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1、关于糖皮质激素在皮肤科关于糖皮质激素在皮肤科的应用的应用第一页，本课件共有65页引引 言言 糖皮质激素是最强的免疫抑制剂和抗炎药物，是皮肤病临床中最多被应用的药物之一。正是由于它的强免疫抑制和抗炎作用，使它好比一把“双刃剑”，在改变患者病理过程的同时也会导致新的病变。如果对糖皮质激素的病理、生理作用认识不够或不恰当地使用，其不良后果将会超过原发疾病本身。准确地认识、合理地应用糖皮质激素是临床医师的重要学习内容。第二页，本课件共有65页糖皮质激素的来源与功能糖皮质激素的来源与功能糖皮质激素分为两种-天然及人工合成。人工合成的糖皮质激素在临床上广泛应用。对三大代谢，尤其是糖代谢有重要影响，超生理量
2、的糖皮质激素具有强大的免疫抑制和抗炎作用。糖皮质激素的药理作用主要有抗炎、免疫抑制、抗毒和抗休克。第三页，本课件共有65页来来 源源糖皮质激素主要由肾上腺皮质束状带合成分泌，原料是胆固醇。（球）盐皮质激素：醛固酮、去氧皮质酮肾 皮质：（束）糖皮质激素：可的松、氢化可的松上 （网）性激素及少量糖皮质激素腺 髓质：肾上腺素，去甲肾上腺素 35年描述可的松；50年报道糖皮质激素的基本功能和毒性；51年应用可的松治疗各种炎症性皮肤病。2001首提糖皮质激素，第四页，本课件共有65页 功功 能能GS是人体中的一种重要的具有多种功能的激素。生理作用：调节三大物质代谢，维持 水电平衡GS 参与应激：帮助机体
3、主动适应内、外环境的较大变化应激stress的生理反应交感-肾上腺髓质系统（急性应激、短暂）垂体-肾上腺皮质系统（慢性应激、长而强烈）心律加快、血压升高、外周血管收缩、汗腺分泌、骨骼肌张力上升等增强机体耐受力1.减少应激相关物质的产生量及不良反应2.能量代谢以糖代谢为中心，保证重要器官的供应3.对血压的允许作用，提高血管对儿茶酚胺的敏感性第五页，本课件共有65页功功 能能 功功能能基础剂量超生理量调节三大物质代谢调节三大物质代谢四抗一影响四抗一影响糖：糖：增加糖原异生，抑制组织的摄取和利用增加糖原异生，抑制组织的摄取和利用蛋白质：蛋白质：分解代谢加强，抑制合成，负氮平衡分解代谢加强，抑制合成，
4、负氮平衡脂肪：脂肪：促进分解和向心性再分布促进分解和向心性再分布水和电解质：保钠排钾，低血钙水和电解质：保钠排钾，低血钙抗炎抗炎炎症不同时期发挥不同的作用炎症不同时期发挥不同的作用抗休克抗休克抗炎抗毒、强心、改善微循环抗炎抗毒、强心、改善微循环抗毒素抗毒素提高耐受性，但不能中和内毒素，提高耐受性，但不能中和内毒素，亦不能减轻外毒素的侵害亦不能减轻外毒素的侵害抗免疫抗免疫主要抑制细胞免疫主要抑制细胞免疫TLC，大量抑制体液，大量抑制体液免疫免疫BLC影响造血系统（影响造血系统（L,B,E减少减少，N,RBC,PL增多增多)以及以及中枢伸进系统和消化系统等中枢伸进系统和消化系统等第六页，本课件共有
5、65页结结 论论糖皮质激素的多能性决定了它作为一种药物将具备多种作用和不良反应，所以糖皮质激素的使用应当是临床医生权衡利弊之后的结果；而且，使用时应当顺应其自然分泌的节律(午夜最低，清晨最高，应急时可提高10倍)，最大程度的避免不良反应。第七页，本课件共有65页糖皮质激素分类糖皮质激素分类药效药 物等效剂量糖皮质激素作用抗炎效价钠潴留作用生物学半衰期（h）短效可的松 25mg0.82812812氢化可的松20mg11.02812中效强的松 5mg43.512436强的松龙5mg44.012436甲基强的松龙4mg55.002436去炎松 4mg55.001236长效倍他米松0.75mg20-3
6、030.0 03654地塞米松0.75mg20-3030.0 0 3654第八页，本课件共有65页糖皮质激素的病理生理作用糖皮质激素的病理生理作用1 促进糖原异生，促使肝外蛋白质分解和抑制外周组织蛋白质合成以提供大量氨基酸作为糖异生原料；促使肝内糖原异生酶类的合成增加,使糖原异生增加；对抗胰岛素，减少外周组织对糖的利用 血糖升高，糖耐量减退 类固醇性糖尿病2促使肝脏对氨基酸的摄取增加，肝脏合成参与糖异生的酶蛋白的能力加强；减少外周组织对氨基酸的摄取，抑制蛋白质合成，促使蛋白质分解，形成氮负平衡；增加尿钙排泻 低蛋白血症、皮肤变薄、肌肉萎缩、儿童生长发育障碍、骨质疏松第九页，本课件共有65页 3
7、对脂肪代谢的影响 动员脂库中脂肪分解；阻碍脂肪细胞摄取葡萄糖，抑制脂肪合成；血糖升高兴奋胰岛素分泌，促进机体某些部位的脂肪合成；脂肪异常分布，产生皮质醇增多症的体态 4对水盐代谢的影响：增加肾血流量和滤过率，化学结构与醛固酮有类似，因而有部分盐皮质激素的潴钠排钾作用=高血压、低血钾第十页，本课件共有65页 5对心血管系统的影响 提高心肌收缩功能，加速心脏传导系统作用，抑制传导组织的炎性反应，增加小血管对 儿 茶 酚 胺 的 敏 感 性 改 善 微 循 环。但长期、大剂量应用使心肌发生退行性变和损害，久用后使心肌收缩力下降 6对消化系统的影响 增加胃蛋白酶分泌，抑制成纤维细胞活力和粘液分泌胃、十
8、二指肠溃疡形成，甚至出血、穿孔第十一页，本课件共有65页7对血液系统的影响 延长红细胞寿命，抑制红细胞被吞噬；促使骨髓中性粒细胞及单核细胞向外周释放，边缘池向循环池转移；抑制骨髓嗜酸性粒细胞释放，并加速该细胞破坏；抑制淋巴组织增生并溶解淋巴细胞，淋巴组织萎缩，细胞减少；活跃巨核细胞，使血小板增高。糖皮质激素除能通过骨髓中的粒系增生活跃而使外周血白细胞增多外还能使粘附在血管壁（即边缘池）的白细胞进入血循环（即循环池）。因此，在给予中、大剂量糖皮质激素后很快会出现外周血白细胞计数增加，易与“感染”相混淆。第十二页，本课件共有65页 8对内分泌系统的影响 对下丘脑一垂体有抑制（负反馈）作用，使CRH
9、和ACTH减少，肾上腺皮质分泌下降肾上腺皮质萎缩，应激状况易发生肾上腺危象9使颅内血管通透性降低，利于降低脑脊液压力和减轻脑水肿；脑部尤其海马、杏仁核和大脑有糖皮质激素的特异受体，除氟羟强的松龙外均增强中枢神经系统的兴奋性产生兴奋、欣快、多食、肥胖、失眠甚至精神症状10对皮肤的影响 长期使用后会导致皮肤创面不愈合、痤疮、毛囊炎和皮肤变薄第十三页，本课件共有65页糖皮质激素的应用n用量和疗程：按照泼尼松的剂量计算高剂量：60mg/d中剂量：3060mg/d低剂量：30mg/d或生理替代量：57.5mg/d原原 则：则：1)1)急症和危及生命的疾病（过敏性休克、寻常天急症和危及生命的疾病（过敏性休
10、克、寻常天疱疮、重症药疹）开始用高剂量，并请控制后疱疮、重症药疹）开始用高剂量，并请控制后逐渐减量逐渐减量2)2)一般疾病（一般疾病（LELE、扁平苔藓、嗜酸性筋膜炎、扁平苔藓、嗜酸性筋膜炎、线状线状IgAIgA大庖病）使用中、低剂量大庖病）使用中、低剂量第十四页，本课件共有65页糖皮质激素的应用短期：23周中期：34周至34个月慢性疗程：终生服药疗疗程程用药原则用药原则1.1.1.1.根据不同疾病、病情、及病人对药物的反映根据不同疾病、病情、及病人对药物的反映根据不同疾病、病情、及病人对药物的反映根据不同疾病、病情、及病人对药物的反映选择不同的计量和疗程选择不同的计量和疗程选择不同的计量和疗
11、程选择不同的计量和疗程2.2.2.2.治疗刚开始使用较大计量控制病情，若控制不满意治疗刚开始使用较大计量控制病情，若控制不满意治疗刚开始使用较大计量控制病情，若控制不满意治疗刚开始使用较大计量控制病情，若控制不满意可增加原量的可增加原量的可增加原量的可增加原量的25%-100%25%-100%25%-100%25%-100%，必要时进行冲击，必要时进行冲击，必要时进行冲击，必要时进行冲击3.3.3.3.使用超大剂量时一旦获得满意疗效就应减药使用超大剂量时一旦获得满意疗效就应减药使用超大剂量时一旦获得满意疗效就应减药使用超大剂量时一旦获得满意疗效就应减药4.4.4.4.一般用药超过一周就应逐渐减
12、量一般用药超过一周就应逐渐减量一般用药超过一周就应逐渐减量一般用药超过一周就应逐渐减量减药原则减药原则疾病已经控制，应用GS已达34w,此时可能会对HPA轴产生抑制，应考虑减药：a)粗略估计法：每次减去原药量的2030%；疗程=2h,连续3-5天或逐渐减量；3-5天后恢复至冲击前用量 并发症：1.猝死（排钾过多引起）补钾 5%葡萄糖液500ml+甲泼尼龙1g+10%kcl10ml 2.一过性高血压,高血糖，急性胰腺炎，过敏休 克等第十八页，本课件共有65页糖皮质激素的应用糖皮质激素的应用3.给药方式：口服：可准确掌握药量，但须病人配合和保证消化功能正常；肌注、Iv 或ivdrip：作用快，不良
13、反应少，缩短GS在人体停留时间，适于病重或不宜口服者；局封：v适于恶心、呕吐者适于恶心、呕吐者v药物吸收因人而异，很难把药物吸收因人而异，很难把握体内剂量握体内剂量v对对HPA抑制比口服大抑制比口服大v可诱发局部的冷脓肿、皮下可诱发局部的冷脓肿、皮下萎缩、药物结晶沉淀、紫癜萎缩、药物结晶沉淀、紫癜v适于瘢痕疙瘩，囊肿性痤疮、结节痒疹、阴囊适于瘢痕疙瘩，囊肿性痤疮、结节痒疹、阴囊疥疮结节疥疮结节v禁用于局部微生物感染以及对禁用于局部微生物感染以及对GSGS过敏者过敏者v用法：将得宝松与用法：将得宝松与0.251%0.251%利多卡因按比例利多卡因按比例局部注射（局部注射（3.75mg,3.75m
14、g,约半支）约半支）v不良反应：局部皮肤萎缩、出血、感染溃疡不良反应：局部皮肤萎缩、出血、感染溃疡形成形成第十九页，本课件共有65页糖皮质激素的不良反应糖皮质激素的不良反应长期大量应用所引起的不良反应类肾上腺皮质功能亢进综合症类肾上腺皮质功能亢进综合症诱发或加重感染诱发或加重感染 诱发或加重消化性溃疡诱发或加重消化性溃疡骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓等。骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓等。中枢神经系统反应中枢神经系统反应 惊厥、癫痫、精神失常惊厥、癫痫、精神失常心血管系统并发症高血压和动脉粥样硬化。心血管系统并发症高血压和动脉粥样硬化。对早孕妇可致畸胎、新生儿肾上腺皮质功对早孕妇可致畸胎、新
15、生儿肾上腺皮质功能低下能低下第二十页，本课件共有65页from Pharmacology Rang et al满月脸、水牛满月脸、水牛背、向心性肥背、向心性肥胖、皮肤变薄、胖、皮肤变薄、痤疮、多毛、痤疮、多毛、低血钾、高血低血钾、高血压、高血糖、压、高血糖、糖尿、骨质疏糖尿、骨质疏松、肌肉萎缩松、肌肉萎缩等。等。第二十一页，本课件共有65页糖皮质激素的不良反应糖皮质激素的不良反应 停药反应肾上腺皮质萎缩和机能不全 长时间大剂量糖皮质激素的应用，对下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴产生负反馈抑制，导致肾上腺皮质萎缩，自身释放糖皮质激素减少。停药后数月才能恢复。如停药 过快，即可出现肾上腺机能不全的表现。
16、反跳现象 因病人对激素产生了依赖性或病情尚未完全控制，突然停药或减量过快而致原病复发或恶化。第二十二页，本课件共有65页使用糖皮质激素可诱发的疾病使用糖皮质激素可诱发的疾病 心绞痛 激素所致心绞痛的机理可能是由于激素快速进入人体内引起去甲肾上腺素和肾上腺素分泌过多，兴奋-受体，导致血管收缩，冠状动脉阻力增加，发生心肌缺血。急性胰腺炎 激素能增加胰腺分泌和胰液粘稠度，导致微细胰管阻塞，胰腺泡扩大及胰酶溢出，同时激素可导致高脂血症及全身感染等因素而引起急性胰腺炎。炎固醇肌病 大量使用激素可导致蛋白异化亢进、肌肉萎缩和纤维化，出现对称性肌张力低下，主要是下肢近端肌肉的严重受侵，难以蹲位站起是其特征。
17、股骨头缺血性坏死 长期使用激素引起脂肪肝及高脂血症，来源于中性脂肪的栓子易粘附于血管壁上，阻塞软骨下的骨终末动脉，使血管栓塞造成股骨头无菌性缺血坏死。第二十三页，本课件共有65页使用糖皮质激素可诱发的疾病使用糖皮质激素可诱发的疾病 肺动脉栓塞 激素具有抑制纤维蛋白溶解和使红细胞、血小板增多之作用从而凝血因子增加。因此，长期使用激素，在治疗中一旦出现气急、咯血或休克者，应高度警惕肺动脉栓塞的发生。精神异常 激素可增强多巴胺-羟化酶及苯乙醇-N-甲基转换酶的活性，增加去甲肾上腺素、肾上腺素的合成，去甲肾上腺素能抑制色氨酸羟化酶活性，降低中枢神经系统血清素浓度，扰乱两者递质的平衡，出现情绪及行为异常
18、。胆道出血 长期使用激素可诱发动脉硬化，使血管内膜肿胀及增殖，上皮细胞脂质沉着，弹力组织破碎产生血管脆弱症及坏死性血管炎。因此，长期使用激素者，一旦出现右上腹痛、黄疸及黑便，应警惕胆道出血的可能。第二十四页，本课件共有65页糖皮质激素的不良反应糖皮质激素的不良反应少见致死并发症：糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症昏迷机会感染多见于器官移植与多种免疫抑制剂的联合治疗中机会致病性肿瘤：器官移植与多种免疫抑制剂的联合治疗中多见乳腺癌、NH、Kaposi、皮肤以及女性尿道鳞癌；可加速癌转移（与GS降低免疫监视作用，升高对致瘤病毒敏感性所致）第二十五页，本课件共有65页糖皮质激素的不良反应糖皮质激素的不良反
19、应 虚弱征候群 长时期、连续服用糖皮质激素而停用后出现乏力、纳差、情绪消沉甚至发热、呕吐、关节肌肉酸痛等。患者对激素产生依赖性，对停用有感恐惧，主观感觉周身不适和疾病复发。此时须鉴别确实是“疾病复发”还是“虚弱征候群”。防止或减轻“虚弱征群”的方法是在疾病处于稳定期后或在停用前“隔日”服用激素，以减少对垂体的抑制。应激危象 长时期、连续服用糖皮质激素后下丘脑一垂体肾上腺皮质轴（HPA轴）功能被抑制，停用后该轴功能需分期恢复，需要912个月或更长时间完成，其中ACTH水平先达到正常。由于HPA轴功能被抑制，因此，当遇感染、外伤、分娩、手术、吐泻、脱水、饥饿、寒冷和过劳等应激状态时可因体内皮质激素
20、分泌不足而发生皮质功能衰竭。因此，各种应激状态均应加大糖皮质激素用量，己停用激素者可再用。第二十六页，本课件共有65页糖皮质激素的适应症糖皮质激素的适应症分类疾病名称结缔组织病及其近缘病 系统性红斑狼疮、皮肌炎、系统性硬皮病、结节性多动脉炎、嗜酸性筋膜炎、混合结缔组织病、干燥综合征、结节性脂膜炎、播散性嗜酸性粒细胞胶原病、白塞病 大疱性皮病 天疱疮、大疱性类天疱疮、疱疹样皮炎、线状IgA大疱性皮病、妊娠疱疹、家族性慢性良性天疱疮、营养不良型大疱性表皮松解症、致死性大疱性表皮松解症、获得性大疱性表皮松解症 变应性皮肤病 急性荨麻疹和血管性水肿、遗传性血管性水肿、多形性红斑、嗜酸性细胞增多性皮炎、
21、药物性皮炎、血清病、接触性皮炎、遗传过敏性皮炎、泛发性湿疹（自家过敏性皮炎）、传染性湿疹样皮炎、脂溢性皮炎、中毒性表皮坏死松解症、剥脱性皮炎、痒疹、变应性亚败血症、移植物抗宿主病、菠萝过敏症、过敏性休克、急性全身性发疹性脓疱病 红斑鳞屑性皮肤病 银屑病、急性泛发性扁平苔藓、毛发红糠疹、玫瑰糠疹 第二十七页，本课件共有65页糖皮质激素的适应症糖皮质激素的适应症分类疾病名称物理性皮肤病 急性放射性皮炎、植物-日光性皮炎、光线性痒疹、外源性光敏性皮炎、光线性类网织细胞增生症 血管炎 过敏性紫癜、变应性血管炎、坏死性肉芽肿、变应性肉芽肿病、巨细胞性动脉炎、荨麻疹性血管炎、冷球蛋白血症、急性发热性嗜中性
22、皮病、坏疽性脓皮病、川崎病、结节性红斑、硬红斑。神经机能障碍性皮病播散性神经性皮炎、全身皮肤瘙痒症8.感染性皮肤病麻风反应、皮肤结核、带状疱疹、化脓性汗腺炎皮肤附属器病普秃、全秃、囊肿性痤疮 色素障碍皮病 白癜风（泛发型）、皮肤黑变病 代谢障碍性皮病 血色病、组织细胞增生病、硬化性粘液水肿、毛囊性粘蛋白病、新生儿硬化症 第二十八页，本课件共有65页糖皮质激素的适应症糖皮质激素的适应症分类疾病名称皮肤肿瘤 皮肤T细胞淋巴瘤、皮肤型恶组、肥大细胞增生症、皮肤血管瘤 其他皮肤病 结节病、血管免疫母细胞淋巴结病、嗜酸性蜂窝织炎、暂时性棘层松解性皮病、肉芽肿性唇炎、脱屑性红皮病 第二十九页，本课件共有6
23、5页禁忌症：禁忌症：绝对禁忌：系统性真菌感染，单疱角膜炎，GS高度过敏；（脚上起疱系真菌过敏）相对禁忌：心血管疾病：高血压、心血管疾病：高血压、CHF;CHF;中枢神经系统：早期精神病，重度忧郁；中枢神经系统：早期精神病，重度忧郁；消化系统：急性溃疡，新吻合手术；消化系统：急性溃疡，新吻合手术；感染：急性结核、结核菌素试验阳性；感染：急性结核、结核菌素试验阳性；代谢：代谢：DM;DM;骨骼：骨质疏松；骨骼：骨质疏松；眼：青光眼、白内障；眼：青光眼、白内障；妊娠；妊娠；DM TB 高血压高血压;CHF(早期早期)精神病；精神病；急性溃疡（新）吻合术；急性溃疡（新）吻合术；青白骨松人（妊娠）忧郁青
24、白骨松人（妊娠）忧郁（重度）。（重度）。第三十页，本课件共有65页糖皮质激素剂量的划分糖皮质激素剂量的划分根据糖皮质激素的“基因组效应”，临床上可将糖皮质激素划分为“小剂量”、“中剂量”、“大剂 量”、“超 大 剂 量”和“冲 击 疗 法”。1小剂量 泼尼松7.5mg/日。占据糖皮质激素受体的50%以下；几乎无副作用（如骨质疏松）；用 于 维 持 治 疗 或 替 代 疗 法。2中剂量 泼尼松7.5mg30mg/日。占据糖皮质激素受体的50%以上，小于100%；大部分自身免疫病的起始治疗剂量都不会大于30mg/日；副作用随剂量与时间的增长而加大。第三十一页，本课件共有65页 3大剂量 泼尼松30
25、mg100mg/日。糖皮质激素受体的饱和度随糖皮质激素剂量的增加而增加，当达到100mg时几乎全部受体都被结合，糖皮质激素的基因组效应达到最大值；由于副反应严重，不能长期使用。4超大剂量 泼尼松100mg/日；已经将糖皮质激素的胞浆受体全部结合，再增加剂量会影响药代动力学和受体的合成、表达；尽管不再增加受体的饱和度，但还是有可能通过“非基因组效应”增加疗效；超大剂量的疗效是否直接与剂量相关尚不得知，但有越来越多的资料显示大于100mg/日与小于100mg/日有区别；第三十二页，本课件共有65页 5冲击疗法(pulse therapy)泼尼松250mg/日。静脉给予，一日或连续几日（但不超过5日
26、）；强调的是“非常大”的剂量，而不是“间歇”疗法。关于“冲击疗法”有两点争议，一是将250mg或250mg的泼尼松就命名为“冲击”是否合适，因在数天就减量或停止；二是关于此剂量的“非基因组效应”如何起作用。第三十三页，本课件共有65页外用肾上腺糖皮质激素类药物效力分级（血管收缩试验）外用肾上腺糖皮质激素类药物效力分级（血管收缩试验）氢化可的松氢化可的松 甲泼尼龙甲泼尼龙 泼尼松龙泼尼松龙地塞米松地塞米松弱效弱效弱效弱效中效中效中效中效戊酸倍他米松戊酸倍他米松氟轻松氟轻松丁酸氢化可的松丁酸氢化可的松（尤卓尔）（尤卓尔）戊酸氢化可的松戊酸氢化可的松糠酸莫米松糠酸莫米松（艾洛松）（艾洛松）强碳松强碳
27、松曲安奈德（肤疾宁）曲安奈德（肤疾宁）强效强效强效强效丙酸倍他米松丙酸倍他米松去羟米松去羟米松双醋二氟松双醋二氟松戍酸二氟可龙戍酸二氟可龙氟西萘德氟西萘德氯氟舒松（哈氯氟舒松（哈西奈德）西奈德）卤米松（适却卤米松（适却得）得）丙酸倍他米松丙酸倍他米松双醋二氟松双醋二氟松氯倍他索（恩肤氯倍他索（恩肤霜）霜）囟倍他索囟倍他索超强效超强效超强效超强效外用外用GS制剂评估外用激素疗效的方法很多，主要评估外用激素疗效的方法很多，主要是测定其抗炎能力的强弱。一般认为是测定其抗炎能力的强弱。一般认为临床抗炎效力最强者其血管收缩的能临床抗炎效力最强者其血管收缩的能力也最大，两者基本上是平行的，所力也最大，两者
28、基本上是平行的，所以血管收缩试验应用最广泛。以血管收缩试验应用最广泛。第三十四页，本课件共有65页影响激素局部吸收的因素影响激素局部吸收的因素v 身体部位身体部位 阴囊、脸、腋、头皮的皮肤通透性阴囊、脸、腋、头皮的皮肤通透性 前臂皮肤前臂皮肤 v 药物浓度越高，穿透力越强药物浓度越高，穿透力越强v 大面积用药的吸收比小面积用药的多大面积用药的吸收比小面积用药的多v 用药方法用药方法 基质与封包基质与封包 基质可增加药物穿透皮肤外层的能力；基质可增加药物穿透皮肤外层的能力；封包尤其可使药物的吸收达到最大封包尤其可使药物的吸收达到最大 表皮的完整表皮的完整 破损皮肤、病变皮肤的吸收会增加破损皮肤、
29、病变皮肤的吸收会增加第三十五页，本课件共有65页外用皮质激素的使用原则外用皮质激素的使用原则v种类：宁可正确地使用一种激素制剂，也不要频繁更换制剂。v选择：考虑不同的部位、不同的年龄、不同的疾病v儿童：选择安全性高，不含氟的激素，宜短程，小面积使用；v成人：根据不同疾病，部位来选择。第三十六页，本课件共有65页长期应用糖皮质激素停药后的不良反应及对长期应用糖皮质激素停药后的不良反应及对策策1反跳现象 在糖皮质激素减量乃至停药的过程中出现原有疾病加重。防止或减轻“反跳现象”的方法是采用“下台阶”的方法逐渐撤减激素；对激素有依赖的慢性疾病如湿疹、银屑病等应避免系统应用激素，或尽可能地小剂量。第三十
30、七页，本课件共有65页 2虚弱征群 长时期、连续服用糖皮质激素而停用后出现乏力、纳差、情绪消沉甚至发热、呕吐、关节肌肉酸痛等。患者对激素产生依赖性，对停用有感恐惧。防止或减轻的方法是在疾病处于稳定期后或在停用前“隔日”服用激素，以减少对垂体的抑制。长期应用糖皮质激素停药后的不良反应及对策长期应用糖皮质激素停药后的不良反应及对策第三十八页，本课件共有65页 3应激危象 长时期、连续服用糖皮质激素后下丘脑一垂体肾上腺皮质轴（HPA轴）功能被抑制，停用后该轴功能需分期恢复，需要912个月或更长时间完成，其中ACTH水平先达到正常。由于HPA轴功能被抑制，因此，当遇感染、外伤、分娩、手术、吐泻、脱水、
31、饥饿、寒冷和过劳等应激状态时可因体内皮质激素分泌不足而发生皮质功能衰竭。因此，各种应激状态均应加大糖皮质激素用量，己停用激素者可再用。长期应用糖皮质激素停药后的不良反应及对策长期应用糖皮质激素停药后的不良反应及对策第三十九页，本课件共有65页糖皮质激素的常见副反应和预防糖皮质激素的常见副反应和预防 糖皮质激素的常见副反应有：医源性皮质醇增多症、类固醇性糖尿病、骨质疏松和股骨头无菌性坏死、肌无力（泼尼松10mg/日）、诱发精神症状（泼尼松30mg/日）、生长抑制（泼尼松0.5mg/kg则较轻）、诱发青光眼、白内障和霉菌性角膜炎等眼部并发症以及偶可至胎儿先天性畸形等等。第四十页，本课件共有65页
32、防止以上各种副反应发生的最好方法是以尽可能少的糖皮质激素治疗。为预防“骨质疏松”，对需较长期应用激素的患者可每月一次注射60万u的维生素D3并每日口服“葡萄糖酸钙”或“活力钙”；对使用大剂量激素者可适量口服补钾；对低蛋白血症除补充白蛋白外还可给予“苯丙酸若龙”等蛋白质同化激素以拮抗糖皮质激素对蛋白质的分解作用；为预防消化道溃疡的发生，在给予中、大剂量糖皮质激素的同时给予H2受体拮抗剂和胃粘膜保护剂。糖皮质激素的常见副反应和预防糖皮质激素的常见副反应和预防第四十一页，本课件共有65页 需要认真加以鉴别的是在应用大剂量激素数周以后出现发热、头痛、咳嗽等症状时是“感染性发热”还是原发病如SLE等引起
33、？此时一定要反复寻找感染灶，多次进行血液和各种体液的镜检和培养，特别要警惕真菌和结核杆菌，以免“南辕北辙”，将感染当“疾病活动”处理。在接受大剂量激素特别是“地塞米松”治疗数天以后出现“精神症状”也大多是由激素引起，不要轻易判断为原发病的“脑部累及”。糖皮质激素的常见副反应和预防糖皮质激素的常见副反应和预防第四十二页，本课件共有65页糖皮质激素的不合理应用糖皮质激素的不合理应用1无指征地使用超大剂量糖皮质激素和“冲击疗法”在皮肤疾病中冲击治疗的适应症不多；在所有的自身免疫病中，也很少有需要使用超大剂量激素或冲击治疗的。国内外关于冲击疗法“有效”的报道都是在未进行对照的情况下进行的。对任何一种皮
34、肤病进行冲击或超大剂量治疗前应充分考虑其疗效和风险之比。第四十三页，本课件共有65页 2治疗“自身抗体”在器官非特异性自身免疫病如SLE中，如抗核抗体和其中的dsDNA抗体、抗Sm抗体、抗RNP抗体和抗SS-A（Ro）、抗SS-B（La）抗体等均是诊断疾病的标记，而非“致病性抗体”，其滴度与疾病的严重程度无相关性。糖皮质激素的不合理应用糖皮质激素的不合理应用第四十四页，本课件共有65页 在器官特异性自身免疫病如PV中，抗寻常性天疱疮抗原的抗体是器官特异性、致病性的自身抗体，但其滴度与疾病的严重程度也呈无相关性；为追求抗体的滴度降低和“转阴”而一味加大糖皮质激素量，其后果适得其反。因此，“自身抗
35、体阳性”不是使用糖皮质激素的指征；激素的用量也不能根据“自身抗体滴度”而定。糖皮质激素的不合理应用糖皮质激素的不合理应用第四十五页，本课件共有65页 3重视皮肤表现，忽视系统影响 虽然糖皮质激素可改变炎症性皮肤病的病理过程、缩短病程，但长时期或大剂量使用后会对各系统、各器官都产生影响，尤其是引起病理性改变。因此，在使用激素前、后都要对患者的各器官尤其是心血管、消化、内分泌系统的状况进行了解，尽可能地减少并发症、不留后遗症。糖皮质激素的不合理应用糖皮质激素的不合理应用第四十六页，本课件共有65页 4激素品种选择不当 去炎松、倍他米松和地塞米松等合成糖皮质激素药物中含氟，易引起激素性肌病，在有肌炎
36、的患者中应避免使用，以免在数月后当肌力恢复不理想时难以区分“肌炎未控制”还是“激素性肌病”。胎盘具有11酮脱氢酶，能使泼尼松失活，因此，对孕妇使用泼尼松治疗是安全的，而其它合成激素有可能会抑制胎儿肾上腺皮质的发育。在所有合成激素中，地塞米松最易引起精神症状。糖皮质激素的不合理应用糖皮质激素的不合理应用第四十七页，本课件共有65页 5予以“抗生素保驾”“因为糖皮质激素会引起感染，所以在给予激素的同时予以抗生素保驾”；“因为有了抗生素保驾，所以使用再大剂量的激素也是安全的”这是许多临床医师持有的观点。如果患者确实有感染的依据或高度怀疑细菌感染时有理由同时给予抗生素；有的医师仅凭给予激素后出现白细胞
37、升高就下“感染”的结论是没有依据的。许多接受糖皮质激素治疗的患者如SLE和PV，时间单位往往为“年”，难道抗生素也同时相伴吗？如果抗生素与激素一起长时期应用，更易导致机会性感染。糖皮质激素的不合理应用糖皮质激素的不合理应用第四十八页，本课件共有65页糖皮质激素的治疗对象和治疗剂量与时间糖皮质激素的治疗对象和治疗剂量与时间已如上述，糖皮质激素的治疗对象是炎症，是控制或改善炎症造成的器官损害。因此，其剂量的确定或时间的长短应以炎症的程度或器官受损的程度而定，而不是自身抗 体 等 血 清 学 标 记 或 其 它 什 么“免 疫 学 指 标”。总之，在对糖皮质激素这把“双刃剑”有了准确、全面地认识，就
38、能最充分地发挥其有利的一面，避免或减轻其不利的一面，以使患者得到最合理地治疗。第四十九页，本课件共有65页常用外用常用外用GSGS制剂制剂1尤卓尔软膏（丁酸氢化可的松）【剂量与用法】10g/支，外用，一日两次。用时将其均匀涂于患处，轻揉1分钟后再涂一次。【特点】1）中效GS,酶解快而安全 2）抗炎，抗增生，抗过敏和止痒；对非感染引起的皮肤病有明显抗炎作用。3）疗效与含氟GS相当，但不良反应仅与氢化可的松相当。【适应症】对GS治疗有效的非感染性皮肤病。【不良反应】1）局部皮肤萎缩，色沉，毛细血管扩张等。2)一般耐受良好，但仍可出现局部烧灼、瘙痒、刺激和干燥感3）长期大面积封包可引起HPA轴抑制。
39、【禁忌症】1）勿于眼部接触。2）孕妇，哺乳期妇女，儿童慎用，避免长期大量外用激素。3）避免长期大面积封包用药。4）其余同GS禁忌症。第五十页，本课件共有65页常用外用常用外用GSGS制剂制剂2艾洛松软膏（糠酸莫米松）【剂量与用法】5g/支，局部外用，一日一次。薄涂于患处。【特点】1）中效GS,抗炎，抗过敏，外用吸收量小。2）作用强度与不良反应不成比例上升。3）肝代肾排，少量胆排。【适应症】对GS治疗有效的非感染性皮肤病。【不良反应】1）极少出现局部烧灼、瘙痒、刺激和干燥感和皮肤萎缩，若出现则停用。2)长期使用可导致皮肤萎缩，多毛，口周皮炎，继发感染，皮肤条纹状色沉或色减。3）未见HPA轴抑制的
40、报道。但封包，大量，角质层破坏或皮肤感染的情况下会增加系统不良反应的危险性。【禁忌症】同其他外用GS制剂 第五十一页，本课件共有65页常用外用常用外用GSGS制剂制剂3倍氯米松软膏（丙酸酯制剂）【剂量与用法】10g/支，一日23次涂于患处。【特点】强效GS,抗炎作用强。【适应症】对GS治疗有效的非感染性皮肤病。【不良反应】1）长期使用可导致皮肤萎缩，毛细血管扩张，痤疮，毛囊炎，偶致接触性皮炎。【禁忌症】同其他外用GS制剂第五十二页，本课件共有65页常用外用常用外用GSGS制剂制剂4适确得软膏（卤米松）【剂量与用法】10g/支，薄涂于患处，轻轻按摩，一日12次。【特点】1）强效GS,抗炎，抗过敏
41、，缩血管，抗增生。2）迅速缓解炎症性皮肤病带来的多种症状。【适应症】脂溢性皮炎，接触性皮炎，异位皮炎，神经性皮炎，银屑病等。【不良反应】局部刺激症状：烧灼、瘙痒、干燥、皮肤萎缩，毛囊炎，甚至脓疱形成。【注意】1）禁用：病毒，TB,梅毒感染，痤疮，酒渣鼻，溃烂部位，眼部。2）孕妇，哺乳期妇女，儿童避免长期大量使用。第五十三页，本课件共有65页常用外用常用外用GSGS制剂制剂5新适确得软膏（复方卤米松/三氯生）【剂量与用法】10g/支，薄涂于患处，轻轻按摩，一日12次。【特点】1）卤米松：强效GS,抗炎，抗过敏，缩血管，抗增生。迅速缓解炎症性皮肤病带来的多种症状。2）三氯生：广谱抗真菌 3）易透过
42、角质，适于掌祏部位。【适应症】1）各种原因引起的感染或伴感染的急性湿疹性皮肤病2）严重发炎的脓疱病早期治疗。【注意】1）禁用：GS过敏、病毒，TB,梅毒感染，痤疮，酒渣鼻，溃烂部位，眼部，口周皮炎。2）避免长期大量使用，面部慎用，而且只能短期使用。3）连续使用不得超过2周；7d。4）治疗面积不得超过人体总面积的10%。第五十四页，本课件共有65页常用外用常用外用GSGS制剂制剂6乐肤液（哈西奈德溶液）【剂量与用法】10ml/支，涂于患处，一日2-3次。缓慢停药。【特点】抗炎作用强。【适应症】1）对GS治疗有效的非感染性皮肤病。2）亦可用于生殖器的硬化萎缩性苔藓，非寄生虫痒疹，环形肉芽肿，DLE
43、，非面部脂溢性皮炎，MF瘙痒症的对症治疗,也可用于虫咬皮炎，寄生虫痒疹等短程疾病。【注意】1）大面积用药或者封包用药可致系统反映。尤其在低龄儿童和幼儿，可出现可逆性Cushing综合征和生长迟缓。2）骤停可致急性肾上腺不全症。第五十五页，本课件共有65页常用外用常用外用GSGS制剂制剂7恩肤霜（氯倍他索/米松/美松；特美肤）【剂量与用法】10g/支，一日2-3次。病情控制后一日一次【特点】1）最强GS,作用为氢化可的松的112倍，易从皮肤吸收。【适应症】顽固性皮肤病的短期治疗，用于脂溢性皮炎，接触性皮炎，神经性皮炎，顽固湿疹，银屑病，局限性瘙痒症，扁平苔藓和DLE等【不良反应】1）局部刺激感:
44、烧灼、瘙痒、和干燥;毛囊炎，若出现则立即停用。2)长期或者大面使用可导致系统不良反应。3）可致局部皮肤萎缩，毛细血管扩张，痤疮或接触性皮炎等。【注意】1）伴感染时要配用抗感染药，与抗生素联用1W无效或有感染扩散现象者应立即停药。2）禁用：病毒和真菌感染及眼部。3）避免长期大量使用，慎用于面部、腋窝、腹股沟以及感染部位。而且只能短期使用。4）孕妇，哺乳期妇女，儿童慎用。小儿应采用最低有效剂量，因为长用可影响生长发育。第五十六页，本课件共有65页常用外用常用外用GSGS制剂制剂8派瑞松软膏/复方达克宁（益康唑/曲安奈德）【剂量与用法】15g/支，涂于患处，早晚各一次，3-4周一疗程。治疗湿疹2-4
45、周一疗程。【特点】1）益康唑：广谱抗真菌 2）曲安奈德：抗炎止痒抗过敏作用强【适应症】1）湿疹，真菌和细菌感染引起的炎性皮病：甲沟炎、念 珠菌口角炎、尿布疹、浅表脓皮病；2）由表皮癣菌、酵母和毛霉样菌所致炎性皮肤病，亦可用于身体皱褶处的真菌感染以及继发细菌和（或）混合感染，也适用于潮湿，渗出的急性/亚急性疾病。【不良反应】偶见变态反应。长期使用可致局部萎缩，毛细血管扩张、紫纹，因此避免长期使用。【注意】1）禁用：GS过敏，TB,V，梅毒感染。2）慎用：孕妇。3）避免过久用于面部或皮肤细嫩处。4）治疗炎性真菌病应持续至炎症消退，直至痊愈。第五十七页，本课件共有65页常用外用常用外用GSGS制剂制
46、剂9肤疾宁贴膏（新霉素/曲安奈德）【剂量与用法】46.5cm2200片，贴于患处。1）新霉素：90微克/cm2 2）曲安奈德：18微克/cm2【适应症】局限性神经性皮炎，苔藓化慢性湿疹及小面积的银屑病。【注意】1）急性/亚急性炎症以及渗出性糜烂性皮肤病禁用。2）毛发部位，或对橡皮膏过敏者不宜。3）不宜长期大面积使用。4）用于小面积银屑病时应遵医嘱。第五十八页，本课件共有65页常用口服常用口服GSGS制剂制剂1.强的松（泼尼松）【剂量与用法】5mg20，常用剂量为1550mgd，根据不同疾病进行调整，可增至100mgd。【特点】1）为人工合成的糖皮质激素类药物，属中效制剂，需在肝脏中转化为氢化可
47、的松才显生物活性，其生物半衰期约为1天。2）该药的抗炎及抗过敏作用较强而水盐潴留及排钾作用较小，可降低毛细血管壁和细胞膜的通透性，减少炎性渗出，并能抑制组胺及其他毒性物质的形成与释放，抑制纤维结缔组织的增生。第五十九页，本课件共有65页【适应症】主要用于各种严重变态反应性皮肤病（如剥脱性皮炎、神经性皮炎、药疹、湿疹等）、结缔组织病（如红斑狼疮、结节性动脉周围炎等）、自身免疫性疾病（如天疱疮、类天疱疮等）、皮肤血管炎（如过敏性紫癜、变应性血管炎等）以及器官移植的排异反应等。【不良反应】可有：类肾上腺皮质功能亢进症；并发和加重感染；诱发和加重消化道溃疡；诱发高血压、糖尿病、动脉粥样硬化及精神症状；
48、抑制生长发育；增加毛细血管通透性而致出血；肾上腺皮质功能不全；骨质疏松等。第六十页，本课件共有65页常用口服常用口服GSGS制剂制剂2地塞米松（dexamethasone）【剂量与用法】0.75mg20（或5mg/支）常用剂量为1.53mgd分次口服或顿服，或510mgd肌注或静注。【特点】1）t1/25h,中长效GS，0.75mgDex5mg强的松2）抗炎及控制皮肤过敏的作用比泼尼松更显著，而对水钠潴留和促排钾作用也更轻微（水肿、肌无力等不良反应小）。3）肌注血浆蛋白结合率低，易进入组织，作用发生快，适用于急性患者（急救）。4）易引起精神症状，不宜长期使用。【禁忌症】同前面禁忌症。第六十一页
49、，本课件共有65页常用注射常用注射GSGS制剂制剂1得宝松（复方倍他米松）【剂量】1ml/支，含长效的二丙酸倍他米松5mg,短效的倍他米松磷酸二钠2mg.【用法】肌注：开始时1-2ml,需要时可重复，视病情和患者的反应而定，重症者开始剂量为2ml。皮肤局封：0.2ml/cm2,1ml/w,获得良好疗效之后可在适当的时间间隔内逐渐减至小剂量，已达到充分疗效。【适应症】对GS治疗有效的非感染性皮肤病。【不良反应】同前GS的不良反应。【相互作用】1）本巴比妥，利福平促进本药代谢。2）雌激素升高起作用；3）排钾利尿药会加剧低钾血症。4）促进两性霉素B所致排钾诱发低钾心律不齐和地高辛中毒。【注意】1）禁
50、用：全身真菌感染，对其过敏，以及特发性血小板减少性紫癜。2）慎用于甲减、肝硬化、单疱、活动性TB；妊娠哺乳期妇女以及婴幼儿。3）重症感染，手术或外伤后须调整剂量。4）不可用于静脉或皮下注射。第六十二页，本课件共有65页常用注射常用注射GSGS制剂制剂2强的松龙（泼尼松龙/氢化泼尼松）【剂量】针剂：10mg/125mg，片剂：1mg/5mg【用法】口服：成人剂量1540mgd分次口服，可加至60mg，儿童开始剂量1 mgkg/d 肌注：4-60mg/d ivdrip:10-20mg/次，混入5-10%葡萄糖液500ml 关节腔内注射：剂量525mg。【特点】1）为中效制剂，疗效与泼尼松相当，其抗