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1、高血压合并肾脏损害的药高血压合并肾脏损害的药物合理应用物合理应用肾病医院仝新强肾病医院仝新强内容肾实质性高血压肾实质性高血压恶性高血压的处理恶性高血压的处理透析病人合并高血压的处理透析病人合并高血压的处理肾实质性高血压肾实质性高血压肾实质高血压降压目标值MDRD试验概况：试验概况：美国美国NIH领导，领导，15个肾病中心参加，个肾病中心参加，RCT840例例CRF病人，每病人，每4个月观察一次个月观察一次GFR变化，变化，平均观察平均观察2.2年年研究血压控制及低蛋白饮食能否延缓肾损害研究血压控制及低蛋白饮食能否延缓肾损害进展进展19841985年设计，年设计，19851988年与实验，年与实
2、验，19881993年正式试验，年正式试验，19941999年总结。年总结。肾实质高血压降压目标值肾实质高血压降压目标值MDRD设计设计年龄年龄 常规目标血压常规目标血压 低目标血压低目标血压 60 岁岁 140/90（MAP 107)125/75(MAP 92)61岁岁 160/90（MAP 113)130/80(MAP 97)肾实质高血压降压目标值尿蛋白尿蛋白 1g/d时，时，MAP应控制达应控制达92mmHg(125/75mmHg）以下；以下；尿蛋白尿蛋白1g/d时，时，MAP应控制达应控制达97mmHg(130/80mmHg）以下。以下。对并发冠心病的肾实质性高血压患者也安全对并发冠心
3、病的肾实质性高血压患者也安全对并发脑卒中的肾实质性高血压患者安全否？对并发脑卒中的肾实质性高血压患者安全否？肾实质性高血压降压选药原则肾实质性高血压降压选药原则要能有效降低血压要能有效降低血压要尽少影响糖、脂及嘌呤代谢要尽少影响糖、脂及嘌呤代谢常需多种降压药联合应用常需多种降压药联合应用能够有效保护肾脏能够有效保护肾脏降压药对血脂、血糖及血尿酸的影响降压药对血脂、血糖及血尿酸的影响降压药降压药血脂血脂血糖血糖血尿酸血尿酸利尿药利尿药 ACEI _ARB_ 钙拮抗剂钙拮抗剂_ 受体阻滞剂受体阻滞剂 _ 受体阻滞剂受体阻滞剂 _有效地保护肾脏的降压药物有效地保护肾脏的降压药物ACEIARB 受体阻
4、滞剂受体阻滞剂 受体阻滞剂受体阻滞剂钙拮抗剂？钙拮抗剂？血管紧张素转化酶抑制剂血管紧张素转化酶抑制剂ACEI类药物降血压机制类药物降血压机制血管扩张血管扩张血血容量容量醛固酮醛固酮交感兴奋交感兴奋ACE缓激肽缓激肽降解产物降解产物AA降低高血压降低高血压 ACEI致出球小致出球小动脉扩张，动脉扩张，从而降低从而降低球内高压、球内高压、高灌注及高灌注及高滤过高滤过（“三高三高”）FilteredProteins球内压球内压出球小出球小A扩张扩张入球小动脉入球小动脉毛细血管袢毛细血管袢肾小囊肾小囊出球小动脉出球小动脉尿蛋白尿蛋白几种经过循证医学验证的几种经过循证医学验证的ACEI药物比较药物比较药
5、物药物 开普通开普通 伊那普利伊那普利 洛丁新洛丁新 蒙诺蒙诺 奎那普利奎那普利 雷米普利雷米普利蛋白结合率蛋白结合率 2530%5060%96%9798%97%56%口服吸收率口服吸收率 6075%5575%37%36%？5060%肾脏排泄率肾脏排泄率 95%6080%90%50%5060%60%最大剂量最大剂量 150mg tid 40mg/d 40mg/d 40mg/d 80mg/d 20mg/d组织亲和力组织亲和力 高高 高高 高高ACEI在应用中的注意事项在应用中的注意事项Scr3mg/dl时可用，但需注意如下副作时可用，但需注意如下副作用：用：高钾血症高钾血症Scr上升上升Scr
6、升高幅度升高幅度30%50%（肾缺血？）（肾缺血？）临床发生肾缺血的常见原因临床发生肾缺血的常见原因过度利尿，腹泻呕吐过度利尿，腹泻呕吐-脱水脱水肾病综合征肾病综合征-有效血容量不足有效血容量不足严重左心衰竭严重左心衰竭CO减少减少非甾体消炎药非甾体消炎药-入球小动脉收缩入球小动脉收缩肾动脉粥样硬化肾动脉粥样硬化-肾血流灌注减少肾血流灌注减少肾缺血导致肾缺血导致Scr异常增高的处理异常增高的处理暂停用暂停用ACEI，纠正肾缺血纠正肾缺血肾缺血被纠正肾缺血被纠正肾缺血不能纠正肾缺血不能纠正再用再用ACEI禁用禁用ACEI血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂用用 ACEI 监测监测SCr（
7、1-2W)SCr 无变化无变化调节调节ACEI剂量剂量使血压达标使血压达标继续用继续用ACEI监测监测SCrSCr上升上升 50%血压已达标血压已达标继续用继续用ACEI监测监测SCr血压未达标血压未达标加其它降压药加其它降压药使血压达标使血压达标检查有无检查有无肾缺血肾缺血停用停用ACEIArch Intern Med,2000,160:685-693 血压超过降压目标血压超过降压目标15/10 mmHg Scr1.8mg/dl 血压超过降压目标血压超过降压目标15/10mmHg Scr1.8mg/dlACEI/ARB+噻嗪利噻嗪利尿剂尿剂ACEI/ARB+襻利尿襻利尿剂剂血压仍不能达到目标
8、血压仍不能达到目标加长效加长效CCB(增加至中等剂量增加至中等剂量)若达标，则继续药物联合治疗Am J Kidney Dis 2000;36:646-661肾实质高血压肾实质高血压降压药物选择降压药物选择加小剂量的加小剂量的-阻滞剂阻滞剂或或,-阻滞剂阻滞剂加其他亚组的加其他亚组的CCB(若已用维拉帕米或地尔硫卓则可改用氨氯地平类药物)血压仍未达到目标值血压仍未达到目标值加长效加长效-阻滞剂阻滞剂或向高血压专科医师咨询或向高血压专科医师咨询基础心率基础心率70血压仍不能达到目标血压仍不能达到目标基础心率基础心率70Am J Kidney Dis 2000;36:646-661恶性高血压的处理恶
9、性高血压的处理恶性高血压的诊断标准舒张压130mmHg高血压III期或IV期眼底改变恶性高血压的治疗中应注意的问题1.首先，使用静脉降压药物，头首先，使用静脉降压药物，头24小时之内，小时之内，使血压降至使血压降至160170/100105mmHg或血或血压下降压下降治疗前的治疗前的25%。(勿过快过猛）勿过快过猛）2.联合用药，首选联合用药，首选ACEI和和-受体阻滞剂受体阻滞剂3.慎用利尿剂慎用利尿剂-压力性利尿，血容量不足压力性利尿，血容量不足恶性高血压的预后恶性高血压的预后部分患者肾功能可好转部分患者肾功能可好转但恢复慢（但恢复慢（34个月个月)典型病例典型病例患者，男，32岁，主因“
10、头晕、视物模糊1个月，少尿3天”入院。患者于1月前头晕及视物模糊，2周前，反复出现鼻出血。1周前，查血压250/170mmHg，尿蛋白+，红细胞+，3天来少尿，夜间不能平卧。既往史：高血压10年,未治疗。父母均患高血压病。入院查体：BP200/130mmHg，贫血貌，上肢可见多个瘀斑及出血点，巩膜无黄染，双肺少量湿罗音。心界饱满，心率120次/分，可闻及S3，未闻及病理性杂音。腹(-)。双下肢及腰骶部无水肿。辅助检查：Hb8.9g/dL，PLT5.0万/mm3；PT正常，FIB4.62g/L，FDP20V/mL，3P（+），D-dimer1.9mg/L；尿Rous试验（-），末梢血未见破碎红细
11、胞，直接Coombs试验（-），无黄胆。尿化验：蛋白+，RBC 40-60个/HP，WBC4-8个/HP；蛋白定量0.9g/d。肾 功 能：BUN31.8mmol/L，Cr1023.21mol/L。肾脏B超：双肾大小正常。UCG：左室扩大，LVEF74%。眼底：双侧动脉呈铜丝状，视乳头水肿，有大团状绵毛样渗出。临床诊断:MHPT,ARF,左心衰。肾穿刺病理：符合恶性高血压肾损害。入院后给予血透、控制血压治疗，尿量逐渐增多达25003000ml/d，于3月19日出院。随访资料随访资料日期日期 Scr Hb2000.9（半年）半年）377 1062000.12（9个月）个月）324 1202001
12、.3 (1年年)316 1282004.3 (4年年)287透析病人高血压的处理透析病人高血压的处理发生率高发生率高透析初期，透析初期，80%血透病人，血透病人，50%60%腹透病人，腹透病人，30%病因病因水负荷过重水负荷过重RAS活化活化交感兴奋交感兴奋内皮素增加内皮素增加NO减少减少使用促红素使用促红素细胞内钙增加细胞内钙增加动脉钙化动脉钙化原有高血压病原有高血压病降压目标降压目标平均日间动态血压平均日间动态血压135/85mmHg平均夜间动态血压平均夜间动态血压120/80mmHg治疗策略治疗策略限制透析间期体重增长限制透析间期体重增长确保病人达干体重确保病人达干体重无效者，加降压药（
13、依据病情，个体化）无效者，加降压药（依据病情，个体化）钙拮抗剂，最常用（占钙拮抗剂，最常用（占70%)ACEI 受体阻滞剂受体阻滞剂 受体阻滞剂受体阻滞剂透析病人合并高血压的个体化用药透析病人合并高血压的个体化用药病情病情可选择可选择相对禁忌相对禁忌心梗后心梗后无内源拟交感活性的无内源拟交感活性的-blocker（Atenolol,Carvidilol)直接扩张小动脉药物直接扩张小动脉药物（肼苯达嗪、（肼苯达嗪、minoxidil)肥厚性心肌病或舒肥厚性心肌病或舒张功能障碍张功能障碍硫氮卓酮，异搏定，硫氮卓酮，异搏定，-blocker直接扩张小动脉药物，直接扩张小动脉药物，-blockerLVH伴收缩功能障伴收缩功能障碍碍ACEI-blocker,钙拮抗剂钙拮抗剂（amlodipine除外）除外）哮喘或哮喘或COPDACEI或钙拮抗剂或钙拮抗剂-blocker心绞痛心绞痛-blocker或钙拮抗剂或钙拮抗剂直接扩张小动脉药物直接扩张小动脉药物谢谢谢谢