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1、关于糖尿病足的显微外科治疗第一页，本课件共有31页第二页，本课件共有31页足部是糖尿病这个多系统疾病的一个复杂的靶器官。糖尿病患者因周围神经病变周围神经病变与外周血管疾病外周血管疾病合并过高的机械压力，可引起足部软组织及骨关节系统的破坏与畸形形成，进而引发一系列足部问题，从轻度的神经症状到严重的溃疡、感染、血管疾病、Charcot关节病和神经病变性骨折。如果积极治疗不能充分解决下肢出现的症状和并发症，则会造成灾难性的后果。第三页，本课件共有31页第四页，本课件共有31页第五页，本课件共有31页0 级 D F 为为 高危高危 足足，此此 期期 患者无患者无 可可 见见 溃溃 疡故加疡故加 强患强
2、患 者者 教育与教育与 自我自我 保护保护 是首要措施；但是首要措施；但 如如 果患者果患者 出现出现 了持了持 久久 的的踇踇囊炎、疼痛囊炎、疼痛 的的胼胝、锤状趾畸胼胝、锤状趾畸 形形，则有则有 发生发生 溃疡溃疡 的可的可 能能，从从 纠纠 正正 畸形、缓解畸形、缓解 疼痛、疼痛、防治溃疡的角度出发防治溃疡的角度出发,可积极进可积极进行行局部骨关节矫形、成形术局部骨关节矫形、成形术第六页，本课件共有31页1 级 D F 为表为表 浅溃疡浅溃疡，多数创面经保守治疗能多数创面经保守治疗能自自行愈合。行愈合。1级级 D F 虽无肌腱骨关节外露，但是在负重虽无肌腱骨关节外露，但是在负重、受压部位
3、，由于愈合部位植受压部位，由于愈合部位植皮区不耐磨，仍可考虑行皮瓣移位，增加局部组织耐磨性皮区不耐磨，仍可考虑行皮瓣移位，增加局部组织耐磨性第七页，本课件共有31页2 级 D F 是外科处理的最佳适应证，包括行脓肿切开引流，清除坏死组织，并联合大剂量有效抗生素治疗以及营养支持治疗，待局部炎症逐渐消退，可直接缝合或植皮治疗.若处理不当则容易导致感染迁延、复发与扩 散，形成 3 级 D F 甚至坏疽或患者死 亡第八页，本课件共有31页3 级 与 4 级 D F 重重 在创面修复。随着显微外科技术的发展，临床应在创面修复。随着显微外科技术的发展，临床应 用各种组织瓣修用各种组织瓣修复足踝部复足踝部D
4、 F 创面，大大减少截肢率，而显微外科技术也逐创面，大大减少截肢率，而显微外科技术也逐 渐成渐成 为为 D F 创面的重要创面的重要 修修复手段复手段。运运 用用 组织瓣修复组织瓣修复 D F 创面需要注创面需要注 意，术前要对患意，术前要对患 者肢者肢 体血体血 管通畅管通畅 度进度进 行评估行评估,如如 果血管闭塞果血管闭塞、狭窄，需采取与狭窄，需采取与 5 级级D F 类似的处理类似的处理第九页，本课件共有31页糖尿病动脉血管并发症的病理改变本质上是动脉粥样硬化性闭塞糖尿病动脉血管并发症的病理改变本质上是动脉粥样硬化性闭塞糖尿病性血管病变绝大部分发生在下肢，其原因可能是下肢动脉粗中长，承
5、受血液压力大，内膜损伤机会多。下肢动脉3个易发部位是：主髂动脉、股腘动脉和小腿胫腓动脉，其中又以股腘动脉发生率最高.病变特点为狭窄或闭塞，常呈节段性，局限于动脉分叉处，累及一例或双侧下肢动脉.上肢很少累及.第十页，本课件共有31页第十一页，本课件共有31页5 级 是是 D F 的的 终终 末末 表表 现，外现，外 科科 处处 理理 的的 目的是目的是 尽尽 可能可能 降低截降低截 肢平面。随着肢平面。随着介入治疗与血管外科的发展，闭塞血管的再通或者旁路手术能有效改善肢体远端介入治疗与血管外科的发展，闭塞血管的再通或者旁路手术能有效改善肢体远端血供，从而降低截肢平面。血供，从而降低截肢平面。第十
6、二页，本课件共有31页内科治疗内科治疗：糖尿病足手术治疗之前必须控制好血糖，因而内科治疗必不可少。首先控制血糖，如空腹血糖高于 15mmolL时考虑应用胰岛素，必要时结合口服降糖药物，要将血糖控制在 715mmolL；同时要注意控制感染，根据药敏及伤口情况，早期、足量、高效和联合使用抗生素，对足部有感染等创面进行扩创；还应适当应用血管扩张药物,另外神经 营养治疗，促进髓鞘的形成，并能抑制神经组织 的异常传导。第十三页，本课件共有31页糖尿病足的显微外科手术适应证包括糖尿病足的显微外科手术适应证包括：糖尿病足患者 出现 的足踝部创面的反复不愈合，超过 4个月者；足部部分组织坏疽者，坏疽且伴有感染
7、者；足部麻木，皮肤发凉，活动后有疼痛感、间歇性跛行，并伴有明显的静息痛，下肢血管造影显示动脉节段性闭塞，有 明确 的流入道及流出道者。第十四页，本课件共有31页手术治疗手术治疗包括进行下肢远端动脉搭桥下肢远端动脉搭桥，重建下肢远端血供重建下肢远端血供；下肢神下肢神经探查松解以及显微外科皮瓣修复外裸创面经探查松解以及显微外科皮瓣修复外裸创面等三种方法综合治疗糖尿病足。第十五页，本课件共有31页第十六页，本课件共有31页以往人们对糖尿病病人血管病变理解的误区是认以往人们对糖尿病病人血管病变理解的误区是认为该为该 类病类病 变是变是 微微 循环循环 阻塞阻塞 性病性病 变变“。但随后的动脉染。但随后
8、的动脉染色和铸型研究以及病理研究表明小动脉色和铸型研究以及病理研究表明小动脉并无明显阻塞并无明显阻塞性病变性病变，消除，消除了了小血管阻塞性疾是糖尿病病人下肢小血管阻塞性疾是糖尿病病人下肢威胁基础的错误概念威胁基础的错误概念。提示该类病人动脉重建术是可。提示该类病人动脉重建术是可行行 的的“。Cameron M，etalJ VascSurg 1999：30(2)：373 384第十七页，本课件共有31页下肢远端血供重建的成功下肢远端血供重建的成功 ，可使足部局部组织获得足够的营，可使足部局部组织获得足够的营养养 ，加速了局部组织的新陈代谢，加速了局部组织的新陈代谢 ，提高下肢远端神经损伤，提高
9、下肢远端神经损伤的恢复程度的恢复程度 ，并提高了糖尿病足局部组织抗感染的能力。，并提高了糖尿病足局部组织抗感染的能力。对于对于糖尿病足血管重建手术糖尿病足血管重建手术 ，术前的血管造影非常重要，到，术前的血管造影非常重要，到 目前为止肢体动目前为止肢体动脉造影依然是判断下肢缺血及血管外科手术选择的脉造影依然是判断下肢缺血及血管外科手术选择的“金标准金标准”1 1。李仕明,朱西娥,史国珍,等.糖尿病肢端坏疽的综合治疗1994,74:158-159第十八页，本课件共有31页第十九页，本课件共有31页第二十页，本课件共有31页在糖尿病病例在糖尿病病例在糖尿病病例在糖尿病病例 中有中有中有中有 808
10、08080出现神经病变出现神经病变出现神经病变出现神经病变 ，这种周围，这种周围，这种周围，这种周围神经改变属于代谢性神经炎神经改变属于代谢性神经炎神经改变属于代谢性神经炎神经改变属于代谢性神经炎 ，会因足部保护性感觉的，会因足部保护性感觉的，会因足部保护性感觉的，会因足部保护性感觉的丧失而引起无知觉的足部溃疡。代谢性神经炎的病理丧失而引起无知觉的足部溃疡。代谢性神经炎的病理丧失而引起无知觉的足部溃疡。代谢性神经炎的病理丧失而引起无知觉的足部溃疡。代谢性神经炎的病理一开始就表现为轴突的异常，通透性增加一开始就表现为轴突的异常，通透性增加一开始就表现为轴突的异常，通透性增加一开始就表现为轴突的异
11、常，通透性增加 ，产生神经内，产生神经内，产生神经内，产生神经内水肿水肿水肿水肿 ，虽然这与正常神经受卡压后产生缺血性变化并，虽然这与正常神经受卡压后产生缺血性变化并，虽然这与正常神经受卡压后产生缺血性变化并，虽然这与正常神经受卡压后产生缺血性变化并不完全相同，但也是我们应用神经松解术治疗的依据不完全相同，但也是我们应用神经松解术治疗的依据不完全相同，但也是我们应用神经松解术治疗的依据不完全相同，但也是我们应用神经松解术治疗的依据 。张敏，梁胜根，陈忠羡，等 胫神经跗管松解术治疗糖尿病性 足部溃疡 中华显微外科杂志，2001，24：280第二十一页，本课件共有31页下肢周围神经卡压的好发位置：下肢周围神经卡压的好发位置：1.腓总神经：腓骨长肌与腓骨颈腓总神经：腓骨长肌与腓骨颈2.腓深神经：胟短展肌腓深神经：胟短展肌3.胫后神经：跗管胫后神经：跗管第二十二页，本课件共有31页糖尿病足部溃疡的皮瓣修复糖尿病足部溃疡的皮瓣修复第二十三页，本课件共有31页第二十四页，本课件共有31页第二十五页，本课件共有31页第二十六页，本课件共有31页第二十七页，本课件共有31页第二十八页，本课件共有31页第二十九页，本课件共有31页第三十页，本课件共有31页09.12.2022感感谢谢大大家家观观看看第三十一页，本课件共有31页