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1、关于肺动脉导管和混合静脉血氧饱和度监测第一页，本课件共有12页肺动脉导管肺动脉导管(PAC)应用现状应用现状l l历史（6060年代末到年代末到7070年代初）年代初）l l存在争议存在争议（19961996年年ConnorsConnors等在等在JAMAJAMA发表的研究文章认为发表的研究文章认为ICUICU病人应病人应用肺动脉导管可增加死亡率。从而引发了新的一轮关于用肺动脉导管可增加死亡率。从而引发了新的一轮关于PACPAC应用价值的讨论）应用价值的讨论）l l目前已发表文章的不足目前已发表文章的不足（研究设计、样本量、盲法、评价标准及研研究设计、样本量、盲法、评价标准及研究者能力等）究者
2、能力等）l l对随机对照研究分析结果对随机对照研究分析结果：应用应用PACPAC指导治疗可显著降低并指导治疗可显著降低并发证。发证。Crit Care Med.2000 Mar;28(3):881-2.Crit Care Med.2000 Mar;28(3):881-2.l l只有当应用只有当应用PACPAC的医师的基础知识和临床训练达到能的医师的基础知识和临床训练达到能准确判断准确判断PAC提供的资料时，我们才能进行评价提供的资料时，我们才能进行评价PAC应用价值的研究。应用价值的研究。第二页，本课件共有12页PAC临床应用的适应证临床应用的适应证l评估血容量评估血容量l测定心输出量测定心输
3、出量l l监测混合静脉血氧饱和度监测混合静脉血氧饱和度l计算血液动力学指标（如计算血液动力学指标（如SVR）第三页，本课件共有12页PAC的临床应用的临床应用l在VSD和MI中的应用VSD：RV氧饱和度大于RAMI：PCWP大于PAD，高大V波。l心包填塞的诊断：表现为所有舒张压相等。RARVEDPADPCWP。l评估血容量、外周阻力、心功能。l心肌缺血的监测：PCWP的变化（V波）。l药物治疗效果的判定（充足血容量为前提）l混合静脉血氧饱和度第四页，本课件共有12页PAC的并发症的并发症l l导管打结，拔出困难。导管打结，拔出困难。l l心律失常：室早、完全性右束支传导阻滞。心律失常：室早、
4、完全性右束支传导阻滞。l l气囊破裂气囊破裂l l肺梗塞肺梗塞l l肺动脉破裂和出血肺动脉破裂和出血l l感染、菌血症感染、菌血症第五页，本课件共有12页PAC数据的解释PADPAD1 PCWPPCWP 2 LAPLAP 3 LVEDP 4 4 LVEDVLVEDV1)1)肺动脉高压：肺动脉高压：肺动脉高压：肺动脉高压：PADPCWP 6mmHg2)2)二尖瓣狭窄：二尖瓣狭窄：二尖瓣狭窄：二尖瓣狭窄：PCWPLVEDPPCWPLVEDP3)3)气道压：气道压：气道压：气道压：(呼气末呼气末)增高时，增高时，增高时，增高时，PCWPLVEDPPCWPLVEDP4)4)左室顺应性：左室顺应性降低使
5、左室顺应性：左室顺应性降低使左室顺应性：左室顺应性降低使左室顺应性：左室顺应性降低使LVEDPLVEDP显著高于显著高于显著高于显著高于PCWPPCWP。第六页，本课件共有12页氧供和氧耗氧供和氧耗l l氧氧 供供（O2 del）COCO（L/minL/min）CaO2CaO2（ml/dlml/dl）1010（dl/Ldl/L）=1010ml/min=1010ml/min。l l氧氧耗耗量量（VO2VO2）13.8HbCO（SaO2SaO2SvO2）228ml/min。l剧烈运动时，VO213.81515（0.970.31）2049ml/min。正常情况下，细胞所需氧的量等于实际的氧耗量。当氧
6、供减少时，机体通过增加CO，细胞通过提高自身的氧摄取能力，以维持VO2的恒定。机体代偿极限分别为Hb=1.7g/dl，SaO2=39%，CO=1.7L/min，其中CO是一主要代偿机制。第七页，本课件共有12页心肌氧供耗平衡心肌氧供耗平衡l l心肌氧供的决定因素：冠状动脉灌注血氧含量l l心肌氧耗的决定因素：与与COCO的决定因素一致的决定因素一致前负荷LVEDV(P)，PCWP后负荷（SVR）心肌收缩力心率第八页，本课件共有12页混合静脉血氧饱和度混合静脉血氧饱和度l l反应全身氧供耗平衡的指标。l l正常参考值68%77%。l lSVO2=SaO2-VO VO2 COHb1.38 COHb
7、1.38l l影响SVO2的因素。降低：50%,25%升高：脓毒血症、细胞中毒、低温、抽血过快等脓毒血症、细胞中毒、低温、抽血过快等正常：第九页，本课件共有12页监测混合静脉血氧饱和度的意义监测混合静脉血氧饱和度的意义（一）（一）l l连连连连续续续续反反反反映映映映COCOCOCO的的的的变变变变化化化化。麻麻麻麻醉醉醉醉中中中中VO2VO2、SaO2SaO2SaO2SaO2和和HbHbHbHb相相对对恒定的，恒定的，SvO2SvO2SvO2SvO2的变化直接反映的变化直接反映COCO的变化。的变化。的变化。的变化。l l反反反反映映映映全全全全身身身身氧氧氧氧供供供供耗耗耗耗平平平平衡衡衡
8、衡，有有有有效效效效的的的的防防防防治治治治组组组组织织织织缺缺缺缺氧氧氧氧。SvO2SvO2SvO2SvO2值值在在血血红红蛋蛋白白氧氧离离解解曲曲线线的的陡陡直直段段，对对氧氧分分压压的的变变化化非非常常敏敏感感。在在其其它它条条件件不不变变时时，如如SaO2SaO2SaO2SaO2下下下下降降降降20202020，SvO2SvO2SvO2SvO2也会下降也会下降20202020。l l体体体体外外外外循循循循环环环环期期期期间间间间的的的的监监监监测测测测。连连连连续续续续监监监监测测测测SvO2SvO2SvO2SvO2，有有助助于于合合理理的的调调节节体体温温、灌灌注注流流量量和和血血
9、液液稀稀释释度度，以以保保证证病人的氧供耗平衡。病人的氧供耗平衡。第十页，本课件共有12页监测混合静脉血氧饱和度的意义监测混合静脉血氧饱和度的意义（二）（二）l l为为为为依依依依靠靠靠靠机机机机械械械械通通通通气气气气病病病病人人人人提提提提供供供供最最最最佳佳佳佳PEEPPEEP值值。当当增增加加PEEPPEEPPEEPPEEP时时时时SaO2SaO2SaO2SaO2可可可可能能能能增增增增加加加加，但但但但由由由由于于于于静静静静脉脉脉脉回回回回流流流流受受受受阻阻阻阻使使使使COCOCOCO下下下下降降降降，尽尽尽尽管管管管SaO2SaO2SaO2SaO2上上上上升升升升，但但但但氧氧
10、氧氧向向向向组组组组织织织织的的的的输输输输送送送送（DO2DO2DO2DO2）可可能能已已减减少少，并并引引起起SvO2SvO2SvO2SvO2下下降降。依依此此调调整整合合适适的的PEEPPEEPPEEPPEEP，而而而而无无无无需反复检查血气和心排量。需反复检查血气和心排量。需反复检查血气和心排量。需反复检查血气和心排量。l l确定输血指征。确定输血指征。确定输血指征。确定输血指征。l l需需需需强强强强调调调调指指指指出出出出，SvO2SvO2仅仅仅仅能能能能反反反反映映映映整整整整体体体体氧氧氧氧供供供供耗耗耗耗平平平平衡衡衡衡。即即即即使使使使SvO2SvO2SvO2SvO2正正正正常常常常，也也也也不不不不足足足足以以以以说说说说明明明明各各各各个个个个器器器器官官官官均均均均已已已已获获获获得得得得良良良良好好好好的的的的氧氧氧氧供。供。供。供。第十一页，本课件共有12页感感谢谢大大家家观观看看第十二页，本课件共有12页