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1、关于血液透析常关于血液透析常见并并发症的症的处理及理及预防防第一页，本课件共有54页层级学习目标层级学习目标vN0N0v掌握：血透常见并发症的临床表现掌握：血透常见并发症的临床表现v熟悉：血透常见并发症的处理及预防熟悉：血透常见并发症的处理及预防v了解：各种血透常见并发症的概念了解：各种血透常见并发症的概念v能力目标：在带教老师的指导下，能正确的处理常见的并能力目标：在带教老师的指导下，能正确的处理常见的并发症发症第二页，本课件共有54页层级学习目标层级学习目标vN1N1v掌握：血透常见并发症的处理及预防掌握：血透常见并发症的处理及预防v熟悉：血透常见并发症的临床表现熟悉：血透常见并发症的临床
2、表现v了解：各种血透常见并发症的概念了解：各种血透常见并发症的概念v能力目标：能力目标：能及时发现并正确地处理各种并发症能及时发现并正确地处理各种并发症第三页，本课件共有54页学习内容学习内容1 1、血透常见的并发症、血透常见的并发症2 2、常见并发症的临床表现、常见并发症的临床表现3 3、发生常见并发症的原因、发生常见并发症的原因4 4、常见并发症的处理及预防、常见并发症的处理及预防第四页，本课件共有54页种种类类 肌肉痉挛肌肉痉挛2 体外循环凝血体外循环凝血4 透析中血压的改变透析中血压的改变1 失衡综合症失衡综合症3 透析器反应透析器反应5第五页，本课件共有54页 心律失常心律失常10
3、溶血溶血6空气栓塞空气栓塞7 透析器破膜透析器破膜9 发热发热8第六页，本课件共有54页透析中血压的改变透析中血压的改变1低血压低血压高血压高血压第七页，本课件共有54页透析中低血压透析中低血压定义定义v是指透析中收缩压下降是指透析中收缩压下降20mmHg 20mmHg 或平均动脉压或平均动脉压降低降低10mmHg 10mmHg 以上，并有低血压症状。以上，并有低血压症状。第八页，本课件共有54页原因原因v 容量减少：包括超滤速度过快（容量减少：包括超滤速度过快（0.35mlKg-1min-1）、设定的干体重过低、透析机超滤故）、设定的干体重过低、透析机超滤故障或透析液钠浓度偏低等。障或透析液
4、钠浓度偏低等。v 血管收缩功能障碍：包括透析液温度较高、透前应血管收缩功能障碍：包括透析液温度较高、透前应用降压药物、透析中进食、中重度贫血、自主神经用降压药物、透析中进食、中重度贫血、自主神经功能障碍（如糖尿病神经病变患者）及采用醋酸盐功能障碍（如糖尿病神经病变患者）及采用醋酸盐透析者。透析者。第九页，本课件共有54页v心脏因素：如心脏舒张功能障碍、心律失常（如房心脏因素：如心脏舒张功能障碍、心律失常（如房颤）、心脏缺血、心包填塞、心肌梗死等。颤）、心脏缺血、心包填塞、心肌梗死等。v 其它少见原因：如出血、溶血、空气栓塞、透析器反其它少见原因：如出血、溶血、空气栓塞、透析器反应、脓毒血症等。
5、应、脓毒血症等。第十页，本课件共有54页处理程序处理程序第十一页，本课件共有54页预预 防防容量相关因素容量相关因素导致的低导致的低BPBP透析期间限制透析期间限制钠盐和水的摄钠盐和水的摄入量，控制体入量，控制体重增长不超过重增长不超过5%,5%,合理设定干合理设定干体重、超滤量、体重、超滤量、超滤率等超滤率等血管功能障碍导致血管功能障碍导致的低的低BPBP1 1、应调整降压药物的、应调整降压药物的剂量和给药时间（如剂量和给药时间（如改为透析后用药）改为透析后用药）2 2、避免透析中进食、避免透析中进食3 3、采用低温透析或梯度、采用低温透析或梯度钠浓度钠浓度4 4、避免醋酸盐透析，应、避免醋
6、酸盐透析，应采用碳酸氢盐透析液进行采用碳酸氢盐透析液进行透析透析心脏因素导致心脏因素导致的低的低BPBP应积极治疗原应积极治疗原发病及可能的发病及可能的诱因诱因第十二页，本课件共有54页透析中高血压透析中高血压v定义：国际上尚无统一的定义。定义：国际上尚无统一的定义。v广泛接受的定义：透析开始或进程中平均动脉压广泛接受的定义：透析开始或进程中平均动脉压较透析前升高较透析前升高15mmHg15mmHg以上以上v临床表现为患者经历明显超滤（或者不超滤）后临床表现为患者经历明显超滤（或者不超滤）后血压不降反升，这主要发生在透析中后期血压不降反升，这主要发生在透析中后期第十三页，本课件共有54页原因原
7、因v透析不充分、体重增长过多等导致的体内透析不充分、体重增长过多等导致的体内血容量过大血容量过大v顽固性透析高血压顽固性透析高血压第十四页，本课件共有54页处理及预防处理及预防1 1、收缩压超过、收缩压超过180mmHg,180mmHg,可遵医嘱给予心痛定可遵医嘱给予心痛定10mg,10mg,舌下含舌下含服服2 2、调整降压药方案、调整降压药方案3 3、调低电导度、调低电导度4 4、指导患者控制水钠的摄入、指导患者控制水钠的摄入第十五页，本课件共有54页2肌肉痉挛肌肉痉挛第十六页，本课件共有54页v多出现在每次透析的中后期。一旦出现应首先寻找诱因，多出现在每次透析的中后期。一旦出现应首先寻找诱
8、因，然后根据原因采取处理措施，并在以后的透析中采取措然后根据原因采取处理措施，并在以后的透析中采取措施，预防再次发作。施，预防再次发作。第十七页，本课件共有54页原因原因v透析中低血压；透析中低血压；v低血容量；低血容量；v超滤速度过快；超滤速度过快；v应用低钠透析液；应用低钠透析液；v血电解质紊乱和酸碱失衡血电解质紊乱和酸碱失衡:如低镁血症、低钙血如低镁血症、低钙血症、低钾血症等。症、低钾血症等。第十八页，本课件共有54页处理处理根据诱发原因酌情采取措施根据诱发原因酌情采取措施：v停超滤停超滤v可快速输注生理盐水（可快速输注生理盐水（0.9%0.9%氯化钠溶液氯化钠溶液100ml100ml，
9、可，可酌情重复）、酌情重复）、50%50%葡萄糖葡萄糖v对痉挛肌肉进行外力挤压按摩。对痉挛肌肉进行外力挤压按摩。第十九页，本课件共有54页预防预防v防止透析间期体重增长过多，每次透析间期体重增长防止透析间期体重增长过多，每次透析间期体重增长不超过干体重的不超过干体重的5%5%v透析前不吃降压药透析前不吃降压药v适当提高透析液钠浓度，采用高钠透析或曲线钠适当提高透析液钠浓度，采用高钠透析或曲线钠浓度透析，应多注意患者血压。浓度透析，应多注意患者血压。v积极纠正低镁血症、低钙血症和低钾血症等电解质紊积极纠正低镁血症、低钙血症和低钾血症等电解质紊乱。乱。v鼓励患者加强肌肉锻炼。鼓励患者加强肌肉锻炼。
10、第二十页，本课件共有54页 失衡综合症失衡综合症3第二十一页，本课件共有54页定义定义v是指发生于透析中或透析后早期，以脑电图异常及是指发生于透析中或透析后早期，以脑电图异常及全身和神经系统症状为特征的一组病症，轻者可表全身和神经系统症状为特征的一组病症，轻者可表现为头痛、恶心、呕吐及躁动，重者出现抽搐、意现为头痛、恶心、呕吐及躁动，重者出现抽搐、意识障碍甚至昏迷。识障碍甚至昏迷。第二十二页，本课件共有54页发病机制发病机制第二十三页，本课件共有54页好发时机好发时机v失衡综合失衡综合症可以发生在任何一次透析过程中，但症可以发生在任何一次透析过程中，但多见于首次透析或者透前血肌酐和血尿素很高、
11、多见于首次透析或者透前血肌酐和血尿素很高、快速清除毒素（如高效透析）等情况。快速清除毒素（如高效透析）等情况。第二十四页，本课件共有54页处理处理第二十五页，本课件共有54页预预 防防 针对高危人群采取预防措施，是避免发生失衡综针对高危人群采取预防措施，是避免发生失衡综合症的关键。合症的关键。v1 1、首次透析患者：避免短时间内快速清除大量溶质。首次透析血、首次透析患者：避免短时间内快速清除大量溶质。首次透析血清尿素氮下降控制在清尿素氮下降控制在30%30%40%40%以内。建议采用低效透析方法，包括以内。建议采用低效透析方法，包括减慢血流速度、缩短透析时间（每次透析时间控制在减慢血流速度、缩
12、短透析时间（每次透析时间控制在23 23 小时内）、小时内）、应用膜面积小的透析器等。应用膜面积小的透析器等。v2 2、维持性透析患者：采用钠浓度曲线透析可降低失衡综合症、维持性透析患者：采用钠浓度曲线透析可降低失衡综合症的发生率。另外，规律和充分透析，增加透析次数、缩短每次的发生率。另外，规律和充分透析，增加透析次数、缩短每次透析时间等。透析时间等。第二十六页，本课件共有54页 体外循环凝血体外循环凝血4第二十七页，本课件共有54页原因原因v凝血发生常与不用抗凝剂或抗凝剂用量不足。凝血发生常与不用抗凝剂或抗凝剂用量不足。v血流速度过慢。血流速度过慢。v外周血外周血Hb Hb 过高。过高。v超
13、滤率过高。超滤率过高。v透析中输血、血制品或脂肪乳剂。透析中输血、血制品或脂肪乳剂。v透析通路再循环过大。透析通路再循环过大。v血流不足血流不足第二十八页，本课件共有54页处理处理第二十九页，本课件共有54页预防预防第三十页，本课件共有54页 透析器反应透析器反应5第三十一页，本课件共有54页临床分类临床分类vA A 型反应（过敏反应型）型反应（过敏反应型）vB B 型反应（非特异型）型反应（非特异型）第三十二页，本课件共有54页透析器反应透析器反应A型透析器反应（过敏型）型透析器反应（过敏型）B型透析器反应（非特型透析器反应（非特异型）异型）发生率发生率较低较低 ，5 5次次10000100
14、00透析例次透析例次3 35 5次次100100透析例次透析例次发生时间发生时间多于透析开始后多于透析开始后5min5min内，部分延至内，部分延至30min30min透析开始透析开始303060min60min症状症状程度较重，表现为皮肤瘙痒，荨麻疹，咳嗽，程度较重，表现为皮肤瘙痒，荨麻疹，咳嗽，喷嚏流清涕，腹痛腹泻，休克，甚至死亡喷嚏流清涕，腹痛腹泻，休克，甚至死亡轻微，表现胸痛和背痛轻微，表现胸痛和背痛原因原因环氧乙烷，透析材料，透析器复用，透析液污环氧乙烷，透析材料，透析器复用，透析液污染，肝素过敏，高敏人群及应用染，肝素过敏，高敏人群及应用ACEIACEI原因不详，可能与补体激活有关
15、原因不详，可能与补体激活有关处理处理立即终止透析，关闭血路管，丢弃管路和透析立即终止透析，关闭血路管，丢弃管路和透析器中血液，严重者抗组胺药，激素，肾上腺素器中血液，严重者抗组胺药，激素，肾上腺素药物应用药物应用,需要时心肺支持治疗需要时心肺支持治疗排除其他原因引起的胸痛，排除其他原因引起的胸痛，对症支持治疗对症支持治疗吸氧吸氧如好转继续透析如好转继续透析预后预后与原因有关，重者死亡与原因有关，重者死亡常于常于303060min60min缓解缓解预防预防避免使用环氧乙烷消毒透析器和管路避免使用环氧乙烷消毒透析器和管路(可选用蒸可选用蒸汽或汽或Y Y射线消毒），透析前充分冲洗透析器和管射线消毒）
16、，透析前充分冲洗透析器和管路，停用路，停用ACEIACEI药物，换用其他类型透析器，采药物，换用其他类型透析器，采用无肝素透析等用无肝素透析等换用生物相容性好的透析器，换用生物相容性好的透析器，复用透析器可能有一定的预防作用复用透析器可能有一定的预防作用第三十三页，本课件共有54页 溶血溶血6第三十四页，本课件共有54页临床表现临床表现v表现为胸痛、胸部压迫感、呼吸急促、腹痛、发热、表现为胸痛、胸部压迫感、呼吸急促、腹痛、发热、畏寒等。畏寒等。第三十五页，本课件共有54页 处理流程处理流程明确病因血管路相关因素：狭窄或梗阻至血管路相关因素：狭窄或梗阻至RBCRBC机械性损伤机械性损伤透析液相关
17、因素：低透析液相关因素：低NaNa透析液，低温透析液透析透析液，低温透析液透析液受消毒剂、氯胺、漂白粉、铜、锌、甲醛、液受消毒剂、氯胺、漂白粉、铜、锌、甲醛、氟化物、过氧化氢、硝酸盐等污染，氟化物、过氧化氢、硝酸盐等污染，透析中错误输血透析中错误输血治疗一旦发现溶血，应立即处理一旦发现溶血，应立即处理重者应终止透析重者应终止透析及时纠正贫血，可输新鲜全血，将及时纠正贫血，可输新鲜全血，将HBHB升高至许可范围升高至许可范围避免高血避免高血K K发生发生预防严密监测血路管压力，若异常及时处理严密监测血路管压力，若异常及时处理避免采用低避免采用低NaNa透析液及高温透析透析液及高温透析操作流程严格
18、消毒，避免透析液污染操作流程严格消毒，避免透析液污染第三十六页，本课件共有54页 空气栓塞空气栓塞7 7第三十七页，本课件共有54页处理程序处理程序第三十八页，本课件共有54页明确病因明确病因与任何可能导致空气进入管腔部位的连接松开、脱与任何可能导致空气进入管腔部位的连接松开、脱落有关：落有关：v如动脉穿刺针脱落如动脉穿刺针脱落v管路接口松开或脱落管路接口松开或脱落v另有部分与管路或透析器破损开裂等有关。另有部分与管路或透析器破损开裂等有关。v补液滴空补液滴空第三十九页，本课件共有54页预预 防防第四十页，本课件共有54页 发热发热8第四十一页，本课件共有54页概概 况况v透析相关发热可出现在
19、透析中，表现为透析开始后透析相关发热可出现在透析中，表现为透析开始后1 12 2 小时内出现；也可出现在透析结束后。小时内出现；也可出现在透析结束后。v一旦血液透析患者出现发热，应首先分析与血透一旦血液透析患者出现发热，应首先分析与血透透析有无关系透析有无关系;如由血液透析引起，则应分析原因，如由血液透析引起，则应分析原因，并采取相应的防治措施。并采取相应的防治措施。第四十二页，本课件共有54页原原 因因第四十三页，本课件共有54页出现高热者，出现高热者，首先予对症处首先予对症处理，包括物理理，包括物理降温、口服退降温、口服退热药等，适当热药等，适当调低透析液温调低透析液温度度感染感染细菌细菌
20、血培养血培养抗生素治疗抗生素治疗非细菌（病毒，非细菌（病毒，真菌，支原体，真菌，支原体，衣原体等）衣原体等）继续寻找致热继续寻找致热源及病原体证源及病原体证据，抗菌素的据，抗菌素的应用应用非感染非感染可以应用少量可以应用少量糖皮质激素糖皮质激素处处 理理第四十四页，本课件共有54页预预 防防v在透析操作中应严格规范操作，避免因操作引起致热在透析操作中应严格规范操作，避免因操作引起致热源污染。源污染。v透析前应充分冲洗透析管路和透析器。透析前应充分冲洗透析管路和透析器。v加强透析用水及透析液监测，避免使用受污染的加强透析用水及透析液监测，避免使用受污染的透析液进行透析。透析液进行透析。第四十五页
21、，本课件共有54页 透析器破膜透析器破膜9第四十六页，本课件共有54页紧急处理紧急处理v一旦发现应立即夹闭透析管路的动脉端和静脉端，一旦发现应立即夹闭透析管路的动脉端和静脉端，丢弃体外循环中血液。丢弃体外循环中血液。v更换新的透析器和透析管路进行透析。更换新的透析器和透析管路进行透析。v严密监测患者生命体征、症状和体征情况，一旦出现严密监测患者生命体征、症状和体征情况，一旦出现发热、溶血等表现，应采取相应处理措施。发热、溶血等表现，应采取相应处理措施。第四十七页，本课件共有54页寻找原因寻找原因v透析器质量问题。透析器质量问题。v透析器储存不当，如冬天储存在温度过低的环透析器储存不当，如冬天储
22、存在温度过低的环境中。境中。v透析中因凝血或大量超滤等而导致跨膜压过高透析中因凝血或大量超滤等而导致跨膜压过高有关。有关。第四十八页，本课件共有54页预预 防防第四十九页，本课件共有54页 心律失常心律失常10第五十页，本课件共有54页诊疗程序诊疗程序第五十一页，本课件共有54页新进展新进展序贯透析序贯透析v序贯透析是血液透析治疗中的一种透析方式，序贯透析是血液透析治疗中的一种透析方式，是在一次的血液净化的治疗中将单超程序贯于是在一次的血液净化的治疗中将单超程序贯于血液透析前、中或后的治疗方法叫做序贯透析。血液透析前、中或后的治疗方法叫做序贯透析。常用的方式：常用的方式：1 1、为超滤而序贯；
23、、为超滤而序贯；2 2、为弥散而序贯；、为弥散而序贯；3 3、高、高-低钠序贯透析低钠序贯透析第五十二页，本课件共有54页新进展新进展序贯透析序贯透析v陈媛，王喆，杨广珍对陈媛，王喆，杨广珍对2020例多次出现透析中低血压例多次出现透析中低血压的患者连续观测的患者连续观测5 5个月常规透析及序贯透析中血压下个月常规透析及序贯透析中血压下降情况，取相同超滤量时血压下降的平均数进行前降情况，取相同超滤量时血压下降的平均数进行前后比照。后比照。v结果表明：序贯透析中血压下降幅度明显比常规结果表明：序贯透析中血压下降幅度明显比常规透析中血压下降幅度减小，序贯透析明显减少了透析中血压下降幅度减小，序贯透析明显减少了透析中低血压的发生透析中低血压的发生v陈媛，王喆，杨广珍陈媛，王喆，杨广珍.序贯透析预防透析中低血压的序贯透析预防透析中低血压的临床观察临床观察【J J】.2014(11).2014(11).第五十三页，本课件共有54页感谢大家观看第五十四页，本课件共有54页