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1、关于腹腔镜在妇科的应用第一页，本课件共有43页腹腔镜在妇科的应用腹腔镜在妇科的应用第二页，本课件共有43页 腹腔镜简史腹腔镜简史1805180518051805：膀胱镜问世（欧洲，镜子反射煤油灯的光亮）：膀胱镜问世（欧洲，镜子反射煤油灯的光亮）：膀胱镜问世（欧洲，镜子反射煤油灯的光亮）：膀胱镜问世（欧洲，镜子反射煤油灯的光亮）1910191019101910：使使使使用用用用套套套套管管管管针针针针在在在在人人人人体体体体制制制制造造造造了了了了气气气气腹腹腹腹，放放放放入入入入膀膀膀膀胱胱胱胱镜镜镜镜，第第第第一一一一次次次次记记记记录录录录了了了了人人人人体体体体盆盆盆盆腔腔腔腔所见。所见
2、。所见。所见。1924192419241924：首次用：首次用：首次用：首次用COCOCOCO2 2 2 2制造气腹制造气腹制造气腹制造气腹1934193419341934：单穿刺腹腔镜问世，镜下诊断：单穿刺腹腔镜问世，镜下诊断：单穿刺腹腔镜问世，镜下诊断：单穿刺腹腔镜问世，镜下诊断100%100%100%100%准确，如宫外孕的诊断。准确，如宫外孕的诊断。准确，如宫外孕的诊断。准确，如宫外孕的诊断。1947194719471947：输卵管绝育、通液、举宫器使用：输卵管绝育、通液、举宫器使用：输卵管绝育、通液、举宫器使用：输卵管绝育、通液、举宫器使用1963196319631963：发明自动气
3、腹机：发明自动气腹机：发明自动气腹机：发明自动气腹机1980198019801980：电视腹腔镜：电视腹腔镜：电视腹腔镜：电视腹腔镜1985198519851985：腹腔镜第一例胆囊切除：腹腔镜第一例胆囊切除：腹腔镜第一例胆囊切除：腹腔镜第一例胆囊切除1988198819881988：腹腔镜第一例子宫切除：腹腔镜第一例子宫切除：腹腔镜第一例子宫切除：腹腔镜第一例子宫切除第三页，本课件共有43页第四页，本课件共有43页腹腔镜手术的设备和器械腹腔镜手术的设备和器械图象系统图象系统 1 1 1 1、腹腔镜（、腹腔镜（、腹腔镜（、腹腔镜（laparoscopelaparoscopelaparoscop
4、elaparoscope）：）：）：）：10mm10mm10mm10mm直径，镜面视角为直径，镜面视角为直径，镜面视角为直径，镜面视角为0 0 0 0o o o o或或或或30303030o o o o。2 2 2 2、导光光缆（、导光光缆（、导光光缆（、导光光缆（light cableslight cableslight cableslight cables）：液体导光束和光导纤维导光束。）：液体导光束和光导纤维导光束。）：液体导光束和光导纤维导光束。）：液体导光束和光导纤维导光束。3 3 3 3、冷光源（、冷光源（、冷光源（、冷光源（lightsourcelightsourcelights
5、ourcelightsource）：卤素灯）：卤素灯）：卤素灯）：卤素灯/金属卤素灯、金属弧光灯、氙金属卤素灯、金属弧光灯、氙金属卤素灯、金属弧光灯、氙金属卤素灯、金属弧光灯、氙灯灯灯灯4 4 4 4、摄像机（、摄像机（、摄像机（、摄像机（cameracameracameracamera）：单晶片和三晶片数字摄象机）：单晶片和三晶片数字摄象机）：单晶片和三晶片数字摄象机）：单晶片和三晶片数字摄象机5 5 5 5、监视器（、监视器（、监视器（、监视器（monitormonitormonitormonitor）：一般为）：一般为）：一般为）：一般为1414141420202020英寸英寸英寸英寸基
6、本设备基本设备第五页，本课件共有43页第六页，本课件共有43页气腹机气腹机（insufflatorinsufflator）最大充气量最大充气量/每分钟：每分钟：1-151-15升，可自动调节升，可自动调节机器显示：气瓶内容量和压力机器显示：气瓶内容量和压力 设定的和实际的腹腔压力设定的和实际的腹腔压力 设定的和实际的每分钟充气流量设定的和实际的每分钟充气流量 消耗的总量及报警系统消耗的总量及报警系统消耗的总量及报警系统消耗的总量及报警系统基本设备基本设备第七页，本课件共有43页 电电 凝凝 装装 置置高频电流发生器：高频电流发生器：电流一般在电流一般在500-700kHz500-700kHz之
7、间。有三种：之间。有三种：之间。有三种：之间。有三种：单极（单极（monopolarmonopolar）、）、双极（双极（bipolarbipolar）单双极混合一体的电凝器。单双极混合一体的电凝器。基本设备基本设备基本设备基本设备第八页，本课件共有43页第九页，本课件共有43页基基 本本 器器 械械uu气腹针气腹针（veress needleveress needleveress needleveress needle）uu套管穿刺器套管穿刺器（trocartrocartrocartrocar）：）：）：）：妇科手术至少需要备妇科手术至少需要备5mm5mm，10mm10mm的套的套管针各两个
8、。管针各两个。uu手术钳手术钳 抓钳抓钳（grasping forcepsgrasping forcepsgrasping forcepsgrasping forceps）：）：）：）：损伤或无损伤钳，损伤或无损伤钳，5mm/10mm5mm/10mm5mm/10mm5mm/10mm分离钳分离钳（dissector forcepsdissector forcepsdissector forcepsdissector forceps）：直：直/弯分离钳，弯分离钳，5mm/10mm5mm/10mm5mm/10mm5mm/10mm第十页，本课件共有43页剪刀剪刀（scissorsscissors）：直
9、）：直/弯剪，微型剪，勾状剪弯剪，微型剪，勾状剪结扎和缝合器结扎和缝合器持针器（持针器（needle holderneedle holder）：）：缝针：直缝针：直/弯弯结扎套圈：（结扎套圈：（endloopendloop）缝线）缝线+推结杆组成推结杆组成基本器械基本器械基本器械基本器械第十一页，本课件共有43页其它器械其它器械 活检钳活检钳 牵开器和拨棒牵开器和拨棒 举宫器举宫器举宫器举宫器 穿刺吸引针穿刺吸引针穿刺吸引针穿刺吸引针 施夹器和钛夹施夹器和钛夹施夹器和钛夹施夹器和钛夹 切割吻合器切割吻合器切割吻合器切割吻合器 电凝钩、铲电凝钩、铲 圆头电极圆头电极 双极电凝钳双极电凝钳 三极电
10、凝刀等三极电凝刀等 组织粉碎钳和组织粉碎器组织粉碎钳和组织粉碎器 标本袋标本袋、第十二页，本课件共有43页手术基本操作方法手术基本操作方法体位：体位：体位：体位：膀胱截石位或平卧位膀胱截石位或平卧位膀胱截石位或平卧位膀胱截石位或平卧位麻醉麻醉：一般采用全麻一般采用全麻一般采用全麻一般采用全麻建立气腹建立气腹：在脐孔穿刺，气腹针与腹壁在脐孔穿刺，气腹针与腹壁在脐孔穿刺，气腹针与腹壁在脐孔穿刺，气腹针与腹壁90909090o o o o左右。注意避开血管，以最短的距离左右。注意避开血管，以最短的距离左右。注意避开血管，以最短的距离左右。注意避开血管，以最短的距离进入腹腔进入腹腔进入腹腔进入腹腔妇科
11、手术预定达到的腹腔压力在妇科手术预定达到的腹腔压力在妇科手术预定达到的腹腔压力在妇科手术预定达到的腹腔压力在13-15mmHg13-15mmHg13-15mmHg13-15mmHg，正常腹腔压力在，正常腹腔压力在，正常腹腔压力在，正常腹腔压力在10mmHg10mmHg10mmHg10mmHg以下，开始充气控制在以下，开始充气控制在以下，开始充气控制在以下，开始充气控制在1 1 1 1-2 2 2 2升升升升/分分分分肝浊音界消失，则可以肝浊音界消失，则可以肝浊音界消失，则可以肝浊音界消失，则可以3-53-53-53-5升升升升/分充气分充气分充气分充气。第十三页，本课件共有43页第十四页，本课
12、件共有43页套管针穿刺套管针穿刺：一般选一般选3-43-4个个 脐孔：为观察孔，呈脐孔：为观察孔，呈Z Z形穿刺形穿刺 操作孔：左右下腹、耻骨联合上操作孔：左右下腹、耻骨联合上操作孔：左右下腹、耻骨联合上操作孔：左右下腹、耻骨联合上腹腹腔腔镜镜下下止止血血：电电凝凝、热热凝凝、内内套套圈圈结结扎扎、缝缝合合、钛钛夹夹、超声刀、吻合器等。超声刀、吻合器等。腹腹腔腔镜镜下下组组织织分分离离与与切切开开：电电电电凝凝凝凝切切切切开开开开、锐锐锐锐性性性性切切切切开开开开、注注注注水水水水分分分分离等。离等。离等。离等。基本操作基本操作第十五页，本课件共有43页基本操作基本操作第十六页，本课件共有43
13、页基本操作基本操作第十七页，本课件共有43页镜下缝合：镜下缝合：腔内腔内/腔外打结腔外打结标本取出标本取出：标本袋标本袋 后穹隆切开后穹隆切开 直接从套管鞘内取出直接从套管鞘内取出 延长切口等延长切口等基本操作基本操作基本操作基本操作第十八页，本课件共有43页妇科腹腔镜手术类型妇科腹腔镜手术类型子宫手术子宫手术子宫肌瘤剜除术子宫肌瘤剜除术子宫切除术：子宫切除术：腹腔镜辅助阴式子宫切除术（腹腔镜辅助阴式子宫切除术（LAVHLAVH）标准的腹腔镜子宫切除术（标准的腹腔镜子宫切除术（CISHCISH）腹腔镜全子宫切除术（腹腔镜全子宫切除术（CLH/LTHCLH/LTH）腹腔镜次全子宫切除术（腹腔镜次
14、全子宫切除术（LSHLSHLSHLSH）第十九页，本课件共有43页卵卵 巢巢 手手 术术卵巢囊肿剥除术卵巢囊肿剥除术附件切除术附件切除术卵巢组织活检卵巢组织活检 卵巢楔形切除卵巢楔形切除手术类型手术类型第二十页，本课件共有43页输卵管手术输卵管手术 输卵管切除术输卵管切除术 输卵管切开术输卵管切开术输卵管造口术输卵管造口术 输卵管绝育术输卵管绝育术输卵管通水术输卵管通水术手术类型手术类型手术类型手术类型第二十一页，本课件共有43页粘连分解术粘连分解术盆腔淋巴结清扫术盆腔淋巴结清扫术张力性尿失禁手术（张力性尿失禁手术（BurchBurch）骶前神经切除术、子宫悬吊术等骶前神经切除术、子宫悬吊术等
15、手术类型手术类型第二十二页，本课件共有43页腹腔镜卵巢手术腹腔镜卵巢手术 1 1适应证及禁忌证适应证及禁忌证 适应证与开腹手术相同适应证与开腹手术相同适应证与开腹手术相同适应证与开腹手术相同。如：浆液性、粘液性、功能。如：浆液性、粘液性、功能性的卵巢囊肿，成熟畸胎瘤，子宫内膜异位囊肿，多囊性的卵巢囊肿，成熟畸胎瘤，子宫内膜异位囊肿，多囊卵巢综合征及黄体破裂等均可行腹腔镜手术卵巢综合征及黄体破裂等均可行腹腔镜手术 术前怀疑恶性，或术中检查为恶性应行开腹术。巨大卵术前怀疑恶性，或术中检查为恶性应行开腹术。巨大卵巢囊肿及盆腔粘连为巢囊肿及盆腔粘连为相对禁忌相对禁忌。第二十三页，本课件共有43页手术方
16、法手术方法uu卵巢囊肿剥除术：卵巢囊肿剥除术：电凝剪开包膜，钝性剥除，缝合或电凝剪开包膜，钝性剥除，缝合或电凝残余卵巢电凝残余卵巢。uu卵巢囊肿切除或附件切除卵巢囊肿切除或附件切除：双极电凝电切，超声刀，双极电凝电切，超声刀，内套圈套扎。内套圈套扎。uu卵巢组织活检和楔形切除卵巢组织活检和楔形切除腹腔镜卵巢手术腹腔镜卵巢手术 2 2第二十四页，本课件共有43页腹腔镜卵巢手术腹腔镜卵巢手术 3 3第二十五页，本课件共有43页腹腔镜卵巢手术腹腔镜卵巢手术 4 4第二十六页，本课件共有43页术中注意点术中注意点uu 子宫内膜异位囊肿粘连较严重，手术难度大。囊肿子宫内膜异位囊肿粘连较严重，手术难度大。
17、囊肿常破裂，可吸净后再剥除或切除。常破裂，可吸净后再剥除或切除。uu 畸胎瘤剥除也易破裂，可放入口袋内取出。畸胎瘤剥除也易破裂，可放入口袋内取出。uu 囊肿较大时可先穿刺吸净囊内液后剥除或切除。囊肿较大时可先穿刺吸净囊内液后剥除或切除。uu 术后彻底冲洗盆腔术后彻底冲洗盆腔腹腔镜卵巢手术腹腔镜卵巢手术 5 5第二十七页，本课件共有43页腹腔镜输卵管手术腹腔镜输卵管手术 1 1输卵管妊娠手术输卵管妊娠手术保守性手术：保守性手术：适用于有生育要求者，输卵管妊娠未破裂或适用于有生育要求者，输卵管妊娠未破裂或适用于有生育要求者，输卵管妊娠未破裂或适用于有生育要求者，输卵管妊娠未破裂或破裂口较小者）破裂
18、口较小者）破裂口较小者）破裂口较小者）uu妊娠部位注药：妊娠部位注药：妊娠部位注药：妊娠部位注药：MTX50-80mgMTX50-80mg（妊娠包块小于（妊娠包块小于3cm)3cm)uu输卵管切开清除胚胎或挤出胚胎：切口不缝合输卵管切开清除胚胎或挤出胚胎：切口不缝合第二十八页，本课件共有43页uu根治性手术：根治性手术：适用于无生育要求者，破裂口较大适用于无生育要求者，破裂口较大 切除部分或全部输卵管：电凝或套扎切除部分或全部输卵管：电凝或套扎切除部分或全部输卵管：电凝或套扎切除部分或全部输卵管：电凝或套扎uu术后注意点：术后注意点：保守手术后的出血保守手术后的出血保守手术后的出血保守手术后的
19、出血 保守手术后持续妊娠保守手术后持续妊娠uu关于禁忌证：关于禁忌证：腹腔内出血腹腔内出血腹腔内出血腹腔内出血1000ml1000ml以上和宫角间质部妊娠以上和宫角间质部妊娠以上和宫角间质部妊娠以上和宫角间质部妊娠是相对禁忌，应视具体情况而定是相对禁忌，应视具体情况而定是相对禁忌，应视具体情况而定是相对禁忌，应视具体情况而定腹腔镜输卵管手术腹腔镜输卵管手术 2 2第二十九页，本课件共有43页腹腔镜输卵管手术腹腔镜输卵管手术 3第三十页，本课件共有43页腹腔镜输卵管手术腹腔镜输卵管手术 4 4第三十一页，本课件共有43页腹腔镜输卵管手术腹腔镜输卵管手术 5 5第三十二页，本课件共有43页输卵管造
20、口术输卵管造口术1 1uu适应证：适应证：输卵管积水、伞端粘连或闭锁；输卵管积脓有输卵管积水、伞端粘连或闭锁；输卵管积脓有生育要求的患者。生育要求的患者。uu禁忌证：禁忌证：输卵管近端病变；子宫畸形；排卵障碍；盆输卵管近端病变；子宫畸形；排卵障碍；盆腔严重粘连或输卵管严重损伤。腔严重粘连或输卵管严重损伤。uu手术时间：手术时间：同开腹手术同开腹手术同开腹手术同开腹手术(月经后月经后3-73-7天天)uu手术方法：手术方法：袖口法、花瓣法袖口法、花瓣法腹腔镜输卵管手术腹腔镜输卵管手术 6 6第三十三页，本课件共有43页uu术后：术后：5-75-7天通水，连续三个月。天通水，连续三个月。uu结果：
21、结果：宫内妊娠宫内妊娠20-30%20-30%，多在术后一年内。，多在术后一年内。术后宫外孕发生率术后宫外孕发生率5%5%。腹腔镜输卵管手术腹腔镜输卵管手术 7 7输卵管造口术输卵管造口术 2 2第三十四页，本课件共有43页输卵管绝育术输卵管绝育术手术方法手术方法：单单/双极电凝电切输卵管，断端电凝双极电凝电切输卵管，断端电凝 套扎后切断，断端电凝套扎后切断，断端电凝 弹簧夹钳夹弹簧夹钳夹腹腔镜输卵管手术腹腔镜输卵管手术 8第三十五页，本课件共有43页第三十六页，本课件共有43页腹腔镜下盆腔粘连松解腹腔镜下盆腔粘连松解 适应证适应证uu 输卵管因素造成的不孕：输卵管因素造成的不孕：输卵管积水、
22、闭锁、扭曲及输卵管积水、闭锁、扭曲及盆腔粘连。盆腔粘连。uu 子宫内膜异位症造成的粘连子宫内膜异位症造成的粘连uu 慢性下腹痛：多数是由于盆腔炎、手术引起的粘连慢性下腹痛：多数是由于盆腔炎、手术引起的粘连uu 盆腔广泛粘连：特别是与大网膜、肠管广泛粘连不盆腔广泛粘连：特别是与大网膜、肠管广泛粘连不 应应勉强行腹腔镜手术勉强行腹腔镜手术。第三十七页，本课件共有43页腹腔镜在妇科恶性肿瘤中的应用腹腔镜在妇科恶性肿瘤中的应用宫宫 颈颈 癌癌 uu 腹膜后淋巴清扫和扩大子宫切除术腹膜后淋巴清扫和扩大子宫切除术uu 关键是盆腔和腹主动脉旁淋巴结的解剖和切除关键是盆腔和腹主动脉旁淋巴结的解剖和切除uu 目
23、前腹腔镜淋巴结清除已达到开腹切除淋巴结数目的目前腹腔镜淋巴结清除已达到开腹切除淋巴结数目的目前腹腔镜淋巴结清除已达到开腹切除淋巴结数目的目前腹腔镜淋巴结清除已达到开腹切除淋巴结数目的 要求要求要求要求uu 腹腔镜下淋巴切除率为腹腔镜下淋巴切除率为7575757591%91%91%91%第三十八页，本课件共有43页卵卵 巢巢 癌癌uu 广泛用于诊断和分期：广泛用于诊断和分期：对上腹部的观察如横隔比开腹容对上腹部的观察如横隔比开腹容易易uu 二探手术：二探手术：疑有病变部位取活检，腹腔冲洗液，淋巴活检。疑有病变部位取活检，腹腔冲洗液，淋巴活检。uu 定期评价卵巢癌化疗效果定期评价卵巢癌化疗效果uu
24、 假阴性率与开腹手术相当假阴性率与开腹手术相当uu 手术治疗目前仍有争议手术治疗目前仍有争议第三十九页，本课件共有43页子子 宫宫 内内 膜膜 癌癌u 适用于早期：适用于早期：I I期、期、IIaIIau IaIa以上要行淋巴清扫（术式同宫颈癌）以上要行淋巴清扫（术式同宫颈癌）第四十页，本课件共有43页缺点和存在问题缺点和存在问题uu肿瘤扩散、穿刺部位肿瘤种植、不能保护上腹腔；肿瘤扩散、穿刺部位肿瘤种植、不能保护上腹腔；uuCOCOCOCO2 2有助于恶性肿瘤细胞的生长和扩散有助于恶性肿瘤细胞的生长和扩散uu切口小、手术切除淋巴不彻底切口小、手术切除淋巴不彻底uu大血管出血和脏器损伤镜下处理较
25、困难大血管出血和脏器损伤镜下处理较困难uu缺乏能熟练操作腹腔镜手术，又是妇科恶性肿瘤专家缺乏能熟练操作腹腔镜手术，又是妇科恶性肿瘤专家 腹腔镜在妇科恶性肿瘤中的应用仍处于探索阶段腹腔镜在妇科恶性肿瘤中的应用仍处于探索阶段但对妇科恶性肿瘤的外科处理将会产生巨大的影响但对妇科恶性肿瘤的外科处理将会产生巨大的影响第四十一页，本课件共有43页妊娠期腹腔镜的应用妊娠期腹腔镜的应用是否禁忌仍有争议：是否禁忌仍有争议：否定：否定：否定：否定：气腹气腹 腹腔内压力及腹腔内环境改变腹腔内压力及腹腔内环境改变腹腔内压力及腹腔内环境改变腹腔内压力及腹腔内环境改变 体位改变体位改变 胎窘胎窘/早产早产 手术刺激手术刺激手术刺激手术刺激肯定：肯定：非腹腔镜手术禁忌，妊娠非腹腔镜手术禁忌，妊娠1620周较为理想周较为理想 手术有：卵巢囊肿手术、胆囊切除、阑尾切除手术有：卵巢囊肿手术、胆囊切除、阑尾切除注意：注意：穿刺口应选在上腹部，操作轻柔，术后应用宫缩剂穿刺口应选在上腹部，操作轻柔，术后应用宫缩剂第四十二页，本课件共有43页感感谢谢大大家家观观看看第四十三页，本课件共有43页