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1、第二节第二节 造血功能障碍性贫血中的应用造血功能障碍性贫血中的应用造血功能障碍性贫血造血功能障碍性贫血：是是由由多多种种原原因因引引起起的的造造血血干干细细胞胞增增殖殖、分分化化障障碍碍和和（或或）造造血血微微环环境境发发生生异异常常或或被被破破坏坏，导导致致外外周周血血一一系系、两两系系或或全全血血细细胞胞减减少少，以以贫贫血血为为主主要要表表现现的的一组临床综合征。一组临床综合征。胚胎干细胞胚胎干细胞造血干细胞造血干细胞各系祖细胞各系祖细胞造血微环境：由由骨骨髓髓基基质质细细胞胞（成成纤纤椎椎细细胞胞、内内皮皮细细胞胞、脂脂肪肪细细胞胞、巨巨噬噬细细胞胞等等）、微微血血管管、神神经经和和基
2、基质质细胞分泌的细胞因子等构成。细胞分泌的细胞因子等构成。造血功能障碍性贫血包括：造血功能障碍性贫血包括：再生障碍性贫血再生障碍性贫血（AA）纯红细胞再生障碍性贫血（纯红细胞再生障碍性贫血（PRCA）再生障碍危象（再生障碍危象（AAH）一、再生障碍性贫血（一、再生障碍性贫血（aplastic anemia）(AA)（一）概念：（一）概念：再再障障是是由由于于各各种种原原因因所所致致的的骨骨髓髓造造血血功功能能衰衰竭竭，引引起起外外周周血血全全血血细胞减少的一组造血干细胞疾病。细胞减少的一组造血干细胞疾病。发病率：发病率：分类：分类：先天性再障（先天性再障（FA）获得性再障获得性再障 原发性再障
3、原发性再障 继发性再障继发性再障特征：特征：1造血干细胞和（或）造血微环境障碍造血干细胞和（或）造血微环境障碍2造血红髓被脂肪替代造血红髓被脂肪替代3全血细胞减少全血细胞减少4临床：进行性贫血、出血、感染、肝脾淋巴结不肿大。临床：进行性贫血、出血、感染、肝脾淋巴结不肿大。（二）病因（二）病因1化学因素化学因素：药物药物化学物质化学物质2物理因素物理因素：X线线、放谢性核素放谢性核素3生物因素生物因素：病毒感染：肝炎病毒病毒感染：肝炎病毒EB病毒病毒4内分泌因素内分泌因素：脑垂体功能减低症脑垂体功能减低症妊娠并发再障妊娠并发再障（三）发病机制（三）发病机制1造血干细胞缺陷造血干细胞缺陷骨骨髓髓干
4、干细细胞胞体体外外培培养养显显示示，形形成成集集落落的的细细胞胞及及集集落落都都减减少少，说说明明造造血血干干细细胞胞减减少少，且且有有质质的的异异常常，增增殖殖分分化化障障碍碍。CD34+的的原原始始细细胞胞明明显减少显减少。2造血微环境障碍造血微环境障碍骨髓造血微环境是指微环境和基质骨髓造血微环境是指微环境和基质造造血血微微环环境境缺缺陷陷包包括括基基质质细细胞胞和和神神经经体体液液调调节节因因子等缺陷。子等缺陷。造造血血干干细细胞胞的的分分裂裂、繁繁殖殖有有赖赖于于微微环环境境，微微环环境境受损，干细胞不能分裂分化受损，干细胞不能分裂分化3免疫机制异常免疫机制异常临临床床研研究究提提示示
5、部部分分患患者者骨骨髓髓衰衰竭竭的的发发生生与与其其细细胞及体液因素调节异常有关胞及体液因素调节异常有关（四）临床表现（四）临床表现主要为贫血、出血、感染，无肝、脾淋巴结肿大。主要为贫血、出血、感染，无肝、脾淋巴结肿大。根据症状发生的缓急、贫血的严重程度分：根据症状发生的缓急、贫血的严重程度分：1急性再障急性再障（重型再障（重型再障型）型）(SAA)（1）起起病病急急、病病程程短短、疗疗效效差差（生生存存半半年年），多多见见年年轻轻者者，男男多于女。多于女。（2）进行性贫血，出血广泛（内脏、深部出血）。进行性贫血，出血广泛（内脏、深部出血）。（3）感染，重者败血症（肺内感染）。感染，重者败血症
6、（肺内感染）。2慢慢 性性 再再 障障（轻轻 型型 再再 障障，病病 情情 恶恶 化化：重重 型型 再再 障障 型型）（NSAA）（1）起病缓慢，病程长（生存期大于半年，甚至十几年）起病缓慢，病程长（生存期大于半年，甚至十几年）（2）以以贫贫血血为为主主，出出血血感感染染较较轻轻（皮皮肤肤、牙牙龈龈、阴阴道道。呼呼吸吸道道感染）感染）（五）检验（五）检验血象血象：1全全血血细细胞胞减减少少（急急性性型型明明显显减减少少慢慢性性型型轻轻中中度度减减少少）。2贫血为正细胞正色素贫血为正细胞正色素，RBC、Hb二者平行下降。二者平行下降。3网织红细胞绝对值明显减低。网织红细胞绝对值明显减低。4淋巴细
7、胞比例相对增高。淋巴细胞比例相对增高。急性再障：急性再障：Hb下降快下降快网织红细胞网织红细胞0.5%（绝对值（绝对值15109/L）白细胞白细胞WBC2109/L，中性粒细胞中性粒细胞0.5109/L血小板血小板20109/L慢性再障：以上指标较急性再障高慢性再障：以上指标较急性再障高再障-血再障血象（低倍镜）骨髓象骨髓象：涂片见脂肪滴较多，骨髓液稀薄：涂片见脂肪滴较多，骨髓液稀薄.1多部位增生重度减低或增生减低。多部位增生重度减低或增生减低。2粒粒系系：各各阶阶段段粒粒细细胞胞明明显显减减低低，且且主主要要为为成成熟熟或或接接近近成成熟阶段。熟阶段。3红系：各阶段幼红细胞明显减少，主要为晚
8、幼红细胞。红系：各阶段幼红细胞明显减少，主要为晚幼红细胞。4巨核系：巨核细胞减少或不易见到，血小板明显减少。巨核系：巨核细胞减少或不易见到，血小板明显减少。5淋巴细胞相对增多。淋巴细胞相对增多。6非非造造血血细细胞胞增增多多（浆浆、网网状状、组组织织嗜嗜碱碱、淋淋巴巴、吞吞噬噬细胞）细胞）7骨骨髓髓小小粒粒镜镜下下为为空空网网状状结结构构或或纵纵横横交交错错的的纤纤维维网网，其其中造血细胞减少，非造血细胞增多。中造血细胞减少，非造血细胞增多。慢性再障慢性再障1多部位增生减低多部位增生减低2全血细胞减少，其中幼红细胞、巨核细胞明全血细胞减少，其中幼红细胞、巨核细胞明显减少。显减少。3非造血细胞增
9、多非造血细胞增多正常骨髓象再障-增生减低再障-增生极度减低再障再障再障 再障再障再障再障再障骨髓象（低倍镜）再障再再障障骨骨髓髓小小粒粒骨髓活检骨髓活检1骨髓增生减退骨髓增生减退2造血组织与脂肪组织容积比下降（少于造血组织与脂肪组织容积比下降（少于0.34）3造血细胞减少（特别是巨核细胞）非造血细造血细胞减少（特别是巨核细胞）非造血细胞增多胞增多4间质水肿、出血、液性脂肪坏死。间质水肿、出血、液性脂肪坏死。骨髓活检 造血组织均减少其它检验其它检验：1骨髓铁染色：细胞内外铁均增高骨髓铁染色：细胞内外铁均增高2中性粒细胞中性粒细胞ALP活性增高（积分值增高）活性增高（积分值增高）3 3 造血祖细胞
10、培养：细胞集落明显减少或缺如造血祖细胞培养：细胞集落明显减少或缺如（六）诊断及鉴别诊断（六）诊断及鉴别诊断1诊诊断断标标准准：1987年年第第四四届届全全国国再再障障学学术术会会议议确确定定（宝鸡）（宝鸡）（1）全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少。）全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少。（2）一般无肝脾肿大。）一般无肝脾肿大。（3）骨骨髓髓至至少少一一个个部部位位增增生生减减低低或或重重度度减减低低（如如增增生生活跃，须巨核细胞明显减低）。活跃，须巨核细胞明显减低）。（4）骨髓小粒非造血细胞增多。骨髓小粒非造血细胞增多。（5）除除外外引引起起全全血血细细胞胞减减少少的的其其它它疾疾病病（PNH、
11、MDS、骨骨髓髓纤纤维维化化、急急性性造造血血功功能能停停滞滞、恶恶性性组组织细胞病）织细胞病）（6）一般抗贫血治疗无效。一般抗贫血治疗无效。2鉴别诊断鉴别诊断（1）PNH：AA与与PNH不发作型难鉴别，但有以下特不发作型难鉴别，但有以下特点点A出血感染较轻。出血感染较轻。B中性粒细胞中性粒细胞ALP积分不高。积分不高。C网织红细胞大于正常网织红细胞大于正常D骨髓红系增生明显。骨髓红系增生明显。E细胞内外铁均减低。细胞内外铁均减低。F溶贫实验室检查溶贫实验室检查Ham（）。（）。G临床有反复发作临床有反复发作Hb尿尿黄疸黄疸脾大。脾大。（2）MDS：AA与难治性贫血（与难治性贫血（RA）鉴别有
12、以下特点）鉴别有以下特点ARA以病态造血为特征。以病态造血为特征。B外外周周血血RBC大大小小不不等等，易易见见大大红红细细胞胞，有有核核红红细细胞，幼稚白细胞，畸形胞，幼稚白细胞，畸形PLT。（3）再生障碍危象再生障碍危象A可见巨大原始红细胞或巨大早幼粒细胞。可见巨大原始红细胞或巨大早幼粒细胞。B部分病例异型淋巴细胞增多和反应性组织细增多。部分病例异型淋巴细胞增多和反应性组织细增多。（4）其他疾病其他疾病骨骨髓髓纤纤维维化化、急急性性白白血血病病、恶恶性性组组织织细细胞胞病病、骨骨髓髓转转移移癌癌、巨巨幼幼细细胞胞性性贫贫血血、脾脾功功能能亢亢进进都都有有外外周周血血三三系细胞减少但有以下特
13、点系细胞减少但有以下特点A脾肿大脾肿大B淋巴结肿大淋巴结肿大C骨压痛骨压痛D外周血有幼稚细胞外周血有幼稚细胞E骨髓有明显特征骨髓有明显特征二、再生障碍危象（二、再生障碍危象（AAH）1概概念念：又又称称再再障障危危象象，是是由由多多种种原原因因所所致致的的骨骨髓髓造造血血功功能能急急性性停停滞滞，血血中中RBC及及网网织织红红细细胞胞减少或全血细胞减少。减少或全血细胞减少。2病因病因：（1）慢性贫血或其它疾病）慢性贫血或其它疾病（2）病毒病毒支原体支原体（3）药物药物3临床表现临床表现：除原发疾病症状外：除原发疾病症状外（1）当红系造血停滞时，突然贫血或贫血突然加重。）当红系造血停滞时，突然贫
14、血或贫血突然加重。（2）当当粒粒系系造造血血停停滞滞和和血血小小板板减减少少时时，高高热热或或高高热热加加重重、出血倾向。出血倾向。4检验检验血象血象:（1）HbRBCHct明显减少。明显减少。（2）网织红细胞明显减少或为零。）网织红细胞明显减少或为零。（3）当当伴伴粒粒系系减减少少时时，淋淋巴巴细细胞胞比比例例增增多多，粒粒系胞质中可见中毒颗粒。系胞质中可见中毒颗粒。（4）可见异型淋巴细胞）可见异型淋巴细胞（5）当伴巨核细胞造血停滞时，）当伴巨核细胞造血停滞时，PLT明显减少。明显减少。骨髓象：骨髓象：（1）骨髓增生活跃、减低或重度减低。）骨髓增生活跃、减低或重度减低。（2）当当红红系系造造
15、血血停停滞滞时时，正正常常幼幼红红细细胞胞难难见见，ME明显增高。可见明显增高。可见巨大原始红细胞巨大原始红细胞。（3）当当伴伴粒粒系系造造血血停停滞滞时时，粒粒细细胞胞明明显显减减少少，可见可见巨大早幼粒细胞巨大早幼粒细胞。（4）当当伴伴血血小小板板减减少少时时，巨巨核核细细胞胞数数量量减减少少，多为颗粒巨核细胞，无血小板形成。多为颗粒巨核细胞，无血小板形成。（5）三系造血停滞）三系造血停滞骨骨髓髓增增生生明明显显减减低低、造造血血细细胞胞明明显显减减少少、非非造血细胞明显增高。造血细胞明显增高。再障危象5诊断（1）结合病史、用药史、血象、骨髓象分析。结合病史、用药史、血象、骨髓象分析。（2
16、）特征性巨大原始红细胞，巨大早幼粒细胞。）特征性巨大原始红细胞，巨大早幼粒细胞。（3）反应性异型淋巴细胞和组织细胞增多。）反应性异型淋巴细胞和组织细胞增多。三三 纯红细胞再生障碍性贫血纯红细胞再生障碍性贫血（一）（一）纯红细胞再生障碍性贫血纯红细胞再生障碍性贫血（PRCA）：）：是是以以骨骨髓髓单单纯纯红红细细胞胞系系统统造造血血衰衰竭竭为为特特征征的的一组异质性综合症。一组异质性综合症。特征：特征：1骨髓中幼红细胞显著减少。骨髓中幼红细胞显著减少。2粒系、巨核系增生正常。粒系、巨核系增生正常。3外周血外周血Hb、RBC显著减少。显著减少。4外周血外周血WBC、PLT计数正常。计数正常。（二）
17、（二）PRCA分类分类（按病因）按病因）1先天性先天性2获得性获得性（1）肿瘤）肿瘤（2）免疫性疾病）免疫性疾病（3）感染）感染（4）药物）药物3特发性特发性原因不明原因不明（三）（三）获得性获得性PRCA发病机制发病机制1免疫介导性免疫介导性PRCA2药物相关性药物相关性PRCA3病毒诱发性病毒诱发性PRCA：（四）四）临床症状临床症状1PRCA贫血呈渐慢过程，有贫血的一般症状。贫血呈渐慢过程，有贫血的一般症状。2无出血、发热和肝脾肿大。无出血、发热和肝脾肿大。3获得性者有原发病症状获得性者有原发病症状(五五)检验检验血象：血象：1贫血呈正细胞正色素。贫血呈正细胞正色素。2网织红细胞明显减低
18、。网织红细胞明显减低。3WBC、PLT正常或随原发病症状。正常或随原发病症状。骨髓象：骨髓象：1骨髓增活跃或低下。骨髓增活跃或低下。2有核红细胞极少有核红细胞极少35或缺如。或缺如。3粒系细胞各阶段比例在正常范围，粒系细胞各阶段比例在正常范围，ME明显增高。明显增高。4巨核细胞多在正常范围。巨核细胞多在正常范围。5三系细胞形态正常，无病态造血。三系细胞形态正常，无病态造血。其他检验：其他检验：1骨髓祖细胞培养骨髓祖细胞培养BFUECFUE减低。减低。2血清铁、铁蛋白增高。血清铁、铁蛋白增高。3Ham、Coombs试验阴性。试验阴性。4血清中可有多种抗体。血清中可有多种抗体。（六）（六）诊断诊断1PRCA诊诊断断主主要要根根据据B、M，无无病病态态造造血血、髓髓外外造造血血。有有关关溶贫的实验室检查均为阴性。溶贫的实验室检查均为阴性。2临床表现有一般的贫血症状，无发热、出血及肝脾肿大。临床表现有一般的贫血症状，无发热、出血及肝脾肿大。3寻找原发病及诱因寻找原发病及诱因（七）（七）鉴别诊断鉴别诊断与与MDS鉴鉴别别，个个别别MDS以以纯纯红红再再障障形形式式出出现现，但但以以病病态态造血为特点。造血为特点。