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1、多发伤的诊疗与进展多发伤的诊疗与进展l中南大学湘雅医院急诊科中南大学湘雅医院急诊科l罗学宏罗学宏一、概述一、概述创伤是当今人类一大公害创伤是当今人类一大公害,约占全球死亡率的约占全球死亡率的7%,据统计创伤是美据统计创伤是美国国45周岁以下人群死亡的首要原因周岁以下人群死亡的首要原因,是是65岁以下人群死亡的第岁以下人群死亡的第4位病位病因。因。我国我国8989年年 交通事故交通事故 25.825.8万万起，伤起，伤15.615.6万万人，死人，死5 5万万人人 2009年，全国共发生道路交通事故造成年，全国共发生道路交通事故造成67759人死亡、人死亡、27.5万人万人受伤，直接财产损失受伤
2、，直接财产损失9.1亿元亿元 2010年和年和2011年，交通事故造成死亡人数分别是年，交通事故造成死亡人数分别是65225和和62387人，人，已经连续十余年居世界第一。已经连续十余年居世界第一。多发伤的定义多发伤的定义 同时同时单单-因素因素两个部位两个部位危及生命危及生命相继相继头、颈、胸、腹、骨盆、上、下肢头、颈、胸、腹、骨盆、上、下肢一种伤情既彼此掩盖又相互作用一种伤情既彼此掩盖又相互作用创伤症候群创伤症候群不是各种创伤的相加组合不是各种创伤的相加组合应激反应重，经过复杂，早诊断难，转归迁延应激反应重，经过复杂，早诊断难，转归迁延复合伤复合伤多处伤多处伤联合伤联合伤流行病学特征年龄：
3、青壮年多：年龄：青壮年多：2/32/3性别：男女性别：男女 4.14.1：1 1婚姻：已婚婚姻：已婚 2/32/3人群构成：农民人群构成：农民 居民居民文化素质：初小文化文化素质：初小文化 50%50%时空分布：高温炎热季节，时空分布：高温炎热季节，14142020时时暴力性质：车祸占暴力性质：车祸占66.5%66.5%伤情特点：冲撞伤，挤压伤，坠落伤，压砸伤为主伤情特点：冲撞伤，挤压伤，坠落伤，压砸伤为主临床特征临床特征1、伤情重、伤情重ISS16分占绝大多数分占绝大多数多系统、多器官多系统、多器官早期低氧血症早期低氧血症90%呼吸困难型呼吸困难型隐蔽型隐蔽型2、休克多、休克多50%严重创伤
4、刺激严重创伤刺激急性大出血急性大出血心泵效率心泵效率胸、腹胸、腹67%休克后休克后1h内救治内救治死亡率死亡率0%8h内救治内救治死亡率死亡率75%3、易漏诊、易漏诊损伤部位多损伤部位多明显、隐蔽同在明显、隐蔽同在原因原因开放、闭合并存开放、闭合并存伤员不能如实诉述伤情伤员不能如实诉述伤情检查者思维定势，检查不细检查者思维定势，检查不细部位：胸、腹、腹膜后大出血及腹腔肠道损伤部位：胸、腹、腹膜后大出血及腹腔肠道损伤4、处理顺序矛盾、处理顺序矛盾多发伤动态过程、多科损伤、约多发伤动态过程、多科损伤、约50%需需手术手术局部整体、轻重缓急、主次先后的矛盾局部整体、轻重缓急、主次先后的矛盾抓住危及生
5、命的要害抓住危及生命的要害先急后缓，先重后轻先急后缓，先重后轻胸胸腹腹颅颅四肢四肢漏诊主要原因：漏诊主要原因：未能按多发伤抢救常规进行重点检查。未能按多发伤抢救常规进行重点检查。未能正确应用未能正确应用X X线进行检查。线进行检查。收入专科病房后未能进一步作系统检查。收入专科病房后未能进一步作系统检查。易于专注于其专科范围内的创伤，而忽视易于专注于其专科范围内的创伤，而忽视了其他部位的创伤。了其他部位的创伤。有时闭合伤或内脏损伤在伤后短时间内可有时闭合伤或内脏损伤在伤后短时间内可缺乏明显的临床症状和体征，易于漏诊。缺乏明显的临床症状和体征，易于漏诊。三腔（颅腔、胸腔、腹腔）漏诊、误诊三腔（颅腔
6、、胸腔、腹腔）漏诊、误诊常可引起致命性后果。常可引起致命性后果。l漏诊部位漏诊部位：多为骨关节损伤，最多为：多为骨关节损伤，最多为胸、腹、腹膜后大出血及腹腔肠道损胸、腹、腹膜后大出血及腹腔肠道损伤。多发伤如漏诊了胸、腹、腹膜后伤。多发伤如漏诊了胸、腹、腹膜后内出血，往往失去抢救机会。内出血，往往失去抢救机会。5、并发症、感染率高并发症、感染率高伤口污染伤口污染监、治导管多监、治导管多感染感染SIRSMODSMOF死亡（死亡（78%）防御功能防御功能厌氧菌厌氧菌混合感染混合感染需氧菌需氧菌早期使用抗菌素早期使用抗菌素6、死亡率高、死亡率高伤后数伤后数S、min-颅脑、高脊髓、心血管颅脑、高脊髓、
7、心血管-50%数数min-h窒息、呼吸循环窒息、呼吸循环出血出血30%数数d-w感染感染MODSMOF20%受伤部位越多，死亡率越高受伤部位越多，死亡率越高受伤受伤2、3、4、5个部位个部位49.3%58.3%60.4%71.4%胸、头和腹胸、头和腹84.4%胸、头、腹、四肢胸、头、腹、四肢87%颅脑外伤合伴休克颅脑外伤合伴休克90%7、重建困难、康复期长、致残率高、重建困难、康复期长、致残率高ISS16致死率致死率36.1%96年我国残疾约年我国残疾约6000万万交通事故致残交通事故致残50%截瘫、四瘫截瘫、四瘫早期无瑕或疏于矫正早期无瑕或疏于矫正功能障碍功能障碍早期处理常需反复权衡，否则难
8、免顾此失彼早期处理常需反复权衡，否则难免顾此失彼最大限度减少功能丧失，提高生存质量最大限度减少功能丧失，提高生存质量生命支撑，连续监护，加强治疗，手术干预，生命支撑，连续监护，加强治疗，手术干预，并发症处理功能重建并发症处理功能重建损伤部位损伤部位 主要病理变化主要病理变化 脏器损害脏器损害 合并症合并症头部头部高颅压高颅压脑脑脑疝脑疝败血症败血症心心循环功能不全循环功能不全胸部胸部换气不足换气不足肺肺ARDS腹部腹部肝肝肝功能不全肝功能不全DIC骨盆骨盆四肢四肢出血性休克出血性休克肾肾肾功能不肾功能不全 二、多发伤的早期诊断二、多发伤的早期诊断A（Airmay）气道是否通畅气道是否通畅气道气
9、道口、鼻、咽、喉及气管口、鼻、咽、喉及气管颅脑伤颅脑伤舌根后坠堵喉入口舌根后坠堵喉入口血凝块血凝块上呼吸道阻塞上呼吸道阻塞上、下颌骨折上、下颌骨折气道狭窄气道狭窄义齿、呕吐物义齿、呕吐物气道阻塞气道阻塞喉鸣言喉鸣言气道不全阻塞气道不全阻塞B B（BreathingBreathing）呼吸是否正常呼吸是否正常锁骨上窝、肋间隙下陷锁骨上窝、肋间隙下陷气道阻塞气道阻塞粘膜、皮肤紫绀粘膜、皮肤紫绀多发肋骨骨折，气多发肋骨骨折，气 胸，颈髓损伤胸，颈髓损伤呼吸窘迫，肤色紫绀呼吸窘迫，肤色紫绀肺挫伤，出血，炎肺挫伤，出血，炎 症，失血症，失血完全性窒息完全性窒息2minPaO2minPaO2 2（30mm
10、Hg30mmHg），），2-6min2-6min呼吸呼吸 5-10min5-10min心跳心跳C（Circulation）低血低血容量休克容量休克失血、血浆外渗失血、血浆外渗心源性休克心源性休克张力气胸、心包压塞、心肌挫张力气胸、心包压塞、心肌挫伤、心梗、冠心伤、心梗、冠心A气栓气栓正常血液占体重比率正常血液占体重比率男男7.6女女7.2（7%）轻度休克轻度休克失血为血容量失血为血容量10-20%中度休克中度休克失血为血容量失血为血容量20-40%，尿量，尿量，1ml/kg.h重度休克重度休克失血为血容量失血为血容量40%，烦躁，昏，烦躁，昏迷迷收缩压收缩压桡桡A80mmHg股股A70mmHg
11、颈颈A60mmHg休克指数：脉率次休克指数：脉率次/分分/收缩压收缩压mmHg=0.54休克指数休克指数1血容量损失血容量损失1/4休克指数休克指数1血容量损失血容量损失1/41/3休克指数休克指数1血容量损失血容量损失1/3血压脉率差血压脉率差收缩压（收缩压（mmHg）脉率脉率（次（次/分）分）4050低于正常值低于正常值有发生休克的倾向有发生休克的倾向0休克临界点休克临界点负值愈大，休克愈重负值愈大，休克愈重休克是创伤致死的主要原因休克是创伤致死的主要原因*严重胸外伤伴气胸者休克发生率严重胸外伤伴气胸者休克发生率70%*腹外伤伴肝脾破裂腹外伤伴肝脾破裂80%*严重骨盆骨折严重骨盆骨折35%
12、*严重四肢骨折严重四肢骨折25%*多发伤多发伤50%70%D（Disabiling）功能障碍与否功能障碍与否颅高压颅高压头痛、恶心、频繁呕吐头痛、恶心、频繁呕吐瞳孔变化瞳孔变化双侧等大，一侧光反应不灵双侧等大，一侧光反应不灵该例病损该例病损一侧扩大，对光反应迟钝或消失伴意识一侧扩大，对光反应迟钝或消失伴意识该侧海马回疝该侧海马回疝一侧散大，光反应消失，对侧正常，意一侧散大，光反应消失，对侧正常，意识正常识正常动眼动眼N损伤损伤双侧散大，光反应消失双侧散大，光反应消失脑疝晚期脑疝晚期双侧缩小，针尖大小双侧缩小，针尖大小脑干损伤（桥脑）脑干损伤（桥脑）双侧大小不等，形态不规则双侧大小不等，形态不规
13、则脑干损伤（中脑）脑干损伤（中脑）肢体活动肢体活动肌力肌力主动运动，常见偏瘫主动运动，常见偏瘫0级级瘫痪（完全失动）瘫痪（完全失动）1级级指、趾微动指、趾微动2级级肢体水平移动肢体水平移动3级级能抗地心引力动作能抗地心引力动作4级级肌力轻度减退肌力轻度减退肌张力肌张力被动运动被动运动肌张力增高，反射亢进肌张力增高，反射亢进锥体束受累锥体束受累肌张力增高，反射亢进，强直抽搐，角弓肌张力增高，反射亢进，强直抽搐，角弓反张反张脑干损伤脑干损伤E E（ExposureExposure）暴露全身，寻找危及生命伤暴露全身，寻找危及生命伤“CRASH PLAN”CRASH PLAN”（FreelandFre
14、eland等）等）C=cardiacC=cardiac（心脏）心脏）P=pelvisP=pelvis（骨盆）骨盆）R=respiratoryR=respiratory（呼吸）呼吸）L=limbL=limb（四肢）四肢）A=abdomenA=abdomen（腹部）腹部）A=arteriesA=arteries（动脉）动脉）A=A=spinaspina（脊髓）脊髓）N=nervesN=nerves（神经）神经）H=headH=head（头颅）头颅）一看：血染、苍白、颈一看：血染、苍白、颈V V怒张、紫绀、血尿、变形怒张、紫绀、血尿、变形二摸：二摸：B B、BPBP、捻发音、波动感、压痛捻发音、波动
15、感、压痛三听：呼吸音三听：呼吸音四问：病史四问：病史辅助检查辅助检查化验：血、尿化验：血、尿R、血型、血气分析血型、血气分析穿刺和导管检查穿刺和导管检查X-线线B-USCTMRISPECT血管造影血管造影三、多发伤的急救处理三、多发伤的急救处理紧急处理原则紧急处理原则先救命，后治伤先救命，后治伤注意三种可迅速致死而又可逆转的情况注意三种可迅速致死而又可逆转的情况通气障碍通气障碍低血容量低血容量失血量失血量40%循环障碍循环障碍心泵衰竭心泵衰竭张力气胸张力气胸未控制的活动性出血未控制的活动性出血心包压塞心包压塞心脏挫伤心脏挫伤 抢救的程序抢救的程序VICPVICPO V(Ventilation)
16、保持呼吸通道通畅保持呼吸通道通畅,充分通气供氧充分通气供氧畅通气道畅通气道仰头抬颏法仰头抬颏法开放气道开放气道清除口内呕吐物和气道异物清除口内呕吐物和气道异物放置咽通气道，鼻导管给氧放置咽通气道，鼻导管给氧颌面，喉部损伤颌面，喉部损伤环甲膜穿刺，气管切开环甲膜穿刺，气管切开胸部外伤，张力性气胸胸部外伤，张力性气胸气管切开，闭式引流气管切开，闭式引流机械通气机械通气I（Infusion）输液、输血扩充血容量及细胞外液输液、输血扩充血容量及细胞外液防止休克的发生或恶化防止休克的发生或恶化扩容抗休克的原则：扩容抗休克的原则：“快快”、“足足”、“稀稀”快快迅速建立迅速建立2-3条，输液通道，腹部以下
17、损伤条，输液通道，腹部以下损伤上肢上肢V观察观察CVP：BPCVP3cmH2O快速输液快速输液CVP15cmH2O心排量达顶点心排量达顶点CVP20cmH2O心衰心衰BPCVP3-15cmH2O不能判断心功能不能判断心功能输液试验：低右输液试验：低右200ml/10minCVP不升或很快下降不升或很快下降增加入量增加入量CVP立即上升立即上升3-5cMH20应强心：西地应强心：西地兰、多巴酚丁胺兰、多巴酚丁胺7.5%NaCI或或7.5%NaCI+D70200ml（4ml/kg）/15-30min平衡液平衡液10001500ml/1015min足足输液总量估计失液量输液总量估计失液量失血失血严重
18、严重微循环瘀滞微循环瘀滞血液中液体成份血液中液体成份第三间隙第三间隙创伤创伤含含Na细胞外流细胞外流细胞内转移细胞内转移补液总量补液总量失液量失液量23倍倍休克愈深，持续时间愈长，输液更多休克愈深，持续时间愈长，输液更多10000150000ml/24h（150ml/kg.d）5-24L/h（7.521.2L/h）（SGO.1991;172(1):812）限制性液体复苏新概念限制性液体复苏新概念*未控制性出血未控制性出血出血出血、死亡率、死亡率*大量补液、稀释凝血因子大量补液、稀释凝血因子*脉压加大，破坏血凝块脉压加大，破坏血凝块稀释血液扩容稀释血液扩容“存活阈存活阈”各脏器对缺血耐受存在差异
19、各脏器对缺血耐受存在差异RBC75%能生存能生存血容量血容量30%不能长期存活不能长期存活血容量补充较细胞补充重要血容量补充较细胞补充重要血液稀释扩容比单输血更有益休克复苏血液稀释扩容比单输血更有益休克复苏Hct30%安全安全（Hct男男4052，女，女3748）液体的选择：液体的选择：1、糖、糖提供水和热量提供水和热量PH3.25.5不含不含电解质电解质创伤病人，糖利用率创伤病人，糖利用率正常情况：正常情况：0.5/h.kg提高热量加胰岛素（提高热量加胰岛素（G.S45g+IU）2、生理盐水生理盐水N.SNa:CI=1:1血浆中血浆中Na:CI=3:2CI酸中毒酸中毒3、高渗盐水（、高渗盐水
20、（HS）浓度浓度3%、5%、7.5%、10%、25%7.5%NaCL（2400mosm）组织间液组织间液高渗液高渗液血浆渗透血浆渗透血容量血容量细胞内液细胞内液HS+D70HS+20%Manntol（4ml/kg）不干扰心肺功能及颅内压，用量少不干扰心肺功能及颅内压，用量少4 4、LDLD（低分子右旋糖酐）低分子右旋糖酐）2-3h达达高峰，高峰，4h减半，减半，24h排完排完增加渗透压增加渗透压扩容扩容1.5倍倍带带负电荷，阻止血栓形成，疏通微循负电荷，阻止血栓形成，疏通微循（8h）致血凝致血凝输入输入1500ml，出血可达出血可达30%用量：用量：1020ml/kg.d（血容量血容量25%，
21、F（功能性细胞外液）功能性细胞外液）2830%平衡液入体，平衡液入体，2/3补充补充F，1/3血容量血容量相对提高血容量相对提高血容量降低血液粘滞性，疏通微循环降低血液粘滞性，疏通微循环预防急性肾衰预防急性肾衰血液稀释的安全度（血液稀释的安全度（HCT30%）6 6、血、血拯救生命拯救生命淤滞性乏氧或淤滞性乏氧或DIC输血有害输血有害失失休休单纯输血单纯输血生存率生存率40%失失休休平衡液平衡液+血血85%输血指征：失血量输血指征：失血量30%HCT30%输注全血或输注全血或RBC失血量失血量血容量的血容量的30%，晶，晶 胶胶=4 1C（controlbleeding）控制活动性出血控制活动
22、性出血1、立即控制明显的外出血、立即控制明显的外出血局部加压包扎止血局部加压包扎止血临时指压止血临时指压止血填塞止血填塞止血抬高肢体止血抬高肢体止血强屈关节强屈关节止血带止血带休克裤休克裤2、隐蔽性出血量的估计、隐蔽性出血量的估计股骨干骨折股骨干骨折800-1200ml胫骨干骨折胫骨干骨折350-500ml骨盆骨折骨盆骨折1500-2000ml腹膜后血肿腹膜后血肿4100ml腹围增加腹围增加1cm储血储血2900ml腹围增加腹围增加2cm储血储血6100ml颈外颈外V塌陷塌陷失血失血1500ml外固定外固定骨折复位固定骨折复位固定髓内钉固定髓内钉固定内固定内固定钢板固定钢板固定介入治疗介入治疗
23、动脉内栓塞动脉内栓塞手术探查手术探查腹、胸部腹、胸部P（Pulsation）创伤死亡原因创伤死亡原因*严重颅脑损伤严重颅脑损伤*难以控制的大出血难以控制的大出血*内脏严重并发症内脏严重并发症加强监护治疗（加强监护治疗（ICU）*循环系统：循环系统：BP、HR、尿量、尿量、PtcO2、CVP*呼吸系统：通气、力学、氧合呼吸系统：通气、力学、氧合*肾功能：尿量、比重肾功能：尿量、比重O（Operation）手术手术l对严重多发伤抢救，必须争分夺秒。时间和伤对严重多发伤抢救，必须争分夺秒。时间和伤情不允许作过多的检查，将伤员后送可能会延情不允许作过多的检查，将伤员后送可能会延误抢救的时机，应抢在伤后
24、的黄金时间（伤后误抢救的时机，应抢在伤后的黄金时间（伤后1小时内）内处理；应创造条件在师及野战医小时内）内处理；应创造条件在师及野战医院实施手术。院实施手术。l多发伤的手术治疗多发伤的手术治疗l多发伤优先处理顺序合理与否是抢救成功的关多发伤优先处理顺序合理与否是抢救成功的关键，必须根据具体伤情作出决定。键，必须根据具体伤情作出决定。l病例病例 男，男，2525岁。摩托车撞伤，伤后岁。摩托车撞伤，伤后10min10min入入某院。血压某院。血压110/70mmHg110/70mmHg。昏迷，瞳孔右。昏迷，瞳孔右 左左。X X线片见右颞骨顶部骨折。腹部检查，除左侧线片见右颞骨顶部骨折。腹部检查，除
25、左侧腹肌稍紧张外余无异常，从而除外了腹部外腹肌稍紧张外余无异常，从而除外了腹部外伤。遂急诊行颅内血肿清除术，术中输血伤。遂急诊行颅内血肿清除术，术中输血1000ml1000ml，但血压不断下降，最低达但血压不断下降，最低达40/20mmhg40/20mmhg，腹腔穿刺抽出不凝固血液，紧急进行剖腹，腹腔穿刺抽出不凝固血液，紧急进行剖腹探查，发现脾破裂，行脾切除术，但因休克探查，发现脾破裂，行脾切除术，但因休克加重，术后加重，术后2h2h死亡。死亡。对多发伤颅脑外伤术后补液问题对多发伤颅脑外伤术后补液问题l病例病例 男男3737岁。汽车撞伤，伤后岁。汽车撞伤，伤后2h2h入院。伤后昏迷入院。伤后昏
26、迷1h1h，头皮擦伤、皮下血肿，瞳孔等大，对光反射好，巴彬斯头皮擦伤、皮下血肿，瞳孔等大，对光反射好，巴彬斯基氏征（一）。脑外科留诊观察，半小时后血压下降为基氏征（一）。脑外科留诊观察，半小时后血压下降为/?mmHg,/?mmHg,腹腔抽不出不凝固血液。即刻开腹探查，诊断腹腔抽不出不凝固血液。即刻开腹探查，诊断为脾破裂，行脾切除术。为了纠正休克，入院第一天为脾破裂，行脾切除术。为了纠正休克，入院第一天（包括术中）共输液输血（包括术中）共输液输血9700ml9700ml，出量计为出量计为5000ml5000ml。第第二天伤员主诉头痛、恶心，血压上升到二天伤员主诉头痛、恶心，血压上升到(170/9
27、0mmHg)(170/90mmHg)。由于医生对此反应缺乏经验，未加注意，又输液由于医生对此反应缺乏经验，未加注意，又输液4000ml4000ml，出量为出量为2900ml2900ml第三天伤员由烦躁不安转为昏迷，颈部第三天伤员由烦躁不安转为昏迷，颈部强直，双侧巴彬斯基氏征阳性，腰穿压力为强直，双侧巴彬斯基氏征阳性，腰穿压力为31cmH31cmH2 2O O。颅脑颅脑CTCT除外颅内血肿，诊断为脑水肿；经限制液体入量，除外颅内血肿，诊断为脑水肿；经限制液体入量，每天每天1500ml1500ml左右及用速尿利尿，左右及用速尿利尿，5 5天后好转。天后好转。多发伤伴有心脏外伤在诊断及多发伤伴有心脏
28、外伤在诊断及处理时易犯的错误处理时易犯的错误l病例病例 男，男，1717岁。左侧胸部刀刺伤岁。左侧胸部刀刺伤3 3处，伤后处，伤后3h3h来院，神志清醒，血压来院，神志清醒，血压 (90/70mmHg)(90/70mmHg)。输液，输液，胸腔穿刺及胸腔闭式引流全血胸腔穿刺及胸腔闭式引流全血1100ml1100ml，血压血压降至零，加速输血输液，血压又恢复降至零，加速输血输液，血压又恢复（70/50mmHg70/50mmHg），），45min45min胸腔引流管又出血胸腔引流管又出血1000ml1000ml。专科医生对紧急剖胸术有顾虑，来专科医生对紧急剖胸术有顾虑，来诊诊50min50min后呼
29、吸心跳停止，抢救无效死亡。尸后呼吸心跳停止，抢救无效死亡。尸解：右心室前壁及左心室后壁有纵形刀伤两解：右心室前壁及左心室后壁有纵形刀伤两处，左肺上、下叶有刀伤各一处。处，左肺上、下叶有刀伤各一处。几句成语这样形容多发伤几句成语这样形容多发伤触目惊心、惨不忍睹（惨重）；触目惊心、惨不忍睹（惨重）；争分夺秒、刻不容缓（紧急）；争分夺秒、刻不容缓（紧急）；丝丝相扣、盘根错节（广泛）；丝丝相扣、盘根错节（广泛）；危机危机四伏、险象环生（危重）；四伏、险象环生（危重）；瞬息万变、此起彼伏（多变）；瞬息万变、此起彼伏（多变）；举步为艰、如履薄冰（艰难）。举步为艰、如履薄冰（艰难）。3/12/202351谢谢 谢谢