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1、晚期分化型甲状腺癌的外科治疗晚期分化型甲状腺癌的外科治疗福建医科大学附属第一医院甲状腺外科福建医科大学附属第一医院甲状腺外科 蔡伟华蔡伟华 甲状腺癌是颈部常见的恶性肿瘤，分化型甲状腺癌是甲状腺癌中最常见的类型，包括乳头状癌及滤泡性腺癌，一般进展缓慢，预后良好。但如局部侵犯喉、气管、咽、食管等器官，引起梗阻、出血、窒息，死亡率高达86。对象与方法对象与方法 我院自2006年至今收治15例分化型甲状腺癌侵犯喉、气管、食管的患者进行手术治疗(其中2例为外院术后复发）。男性5例，女性10例，年龄4178岁。对象与方法对象与方法 其中其中6例患者术前均有不同程度声嘶，合并出血例患者术前均有不同程度声嘶，
2、合并出血2例，呼吸困难例，呼吸困难3例，例，术前均行术前均行CT、纤维喉镜及食道钡透检查，提示单侧喉返神经麻痹、纤维喉镜及食道钡透检查，提示单侧喉返神经麻痹4例，例，双侧喉返神经麻痹双侧喉返神经麻痹2例。例。受侵犯器官喉气管食管例数249所有患者均行甲状腺叶切除所有患者均行甲状腺叶切除+颈淋巴结清扫术，术后均行颈淋巴结清扫术，术后均行I131治疗治疗手术方法 全喉切除+气管造瘘术 气管部分切除+修复术食管部分切除+修复术气管切开例数2391按国际抗癌联盟（按国际抗癌联盟（UICC）2002年分期标准，局部病变均为年分期标准，局部病变均为T4，均伴颈淋巴结转移均伴颈淋巴结转移病理结果乳头状癌 滤
3、泡状癌髓样癌未分化癌例数14100并发症乳糜瘘一过性低钙例数11随访随访 15例随访1258月 1例术后18个月出现胸骨后复发，经放射治疗后存活至今。14例术后未出现局部复发。分化型甲状腺癌局部主要侵及喉、气管、咽和食管，侵犯喉、气管的发生率为1.0-13%,在甲状腺癌腺外侵犯的器官中，喉发生率12,气管发生率37%，可引起梗阻、出血、窒息、声带麻痹等，死亡率高达86，是甲状腺癌死亡的重要原因。因此，一旦侵犯上呼吸道而不积极手术治疗，死亡率明显升高。讨论讨论 全身型存在肺、骨等全身转移；局部型局部侵犯严重，即T4；混合型以上两种情况均存在 晚期分化型甲状腺癌的分类晚期分化型甲状腺癌的分类 对于
4、存在全身转移的分化型甲状腺癌行全甲状腺腺叶切除及颈淋巴结清扫，术后配合I131治疗，已形成一致共识治疗上的争议治疗上的争议 既往由于缺乏修复手段以及肿瘤本身预后较好，对于喉及气管侵犯的甲状腺癌的治疗强调姑息性治疗，以残留少部分肿瘤为代价，将肿瘤从受侵犯器官削除，以保全器官功能，术后配合外放射治疗以及同位素治疗以控制局部残留病灶。治疗上的争议治疗上的争议 Grillo等认为这种处理方法很少获得成功，肿瘤不久复发阻塞气道致死。Nishida等研究表明完全切除组复发率明显低于肉眼有残余组。国内文献报告，根治性手术者5年局部控制率达82.4，而有少许肿瘤残留者5年局部控制率仅41.6 近年来，随着现代
5、手术技巧的提高及对甲状腺癌认识的深入，发现甲状腺癌周围器官侵犯所导致的梗阻、出血和呼吸困难等并发症是甲状腺癌的常见死因。而甲状腺连同受累器官的广泛根治切除并不明显增加手术风险，可提高生存率。因此对侵犯周围器官的甲状腺癌行受累器官联合切除被越来越多的学者所支持 Grillo等认为无论是否存在肿瘤腔内侵犯都应采取彻底的根治性治疗，切除所有肿瘤病灶及受侵犯组织器官以提高生存率，减少术后复发。国内文献报道，分化型甲状腺癌侵犯气管、食管的外科治疗术后的5年及10年生存率为87、70。对分化型甲状腺癌外侵病变局限于颈部，包括喉、气管、食管、食管侵犯者，采取彻底的肿瘤联合切除根治术已被认为是外科治疗的首选方式。局部侵犯病灶手术方式局部侵犯病灶手术方式全喉切除食管部分切除气管病灶切除及修复气管切开全喉切除 例例1 例例2食管部分切除气管病灶切除及修复例例1 3月后复查月后复查CT 6月后复查月后复查CT 6月后电子喉镜月后电子喉镜例例2例例3气管切开术前及术后注意事项术前及术后注意事项术前需行颈部CT、MRI、纤维喉镜、胃镜、GI、骨扫描等检查，判断全身及局部病灶侵犯情况，制定适当手术方案；术前应与麻醉科共同评估气管插管难度，选择气管插管方式；对于肿瘤较大者，术前应置胃管以利于术中判断食管位置术中应根据具体侵犯情况选择合适的手术方式术后应密切观察各种并发症术后指导患者及家属护理事项并加强功能训练