1965)(Ahnefeld 1965)全血输入后血浆粘滞度增加，不利于改善微循环灌注全血输入后血浆粘

7、滞度增加，不利于改善微循环灌注 病原体传播：病原体传播：HCVHCV、HBVHBV、HIV HIV 免疫抑制免疫抑制 血 制 品 2全血扩容效果不理想，不可单纯用于扩容全血扩容效果不理想，不可单纯用于扩容并发危险性大并发危险性大第十六页，共五十三页。血红蛋白血红蛋白100g100gL L，可以不输，可以不输血红蛋白血红蛋白 70g70gL L，应考虑输，应考虑输血红蛋白血红蛋白7070 100g100gL L之间之间,根据患者的贫血程根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定龄等因素决定用于需要提高血液携氧能力，血容量基本正常或低血

8、容量已用于需要提高血液携氧能力，血容量基本正常或低血容量已被纠正的患者。低血容量患者可配合晶体液或胶体液应用被纠正的患者。低血容量患者可配合晶体液或胶体液应用血 制 品3浓缩红细胞手术及创伤输血指南手术及创伤输血指南手术及创伤输血指南手术及创伤输血指南第十七页，共五十三页。减少血液传播性疾病减少血液传播性疾病防止输血反应和免疫功能受损防止输血反应和免疫功能受损降低费用 试验：试验：HebertHebert等对等对838838例患者采用限制性输血例患者采用限制性输血 (Hb70g (Hb70gL)L)和开放性输血和开放性输血(Hb100g(Hb100gL)L)两两 种方案进行对比种方案进行对比结

9、果：限制输血组死亡率结果：限制输血组死亡率(8.7(8.7)显著低于显著低于 开放组开放组(16.1(16.1)，P=0.03P=0.03。血 制 品4限制性输血比开放性输血好第十八页，共五十三页。生理盐水生理盐水 林格氏液林格氏液 高渗溶液高渗溶液 明胶明胶 右旋糖酐右旋糖酐 晶体晶体 全血全血 红细胞红细胞 血浆血浆血及血制品胶体胶体人工胶体人工胶体液体复苏种类 贺斯万汶贺斯万汶第十九页，共五十三页。等渗液等渗液 生理盐水生理盐水生理盐水生理盐水 平衡盐溶液平衡盐溶液平衡盐溶液平衡盐溶液高渗盐液高渗盐液高渗盐液高渗盐液 7.5%7.5%氯化钠氯化钠氯化钠氯化钠 3%3%氯化钠氯化钠氯化钠氯

10、化钠高渗高胶溶液高渗高胶溶液高渗高胶溶液高渗高胶溶液 7.5%7.5%氯化钠氯化钠氯化钠氯化钠6%6%右旋糖苷溶液右旋糖苷溶液右旋糖苷溶液右旋糖苷溶液 4.2%4.2%氯化钠氯化钠氯化钠氯化钠+羟乙基淀粉羟乙基淀粉羟乙基淀粉羟乙基淀粉(霍姆霍姆霍姆霍姆)晶 体 液1晶体液种类晶体液种类第二十页，共五十三页。晶体液低廉、肾功能保护好晶体液低廉、肾功能保护好扩扩容容时时，须须输输注注4到5倍的液体才能满足血管内容量的扩充大量输入降低血浆胶体渗透压（大量输入降低血浆胶体渗透压（COPCOP）7575 80%80%输输注注的的液液体体迅迅速速进进入入血血管管外外的的细细胞胞间隙间隙晶 体 液2等渗晶体

11、液特性等渗晶体液特性第二十一页，共五十三页。只有一过性血流动力学稳定只有一过性血流动力学稳定 组织水肿组织水肿组织水肿组织水肿 增加血管外肺水肿增加血管外肺水肿 毛细血管灌注不良毛细血管灌注不良毛细血管灌注不良毛细血管灌注不良 降低组织氧合降低组织氧合晶 体 液3等渗晶体液特性等渗晶体液特性第二十二页，共五十三页。增加心肌收缩力增加心肌收缩力增加心肌收缩力增加心肌收缩力快速升高血压快速升高血压快速升高血压快速升高血压 （数分钟即见效）（数分钟即见效）（数分钟即见效）（数分钟即见效）改善微循环改善微循环减轻组织水肿减轻组织水肿减轻组织水肿减轻组织水肿 利尿利尿利尿利尿 高渗高渗NaClNaCl与

12、胶体的配伍与胶体的配伍 可提高疗可提高疗 效、延长作用时间效、延长作用时间 晶 体 液4高渗液主要作用高渗液主要作用第二十三页，共五十三页。扩充扩充扩充扩充 容容容容 量量量量：升高血浆渗透压，改善组织灌流升高血浆渗透压，改善组织灌流升高血浆渗透压，改善组织灌流升高血浆渗透压，改善组织灌流,减少休克能量耗竭减少休克能量耗竭减少休克能量耗竭减少休克能量耗竭 改善微循环：改善微循环：改善微循环：改善微循环：恢复血容量及血流动力学，降低恢复血容量及血流动力学，降低恢复血容量及血流动力学，降低恢复血容量及血流动力学，降低 外周血管阻力，改善微循环外周血管阻力，改善微循环外周血管阻力，改善微循环外周血管

13、阻力，改善微循环抗缺血抗缺血抗缺血抗缺血再灌注损伤：再灌注损伤：再灌注损伤：再灌注损伤：减少缺血减少缺血减少缺血减少缺血-再灌注产生再灌注产生再灌注产生再灌注产生 大量氧自由基的作用，有抗氧自由基作用大量氧自由基的作用，有抗氧自由基作用大量氧自由基的作用，有抗氧自由基作用大量氧自由基的作用，有抗氧自由基作用 扩充血浆容量持续时间更长，效果更好扩充血浆容量持续时间更长，效果更好扩充血浆容量持续时间更长，效果更好扩充血浆容量持续时间更长，效果更好:7.5 7.5NaCl 4 mlNaCl 4 mlkgkg扩充血浆容量约扩充血浆容量约扩充血浆容量约扩充血浆容量约8 m18 m1kg,kg,等量高晶高

14、胶液等量高晶高胶液等量高晶高胶液等量高晶高胶液4 mlkg增加的血浆容量约增加的血浆容量约增加的血浆容量约增加的血浆容量约 14 m1 14 m1kg kg 增加的血浆容量维持时间可达增加的血浆容量维持时间可达增加的血浆容量维持时间可达增加的血浆容量维持时间可达2 2小时小时小时小时晶 体 液5高晶高晶/高胶的作用高胶的作用第二十四页，共五十三页。生理盐水生理盐水 林格氏液林格氏液 高渗溶液高渗溶液 明胶明胶 右旋糖酐右旋糖酐 晶体 全血全血 红细胞红细胞 血浆血浆血及血制品胶体胶体人工胶体人工胶体 液体复苏种类贺斯万汶贺斯万汶第二十五页，共五十三页。19801980New Generatio

15、n HESNew Generation HES19151915World WarWorld War19451945World WarWorld War19601960War In Vietnam War In Vietnam 明胶明胶GELATIGELATI右旋糖苷右旋糖苷DEXTRANDEXTRAN羟乙基淀粉羟乙基淀粉羟乙基淀粉羟乙基淀粉HESHESHESHES贺斯贺斯HAES-sterilHAES-steril20002000A Class of Its OwnA Class of Its Own人造胶体发展简史1第二十六页，共五十三页。理想的人工胶体应具备以下条件：理想的人工胶体应具备以

16、下条件：扩容效能强，接近天然胶体；扩容效能强，接近天然胶体；平均分子量平均分子数平均分子量平均分子数(MW(MWMN)MN)接近接近过敏或类过敏反应轻或无过敏或类过敏反应轻或无不干扰交叉配血，不影响异体血输入不干扰交叉配血，不影响异体血输入无毒性：无毒性：无蓄积无蓄积性质稳定、价格便宜性质稳定、价格便宜具有携氧功能。具有携氧功能。临临床床常常用用的的合合成成胶胶体体有有三三种种：右右旋旋糖糖苷苷类类、明明胶胶和和羟羟乙乙基基淀淀粉粉(HES)(HES)，它们均未能完全满足上述理想条件，它们均未能完全满足上述理想条件 人工胶体2第二十七页，共五十三页。人 工 胶 体706代血浆右旋糖酐贺斯/万汶

17、分子量2万7.5万/2万20万/13万取代级0.910.5/0.4浓度6%6%6%效能50%100%100%时效1小时4小时4-6小时凝血抑制抑制单纯血液稀释过敏反应高多低肾功能急性肾衰损害对肾功能无影响剂量1000ml1000ml33ml/Kg(1800-2500ml)贺斯50ml/Kg(3000-3500ml)万汶效果不佳，副作用大！应用渐少临床日益广泛使用3第二十八页，共五十三页。作者适应症最大剂量Ellger et al泌尿外科50 ml/kgNeff et al颅脑损伤70 ml/kgFrey et al心脏手术48 ml/kgKasper et al心脏搭桥手术50 ml/kg止血

18、后万汶可突破剂量限制，最大剂量止血后万汶可突破剂量限制，最大剂量50ml/kg50ml/kg人工胶体4第二十九页，共五十三页。重复输注10%HES 130/0.4后血浆浓度研究设计：研究设计：1212名健康志愿者每日输注名健康志愿者每日输注500 ml 500 ml HES 130/0.4,10HES 130/0.4,10天天研究结果：研究结果：第第1/101/10天最大血浆浓度分别为天最大血浆浓度分别为:7.8/7.4 mg/ml:7.8/7.4 mg/ml 10 10天后仍无血浆蓄积天后仍无血浆蓄积 HESHES尿尿排泄率：排泄率：6363 70%70%人工胶体5第三十页，共五十三页。第三

19、十一页，共五十三页。1 创伤后输液量，因病人而宜，有的放矢 创伤失血性休克，特别是有活动性出血的 休克病人，在到达手术室彻底止血前，给予一定量的液体维持机体的基本需要 在出血未控制之前大量补液可能会增加 出血，在相应的手术处理后再进行常规 液体复苏 输 液 量第三十二页，共五十三页。限制性液体复苏：限制性液体复苏：在活动性出血控制前积极地进行液体复苏会增加出血量，使并发症和病死率增加。即在活动性出血控制前应限制液体复苏。称为限制液体（低压）复苏。此补液概念此补液概念此补液概念此补液概念(至休克逆转时至休克逆转时至休克逆转时至休克逆转时)已得到很大程度的认同已得到很大程度的认同已得到很大程度的认

20、同已得到很大程度的认同输 液 量2第三十三页，共五十三页。活动性出血存在的情况下，应限制大量液体输入研究证实研究证实开开放放的的血血管管口口的的出出血血量量与与主主动动脉脉根根部部和和此此部部位位的的压压力力明显相关明显相关血血压压恢恢复复后后，小小血血管管内内已已形形成成的的栓栓塞塞被被冲冲掉掉，导导致致重重新出血新出血随着血压的回升，保护性血管痉孪解除，血管扩张出血随着血压的回升，保护性血管痉孪解除，血管扩张出血输入的液体降低了血液粘稠度，增加了出血量输入的液体降低了血液粘稠度，增加了出血量输 液 量3第三十四页，共五十三页。创伤低容量休克患者应立即进行紧急液体复苏治疗，初创伤低容量休克患

21、者应立即进行紧急液体复苏治疗，初始补液可按始补液可按10 ml/10 ml/（kghkgh）速度进行，当有效血容量缺）速度进行，当有效血容量缺失达失达30%30%以上时，一般常需要补充以上时，一般常需要补充2 0002 0003 000 ml3 000 ml以上以上的液体的液体病人合并有心功能不全时，病人合并有心功能不全时，有作者推荐首先给予有作者推荐首先给予1 000 ml1 000 ml晶体溶液或晶体溶液或500 ml500 ml胶体溶液快速输注，根胶体溶液快速输注，根据心室充盈压力以及氧合情况的测定结果，指导据心室充盈压力以及氧合情况的测定结果，指导其后的输液治疗其后的输液治疗输 液 量

22、4第三十五页，共五十三页。采用快速大量输液还是限制性输液?损损伤伤程程度度、出出血血量量、出出血血速速度度、出出血血脏脏器器、院院前前救救护护，基基础础疾疾病病、年年龄龄等等不不同同，因因此此,很很难难提提出出推推荐荐性性意意见见，要要根根据据伤伤员员的的具体情况来决定具体情况来决定DuttonDutton等等临临床床研研究究认认为为，出出血血未未止止时时不不要要刻刻意意追追求求“正正常常血血压压”，维维持持重重要要脏脏器器的的临临界界灌灌注注压压,收收缩缩压压维维持持在在8090mmHg8090mmHg左左右右为为宜宜，急速血压升高有再出血的危险急速血压升高有再出血的危险 我我们们的的体体会

23、会，是是否否实实行行限限制制性性液液体体复复苏苏是是根根据据伤伤员员出出血血是是否否已已进进行行了止血而定了止血而定输 液 量5第三十六页，共五十三页。1 创伤失血性休克是由于大量失血所导致的有效循环血量减少，多为全血容量的丢失，可根据伤员的伤情选择晶体、胶体 有严重脑外伤、肺挫伤时，晶体液适当控制，适当的输入胶体 晶体与胶体比例为3：1 当血球比积低于0.25或血红蛋白70gL时应补充全血输液种类第三十七页，共五十三页。与与晶晶体体液液比比较较，人人工工胶胶体体可可以以更更好好地地改改善善组织氧合组织氧合ptiOptiO2 2微微循循环环灌灌注注改改善善和和上上皮细胞肿胀减轻皮细胞肿胀减轻人

24、工胶体较晶体明显改善组织善氧合人工胶体较晶体明显改善组织善氧合(Lang et al,(Lang et al,Anesth Analg 2001;93:4059Anesth Analg 2001;93:4059)输液种类2第三十八页，共五十三页。大手术时不同种液体对炎症反应的影响不同大手术时不同种液体对炎症反应的影响不同输液种类3第三十九页，共五十三页。不同胶体和晶体扩容时间的比较研究：不同胶体和晶体扩容时间的比较研究：贺斯万汶的贺斯万汶的100%100%扩容扩容时间为时间为4-64-6小时小时输液种类 4第四十页，共五十三页。晶晶体体液液低低廉廉、肾肾功功能能保保护护好好，但但扩扩容容差差，

25、需需要要量量大大，向血管外迁移可导致组织水肿，诱发肺水肿向血管外迁移可导致组织水肿，诱发肺水肿 血血浆浆胶胶体体渗渗透透压压因因稀稀释释而而降降低低，会会进进一一步步增增加加血血管管内内液液体体向向外外迁迁移移，更更加加减减少少对对有有效效循循环环血血容容量量的的补补充充和和加加重重组组织织水肿水肿晶晶/胶胶体体液液扩扩容容效效果果强强，在在血血管管内内停停留留时时间间长长，用用量量相相对对较少较少晶胶比例，以晶胶比例，以1:0.61:0.6为佳为佳 输液种类晶体胶体液比单纯晶体液好晶体胶体液比单纯晶体液好5第四十一页，共五十三页。输输输输入入入入血血血血液液液液和和和和血血血血液液液液制制制

26、制品品品品，最最最最大大大大的的的的问问问问题题题题是是是是传传传传染染染染疾疾疾疾病病病病和和和和免免免免疫疫疫疫功能抑制，控制感染不利功能抑制，控制感染不利功能抑制，控制感染不利功能抑制，控制感染不利血血血血液液液液中中中中的的的的各各各各种种种种成成成成份份份份的的的的功功功功能能能能不不不不相相相相同同同同，在在在在失失失失血血血血性性性性休休休休克克克克时时时时输输输输血血血血只只只只能能能能起起起起补补补补充充充充红红红红细细细细胞胞胞胞、部部部部分分分分凝凝凝凝血血血血因因因因子子子子和和和和血血血血浆浆浆浆蛋蛋蛋蛋白白白白的的的的作作作作用用用用。应根据机体缺乏那种成分进行补充

27、更为合理。应根据机体缺乏那种成分进行补充更为合理。应根据机体缺乏那种成分进行补充更为合理。应根据机体缺乏那种成分进行补充更为合理。所所所所谓谓谓谓输输输输血血血血可可可可增增增增加加加加营营营营养养养养，增增增增强强强强身身身身体体体体抵抵抵抵抗抗抗抗力力力力的的的的观观观观点点点点是是是是极极极极不不不不科学的科学的科学的科学的输液种类输血的问题6第四十二页，共五十三页。对对Hb70Hb50ml/min50ml/min，则晶体液的输入量可达则晶体液的输入量可达200ml/min200ml/min的速度的速度输液速度原则是先快后慢，第一个半小时输入平衡液原则是先快后慢，第一个半小时输入平衡液1

28、500ml1500ml，人工胶体（万汶），人工胶体（万汶）5001000ml5001000ml，如休克缓解可，如休克缓解可减慢输液速度，如血压不回升可再快速输注平衡液减慢输液速度，如血压不回升可再快速输注平衡液1000ml1000ml，如仍无反应，可输全血，如仍无反应，可输全血600600800ml800ml，或，或用用7.57.5盐水盐水250ml250ml，其余液体可在，其余液体可在6 68h8h内输入。内输入。输液的速度和量必须依临床监测结果及时调整输液的速度和量必须依临床监测结果及时调整1第四十五页，共五十三页。第四十六页，共五十三页。颅脑损伤合并休克的病人，抢救治疗原则是既要纠正循颅

29、脑损伤合并休克的病人，抢救治疗原则是既要纠正循颅脑损伤合并休克的病人，抢救治疗原则是既要纠正循颅脑损伤合并休克的病人，抢救治疗原则是既要纠正循环休克状态，又要降低颅内压、预防脑缺血环休克状态，又要降低颅内压、预防脑缺血环休克状态，又要降低颅内压、预防脑缺血环休克状态，又要降低颅内压、预防脑缺血多发伤复苏的原则1积极防治休克，此时应谨慎地给予脱水剂，边扩容边积极防治休克，此时应谨慎地给予脱水剂，边扩容边积极防治休克，此时应谨慎地给予脱水剂，边扩容边积极防治休克，此时应谨慎地给予脱水剂，边扩容边脱水，必须补充足够的胶体制剂脱水，必须补充足够的胶体制剂脱水，必须补充足够的胶体制剂脱水，必须补充足够的

30、胶体制剂 合并有脏器损伤失血性休克者，尽快手术合并有脏器损伤失血性休克者，尽快手术合并有脏器损伤失血性休克者，尽快手术合并有脏器损伤失血性休克者，尽快手术伴有急性重型颅脑损伤合并休克严密监测颅内压、心率、血压、中心静脉压、尿量等生命严密监测颅内压、心率、血压、中心静脉压、尿量等生命严密监测颅内压、心率、血压、中心静脉压、尿量等生命严密监测颅内压、心率、血压、中心静脉压、尿量等生命体征体征体征体征第四十七页，共五十三页。近年来的研究表明近年来的研究表明近年来的研究表明近年来的研究表明,大量液体复苏可能不利于免疫功能大量液体复苏可能不利于免疫功能大量液体复苏可能不利于免疫功能大量液体复苏可能不利于

31、免疫功能,使使使使细胞免疫反应显著受限制细胞免疫反应显著受限制细胞免疫反应显著受限制细胞免疫反应显著受限制多发伤复苏的原则2通过研究发现，在创伤休克早期应用贺斯、高渗高张通过研究发现，在创伤休克早期应用贺斯、高渗高张通过研究发现，在创伤休克早期应用贺斯、高渗高张通过研究发现，在创伤休克早期应用贺斯、高渗高张盐水，既可快速恢复血压盐水，既可快速恢复血压盐水，既可快速恢复血压盐水，既可快速恢复血压,改善微循环改善微循环改善微循环改善微循环,并可减少晶体并可减少晶体并可减少晶体并可减少晶体液用量，以避免加重脑水肿。液用量，以避免加重脑水肿。液用量，以避免加重脑水肿。液用量，以避免加重脑水肿。在创伤早

32、期休克未纠正之前，不应考虑脱水治疗，因在创伤早期休克未纠正之前，不应考虑脱水治疗，因在创伤早期休克未纠正之前，不应考虑脱水治疗，因在创伤早期休克未纠正之前，不应考虑脱水治疗，因为此期脑血管自动调节功能基本正常为此期脑血管自动调节功能基本正常为此期脑血管自动调节功能基本正常为此期脑血管自动调节功能基本正常伴有严重型脑部损伤合并休克伴有严重型脑部损伤合并休克方丹青：方丹青：严重胸部损伤合并颅脑损伤的临床特点和救治策略严重胸部损伤合并颅脑损伤的临床特点和救治策略严重胸部损伤合并颅脑损伤的临床特点和救治策略严重胸部损伤合并颅脑损伤的临床特点和救治策略第四十八页，共五十三页。肺挫伤肺挫伤肺挫伤肺挫伤 产

33、生肺水肿，创伤后产生肺水肿，创伤后产生肺水肿，创伤后产生肺水肿，创伤后24h24h达高峰，大量达高峰，大量达高峰，大量达高峰，大量 输液可增加肺血容量和水含量，导致充血性肺输液可增加肺血容量和水含量，导致充血性肺输液可增加肺血容量和水含量，导致充血性肺输液可增加肺血容量和水含量，导致充血性肺 不张不张不张不张 多发伤复苏的原则3早期用胶体，提高血浆胶体渗透压，速尿利尿以降低肺毛细早期用胶体，提高血浆胶体渗透压，速尿利尿以降低肺毛细早期用胶体，提高血浆胶体渗透压，速尿利尿以降低肺毛细早期用胶体，提高血浆胶体渗透压，速尿利尿以降低肺毛细血管静脉压，减轻肺间质水肿，改善肺换气功能，糖皮质激血管静脉压

34、，减轻肺间质水肿，改善肺换气功能，糖皮质激血管静脉压，减轻肺间质水肿，改善肺换气功能，糖皮质激血管静脉压，减轻肺间质水肿，改善肺换气功能，糖皮质激素素素素 早期足量使用早期足量使用早期足量使用早期足量使用。纠正休克前提下控制输液量，除因创伤出血过多必须输血，纠正休克前提下控制输液量，除因创伤出血过多必须输血，纠正休克前提下控制输液量，除因创伤出血过多必须输血，纠正休克前提下控制输液量，除因创伤出血过多必须输血，一般尽量不输血，避免输库存血一般尽量不输血，避免输库存血一般尽量不输血，避免输库存血一般尽量不输血，避免输库存血伴有严重型胸部损伤合并休克伴有严重型胸部损伤合并休克合理容量支持，补液原则

35、，多高渗少低渗，多胶体少合理容量支持，补液原则，多高渗少低渗，多胶体少合理容量支持，补液原则，多高渗少低渗，多胶体少合理容量支持，补液原则，多高渗少低渗，多胶体少晶体，少盐水，控制晶体，少盐水，控制晶体，少盐水，控制晶体，少盐水，控制24h24h出入量负平衡（出入量负平衡（出入量负平衡（出入量负平衡（-500-500-1000ml1000ml），使肺保持相对），使肺保持相对），使肺保持相对），使肺保持相对“干干干干”的状态的状态的状态的状态第四十九页，共五十三页。严重胸外伤致肺挫伤常伴有失血性休克后肺泡膜通严重胸外伤致肺挫伤常伴有失血性休克后肺泡膜通严重胸外伤致肺挫伤常伴有失血性休克后肺泡膜通

36、严重胸外伤致肺挫伤常伴有失血性休克后肺泡膜通透性增加，过量液体会加重肺水肿，应限制输入量，透性增加，过量液体会加重肺水肿，应限制输入量，透性增加，过量液体会加重肺水肿，应限制输入量，透性增加，过量液体会加重肺水肿，应限制输入量，减少晶体入减少晶体入减少晶体入减少晶体入多发伤复苏的原则4伴有严重型胸部损伤合并休克伴有严重型胸部损伤合并休克在应用不同的液体复苏，认为胶体液可以降低补液量，在应用不同的液体复苏，认为胶体液可以降低补液量，在应用不同的液体复苏，认为胶体液可以降低补液量，在应用不同的液体复苏，认为胶体液可以降低补液量，增加心室后负荷，生理盐水加重心脏损伤增加心室后负荷，生理盐水加重心脏损

37、伤增加心室后负荷，生理盐水加重心脏损伤增加心室后负荷，生理盐水加重心脏损伤在保证血容量足够、血压稳定的前提下，可以使出入液量呈轻在保证血容量足够、血压稳定的前提下，可以使出入液量呈轻在保证血容量足够、血压稳定的前提下，可以使出入液量呈轻在保证血容量足够、血压稳定的前提下，可以使出入液量呈轻度负平衡度负平衡度负平衡度负平衡 ，尽量不输血，避免输库存血，尽量不输血，避免输库存血，尽量不输血，避免输库存血，尽量不输血，避免输库存血徐志飞等徐志飞等 创伤外科杂志创伤外科杂志 2006 2006第五十页，共五十三页。严重创伤早期液体复苏目前尚没有一个补液公严重创伤早期液体复苏目前尚没有一个补液公式能涵盖

38、所有这一切。式能涵盖所有这一切。输液量和液体种类根据输液量和液体种类根据伤员的病情损伤程度个体差异具而定伤员的病情损伤程度个体差异具而定结 语输液原则晶体输液原则晶体-胶体，无特殊情况不用葡萄糖溶液胶体，无特殊情况不用葡萄糖溶液先用人工胶体，单纯扩容不用全血。根据伤情选先用人工胶体，单纯扩容不用全血。根据伤情选用高渗溶液用高渗溶液在伤员未止血前，限制输液，止血后正常补液在伤员未止血前，限制输液，止血后正常补液第五十一页，共五十三页。第五十二页，共五十三页。内容总结急 诊 科。全血扩容效果不理想，不可单纯用于扩容。用于需要提高血液携氧能力，血容量基本正常或低血容量已被纠正的患者。抗缺血再灌注损伤：减少缺血-再灌注产生。大量氧自由基的作用，有抗氧自由基作用。不干扰交叉配血，不影响异体血输入。20万/13万。止血后万汶可突破剂量限制，最大剂量50ml/kg。在活动性出血控制前积极地进行液体复苏会增加出血量，使并发症和病死率增加。输入的液体降低了血液粘稠度，增加了出血量第五十三页，共五十三页。