《痛经2010.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《痛经2010.ppt（47页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、 痛痛经经 第二临床医学院妇科第二临床医学院妇科胡晓霞胡晓霞 痛经 教学大纲要求教学大纲要求o掌握痛经的定义、诊断。掌握痛经的定义、诊断。o掌握辨证论治。掌握辨证论治。o了解病因病机及鉴别诊断了解病因病机及鉴别诊断病例介绍病例介绍李某李某，16岁岁，学生学生。主诉主诉：经行第经行第2天天，下腹剧痛下腹剧痛1小时小时。现现病病史史：平平素素月月经经规规律律，周周期期2832天天，经经期期57天天，量量中中，色色暗暗红红，夹夹血血块块，每每次次月月经经来来潮潮第第1-2天天均均出出现现下下腹腹疼疼痛痛，甚甚至至晕晕厥厥，需需服服止止痛痛药药止止痛痛，本本次次月月经经为为9月月29日日，现现经经量量
2、中中等等，色色暗暗红红，夹夹血血块块，下下腹腹冷冷痛痛，伴伴恶心汗出，纳差。恶心汗出，纳差。体体查查：生生命命体体征征平平稳稳，全全腹腹平平软软，下下腹腹部部正正中中轻轻压压痛痛，无反跳痛。无反跳痛。痛经 一、痛经的定义定义n凡在经期或经行前后，出现周期性下腹疼痛及其他凡在经期或经行前后，出现周期性下腹疼痛及其他症状，严重者可出现呕吐、面色苍白、手足厥冷等症状，严重者可出现呕吐、面色苍白、手足厥冷等症，影响工作及生活者，称为症，影响工作及生活者，称为“痛经痛经”。n痛经为妇科最常见的症状之一，约痛经为妇科最常见的症状之一，约50%的妇女均有的妇女均有痛经，其中痛经，其中10%痛经严重。痛经严重
3、。o原发性痛经无盆腔器质性病变，也称功能性痛经，常见于年轻未产女性。o继发性痛经指盆腔器质性病变导致的痛经，如盆腔炎、子宫内膜异位症、子宫腺肌病、宫腔粘连、宫頚狭窄、宫内异物等引起的月经期疼痛，多发生于育龄期妇女。二二病因病机病因病机 o冲任、胞宫气血阻滞，冲任、胞宫气血阻滞，“不通则痛不通则痛”；o冲任胞宫失于濡养，冲任胞宫失于濡养，“不荣而痛不荣而痛”o病因病机有病因病机有气滞血瘀、寒湿凝滞、阳虚内寒、气滞血瘀、寒湿凝滞、阳虚内寒、湿热瘀阻、气血虚弱湿热瘀阻、气血虚弱和和肝肾亏损肝肾亏损。o气滞血瘀气滞血瘀肝郁气滞，气滞血瘀，瘀阻胞宫、冲任。经期气血下注肝郁气滞，气滞血瘀，瘀阻胞宫、冲任。
4、经期气血下注冲任，胞宫气血更加壅滞，冲任，胞宫气血更加壅滞，“不通则痛不通则痛”；o寒湿凝滞寒湿凝滞内伤于寒，或过于贪凉，或久居阴湿之地，风冷寒湿客内伤于寒，或过于贪凉，或久居阴湿之地，风冷寒湿客于冲任、胞宫，以致胞宫、冲任气血凝滞。于冲任、胞宫，以致胞宫、冲任气血凝滞。o阳虚内寒阳虚内寒o素禀阳虚，阴寒内盛，冲任、胞宫失于温煦，经期气血素禀阳虚，阴寒内盛，冲任、胞宫失于温煦，经期气血下注冲任，寒凝血脉，使经血运行迟滞，发为痛经。下注冲任，寒凝血脉，使经血运行迟滞，发为痛经。o湿热瘀阻湿热瘀阻经期、产后（包括堕胎、小产后）摄生不慎而感湿热之邪经期、产后（包括堕胎、小产后）摄生不慎而感湿热之邪,
5、湿热与湿热与血相搏结，流注冲任血相搏结，流注冲任,蕴结于胞宫蕴结于胞宫,阻滞气血阻滞气血,经前、经期气血经前、经期气血下注冲任，胞宫气血更加壅滞不畅，发为痛经。下注冲任，胞宫气血更加壅滞不畅，发为痛经。o气血虚弱气血虚弱脾胃虚弱，化源不足，或大病久病或大失血后，气血俱虚，冲任脾胃虚弱，化源不足，或大病久病或大失血后，气血俱虚，冲任气血虚少，经期、经后血海气血更加空虚，冲任、胞宫失于濡养；气血虚少，经期、经后血海气血更加空虚，冲任、胞宫失于濡养；兼之气虚血滞，无力流通，因而发生痛经。兼之气虚血滞，无力流通，因而发生痛经。o肝肾亏损肝肾亏损多因禀赋虚弱，肝肾本虚，或因多产房劳，损及肝肾，精亏血少，
6、多因禀赋虚弱，肝肾本虚，或因多产房劳，损及肝肾，精亏血少，冲任不足，胞宫失养，经期、经后血海更虚，冲任、胞宫失于濡冲任不足，胞宫失养，经期、经后血海更虚，冲任、胞宫失于濡养，而致痛经。养，而致痛经。三三诊断要点诊断要点 o病史病史经行小腹疼痛经行小腹疼痛,伴随月经周期规律性发作，或有不孕、伴随月经周期规律性发作，或有不孕、盆腔炎、宫腔手术史。盆腔炎、宫腔手术史。o症状症状o腹痛多发生于行经第腹痛多发生于行经第12天或经期前天或经期前12天，可呈天，可呈阵发性痉挛性或胀痛下坠感，疼痛可引及阵发性痉挛性或胀痛下坠感，疼痛可引及全腹或腰全腹或腰骶部，或外阴、肛门坠痛骶部，或外阴、肛门坠痛，严重者可出
7、现面色苍白、，严重者可出现面色苍白、出冷汗、手足发凉等晕厥现象。疼痛程度虽有轻有出冷汗、手足发凉等晕厥现象。疼痛程度虽有轻有重重,但一般无但一般无腹肌紧张或反跳痛腹肌紧张或反跳痛o 检查检查o妇科检查妇科检查无阳性体征者属功能性痛经，部分患者无阳性体征者属功能性痛经，部分患者可见子宫体极度屈曲或宫頚口狭窄；如盆腔内有粘可见子宫体极度屈曲或宫頚口狭窄；如盆腔内有粘连、包块、结节、附件区增厚或子宫体均匀增大者，连、包块、结节、附件区增厚或子宫体均匀增大者，可能是盆腔炎症、子宫内膜异位症、子宫腺肌病等可能是盆腔炎症、子宫内膜异位症、子宫腺肌病等病所致。病所致。o辅助检查辅助检查B超、腹腔镜、宫腔镜检
8、查，子宫输卵管超、腹腔镜、宫腔镜检查，子宫输卵管造影有助于明确痛经的原因。造影有助于明确痛经的原因。检查检查原发性与继发性痛经区别原发性与继发性痛经区别原发性痛经原发性痛经一般无明显病变，部分患者可有子宫体极度屈曲，宫一般无明显病变，部分患者可有子宫体极度屈曲，宫颈颈口狭窄口狭窄经血排出不畅，刺激子宫收缩，引起经血排出不畅，刺激子宫收缩，引起疼痛。疼痛。继发性痛经继发性痛经盆腔子宫内膜异位症：子宫后壁、子宫骶韧带、盆腔子宫内膜异位症：子宫后壁、子宫骶韧带、主韧带等处可触到痛性结节，子宫粘连，活动受限，或主韧带等处可触到痛性结节，子宫粘连，活动受限，或附件区可扪及卵巢囊肿（巧克力囊肿）。附件区可
9、扪及卵巢囊肿（巧克力囊肿）。继发性痛经的常见疾病继发性痛经的常见疾病1.盆腔子宫内膜异位盆腔子宫内膜异位灶灶2.卵巢巧克力囊肿卵巢巧克力囊肿3.子宫腺肌症与卵巢子宫腺肌症与卵巢巧克力囊肿巧克力囊肿4.卵巢子宫内膜异位卵巢子宫内膜异位灶灶1234四、鉴四、鉴别诊断之一别诊断之一痛经痛经异位异位妊娠妊娠停经史停经史无无有有出血情况出血情况量如经量量如经量量量少、不规则少、不规则疼痛部位疼痛部位小腹小腹一侧少腹一侧少腹腹部检查腹部检查下下腹部平坦，可有压痛，无反腹部平坦，可有压痛，无反跳痛；移动性浊音（跳痛；移动性浊音（-）腹腹胀，甚至膨隆，有压痛、胀，甚至膨隆，有压痛、反跳痛，移动性浊音（反跳痛，
10、移动性浊音（+）妇检妇检正常正常宫颈摆举宫颈摆举痛，子宫漂浮感痛，子宫漂浮感全身检查全身检查眼睑正常，血压正常眼睑正常，血压正常眼睑淡白，血压下降眼睑淡白，血压下降妊娠试验妊娠试验阴性阴性阳性阳性B超超子宫正常子宫正常宫外孕囊或包块宫外孕囊或包块血象血象正常正常HGB、RBC下降下降后穹窿后穹窿穿刺穿刺无不凝血无不凝血可可抽出不凝血抽出不凝血鉴别诊断鉴别诊断-病例病例1王某，女，王某，女，25岁。岁。主诉：月经来潮主诉：月经来潮6天，下腹疼痛天，下腹疼痛5天，加剧天，加剧1天。天。现现病病史史：平平素素月月经经尚尚准准，2528天天一一潮潮，pmp1821/2,量量中中，lmp24/3，量量较
11、较平平时时少少，色色暗暗红红，无无血血块块，伴伴下下腹腹隐隐痛痛，今今天天上上午午突突觉觉下下腹腹剧剧痛痛，伴伴头头晕晕，汗汗出出，自自服服止痛片后，疼痛稍减，今晚又腹痛甚，已昏倒止痛片后，疼痛稍减，今晚又腹痛甚，已昏倒2次。次。症症见见：神神清清，懒懒言言，下下腹腹疼疼痛痛，头头晕晕，汗汗出出，呕呕吐吐，无无发发热热，纳纳差差。舌舌淡淡，苔苔白白，脉脉沉沉弱弱。未未婚婚，有有性性生生活活史。史。体体查查：神神清清，痛痛苦苦面面容容，面面色色苍苍白白，眼眼结结膜膜淡淡白白，心心率率102次次/分分，双双肺肺听听诊诊正正常常，血血压压90/60mmHg，腹腹部部略略账账，下下腹腹压压痛痛明明显显
12、，反反跳跳痛痛明明显显，叩叩诊诊移移动动性性浊音可疑阳性。浊音可疑阳性。n消消毒毒下下妇妇检检：外外阴阴阴阴道道暗暗红红色色血血污污，宫宫颈颈中中炎炎，宫宫颈举痛明显，宫体附件区因患者疼痛扪诊不满意。颈举痛明显，宫体附件区因患者疼痛扪诊不满意。n尿妊娠酶：阳性。尿妊娠酶：阳性。n血常规：白细胞正常，血色素血常规：白细胞正常，血色素8.0克。克。nB超超：子子宫宫稍稍胀胀，子子宫宫右右后后方方混混合合性性包包块块，子子宫宫直直肠窝见散在液性暗区。肠窝见散在液性暗区。n后穹窿穿刺抽出不凝血后穹窿穿刺抽出不凝血5毫升。毫升。鉴别要点鉴别要点1、25岁：育龄期妇女，岁：育龄期妇女，未婚：有性生活史未婚
13、：有性生活史2、月经过期史，阴道流血量少、月经过期史，阴道流血量少3、突觉下腹剧痛，伴头晕，汗出，已昏倒、突觉下腹剧痛，伴头晕，汗出，已昏倒2次。次。4、面色苍白，眼结膜淡白，心率、面色苍白，眼结膜淡白，心率102次次/分，分，血压血压90/60mmHg。下腹部略胀，压痛、反跳痛明显，叩诊移动性浊音下腹部略胀，压痛、反跳痛明显，叩诊移动性浊音+-5、消消毒毒下下妇妇检检：宫宫颈颈举举痛痛明明显显，子子宫宫大大小小正正常常，双双附附件触诊欠满意（检查欠合作）。件触诊欠满意（检查欠合作）。6、尿妊娠酶：阳性。血常规：血色素、尿妊娠酶：阳性。血常规：血色素8.0克。克。7、B超：子宫稍胀，子宫右后方
14、混合性包块，超：子宫稍胀，子宫右后方混合性包块，子宫直肠窝见散在液性暗区。子宫直肠窝见散在液性暗区。8、后穹窿穿刺抽出不凝血、后穹窿穿刺抽出不凝血5毫升。毫升。异位妊娠异位妊娠 痛经鉴别诊断之二鉴别诊断之二痛经痛经胎动胎动不安不安停经史停经史无无有有出血情况出血情况量如经量量如经量量量少、色以咖啡色为多见少、色以咖啡色为多见疼痛情况疼痛情况小腹疼痛、腰痛小腹疼痛、腰痛 小腹隐痛、有下坠感，腰痠小腹隐痛、有下坠感，腰痠妇检妇检正常正常宫体宫体增大与孕龄相符，质软增大与孕龄相符，质软妊娠试验妊娠试验阴性阴性阳性阳性B超超子宫正常子宫正常宫内孕宫内孕囊，或可见胚芽囊，或可见胚芽鉴别诊断鉴别诊断病例病
15、例2廖某，女，教师，廖某，女，教师，32岁。岁。主诉：阴道流血主诉：阴道流血4天，量少，伴下腹隐痛天，量少，伴下腹隐痛1天。天。病病史史：月月经经14岁岁初初潮潮，经经行行不不规规律律，3090天天一一行行，57天天可可干干净净，量量中中，色色暗暗红红，无无血血块块，痛痛经经较较明明显显，时时需需服服止止痛痛片片，pmp12/4，量量如如常常，lmp30/5，量量少少，色色褐褐，无无血血块块，今今天天觉觉下下腹腹隐隐痛痛，腰腰痠痠，伴伴乏乏力力，嗜嗜睡，作闷，纳差，二便调。睡，作闷，纳差，二便调。舌暗红，苔薄，脉细滑。舌暗红，苔薄，脉细滑。鉴别要点鉴别要点1、32岁，育龄期妇女岁，育龄期妇女2
16、、月经过期、月经过期18天，阴道流血天，阴道流血4天，量少，天，量少，下腹隐痛下腹隐痛1天天3、平素经行不规律，、平素经行不规律，3090天一行，天一行，57天可天可干净，量中干净，量中pmp12/4，量如常，量如常，30/5阴道流血，量少，阴道流血，量少，色褐，色褐，4、下腹隐痛，腰痠，嗜睡，作闷，纳差、下腹隐痛，腰痠，嗜睡，作闷，纳差诊断：先兆流产诊断：先兆流产实验室检查：实验室检查：EIPT（+），），B超：宫内孕。超：宫内孕。鉴别诊断之三鉴别诊断之三痛经痛经卵囊蒂卵囊蒂扭转扭转病史病史有有痛经史痛经史有有卵巢肿瘤史卵巢肿瘤史疼痛部位疼痛部位小腹小腹一侧一侧少腹（与体位变动有关）少腹（与
17、体位变动有关）妇检妇检正常正常附件区可扪及包块，可有触痛附件区可扪及包块，可有触痛（囊肿与子宫连接处压痛明显）（囊肿与子宫连接处压痛明显）B超超子宫正常子宫正常附件区实或囊性包块附件区实或囊性包块鉴别诊断病例病例3李某，女性，李某，女性，31岁，未婚，有性生活史，无避孕。岁，未婚，有性生活史，无避孕。19989201：30PM来来诊。诊。主诉：下腹持续性疼痛主诉：下腹持续性疼痛2小时，伴呕吐。小时，伴呕吐。现现病病史史：平平素素月月经经正正常常，每每月月一一行行，时时有有“痛痛经经”，lmp22/8，量量正正常常，色色红红，夹夹血血块块，七七天天干干净净，今今早早11时时许许大大便便后后突突觉
18、觉下下腹腹疼疼痛痛，呈呈持持续续性性，无无头头晕晕，自自服服止止痛痛片片后后，腹腹痛痛不不缓缓解解，遂来急诊。遂来急诊。症症见见：下下腹腹部部剧剧痛痛，腰腰骶骶疼疼痛痛，无无头头晕晕，伴伴呕呕吐吐，汗汗出出，无无阴阴道流血，无发热，纳差，二便正常，舌暗红，苔白，脉弦细。道流血，无发热，纳差，二便正常，舌暗红，苔白，脉弦细。查查体体：神神清清，痛痛苦苦面面容容，未未见见贫贫血血貌貌，血血压压正正常常，心心肺肺体体征征正正常常，形形体体肥肥胖胖，全全腹腹尚尚软软，略略隆隆，下下腹腹部部压压痛痛，反反跳跳痛痛（+）移动性浊音（）移动性浊音（），未扪及明显包块。），未扪及明显包块。初诊：痛经？予肌注止
19、痛针后，疼痛不能缓解。初诊：痛经？予肌注止痛针后，疼痛不能缓解。鉴别诊断病例病例3妇妇检检：外外阴阴阴阴道道正正常常，宫宫颈颈轻轻炎炎，宫宫体体中中位位，大大小小正正常常，左左附附件件区区可可扪扪及及包包块块约约109cm，子子宫宫与与包包快快处处触触痛痛，右附件正常。右附件正常。B超：子宫正常，左附件混合性包块超：子宫正常，左附件混合性包块1089cmHCG：阴性。：阴性。血常规：血常规：WBC：10.8109/L，HGB：126G/L。诊断：左侧卵巢蒂扭转诊断：左侧卵巢蒂扭转鉴别诊断 卵巢囊肿蒂扭转（腹腔镜照片）卵巢囊肿蒂扭转（腹腔镜照片）鉴别诊断之四鉴别诊断之四痛经痛经急性盆腔炎急性盆腔
20、炎病史病史有有痛经史痛经史有有炎症史炎症史发热发热无无有有白带白带正常正常量多，色黄稠，或有异味量多，色黄稠，或有异味腹部检查腹部检查平平软，下腹部轻压软，下腹部轻压痛，无反跳痛痛，无反跳痛腹肌腹肌紧张，下腹部压痛、紧张，下腹部压痛、反跳痛明显反跳痛明显妇检妇检正常正常附件区增厚，触痛明显附件区增厚，触痛明显血象血象WBC正常正常WBC升高升高血沉血沉C反应蛋白反应蛋白正常正常升高升高鉴别诊断病例病例4孟某，女，孟某，女，30岁，已婚未育。岁，已婚未育。2001.5.29.4PM来来诊。诊。主诉：经行第七天，下腹疼痛主诉：经行第七天，下腹疼痛1天，伴发热天，伴发热38C。现现病病史史：平平素素
21、月月经经尚尚正正常常，2830天天一一行行，无无痛痛经经。pmp25/4，lmp23/5，量量如如常常，色色红红，夹夹小小血血块块，第第5天天量量减减少少，至至今今未未止止，昨昨晚晚同同房房后后，始始觉觉下下腹腹疼疼痛痛，逐逐渐渐加加剧剧，伴伴发发热热，37.838.9，经经服服退退热热止止痛痛药药后后，腹腹痛痛不不减减，伴伴呕呕吐吐10余余次次，腰腰痛痛，纳纳差，二便调。差，二便调。查查体体：T：38.5C，BP：100/80mmHg，P：92次次/分分，R：20次次/分。分。鉴别诊断病例病例4神清，痛苦面容，未见贫血貌，心肺体征神清，痛苦面容，未见贫血貌，心肺体征正正常常，全全腹腹肌肌稍稍
22、紧紧张张，腹腹痛痛明明显显，反反跳跳痛痛明明显显，移移动动性性浊浊音音-。舌暗红，苔黄腻，脉弦滑。舌暗红，苔黄腻，脉弦滑。妇检：外阴阴道少许血污，有臭味，宫颈中炎，阴道穹窿部灼热妇检：外阴阴道少许血污，有臭味，宫颈中炎，阴道穹窿部灼热感，宫颈举摆痛（感，宫颈举摆痛（+），子宫后位，稍大，触痛明显，活动差，），子宫后位，稍大，触痛明显，活动差，双附件增厚，压痛明显，未扪及明显包块。双附件增厚，压痛明显，未扪及明显包块。实实验验室室检检查查：HCG阴阴性性，血血常常规规：WBC：23.8109/L，RBC、HGB正常。正常。B超：子宫大小正常，双附件区反射增多，杂乱。超：子宫大小正常，双附件区反射
23、增多，杂乱。诊断：急性盆腔炎诊断：急性盆腔炎痛经的鉴别诊断 病病 名名痛痛 经经输输卵管妊娠破裂或流卵管妊娠破裂或流产产胎胎动动不安不安 临临床表床表现现经经行小腹疼痛行小腹疼痛,伴随伴随月月经经周期周期规规律律性性发发作作 多有停多有停经经史或不孕。阴道不史或不孕。阴道不规则规则流血，突然一流血，突然一侧侧少少腹撕裂腹撕裂样样疼痛，甚者疼痛，甚者晕晕厥或休克厥或休克 多有停多有停经经史，阴道少量史，阴道少量流血，腰酸腹痛或流血，腰酸腹痛或下腹下腹坠胀坠胀，但不，但不严严重重 腹部体征腹部体征 无腹肌无腹肌紧张紧张、压压痛痛或反跳痛或反跳痛 下腹一下腹一侧侧或全腹或全腹压压痛、反跳痛、反跳痛，
24、肌痛，肌紧张紧张不明不明显显，可，可有移有移动动性性浊浊音音无阳性体征无阳性体征妇妇科科检查检查 无阳性体征无阳性体征后穹隆后穹隆饱满饱满，宫宫頚頚摇举摇举痛，痛，子子宫宫稍大而稍大而软软，宫宫旁可旁可扪扪及痛性包及痛性包块块。后穹隆。后穹隆穿刺可抽出不凝血穿刺可抽出不凝血子子宫宫增大与孕周相符增大与孕周相符辅辅助助检查检查B B超超检查检查盆腔无异常盆腔无异常HCGHCG阳性，血阳性，血HbHb下降，下降，WBCWBC正正常或稍高。常或稍高。B B超示超示宫宫内内无妊娠囊，无妊娠囊，宫宫外有混合外有混合性包性包块块HCGHCG阳性，阳性，B B超示超示宫宫内内见见妊娠囊，有胎芽、妊娠囊，有胎
25、芽、胎心胎心五、辨证论治五、辨证论治 o痛经辨证首先当识别痛证的属性痛经辨证首先当识别痛证的属性o痛在经前、经期之初、中多属痛在经前、经期之初、中多属实实；痛在月经将净或；痛在月经将净或经后多属经后多属虚虚。o疼痛剧烈、拒按、掣痛、绞痛、灼痛、刺痛多属疼痛剧烈、拒按、掣痛、绞痛、灼痛、刺痛多属实实；隐隐作痛、坠痛、喜揉喜按多属隐隐作痛、坠痛、喜揉喜按多属虚虚。o痛甚于胀，血块排出疼痛则减轻或刺痛、持续作痛痛甚于胀，血块排出疼痛则减轻或刺痛、持续作痛者多为者多为血瘀血瘀；胀甚于痛，时痛时止者多为；胀甚于痛，时痛时止者多为气滞气滞。绞。绞痛、冷痛得热痛减多痛、冷痛得热痛减多属寒属寒；灼痛得热痛增多
26、为；灼痛得热痛增多为热热。痛在两侧少腹病多在痛在两侧少腹病多在肝肝，痛在腰际病多在，痛在腰际病多在肾肾。o痛经的治疗原则，以调理冲任、胞宫气血为痛经的治疗原则，以调理冲任、胞宫气血为主。主。o月经期调血止痛月经期调血止痛以治标；平时以治标；平时辨证求因辨证求因以治以治本，同时应因时治宜。本，同时应因时治宜。气滞血瘀证气滞血瘀证o主主要要证证候候：经经前前或或经经期期小小腹腹胀胀痛痛拒拒按按，经经血血量量少少，行行而而不不畅畅，血血色色紫紫黯黯有有块块，块块下下痛痛暂暂减减，乳乳房房胀胀痛痛，胸闷不舒。舌质紫黯或有瘀点，脉弦。胸闷不舒。舌质紫黯或有瘀点，脉弦。o治法：治法：理气行滞，化瘀止痛理气
27、行滞，化瘀止痛。o方药：方药：膈下逐瘀汤膈下逐瘀汤（医林改错医林改错）。）。o当当归归川川芎芎赤赤芍芍桃桃仁仁红红花花枳枳壳壳延延胡胡索索五五灵灵脂脂丹皮丹皮乌药乌药香附香附甘草甘草阳虚内寒证阳虚内寒证o主要证候：主要证候：经期或经后小腹冷痛，喜按，得热则经期或经后小腹冷痛，喜按，得热则舒，经量少，经色黯淡，腰腿酸软，小便清长。舌舒，经量少，经色黯淡，腰腿酸软，小便清长。舌淡胖、苔白润。淡胖、苔白润。o治法：治法：温经扶阳，暖宫止痛温经扶阳，暖宫止痛。o方药：方药：温经汤温经汤（金匮要略金匮要略）加附子、艾叶、小）加附子、艾叶、小茴香。茴香。o吴茱萸吴茱萸当归当归芍药芍药川芎川芎人参人参生姜生
28、姜麦门冬麦门冬半夏半夏牡丹皮牡丹皮阿胶阿胶甘草甘草桂枝桂枝寒湿凝滞证寒湿凝滞证o主要证侯：经行小腹冷痛，得热则舒，经量少，色主要证侯：经行小腹冷痛，得热则舒，经量少，色紫黯有块，伴形寒肢冷，小便清长。苔白，脉细或紫黯有块，伴形寒肢冷，小便清长。苔白，脉细或沉紧。沉紧。o治法：治法：温经散寒除湿，化瘀止痛温经散寒除湿，化瘀止痛。o方药：方药：少腹逐瘀汤少腹逐瘀汤（医林改错医林改错）加苍术、茯）加苍术、茯苓。苓。o小茴香小茴香干姜干姜延胡索延胡索没药没药当归当归川芎川芎肉桂肉桂赤赤芍芍蒲黄蒲黄五灵脂五灵脂湿热瘀阻证湿热瘀阻证o主要证候：经前或经期小腹灼热胀痛，拒按，主要证候：经前或经期小腹灼热胀痛
29、，拒按，经色黯红，质稠有块，平素带下量多色黄，经色黯红，质稠有块，平素带下量多色黄，或平时小腹痛，经来疼痛加剧，或伴低热起或平时小腹痛，经来疼痛加剧，或伴低热起伏，小便黄赤。舌紫红，苔黄而腻，脉滑数伏，小便黄赤。舌紫红，苔黄而腻，脉滑数或涩。或涩。o治法：治法：清热除湿，化瘀止痛清热除湿，化瘀止痛。o方药：方药：清热调血汤清热调血汤（古今医鉴古今医鉴）加红藤、）加红藤、败酱草、薏苡仁。败酱草、薏苡仁。气血虚弱证气血虚弱证o主要证候：经期或经后小腹隐隐作痛，喜按或小腹主要证候：经期或经后小腹隐隐作痛，喜按或小腹及阴部空坠不适，月经量少，色淡，质清稀，面色及阴部空坠不适，月经量少，色淡，质清稀，面
30、色无华，头晕心悸，神疲乏力。舌淡，脉细无力。无华，头晕心悸，神疲乏力。舌淡，脉细无力。o治法：治法：益气养血，调经止痛益气养血，调经止痛。o方药：方药：圣愈汤圣愈汤（兰室秘藏兰室秘藏）去生地，加白芍、）去生地，加白芍、香附、延胡索。香附、延胡索。o人参人参黄芪黄芪当归当归川芎川芎熟地黄熟地黄生地黄生地黄 肝肾亏损证肝肾亏损证o主要证候：经期或经后小腹绵绵作痛，经行主要证候：经期或经后小腹绵绵作痛，经行量少，色黯淡，质稀薄，腰膝酸软，头晕耳量少，色黯淡，质稀薄，腰膝酸软，头晕耳鸣。舌淡红，苔薄，脉沉细。鸣。舌淡红，苔薄，脉沉细。o治法：治法：益肾养肝，缓急止痛益肾养肝，缓急止痛。o方药：方药：调
31、肝汤调肝汤（傅青主女科傅青主女科）。）。o当归当归白芍白芍山茱萸山茱萸巴戟天巴戟天阿胶阿胶山药山药甘草甘草其他疗法其他疗法 o体体针针寒寒湿湿凝凝滞滞证证中中极极、水水道道、地地机机；气气滞滞血血瘀瘀证证，气气海海、太太冲冲、三三阴阴交交、内内关关；湿湿热热瘀瘀阻阻证证，次次髎髎、阴阴陵陵泉泉；气气血血虚虚弱弱证证，命命门门、肾俞、关元、足三里、照海。肾俞、关元、足三里、照海。o耳耳针针子子宫宫、卵卵巢巢、内内分分泌泌、交交感感、肾肾、脾脾、肝肝。每每次次选选24穴穴，用用中中、强强刺刺激激，留留针针1520min。也也可可用用耳耳穴穴埋埋豆豆或或电电刺刺激激。适于各型痛经。适于各型痛经。o膜
32、样痛经是原发性痛经中常见的一种症状，其临床膜样痛经是原发性痛经中常见的一种症状，其临床特点是经行第特点是经行第23天腹痛加剧，呈阵发性，出血天腹痛加剧，呈阵发性，出血量多，色紫红有大血块，夹有大片腐肉样物，此物量多，色紫红有大血块，夹有大片腐肉样物，此物排出后腹痛缓解，出血减少。排出后腹痛缓解，出血减少。o逐瘀脱膜汤逐瘀脱膜汤（妇科方药临证心得十五讲妇科方药临证心得十五讲：肉桂、：肉桂、三棱、莪术、五灵脂、炒当归、赤芍、白芍、益母三棱、莪术、五灵脂、炒当归、赤芍、白芍、益母草、广木香、延胡素、川续断，或加蒲黄、三七粉、草、广木香、延胡素、川续断，或加蒲黄、三七粉、炒枳壳）加减治疗。炒枳壳）加减
33、治疗。急症处理：急症处理：o中成药止痛：田七痛经胶囊、蒲田胶囊等中成药止痛：田七痛经胶囊、蒲田胶囊等o针灸、吴茱萸炒粗盐热敷、砭石热敷等针灸、吴茱萸炒粗盐热敷、砭石热敷等o西药止痛：颅痛定、阿托品、度冷丁、曲马西药止痛：颅痛定、阿托品、度冷丁、曲马多、阿托品多、阿托品0.5mg、654-210mg、黄、黄体酮体酮20mg等。等。n李某，女，李某，女，30岁，待业，已婚岁，待业，已婚3月，未育，暂避孕。月，未育，暂避孕。于于20097168：00AM就诊。就诊。n主诉：经行下腹剧痛主诉：经行下腹剧痛2小时，伴汗出，呕吐。小时，伴汗出，呕吐。n现病史：素有现病史：素有“痛经痛经”史，时轻时重，偶需
34、服止痛片，史，时轻时重，偶需服止痛片，腰酸，月经周期腰酸，月经周期3040天，经期天，经期57天，量中，色天，量中，色红，夹血块，上次月经红，夹血块，上次月经6月月13日日17日，量如常。昨日，量如常。昨晚同房，今早月经来潮，量少，经色黯淡，晚同房，今早月经来潮，量少，经色黯淡，6时许，时许，觉下腹剧痛持续不解，喜按，得热则舒，伴腰腿酸软，觉下腹剧痛持续不解，喜按，得热则舒，伴腰腿酸软，小便清长，头晕，汗出，四肢湿冷，呕吐小便清长，头晕，汗出，四肢湿冷，呕吐2次，为胃次，为胃内容物，纳欠佳，二便正常。舌淡胖、苔白润，内容物，纳欠佳，二便正常。舌淡胖、苔白润，脉沉。脉沉。病案分析病案分析n体查：
35、神情，面色苍白，血压体查：神情，面色苍白，血压80/50mmHg，皮肤，皮肤湿冷，未见贫血貌，心肺听诊正常，全腹平软，下腹湿冷，未见贫血貌，心肺听诊正常，全腹平软，下腹无压痛，无反跳痛，叩诊移动性浊音阴性，未扪及包无压痛，无反跳痛，叩诊移动性浊音阴性，未扪及包块。舌淡，苔薄白，脉沉。卫生巾上见少量暗红色血块。舌淡，苔薄白，脉沉。卫生巾上见少量暗红色血污。污。n提问：提问：n需作哪些进一步检查？需作哪些进一步检查？2.应诊断为何病何种中应诊断为何病何种中医证型？医证型？3.如何处方用药如何处方用药?n中医诊断：痛经。证型：阳虚内寒证。治法：温经扶中医诊断：痛经。证型：阳虚内寒证。治法：温经扶阳，
36、暖宫止痛。方：温经汤（阳，暖宫止痛。方：温经汤（金匮要略金匮要略）加艾叶、）加艾叶、小茴香。小茴香。n药物：吴茱萸药物：吴茱萸当归当归芍药芍药川芎川芎人参人参生姜生姜麦门麦门冬冬半夏半夏牡丹皮牡丹皮阿胶阿胶甘草甘草桂枝桂枝总结治疗原则总结治疗原则n以以调调理理冲冲任任气气血血为为主主，按按“急急则则治治其其标标，缓缓则则治治其其本本”的原则进行治疗。的原则进行治疗。o治疗分两个阶段：治疗分两个阶段：n月月经经期期行行气气和和血血止止痛痛以以治治其其标标，以以通通为为主主，虚虚则则补补而而通之，实则泻而通之。通之，实则泻而通之。n平平时时审审证证求求因因以以治治本本，以以调调为为法法，调调气气和
37、和血血，调调理理冲冲任任。同同时时，还还应应兼兼顾顾素素体体情情况况，辨辨证证用用药药，使使之之气气顺顺血和，冲任流通，经血畅行。血和，冲任流通，经血畅行。n注意注意o因因痛痛经经与与月月经经关关系系密密切切，故故不不论论对对何何种种病病因因病病机机的的痛痛经经，均均宜宜在在月月经经来来潮潮前前夕夕加加用用理理气气药药，月月经经期期中中加加用用理理血血药药，月月经经干干净净后后加加用用养养血血和和血血药药。经经期期不不宜宜用用滋滋腻腻或或过过于寒凉的药物以免滞血。于寒凉的药物以免滞血。o治治疗疗时时间间一一般般主主张张3个个周周期期以以上上，并并应应预预防用药，经前防用药，经前35天即开始治疗。天即开始治疗。思考思考n1.痛经为何伴随月经周期而发作？痛经为何伴随月经周期而发作？n2.痛经的主要发病机理及治疗原则是什么？痛经的主要发病机理及治疗原则是什么？n3.痛经的辨证要点是什么？痛经的辨证要点是什么？n4.阳虚内寒痛经与寒湿凝滞痛经的病机与证治有何不阳虚内寒痛经与寒湿凝滞痛经的病机与证治有何不同？同？n5.试从膈下逐瘀汤、少腹逐瘀汤、清热调血汤的药物试从膈下逐瘀汤、少腹逐瘀汤、清热调血汤的药物组成，说明三方各用于治疗哪种证型痛经为适宜？组成，说明三方各用于治疗哪种证型痛经为适宜？