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1、关于连续性血液净关于连续性血液净化化(2)第一页，本课件共有70页22治疗目的治疗目的*清除体内致病物质清除体内致病物质*维护水电解质酸碱平衡维护水电解质酸碱平衡*维持机体内环境稳定维持机体内环境稳定*调节细胞功能调节细胞功能（免疫、内皮、上皮细胞）（免疫、内皮、上皮细胞）（免疫、内皮、上皮细胞）（免疫、内皮、上皮细胞）第二页，本课件共有70页3CRRT原理和机制原理和机制弥弥 散散对对 流流吸吸 附附不不同同治治疗疗模模式式清清除除原原理理不不同，同，不不同同物物质质被被清清除除的的方方式式也不同。也不同。根根据据不不同同需需要要选选择择恰恰当当的的治治疗疗模模式式，确确定定治疗剂量。治疗剂
2、量。第三页，本课件共有70页44*连续性血液净化技术一定程度上克服连续性血液净化技术一定程度上克服了间隙性血液透析的缺陷了间隙性血液透析的缺陷,成为危重肾成为危重肾脏病学的重要组成部分。脏病学的重要组成部分。*CRRTCRRT的适应证：的适应证：肾脏疾病肾脏疾病 非肾脏疾病非肾脏疾病第四页，本课件共有70页55CRRTCRRT的适应证（肾脏疾病）的适应证（肾脏疾病）*急性肾衰（急性肾衰（ARFARF）ARFARF合并高钾、酸中毒、肺水肿合并高钾、酸中毒、肺水肿合并高钾、酸中毒、肺水肿合并高钾、酸中毒、肺水肿 ARFARF合并心力衰竭合并心力衰竭合并心力衰竭合并心力衰竭 ARFARF合并脑水肿合
3、并脑水肿合并脑水肿合并脑水肿 ARFARF合并高分解代谢合并高分解代谢合并高分解代谢合并高分解代谢 ARFARF合并合并合并合并ARDSARDS 血液动力学不稳定血液动力学不稳定血液动力学不稳定血液动力学不稳定 心脏外科手术后心脏外科手术后心脏外科手术后心脏外科手术后 心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死 脓毒症脓毒症脓毒症脓毒症第五页，本课件共有70页66CRRTCRRT的适应证（肾脏疾病）的适应证（肾脏疾病）*慢性肾衰维持性血液透析慢性肾衰维持性血液透析 急性肺水肿急性肺水肿急性肺水肿急性肺水肿 血液动力学不稳定血液动力学不稳定血液动力学不稳定血液动力学不稳定 少尿又需大量补液：少尿又需大量补
4、液：少尿又需大量补液：少尿又需大量补液：静脉营养、各种药物治疗静脉营养、各种药物治疗静脉营养、各种药物治疗静脉营养、各种药物治疗 慢性液体潴留：慢性液体潴留：慢性液体潴留：慢性液体潴留：肾性水肿、腹水肾性水肿、腹水肾性水肿、腹水肾性水肿、腹水 酸碱和电解质紊乱：酸碱和电解质紊乱：酸碱和电解质紊乱：酸碱和电解质紊乱：代酸、代碱、低钠、高钠、高钾代酸、代碱、低钠、高钠、高钾代酸、代碱、低钠、高钠、高钾代酸、代碱、低钠、高钠、高钾第六页，本课件共有70页77CRRTCRRT的适应证（非肾脏疾病）的适应证（非肾脏疾病）*全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征*多器官功
5、能障碍综合征多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征*急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征*挤压综合征挤压综合征挤压综合征挤压综合征*乳酸酸中毒乳酸酸中毒乳酸酸中毒乳酸酸中毒*急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎*心肺旁路心肺旁路心肺旁路心肺旁路*慢性心力衰竭慢性心力衰竭慢性心力衰竭慢性心力衰竭*肝性脑病肝性脑病肝性脑病肝性脑病*药物或毒物中毒药物或毒物中毒药物或毒物中毒药物或毒物中毒第七页，本课件共有70页8CRRT与IHD的比较 CRRT IHD物质清除物质清除 缓慢、连续缓慢、连续 间断、高效间断、高效血
6、流量血流量 低低 高高治疗时间治疗时间 长长 短短血容量变化血容量变化 小小 大大内环境内环境 稳定稳定 波动波动酸碱失衡酸碱失衡 缓慢纠正缓慢纠正 快速纠正快速纠正透析液流量透析液流量 低低 高高置换液流量置换液流量 低低 高高代谢控制代谢控制 良好良好 间断性间断性营养支持营养支持 有利有利 不易不易液体平衡液体平衡 精度高精度高 精度低精度低第八页，本课件共有70页99+3+3+2+2+1+10 0-1-1-2-2Hours of observationHours of observation6 61212181824246 6121218182424-3-3-4-4+20+20+10+
7、100 0-10-10-20-20-30-301101101001009090808070706060Mean Mean 50504040dHDdHDCVVHCVVHArt.Press.Art.Press.(mmHg)(mmHg)Blood VolumeBlood VolumeVariationVariation(%)(%)Body WeightBody WeightVariationVariation(Kg)(Kg)dExtHDdExtHD第九页，本课件共有70页1010与与IHDIHD相比相比CRRTCRRT的优点的优点*缓慢、连续性缓慢、连续性缓慢、连续性缓慢、连续性*主要以对流形式清除
8、溶质主要以对流形式清除溶质主要以对流形式清除溶质主要以对流形式清除溶质*等渗性清除水分等渗性清除水分等渗性清除水分等渗性清除水分*大量清除炎症介质和细胞因子大量清除炎症介质和细胞因子大量清除炎症介质和细胞因子大量清除炎症介质和细胞因子*临床耐受性好，血流动力学稳定临床耐受性好，血流动力学稳定临床耐受性好，血流动力学稳定临床耐受性好，血流动力学稳定*不同离子浓度置换液，利于纠正酸碱失衡和电解质紊乱不同离子浓度置换液，利于纠正酸碱失衡和电解质紊乱不同离子浓度置换液，利于纠正酸碱失衡和电解质紊乱不同离子浓度置换液，利于纠正酸碱失衡和电解质紊乱*降低患者体温降低患者体温降低患者体温降低患者体温*溶质浓
9、度不会反跳溶质浓度不会反跳溶质浓度不会反跳溶质浓度不会反跳*有利于营养支持有利于营养支持有利于营养支持有利于营养支持*膜生物相容性好，筛选系数高，吸附能力强膜生物相容性好，筛选系数高，吸附能力强膜生物相容性好，筛选系数高，吸附能力强膜生物相容性好，筛选系数高，吸附能力强第十页，本课件共有70页1111CRRTCRRT的不足的不足*需要连续抗凝需要连续抗凝需要连续抗凝需要连续抗凝*间断治疗会降低疗效间断治疗会降低疗效间断治疗会降低疗效间断治疗会降低疗效*丢失氨基酸、维生素等营养物质丢失氨基酸、维生素等营养物质丢失氨基酸、维生素等营养物质丢失氨基酸、维生素等营养物质 及激素、儿茶酚胺等机体调节物质
10、及激素、儿茶酚胺等机体调节物质及激素、儿茶酚胺等机体调节物质及激素、儿茶酚胺等机体调节物质*电解质紊乱电解质紊乱电解质紊乱电解质紊乱*能清除小分子量或蛋白结合率低的药物能清除小分子量或蛋白结合率低的药物能清除小分子量或蛋白结合率低的药物能清除小分子量或蛋白结合率低的药物*患者活动性小患者活动性小患者活动性小患者活动性小*治疗费用高治疗费用高治疗费用高治疗费用高第十一页，本课件共有70页12CRRT并发症并发症临床并发症临床并发症出血出血血栓血栓感染和败血症感染和败血症生物相容和过敏反应生物相容和过敏反应低温低温营养丢失营养丢失血液净化不充分血液净化不充分低血压、低血容量低血压、低血容量清除药物
11、清除药物技术并发症技术并发症通路血流不畅通路血流不畅血血流流量量下下降降和和体体外外循循环凝血环凝血管路连接不良管路连接不良空气栓塞空气栓塞水电解质失衡水电解质失衡滤器功能丧失滤器功能丧失技术和临床技术和临床第十二页，本课件共有70页1313技术并发症技术并发症*血管通路血流不畅血管通路血流不畅*血流量下降和体外循环凝血血流量下降和体外循环凝血血流量下降和体外循环凝血血流量下降和体外循环凝血*管路连接不良管路连接不良*空气栓塞空气栓塞空气栓塞空气栓塞*水电解质平衡失衡水电解质平衡失衡水电解质平衡失衡水电解质平衡失衡*滤器功能丧失滤器功能丧失滤器功能丧失滤器功能丧失第十三页，本课件共有70页14
12、14技术并发症技术并发症血管通路血流不畅：血管通路血流不畅：严重并发症严重并发症严重并发症严重并发症防治措施：防治措施：恢复正常的血管通路恢复正常的血管通路恢复正常的血管通路恢复正常的血管通路第十四页，本课件共有70页1515技术并发症技术并发症*血管通路血流不畅血管通路血流不畅血管通路血流不畅血管通路血流不畅*血流量下降和体外循环凝血血流量下降和体外循环凝血*管路连接不良管路连接不良管路连接不良管路连接不良*空气栓塞空气栓塞空气栓塞空气栓塞*水电解质平衡失衡水电解质平衡失衡*滤器功能丧失滤器功能丧失第十五页，本课件共有70页1616技术并发症技术并发症*血管通路血流不畅血管通路血流不畅血管通
13、路血流不畅血管通路血流不畅*血流量下降和体外循环凝血血流量下降和体外循环凝血血流量下降和体外循环凝血血流量下降和体外循环凝血*管路连接不良管路连接不良*空气栓塞空气栓塞空气栓塞空气栓塞*水电解质平衡失衡水电解质平衡失衡水电解质平衡失衡水电解质平衡失衡*滤器功能丧失滤器功能丧失滤器功能丧失滤器功能丧失第十六页，本课件共有70页1717技术并发症技术并发症管路连接不良：管路连接不良：严重可导致管道破裂严重可导致管道破裂防治措施：防治措施：仔细检查，确保管路连接密闭完好仔细检查，确保管路连接密闭完好仔细检查，确保管路连接密闭完好仔细检查，确保管路连接密闭完好第十七页，本课件共有70页1818技术并发
14、症技术并发症*血管通路血流不畅血管通路血流不畅血管通路血流不畅血管通路血流不畅*血流量下降和体外循环凝血血流量下降和体外循环凝血血流量下降和体外循环凝血血流量下降和体外循环凝血*管路连接不良管路连接不良管路连接不良管路连接不良*空气栓塞空气栓塞*水电解质平衡失衡水电解质平衡失衡*滤器功能丧失滤器功能丧失第十八页，本课件共有70页1919技术并发症技术并发症空气栓塞原因：空气栓塞原因：*忘记预冲滤器及回路忘记预冲滤器及回路忘记预冲滤器及回路忘记预冲滤器及回路 *管道连接不严管道连接不严 *动脉补液时液体输完时未及时夹住动脉补液时液体输完时未及时夹住动脉补液时液体输完时未及时夹住动脉补液时液体输完
15、时未及时夹住 *用空气回血操作失误用空气回血操作失误用空气回血操作失误用空气回血操作失误第十九页，本课件共有70页2020技术并发症技术并发症空气栓塞症状：空气栓塞症状：空气栓塞症状：空气栓塞症状：*急性呼吸困难、咳嗽、气喘和发绀、昏迷死亡急性呼吸困难、咳嗽、气喘和发绀、昏迷死亡急性呼吸困难、咳嗽、气喘和发绀、昏迷死亡急性呼吸困难、咳嗽、气喘和发绀、昏迷死亡 5ml5ml5ml5ml空气进入体内即可引起死亡，但还取决于进入体内的速度、部位及空气进入体内即可引起死亡，但还取决于进入体内的速度、部位及空气进入体内即可引起死亡，但还取决于进入体内的速度、部位及空气进入体内即可引起死亡，但还取决于进入
16、体内的速度、部位及患者的体位患者的体位患者的体位患者的体位*小量小量小量小量 无症状无症状无症状无症状*进入进入进入进入A A A A 栓塞脑血管和冠状栓塞脑血管和冠状栓塞脑血管和冠状栓塞脑血管和冠状A A A A 致命致命致命致命*进入上肢进入上肢进入上肢进入上肢V V V V（坐或头高位）（坐或头高位）（坐或头高位）（坐或头高位）腋、锁骨下、颈腋、锁骨下、颈腋、锁骨下、颈腋、锁骨下、颈V V V V 头头头头V V V V*左侧卧位左侧卧位左侧卧位左侧卧位 右房和右室右房和右室右房和右室右房和右室 影响心脏排血功能影响心脏排血功能影响心脏排血功能影响心脏排血功能*右侧卧位右侧卧位右侧卧位右
17、侧卧位 肺毛细血管床肺毛细血管床肺毛细血管床肺毛细血管床 急性肺动脉高压急性肺动脉高压急性肺动脉高压急性肺动脉高压 部分达部分达部分达部分达左室和体循环左室和体循环左室和体循环左室和体循环 动脉栓塞动脉栓塞动脉栓塞动脉栓塞 心律失常等心律失常等心律失常等心律失常等第二十页，本课件共有70页2121技术并发症技术并发症空气栓塞防治措施：空气栓塞防治措施：*夹住夹住夹住夹住V V V V管道，头低左侧卧位管道，头低左侧卧位管道，头低左侧卧位管道，头低左侧卧位 空气进入右房顶端而不进入空气进入右房顶端而不进入空气进入右房顶端而不进入空气进入右房顶端而不进入 肺肺肺肺A A A A和肺，当血液到达右室
18、时，不断有少量空气中氧溶解到和肺，当血液到达右室时，不断有少量空气中氧溶解到和肺，当血液到达右室时，不断有少量空气中氧溶解到和肺，当血液到达右室时，不断有少量空气中氧溶解到 血液中，不致产生栓塞症状血液中，不致产生栓塞症状血液中，不致产生栓塞症状血液中，不致产生栓塞症状 *进入气体量大而影响心脏排血时，可行右室穿刺抽气；进入气体量大而影响心脏排血时，可行右室穿刺抽气；进入气体量大而影响心脏排血时，可行右室穿刺抽气；进入气体量大而影响心脏排血时，可行右室穿刺抽气；此时禁忌心脏按摩，避免空气进入肺血管床和左室此时禁忌心脏按摩，避免空气进入肺血管床和左室此时禁忌心脏按摩，避免空气进入肺血管床和左室此
19、时禁忌心脏按摩，避免空气进入肺血管床和左室 *吸氧吸氧吸氧吸氧(高压氧仓高压氧仓高压氧仓高压氧仓)*激素激素激素激素 减少脑水肿减少脑水肿减少脑水肿减少脑水肿 *肝素和低分子右旋糖苷肝素和低分子右旋糖苷肝素和低分子右旋糖苷肝素和低分子右旋糖苷 改善微循环改善微循环改善微循环改善微循环 *治疗困难，预后差，预防是关键治疗困难，预后差，预防是关键治疗困难，预后差，预防是关键治疗困难，预后差，预防是关键精确的监测和报警系统精确的监测和报警系统第二十一页，本课件共有70页2222技术并发症技术并发症*血管通路血流不畅血管通路血流不畅*血流量下降和体外循环凝血血流量下降和体外循环凝血血流量下降和体外循环
20、凝血血流量下降和体外循环凝血*管路连接不良管路连接不良管路连接不良管路连接不良*空气栓塞空气栓塞*水电解质失衡水电解质失衡*滤器功能丧失滤器功能丧失滤器功能丧失滤器功能丧失第二十二页，本课件共有70页2323技术并发症技术并发症水电解质平衡失衡：水电解质平衡失衡：液体配制或使用错误导致电解质、酸碱失衡液体配制或使用错误导致电解质、酸碱失衡液体配制或使用错误导致电解质、酸碱失衡液体配制或使用错误导致电解质、酸碱失衡 防治措施：防治措施：精确的容量控制系统精确的容量控制系统精确的容量控制系统精确的容量控制系统,监测进出液体总量监测进出液体总量监测进出液体总量监测进出液体总量 定时监测：电解质、酸碱
21、平衡、血糖、代谢状态、定时监测：电解质、酸碱平衡、血糖、代谢状态、定时监测：电解质、酸碱平衡、血糖、代谢状态、定时监测：电解质、酸碱平衡、血糖、代谢状态、抗凝指标（抗凝指标（抗凝指标（抗凝指标（ICUICUICUICU病人一般病人一般病人一般病人一般4-6h4-6h4-6h4-6h监测一次）监测一次）监测一次）监测一次）第二十三页，本课件共有70页2424技术并发症技术并发症*血管通路血流不畅血管通路血流不畅血管通路血流不畅血管通路血流不畅*血流量下降和体外循环凝血血流量下降和体外循环凝血血流量下降和体外循环凝血血流量下降和体外循环凝血*管路连接不良管路连接不良管路连接不良管路连接不良*空气栓
22、塞空气栓塞空气栓塞空气栓塞*水电解质平衡失衡水电解质平衡失衡水电解质平衡失衡水电解质平衡失衡*滤器功能丧失滤器功能丧失第二十四页，本课件共有70页2525技术并发症技术并发症滤器功能丧失：滤器功能丧失：常见于滤器凝血常见于滤器凝血防治措施：防治措施：有效恰当的抗凝，充分预冲排气有效恰当的抗凝，充分预冲排气第二十五页，本课件共有70页2626临床并发症临床并发症*出血：出血：血管通路建立和拔出、抗凝血管通路建立和拔出、抗凝血管通路建立和拔出、抗凝血管通路建立和拔出、抗凝*血栓血栓血栓血栓*感染和败血症感染和败血症感染和败血症感染和败血症*生物相容性和过敏反应生物相容性和过敏反应生物相容性和过敏反
23、应生物相容性和过敏反应*低温低温低温低温*营养丢失营养丢失*血液净化不充分血液净化不充分血液净化不充分血液净化不充分*低血压、低血容量低血压、低血容量*清除药物的所致并发症清除药物的所致并发症清除药物的所致并发症清除药物的所致并发症第二十六页，本课件共有70页2727临床并发症临床并发症出血：出血：最常见最常见最常见最常见 深静脉置管相关的出血和体外抗凝引起的出血深静脉置管相关的出血和体外抗凝引起的出血深静脉置管相关的出血和体外抗凝引起的出血深静脉置管相关的出血和体外抗凝引起的出血 抗凝剂过量、出血倾向、体外循环失血（管道破裂、抗凝剂过量、出血倾向、体外循环失血（管道破裂、抗凝剂过量、出血倾向
24、、体外循环失血（管道破裂、抗凝剂过量、出血倾向、体外循环失血（管道破裂、连接脱落、滤器和管道凝血）连接脱落、滤器和管道凝血）连接脱落、滤器和管道凝血）连接脱落、滤器和管道凝血）防治措施：防治措施：*怀疑局部严重动脉粥样硬化时选择其他通路怀疑局部严重动脉粥样硬化时选择其他通路怀疑局部严重动脉粥样硬化时选择其他通路怀疑局部严重动脉粥样硬化时选择其他通路 *抗凝剂剂量应既充分抗凝，又要避免过度抗凝，抗凝剂剂量应既充分抗凝，又要避免过度抗凝，抗凝剂剂量应既充分抗凝，又要避免过度抗凝，抗凝剂剂量应既充分抗凝，又要避免过度抗凝，出血倾向的患者可采取特殊抗凝法如低分子肝素法、出血倾向的患者可采取特殊抗凝法如
25、低分子肝素法、出血倾向的患者可采取特殊抗凝法如低分子肝素法、出血倾向的患者可采取特殊抗凝法如低分子肝素法、体外肝素法、无肝素抗凝法、局部枸橼酸盐抗凝法等体外肝素法、无肝素抗凝法、局部枸橼酸盐抗凝法等体外肝素法、无肝素抗凝法、局部枸橼酸盐抗凝法等体外肝素法、无肝素抗凝法、局部枸橼酸盐抗凝法等第二十七页，本课件共有70页2828抗凝技术抗凝技术*普通肝素抗凝普通肝素抗凝*小剂量肝素抗凝小剂量肝素抗凝*低分子量肝素抗凝低分子量肝素抗凝*局部枸橼酸抗凝局部枸橼酸抗凝*无肝素抗凝无肝素抗凝*新型抗凝剂：新型抗凝剂：水蛭素、萘莫司他甲磺酸盐水蛭素、萘莫司他甲磺酸盐 (Nafamostate Mesylat
26、e,NM)(Nafamostate Mesylate,NM)*局部肝素法、前列环素等抗凝因效果不理想或不良反应较多而局部肝素法、前列环素等抗凝因效果不理想或不良反应较多而渐遭摒弃渐遭摒弃 第二十八页，本课件共有70页2929枸橼酸抗凝与危重病存活率枸橼酸抗凝与危重病存活率*研究设计：前瞻性、非盲、对照的单中心研究，比较研究设计：前瞻性、非盲、对照的单中心研究，比较RCARCA和肝素抗凝的安全性和效果。和肝素抗凝的安全性和效果。*研究人群：需要接受研究人群：需要接受CVVHCVVH治疗的急性肾衰患者，无出血风险；治疗的急性肾衰患者，无出血风险；分别接受分别接受RCARCA或或LMWHLMWH。*
27、研究终点：需要终止治疗的不良事件；输血；代谢和临床结果；研究终点：需要终止治疗的不良事件；输血；代谢和临床结果；体外循环寿命；体外循环寿命；*共有共有200200例患者入选并接受例患者入选并接受CVVHCVVH，其中，其中RCA 97RCA 97例，例，103103例接受例接受LMWHLMWH。Crit Care Med 2009;37:545552第二十九页，本课件共有70页3030结论：结论：RCARCA可降低危重病患者死亡率。尤其对外科手术后、脓毒血症、重症可降低危重病患者死亡率。尤其对外科手术后、脓毒血症、重症 MODsMODs有效，可能通过干预炎症起作用。有效，可能通过干预炎症起作用
28、。第三十页，本课件共有70页31阿加曲班的应用阿加曲班的应用*明确活动性出血或出血倾向，或血浆部分活化凝血酶时间、凝血酶原时间明确活动性出血或出血倾向，或血浆部分活化凝血酶时间、凝血酶原时间和国际标准化比值明显延长，推荐和国际标准化比值明显延长，推荐阿加曲班阿加曲班*合并肝素诱导的血小板减少症，或先天性、后天性抗凝血酶合并肝素诱导的血小板减少症，或先天性、后天性抗凝血酶活性在活性在50%50%以下患者，推荐以下患者，推荐阿加曲班阿加曲班*HDHD、HFHF、HDFHDF或或 CRRT:CRRT:一般首剂量一般首剂量250g/kg250g/kg、追加剂量、追加剂量2g/(kgmin)2g/(kg
29、min)，或，或2g/(kgmin)2g/(kgmin)持续滤器前输注持续滤器前输注*CRRT:1CRRT:12g/(kg2g/(kgmin)min)持续滤器前输注持续滤器前输注*治疗结束前治疗结束前20203030分钟停止追加分钟停止追加*监测部分活化凝血酶原时间调整剂量监测部分活化凝血酶原时间调整剂量 2010 2010血液净化血液净化SOPSOP第三十一页，本课件共有70页3232高容量血液滤过治疗中高容量血液滤过治疗中阿加曲班抗凝剂量的探讨研究阿加曲班抗凝剂量的探讨研究*目的：探索阿加曲班用于目的：探索阿加曲班用于HVHFHVHF的最佳抗凝剂量的最佳抗凝剂量*方法：交叉对照研究，方法：
30、交叉对照研究，1010例例CRFCRF分别行分别行3 3次次HVHFHVHF A A组组:首剂首剂0.05mg/kg0.05mg/kg，追加，追加0.02mg/kg/h0.02mg/kg/h；B B组组:首剂首剂0.07mg/kg0.07mg/kg，追加，追加0.04mg/kg/h0.04mg/kg/h；C C组组:首剂首剂0.09mg/kg0.09mg/kg，追加，追加0.06mg/kg/h0.06mg/kg/h。检测治疗开始后检测治疗开始后1h1h、4h4h和和8h8h的凝血指标，观察结束时滤器的凝血指标，观察结束时滤器 凝血情况和结束后凝血情况和结束后12h12h内出血事件内出血事件*结
31、论：在结论：在0.02-0.06mg/kg/h0.02-0.06mg/kg/h范围内，阿加曲班应用于范围内，阿加曲班应用于HVHFHVHF是安是安全有效的，全有效的，0.04mg/kg/h0.04mg/kg/h是较理想的抗凝剂量。是较理想的抗凝剂量。王涌、陈香美王涌、陈香美中国危重病急救医学中国危重病急救医学20092009；2121（4 4）240-243240-243 第三十二页，本课件共有70页3333临床并发症临床并发症*出血：出血：血管通路建立和拔出、抗凝血管通路建立和拔出、抗凝血管通路建立和拔出、抗凝血管通路建立和拔出、抗凝*血栓血栓*感染和败血症感染和败血症感染和败血症感染和败血
32、症*生物相容性和过敏反应生物相容性和过敏反应*低温低温低温低温*营养丢失营养丢失营养丢失营养丢失*血液净化不充分血液净化不充分血液净化不充分血液净化不充分*低血压、低血容量低血压、低血容量低血压、低血容量低血压、低血容量*清除药物的所致并发症清除药物的所致并发症清除药物的所致并发症清除药物的所致并发症第三十三页，本课件共有70页3434临床并发症临床并发症血栓*动脉局部血栓较常见（约动脉局部血栓较常见（约3%3%），），动脉粥样硬化发生率更高动脉粥样硬化发生率更高*静脉局部血栓可扩展至腔静脉静脉局部血栓可扩展至腔静脉*导管相关的血栓与插管时损伤和留置时间有关导管相关的血栓与插管时损伤和留置时间
33、有关*抗凝剂不足导致体外循环凝血抗凝剂不足导致体外循环凝血防治措施*常规多普勒超声监测血管灌注常规多普勒超声监测血管灌注*充分抗凝、注意封管、导管留置时间，溶栓？充分抗凝、注意封管、导管留置时间，溶栓？第三十四页，本课件共有70页3535临床并发症临床并发症*出血：血管通路建立和拔出、抗凝出血：血管通路建立和拔出、抗凝出血：血管通路建立和拔出、抗凝出血：血管通路建立和拔出、抗凝*血栓血栓血栓血栓*感染和败血症感染和败血症*生物相容性和过敏反应生物相容性和过敏反应生物相容性和过敏反应生物相容性和过敏反应*低温低温低温低温*营养丢失营养丢失营养丢失营养丢失*血液净化不充分血液净化不充分*低血压、低
34、血容量低血压、低血容量低血压、低血容量低血压、低血容量*清除药物的所致并发症清除药物的所致并发症清除药物的所致并发症清除药物的所致并发症第三十五页，本课件共有70页3636临床并发症临床并发症 感染和败血症 导管局部感染导管局部感染（严重的并发症）（严重的并发症）导致导管失功导致导管失功原因 *细菌易入侵部位：细菌易入侵部位：管道连接、取样管道连接、取样 处处 管道外露部分管道外露部分 *免疫抑制免疫抑制 *透析液污染透析液污染:配制与使用中液体污染导致感染配制与使用中液体污染导致感染 防治措施 *高度重视，避免出血和血肿高度重视，避免出血和血肿第三十六页，本课件共有70页3737临床并发症临
35、床并发症*出血：血管通路建立和拔出、抗凝出血：血管通路建立和拔出、抗凝出血：血管通路建立和拔出、抗凝出血：血管通路建立和拔出、抗凝*血栓血栓血栓血栓*感染和败血症感染和败血症感染和败血症感染和败血症*生物相容性和过敏反应生物相容性和过敏反应*低温低温低温低温*营养丢失营养丢失营养丢失营养丢失*血液净化不充分血液净化不充分*低血压、低血容量低血压、低血容量低血压、低血容量低血压、低血容量*清除药物的所致并发症清除药物的所致并发症清除药物的所致并发症清除药物的所致并发症第三十七页，本课件共有70页3838临床并发症临床并发症生物相容性和过敏反应 *膜材、血膜反应、残存消毒剂(环氧乙烷)等等 激活激
36、活 细胞因子、补体细胞因子、补体 全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征 *ACEI 缓激肽积累缓激肽积累 细胞因子增加细胞因子增加第三十八页，本课件共有70页3939临床并发症临床并发症生物相容性和过敏反应 症状 *皮肤：血管性水肿、荨麻疹、瘙痒、红斑皮肤：血管性水肿、荨麻疹、瘙痒、红斑 *呼吸系统：咽喉肿胀、呼吸暂停、支气管痉挛呼吸系统：咽喉肿胀、呼吸暂停、支气管痉挛 *循环系统：低血压、心跳加快、心律失常、心搏骤停循环系统：低血压、心跳加快、心律失常、心搏骤停防治措施 *高生物相容性生物膜应用，抗过敏和对症处理等高生物相容性生物膜应用，抗过敏和对症处理等第三十九页，本课件共有70页4040
37、临床并发症临床并发症*出血：出血：出血：出血：血管通路建立和拔出、抗凝血管通路建立和拔出、抗凝血管通路建立和拔出、抗凝血管通路建立和拔出、抗凝*血栓血栓血栓血栓*感染和败血症感染和败血症感染和败血症感染和败血症*生物相容性和过敏反应生物相容性和过敏反应生物相容性和过敏反应生物相容性和过敏反应*低温低温*营养丢失营养丢失营养丢失营养丢失*血液净化不充分血液净化不充分血液净化不充分血液净化不充分*低血压、低血容量低血压、低血容量*清除药物的所致并发症清除药物的所致并发症清除药物的所致并发症清除药物的所致并发症第四十页，本课件共有70页4141临床并发症临床并发症低温 *适当的温度降低有利心血管功能
38、稳定适当的温度降低有利心血管功能稳定 *大量液体交换大量液体交换 体温不升体温不升 *高容量血液滤过易出现高容量血液滤过易出现 *未加温的置换液导致患者体温过低或寒战未加温的置换液导致患者体温过低或寒战 措施 *加热置换液加热置换液 *计算热量摄入、评估营养和能量平衡计算热量摄入、评估营养和能量平衡 注意体温负平衡注意体温负平衡第四十一页，本课件共有70页4242临床并发症临床并发症*出血：出血：出血：出血：血管通路建立和拔出、抗凝血管通路建立和拔出、抗凝血管通路建立和拔出、抗凝血管通路建立和拔出、抗凝*血栓血栓血栓血栓*感染和败血症感染和败血症感染和败血症感染和败血症*生物相容性和过敏反应生
39、物相容性和过敏反应*低温低温低温低温*营养丢失营养丢失*血液净化不充分血液净化不充分血液净化不充分血液净化不充分*低血压、低血容量低血压、低血容量低血压、低血容量低血压、低血容量*清除药物的所致并发症清除药物的所致并发症清除药物的所致并发症清除药物的所致并发症第四十二页，本课件共有70页4343*危重病人不能因危重病人不能因ARF而限制营养治疗而限制营养治疗*MODSMODS引起的氮分解代谢超过引起的氮分解代谢超过ARF本身本身*肾替代治疗对分解代谢的影响很少肾替代治疗对分解代谢的影响很少*CRRTCRRT为营养治疗提供“空间空间”和和“时间时间”*CRRT相比相比IHDIHD氨基酸丢失无差别
40、氨基酸丢失无差别*控制代谢产物水平，代谢性酸中毒和血磷控制代谢产物水平，代谢性酸中毒和血磷IHD与与第四十三页，本课件共有70页4444CRRT对营养的影响对营养的影响*CRRT CRRT降低基础代谢率，降低体温，减少蛋白分解降低基础代谢率，降低体温，减少蛋白分解*改善水电解质平衡，维持内环境稳定，改善组织氧供改善水电解质平衡，维持内环境稳定，改善组织氧供*长时间体外循环可导致热量丢失长时间体外循环可导致热量丢失*计算能量平衡时需考虑增加相应能量供应计算能量平衡时需考虑增加相应能量供应（葡萄糖、脂肪乳等）（葡萄糖、脂肪乳等）Druml W.Kidney Int Suppl 1999;72:S5
41、6-61Druml W.Kidney Int Suppl 1999;72:S56-61第四十四页，本课件共有70页4545CRRT对营养的影响对营养的影响*CRRTCRRT清除炎症介质和细胞因子。清除炎症介质和细胞因子。炎症介质或细胞因子与蛋白代谢有关，炎症介质或细胞因子与蛋白代谢有关，如如TNF-aTNF-a和和IL-6IL-6可调节骨骼肌蛋白降解，刺激或诱导骨骼肌可调节骨骼肌蛋白降解，刺激或诱导骨骼肌蛋白降解增强蛋白降解增强*CRRT CRRT丢失一些营养物质，如分子质量较小的蛋白质、氨基丢失一些营养物质，如分子质量较小的蛋白质、氨基酸、水溶性维生素等，加重营养不良酸、水溶性维生素等，加重
42、营养不良Druml W.Kidney Int Suppl 1999;72:S56-61Druml W.Kidney Int Suppl 1999;72:S56-61第四十五页，本课件共有70页4646临床并发症临床并发症营养丢失*平均每周丢失平均每周丢失40-50g40-50g蛋白质，并不多于蛋白质，并不多于PDPD和IHDIHD*蛋白质能量缺乏造成：体重下降、虚弱、低蛋白血症和水肿第四十六页，本课件共有70页4747蛋白质缺乏蛋白质缺乏*内脏蛋白丢失*脂肪储存正常*低蛋白血症*水肿第四十七页，本课件共有70页4848能量缺乏能量缺乏*体重/身高低*脂肪储存减少*肌肉组织萎缩*血浆蛋白正常第四
43、十八页，本课件共有70页4949微量元素微量元素*血循环中微量元素以蛋白结合的形式存在，不易滤过*CRRT时水溶性维生素大量丢失 研究发现研究发现CRRTCRRT时每天丢失时每天丢失 维生素维生素C C 100100mgmg 叶酸叶酸 265mg265mgBellomo R,et al.Am J Kidney Dis 1993;21:508-18Bellomo R,et al.Am J Kidney Dis 1993;21:508-18第四十九页，本课件共有70页5050脂脂 肪肪 脂肪主要以脂蛋白或与白蛋白结合的形式存在，由于直径大而不能滤过，丢失的量可以忽略。第五十页，本课件共有70页51
44、51营养不良的后果*营养不良与脱机困难、脓毒症发生率、病死率增加有关，影响病人的预后*营养不良增加CRRT病人的并发症Fiaccadori E,et al.J Am Soc Nephrol 1999;10:581-93Fiaccadori E,et al.J Am Soc Nephrol 1999;10:581-93第五十一页，本课件共有70页5252Prevalence and clinical outcome associated with preexisting malnutrition in acuter renal failure:a prospective cohort study
45、*A prospective cohort of 309 patients with ARF A prospective cohort of 309 patients with ARF*Severe malnutrition was found in 42%Severe malnutrition was found in 42%*Severely malnourished patients,as compared to patients with Severely malnourished patients,as compared to patients with normal nutriti
46、onal status,had significantly increased normal nutritional status,had significantly increased morbidity for sepsis,septic shock,hemorrhage,intestinal morbidity for sepsis,septic shock,hemorrhage,intestinal occlusion,cardiac dysrhythmia,cardiogenic shock,and acute occlusion,cardiac dysrhythmia,cardio
47、genic shock,and acute respiratory failure.Hospital length of stay and inhospital respiratory failure.Hospital length of stay and inhospital mortality were significantly increased.mortality were significantly increased.Fiaccadori E,et al.J Am Soc Nephrol 1999;10:581-93Fiaccadori E,et al.J Am Soc Neph
48、rol 1999;10:581-93第五十二页，本课件共有70页5353Magnesium,calcium,zinc,and nitrogen loss in trauma patients during continuous renal replacement therapy Adult men with traumatic injuries were recruited;one-half of Adult men with traumatic injuries were recruited;one-half of recruits required CRRT for acute renal
49、 failure.All urine and recruits required CRRT for acute renal failure.All urine and effluent(from CRRT)were collected for 72 hours.Urine,effluent,effluent(from CRRT)were collected for 72 hours.Urine,effluent,and dialysate were analyzed for magnesium,calcium,and zinc.and dialysate were analyzed for m
50、agnesium,calcium,and zinc.Blood was analyzed for magnesium and calcium as part of routine Blood was analyzed for magnesium and calcium as part of routine care.Intake was calculated from orders and intake records.care.Intake was calculated from orders and intake records.JPEN J Parenter Enteral Nutr.J