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1、痴呆(Dementia)神经病学教研室概念 痴痴呆呆(dementia)是是由由于于脑脑功功能能障障碍碍而而产产生生的的获获得得性性和和持持续续性性智智能能障障碍碍综综合合征征。智智能能损损害害包包括括不不同同程程度度的的记记忆忆、语语言言、视视空空间间功功能能、人人格格异异常常及及认认知知(概概括括、计计算算、判判断断、综综合合和和解解决决问问题题)能能力力的的降降低低，患患者者常常常常伴伴有有行行为为和和情情感感的的异异常常，这这些些功功能能障障碍碍导导致致病病人人日日常常生生活活、社社会会交交往往和和工工作作能能力力的的明明显显减减退退。痴 呆 痴呆的发病率痴呆的发病率和患病率随年龄和患
2、病率随年龄增高而增加。国增高而增加。国外调查显示，痴外调查显示，痴呆患病率在呆患病率在60岁岁以上人群中为以上人群中为1%，而在，而在85岁岁以上人群中达以上人群中达40%以上；以上；临床常见的引起痴呆的疾病变性病性痴呆变性病性痴呆Alzheimer病病Pick病和额颞痴呆病和额颞痴呆 路易体痴呆病路易体痴呆病帕金森病合并痴呆帕金森病合并痴呆皮层基底节变性皮层基底节变性 苍白球黑质色素变性苍白球黑质色素变性亨廷顿病亨廷顿病肝豆状核变性肝豆状核变性非变性病性痴呆非变性病性痴呆血管性痴呆血管性痴呆正常颅压脑积水正常颅压脑积水抑郁和其它精神疾病所致的痴呆抑郁和其它精神疾病所致的痴呆综合征综合征感染性
3、疾病所致痴呆感染性疾病所致痴呆脑肿瘤或占位病变所致痴呆脑肿瘤或占位病变所致痴呆代谢性或中毒性脑病代谢性或中毒性脑病脑外伤性痴呆脑外伤性痴呆阿尔茨海默病 阿阿尔尔茨茨海海默默病病(Alzheimer disease,AD)是是老老年年 人人 最最 常常 见见 的的 神神 经经 变变 性性 疾疾 病病，首首 先先 由由Alzheimer(1907)描描述述。AD的的发发病病率率随随年年龄龄增增高高而而增增高高；65岁岁以以上上患患病病率率约约为为5%，85岁岁以以上上为为20%，妇妇女女患患病病率率3倍倍于于男男性性患患者者。家家族族性性Alzheimer病病(familial Alzheimer
4、 disesse,FAD)约约占占AD患患者者的的10%以以下下，为为常常染染色色体体显显性遗传。性遗传。阿尔茨海默病 AD具具有有以以下下精精神神活活动动中中至至少少三三项项受受损损：语语言言、记记忆忆、视视觉觉空空间间技技能能、情情感感、人人格格和和认认知知（概括、计算、判断等）。（概括、计算、判断等）。具有三个特点：具有三个特点：意识清楚；意识清楚；智能障碍并非先天性；智能障碍并非先天性；认认知知障障碍碍是是全全面面的的，与与单单纯纯的的失失语语、失失用用、失写等局限性脑功能障碍不同。失写等局限性脑功能障碍不同。病因及发病机制 Alzheimer病病的的病病因因迄迄今今仍仍不不清清楚楚，
5、一一般般认认为为可可能能与与遗遗传传和和环环境境因因素素有有关关。AD患患者者海海马马和和新新皮皮层层胆胆碱碱乙乙酰酰转转移移酶酶(ChAT)及及乙乙酰酰胆胆碱碱(ACh)显显著著减减少少引引起起皮皮层层胆胆碱碱能能神神经经元元递递质质功功能能紊紊乱乱，被被认认为为是是记记忆忆障障碍碍和和其其它认知功能障碍的原因之一。它认知功能障碍的原因之一。病因及发病机制Meynert基底核基底核 AD早期此区早期此区胆碱能神经元胆碱能神经元即减少即减少。非胆碱能递质如非胆碱能递质如5-羟色胺羟色胺(5-HT)、-氨基氨基丁酸丁酸(GABA)、生长抑素生长抑素、去甲肾上腺素及去甲肾上腺素及5-HT受体、谷氨
6、酸受体、生长抑素受体均减受体、谷氨酸受体、生长抑素受体均减少，但这些改变是原发性或继发于神经细胞少，但这些改变是原发性或继发于神经细胞减少尚未确定减少尚未确定。病因及发病机制约约10%AD患者有明确家族史，相关因素有患者有明确家族史，相关因素有：类淀粉蛋白前体基因、类淀粉蛋白前体基因、早老素早老素1、早老素、早老素2基因突变基因突变ApoE4等位基因等位基因低低密密度度脂脂蛋蛋白白受受体体相相关关蛋蛋白白 基基因因多多态态性性位位点点病因及发病机制环境因素的影响：环境因素的影响：脑脑外外伤伤、文文化化程程度度低低、吸吸烟烟、重重金金属属接接触触史史、怀怀孕孕时时年年龄龄轻轻和和一一级级亲亲属属
7、患患有有Down综综合征等被认为可合征等被认为可增加患病的危险性增加患病的危险性。长长期期使使用用雌雌激激素素和和非非甾甾体体类类抗抗炎炎药药物物及及ApoE2等位基因可能对患病有等位基因可能对患病有保护作用保护作用。病 理颞、顶及前额叶萎缩颞、顶及前额叶萎缩 图图1 图图2老年斑、星形细胞和小胶质细胞反应老年斑、星形细胞和小胶质细胞反应神经原纤维缠结神经原纤维缠结 图图1 图图2神经元减少及轴索和突触异常神经元减少及轴索和突触异常颗粒空泡变性颗粒空泡变性血管淀粉样改变血管淀粉样改变采用银染色Alzheimer 病形成的斑块。在大脑皮质和海马回处这样的斑块最多。Alzheimer病引起的一个神
8、经纤维缠结。神经纤维缠结在细胞质出现粉红色的细长丝。他们由细胞骨架中间丝组成。采用银染色，同样可以很好的显示Alzheimer病神经纤维缠结 病 理神经元的丢失神经元的丢失主要是表浅皮层较大的胆碱主要是表浅皮层较大的胆碱能神经元，能神经元，发病早的病人神经元丢失较发发病早的病人神经元丢失较发病晚的病人明显，且伴有神经胶质细胞增病晚的病人明显，且伴有神经胶质细胞增生。生。Alzheimer病神经元突触较正常人减病神经元突触较正常人减少少36%46%，多发生在老年斑部位，神，多发生在老年斑部位，神经元和突触丢失与临床表现关系密切，为经元和突触丢失与临床表现关系密切，为AD的又一病理学特征。的又一病
9、理学特征。病 理颗粒空泡变性颗粒空泡变性(granulovacuolar degeneration)是细胞浆内的一种空泡结构，是细胞浆内的一种空泡结构，由一个或多个直径由一个或多个直径3.5 m的空泡组成，每个的空泡组成，每个空泡的中心都有一个空泡的中心都有一个致密颗粒致密颗粒，这种颗粒成，这种颗粒成分与抗分与抗tubulin、tau蛋白、泛素蛋白、泛素(ubiqitin)抗抗体呈阳性反应。颗粒空泡变性是体呈阳性反应。颗粒空泡变性是AD病人的另病人的另一个组织学特征，很少在正常老化中发生，一个组织学特征，很少在正常老化中发生，海马锥体细胞层海马锥体细胞层最易受累。最易受累。病 理A（类类淀淀粉
10、粉蛋蛋白白）也也沉沉积积在在病病人人脑脑血血管管内内皮皮细细胞胞，经经刚刚果果红红染染色色在在偏偏振振光光下下，脑脑血血管管壁壁上上A呈呈现现苹苹果果绿绿色色光光，故故称称为为嗜嗜刚刚果果红红血血管管病病或或脑脑类类淀淀粉粉血血管管病病(cerebral amyloid angiopathy,CAA)，这这种种病病变变多多影影响响软软脑脑膜膜和和皮皮层层表表浅浅小小动动脉脉。现现已已知知血血管管的的类类淀淀粉粉与与老老年年斑斑中中发发现现的的类类淀淀粉粉核核心心是同一物质。是同一物质。临 床 表 现记记忆忆障障碍碍(memory impairment)患患者者多多为为隐隐匿匿起起病病，早早期期
11、易易被被患患者者及及家家人人忽忽略略，主主要要表表现现为为逐逐渐渐发发生生的的记记忆忆障障碍碍，当当天天发发生生的的事事不不能能记记忆忆，刚刚刚刚做做过过的的事事或或说说过过的的话话不不记记得得，熟熟悉悉的的人人名名记记不不起起来来，忘忘记记约约会会，忘忘记记贵贵重重物物品品放放何何处处，词词汇汇减减少少。早早期期主主要要表表现现近近记记忆忆力力受受损损，随随后后远远记记忆忆力力也受损，使日常生活受到影响。也受损，使日常生活受到影响。临 床 表 现认知障碍认知障碍(cognitive impairment)是是Alzheimer病病特特征征性性的的临临床床表表现现，掌掌握握及及熟熟练练运运用用
12、新新知知识识、社社交交能能力力下下降降，并并随随时时间间的的推推移移而而逐逐渐渐加加重重。渐渐渐渐出出现现语语言言功功能能障障碍碍，不不能能讲讲完完整整的的语语句句，口口语语量量减减少少，找找词词困困难难，命命名名障障碍碍，出出现现错错语语症症，交交谈谈能能力力减减退退，阅阅读读理理解解受受损损，但但朗朗读读可可相对保留，最后完全失语；相对保留，最后完全失语；临 床 表 现-认知障碍计计算算力力障障碍碍常常表表现现算算错错帐帐，付付错错钱钱，最最后后连最简单的计算也不能。连最简单的计算也不能。视视空空定定向向力力障障碍碍穿穿外外套套时时手手伸伸不不进进袖袖子子，铺铺台台布布不不能能把把台台布布
13、的的角角和和桌桌角角对对齐齐，迷迷路路或或不不认认家家门门，不不能能画画最最简简单单的的几几何何图图形形；不不会会使使用用最最常常用用的的物物品品如如筷筷子子、汤汤匙匙等等，但仍可保留运动的肌力和协调。但仍可保留运动的肌力和协调。临 床 表 现-精神障碍精精神神障障碍碍往往往往是是病病人人就就医医的的原原因因，精精神神症症状状包包括括抑抑郁郁、情情感感淡淡漠漠或或失失控控、焦焦躁躁不不安安、兴兴奋奋和和欣欣快快等等，主主动动性性减减少少，注注意意力力涣涣散散，白白天天自自言言自自语语或或大大声声说说话话，恐恐惧惧害害怕单独留在家里；怕单独留在家里；部部分分病病人人出出现现片片断断妄妄想想、幻幻
14、觉觉状状态态和和攻攻击倾向等，可忽略进食或贪食；击倾向等，可忽略进食或贪食；多数病人有失眠或夜间谵妄。多数病人有失眠或夜间谵妄。临 床 表 现-体格检查患患者者表表现现坐坐立立不不安安、易易激激动动、少少动动、不不修修边边幅幅、个个人人卫卫生生不不佳佳。一一般般视视力力、视视野野保保持持相相对对完完整整，无无锥锥体体束束征征和和感感觉觉障障碍碍等等；步步态态一一般般正正常常，后后期期可可出出现现小小步步，平平衡衡障障碍碍。约约5%患患者者可可出出现现癫癫发发作作和和帕帕金金森森综综合征。合征。辅 助 诊 断目前尚无确诊目前尚无确诊AD的特殊检查的特殊检查CSF多正常，多正常，EEG可有广泛慢波
15、。可有广泛慢波。CSF 检检测测：脑脑脊脊液液tau蛋蛋白白、A蛋蛋白白；生生化化法法测测多多巴巴胺胺、去去甲甲肾肾上上腺腺素素、5-羟羟色色胺胺等等神神经经递递质质及及代代谢产物含量。谢产物含量。早早发发家家族族性性痴痴呆呆病病人人检检测测APP、PS-1或或PS-2基基因突变有助于确诊，因突变有助于确诊，散散发发性性Alzheimer病病患患者者的的ApoE4基基因因携携带带者者明明显增加显增加辅 助 诊 断CT和和MRI检查检查 可见侧脑室扩大和脑沟增宽，可见侧脑室扩大和脑沟增宽，尤其在额颞叶；尤其在额颞叶；MRI冠状切面可显示冠状切面可显示海马海马萎缩萎缩，准确测量脑容量，排除其他器质
16、性，准确测量脑容量，排除其他器质性脑病。脑病。PET、SPECT及功能性及功能性MRI(f-MRI)可发现额、颞、顶叶脑区代谢率或脑血流可发现额、颞、顶叶脑区代谢率或脑血流减低，尤其在中重度病人。减低，尤其在中重度病人。Alzheimer影像学表现影像学表现辅 助 诊 断神经心理学检查神经心理学检查简易精神状态检查量表简易精神状态检查量表(mini-mental state examination,MMSE)韦氏成人智力量表韦氏成人智力量表(WAIS-RC)临床痴呆评定量表临床痴呆评定量表(CDR)Blessed行为量表行为量表(BBS)Hachinski缺血积分缺血积分(HIS)诊断及鉴别诊
17、断诊诊断断主主要要根根据据患患者者详详细细的的病病史史、临临床床资资料料，结结合合精精神神量量表表检检查查及及有有关关的的辅辅助助检检查查。诊诊断断准准确确性性可可达达85%90%。目目前前临临床床应应用用较较广广泛泛是是NINCDS-ADRDA的的诊诊断断标标准准，此此标标准准由由美美国国NINCDS-ADRDA专专题题工工作作组组(1984)推推荐荐应应用用，将将AD分分类类为为确确诊诊、很可能及可能很可能及可能三种。三种。很可能AD的诊断标准临床检查确认痴呆；临床检查确认痴呆；必须有必须有2个或个或2个以上认知功能障碍；个以上认知功能障碍；进行性加重的记忆和其它智能障碍；进行性加重的记忆
18、和其它智能障碍；无无意识障碍，可伴有精神和行为异常；意识障碍，可伴有精神和行为异常；发病年龄发病年龄4090岁，多在岁，多在65岁以后；岁以后；排排除除其其它它可可以以导导致致进进行行性性记记忆忆和和认认知知功功能能障碍的脑部疾病。障碍的脑部疾病。诊断及鉴别诊断排除可能排除可能AD的标准的标准突然及卒中样起病突然及卒中样起病病病程程早早期期出出现现局局部部的的神神经经系系统统体体征征，如如偏瘫、感觉障碍和视野缺损等。偏瘫、感觉障碍和视野缺损等。发病或病程早期出现癫痫或步态异常。发病或病程早期出现癫痫或步态异常。AD鉴 别 诊 断轻轻度度认认知知障障碍碍(MCI)：一一般般仅仅有有记记忆忆力力障
19、障碍碍，无无其其他他认认知知功功能能障障碍碍，如如老老年年性性健健忘忘与与遗遗忘忘；健健忘忘是是启启动动回回忆忆困困难难，通通过过提提示示可可使使回回忆忆得得到到改改善善；而而遗遗忘忘是是记记忆忆过过程程受受损损，提提示示不不能能改善；改善；抑抑郁郁症症：表表现现抑抑郁郁心心境境，对对各各种种事事情情缺缺乏乏兴兴趣，睡眠障碍，易疲劳或无力；趣，睡眠障碍，易疲劳或无力；其其他他疾疾病病导导致致的的痴痴呆呆：如如血血管管性性痴痴呆呆、帕帕金金森病性痴呆等。森病性痴呆等。治 疗一般治疗一般治疗 脑脑血血流流减减少少和和糖糖代代谢谢减减退退是是AD重重要要的的病病理理改改变变，使使用用扩扩血血管管药药
20、物物增增加加脑脑血血流流及及脑脑细细胞胞代代谢谢药药可可能能改改善善症症状状或或延延缓缓疾疾病病进进展展。海海得得琴琴是是此此类类中中唯唯一一一一种种有有效效的的药药物物。其其他他常常用用银杏叶银杏叶提取物制剂、提取物制剂、脑复康和都可喜脑复康和都可喜等。等。治 疗改善认知功能药物改善认知功能药物 可用乙酰胆碱前体如可用乙酰胆碱前体如卵磷脂卵磷脂和和胆碱胆碱增增加乙酰胆碱合成和释放，目前常用加乙酰胆碱合成和释放，目前常用乙乙酰胆碱酯酶酰胆碱酯酶(AChE)抑制剂抑制剂，抑制，抑制ACh降解并提高活性，改善神经递质传递降解并提高活性，改善神经递质传递功能。功能。治 疗-改善认知功能药物*毒扁豆碱
21、毒扁豆碱毒扁豆碱毒扁豆碱：*他克林他克林他克林他克林：或四氢氨基吖啶，是美国第一或四氢氨基吖啶，是美国第一个批准使用治疗个批准使用治疗AD的药物，非选择性的药物，非选择性与与AChE和丁酰胆碱酯酶（和丁酰胆碱酯酶（BuChE）结结合而抑制其活性，并可能抑制老年斑形合而抑制其活性，并可能抑制老年斑形成，开始给药成，开始给药40mg/d，每每6周增加每日周增加每日剂量剂量40mg，80160mg/d 以上时才有以上时才有效，但有较严重肝脏毒性作用。效，但有较严重肝脏毒性作用。治 疗-改善认知功能药物*donepezil或或aricept选选择择性性与与AChE结结合合，副副作作用用少少，半半清清除
22、除期期70小小时时，每每日日一一次次，有有显显著著作用；作用；510mg/d，肝脏毒副作用低。肝脏毒副作用低。*石石杉杉碱碱甲甲或或称称哈哈伯伯因因(Huperzine A)是是我我国国从从中中草草药药千千层层塔塔中中提提取取的的AChE抑抑制制剂剂，作作用用强强度度大大于于上上述述药药物物，且且对对AChE有有选选择择性性，可可改改善善认认知知功能；功能；50100 g/d，副作用小。副作用小。治 疗-改善认知功能药物*艾艾斯斯能能(Exelon)（重重洒洒石石酸酸卡卡巴巴拉拉汀汀）既既抑抑制制AChE又又抑抑制制BuChE,对对AD大大部部分分脑脑区区有有区区域域选选择择性性。与与其其它它
23、胆胆碱碱酯酯酶酶抑抑制制剂剂相相比比，艾艾斯斯能能具具有有临临床床独独特特的的药药理理特特性性。对对认认知知功功能能的的疗疗效效是是迄迄今今为为止止所所报报告告的的临临床床研研究究中中改改善善程程度度最最大大的的。并并且且在在对对路路易易小小体体痴痴呆呆及及血血管管危危险险因因素素痴呆的研究中具有安全疗效。痴呆的研究中具有安全疗效。治 疗-神经保护性治疗抗抗氧氧化化剂剂：维维生生素素E和和单单胺胺氧氧化化酶酶抑抑制制剂剂丙炔苯丙胺可延缓丙炔苯丙胺可延缓AD进展。进展。雌雌激激素素替替代代疗疗法法：雌雌激激素素可可延延缓缓疾疾病病发发生生、改改善善病病人人认认知知功功能能；可可改改善善海海马马细
24、细胞胞的的糖糖转转运运，促促进进胆胆碱碱吸吸收收和和转转运运，增增加加脑脑血血流流量量，促进神经元及神经突触保持完整性；促进神经元及神经突触保持完整性；非非甾甾体体类类抗抗炎炎药药：消消炎炎痛痛100-150mg/d,有有可能防止和延缓可能防止和延缓AD发生。发生。治 疗康复治疗及社会参与康复治疗及社会参与 鼓鼓励励病病人人尽尽量量参参加加各各种种社社会会日日常常活活动动，维维持持生生活活能能力力，加加强强家家庭庭和和社社会会对对病病人人的的照照顾顾、帮帮助助和和训训练练。有有定定向向和和视视空空间间能能力力障碍的患者应尽量减少外出，以防意外。障碍的患者应尽量减少外出，以防意外。预 后 AD病
25、病程程通通常常持持续续5年年或或以以上上，患患者者常常死死于于肺肺部部感感染染、褥褥疮疮等等并并发症。发症。预 防危危险险因因素素的的预预防防：家家族族史史、头头外外伤伤史史、ApoEe4基因携带、头围小、智商低等基因携带、头围小、智商低等早期诊断和早期治疗早期诊断和早期治疗理想的理想的AD分子水平的指标的作用分子水平的指标的作用流流行行病病学学筛筛选选、预预后后判判断断、早早期期诊诊断断、监监测测病情进展及疗效、研究脑病情进展及疗效、研究脑-行为关系。行为关系。预 防轻度认知障碍（轻度认知障碍（MCI）的研究：的研究：一一般般认认为为，AD病病程程较较长长，先先经经由由一一个个MCI然然后后
26、再再发发展展为为AD。因因此此，应应当当重重视视MCI和和AD的的发发生生发发展展关关系系，更更要要重重视视MCI阶阶段段的的干干预预和和治治疗疗。研研究究提提示示MCI患患者者发发生生AD的的危危险险性性显显著著增增高高，50%在在初初次次诊诊断断4年年内内进进展展为为AD，如如果果能能在在AD的的临临床床前前期期筛筛选选出出MCI患患者，成功地进行预防性干预将具有重要意义。者，成功地进行预防性干预将具有重要意义。血管性痴呆 血管性痴呆血管性痴呆(vascular dementia,VD)是是因脑血管疾病所致的智能及认知功能障因脑血管疾病所致的智能及认知功能障碍的临床综合征。西方国家碍的临床
27、综合征。西方国家VD占所有痴占所有痴呆的呆的15%20%，我国及日本所占比例较，我国及日本所占比例较高，是仅次于高，是仅次于Alzheimer病的第二位常见病的第二位常见的痴呆。的痴呆。VD与与AD相比，相比，多有卒中史多有卒中史，常，常表现波动性病程或阶梯式恶化，疗效及表现波动性病程或阶梯式恶化，疗效及预后较好。预后较好。血管性痴呆病因及发病机制 特殊部位：特殊部位：额、颞叶及边缘系统血管源性损害额、颞叶及边缘系统血管源性损害主要病因主要病因：动脉粥样硬化、动脉狭窄和脑梗死：动脉粥样硬化、动脉狭窄和脑梗死梗死脑组织容积梗死脑组织容积超过超过80150ml时即可出现痴时即可出现痴呆。呆。可同时
28、存在可同时存在神经变性相关痴呆的病理改变神经变性相关痴呆的病理改变危险因素：危险因素：年龄、糖尿病、既往卒中史、卒中年龄、糖尿病、既往卒中史、卒中病灶部位及大小、卒中合并失语及文化程度低病灶部位及大小、卒中合并失语及文化程度低等可能易导致痴呆。等可能易导致痴呆。血管性痴呆病理多发性腔隙性病变多发性腔隙性病变大面积梗死灶大面积梗死灶动脉粥样硬化改变动脉粥样硬化改变脑脑组组织织病病变变可可为为弥弥漫漫性性、多多数数局局限限性性或或多多发发腔腔隙隙性性，可可为为皮皮质质损损害害或或皮皮质质下下病病变变为为主主。多多发发性性梗梗死死病病灶灶使使脑脑组组织织容容积积明明显显减减少少，导导致致脑脑萎萎缩缩
29、及及双双侧侧侧侧脑脑室室扩扩大。大。血管性痴呆临床表现 多多梗梗死死性性痴痴呆呆(multi-infarct dementia,MID)是是VD中中最最常常见见的的类类型型，占占VD的的39.4%；反反复复发发生生卒卒中中后后病病变变累累及及双双侧侧半半球。球。血管性痴呆临床表现有多次缺血性脑血管病事件病史；有多次缺血性脑血管病事件病史；具有脑梗死局灶定位体征，具有脑梗死局灶定位体征，认认知知功功能能障障碍碍表表现现近近记记忆忆力力、计计算算力力减减退退，表表情情淡淡漠漠，焦焦虑虑，少少语语，抑抑郁郁或或欣欣快快，不不能能胜胜任任以以往往熟熟悉悉的的工工作作和和进进行行正正常常交交往往，以以至
30、至外外出出迷迷路路，不不认认家家门门，穿穿错衣裤，最终生活不能自理。错衣裤，最终生活不能自理。血管性痴呆临床表现可急性起病和阶段性进展，可急性起病和阶段性进展，智能损害为几种不同的精神活动障碍，智能损害为几种不同的精神活动障碍，与血管病变的部位及大小有直接关系。与血管病变的部位及大小有直接关系。VD与与AD相比，在定向、即刻和延迟回忆、相比，在定向、即刻和延迟回忆、命名和复述等方面损害较轻，在执行功命名和复述等方面损害较轻，在执行功能精细运动的协同作业等方面损害较重。能精细运动的协同作业等方面损害较重。血管性痴呆辅助检查CT扫扫描描可可显显示示脑脑白白质质内内低低密密度度区区，称称为为脑脑白白
31、 质质 疏疏 松松 症症(leukoaraiosis)，但但 在在Alzheimer病病也也可可见见到到。MRI可可显显示示MID的的双双侧侧基基底底节节、脑脑皮皮质质及及白白质质内内多多发发大大小小不不等等的的长长T1、长长T2信信号号，病病灶灶周周围围脑脑组织可见局限性脑萎缩。组织可见局限性脑萎缩。血管性痴呆诊断及鉴别诊断MID的诊断标准的诊断标准 痴呆多伴随脑血管事件突然发生，表现痴呆多伴随脑血管事件突然发生，表现为认知功能障碍和抑郁等情绪改变；为认知功能障碍和抑郁等情绪改变；病情呈阶段式加重病情呈阶段式加重局灶性神经功能缺损的定位体征局灶性神经功能缺损的定位体征CT或或MRI证实多发性
32、脑缺血病变证实多发性脑缺血病变血管性痴呆鉴别诊断Binswanger病病：大大脑脑前前部部皮皮质质下下白白质质缺缺血血性性损损害害导导致致的的慢慢性性进进展展性性痴痴呆呆，无无皮皮质质损损害害所所致致的的失失用用和和失失认认，还还可可有有步步态态不不稳稳和和小小便便失失禁禁，与与正常颅压脑积水的临床表现颇相似。正常颅压脑积水的临床表现颇相似。遗传性脑动脉病：遗传性脑动脉病：合并皮质下梗死和白质脑病合并皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性的常染色体显性进行性多灶性白质脑病进行性多灶性白质脑病(PML)：可能与病毒感可能与病毒感染和免疫功能障碍有关。染和免疫功能障碍有关。伴随伴随AD的脑血管病：的脑
33、血管病：血管性痴呆治疗 治疗高血压并维持适当水平治疗高血压并维持适当水平改善脑循环改善脑循环 抗血小板聚集抗血小板聚集脑代谢赋活剂脑代谢赋活剂脑保护药物脑保护药物康复治疗康复治疗 Pick病和额颞痴呆Pick病病(Picks disease)是是一一种种少少见见的的以以额额颞颞叶叶萎萎缩缩为为病病理理特特征征的的缓缓慢慢进进展的认知与行为障碍疾病。展的认知与行为障碍疾病。组组织织学学发发现现神神经经元元胞胞浆浆内内存存在在嗜嗜银银包包涵涵体体，称称Pick小小体体，神神经经元元呈呈弥弥散散性性肿肿胀胀、染染色色质质松松散散，称称Pick细细胞胞，但但无无神神经经纤纤维维缠缠结结和和老老年年斑斑
34、，组组织织学学上上与与Alzheimer病明显不同。病明显不同。Pick病和额颞痴呆以额颞叶萎缩为特征的痴呆综合征称为以额颞叶萎缩为特征的痴呆综合征称为额颞痴呆额颞痴呆(frontotemporal dementia)。约占全部痴呆病人的约占全部痴呆病人的1/4；额颞痴呆病人中仅约额颞痴呆病人中仅约1/4存在存在Pick小体，小体，可诊断为可诊断为Pick病。病。额颞痴呆实际上包含额颞痴呆实际上包含Pick病病及及Pick综合综合征征，后者包括额叶痴呆和原发性进行性后者包括额叶痴呆和原发性进行性失语失语。病因及发病机制病因不清病因不清是侵害是侵害神经元胞体的特发性退行性病变神经元胞体的特发性退
35、行性病变轴索损伤后继发胞体变化轴索损伤后继发胞体变化60%患者有患者有家族史家族史，为常染色体显性遗传，为常染色体显性遗传，与与Tau蛋白基因突变有关，已发现约蛋白基因突变有关，已发现约20%额颞痴呆病人带有该基因的突变额颞痴呆病人带有该基因的突变额颞痴呆-病理脑萎缩脑萎缩主要累及额叶和主要累及额叶和(或或)前颞叶，杏前颞叶，杏仁核萎缩较海马明显，黒质及基底节也仁核萎缩较海马明显，黒质及基底节也可受累；灰白质均可被波及，侧脑室扩可受累；灰白质均可被波及，侧脑室扩大。大。图图1 图图2光镜光镜见萎缩脑叶皮质各层神经细胞数目见萎缩脑叶皮质各层神经细胞数目明显减少，星形胶质细胞弥漫性增生伴明显减少，
36、星形胶质细胞弥漫性增生伴海绵状改变海绵状改变脑萎缩以额、颞叶萎缩为主额颞痴呆-病理神经元胞浆内含有均匀的界限清楚的神经元胞浆内含有均匀的界限清楚的嗜银嗜银Pick小体，小体，神经元膨胀变性为神经元膨胀变性为Pick细胞。细胞。合并运动神经元损害者可见颈、胸段合并运动神经元损害者可见颈、胸段脊髓脊髓运动神经元丢失运动神经元丢失临床表现发病年龄发病年龄3090岁，岁，60岁为高峰岁为高峰女性多于男性女性多于男性约半数患者有家族史约半数患者有家族史隐袭起病，进展缓慢隐袭起病，进展缓慢临床以临床以明显的人格、行为改变和认知明显的人格、行为改变和认知障碍为障碍为特征特征额颞痴呆临床表现早期表现人格和情感
37、改变早期表现人格和情感改变，如易激惹、暴，如易激惹、暴怒、固执、情感淡漠和情绪抑郁等，怒、固执、情感淡漠和情绪抑郁等，渐出现行为异常渐出现行为异常、举止不当、无进取心、举止不当、无进取心、对事物漠不关心及冲动性行为。表现迟钝、对事物漠不关心及冲动性行为。表现迟钝、淡漠、顺从、视觉失认和思维变换快；口淡漠、顺从、视觉失认和思维变换快；口部过度活动，出现善饥、过度饮食、肥胖，部过度活动，出现善饥、过度饮食、肥胖，把拿到手的任何东西都放入口中试探；可把拿到手的任何东西都放入口中试探；可伴有健忘、失语和抽搐等。伴有健忘、失语和抽搐等。Kluver-Bucy综合征综合征颞叶切除后行为变态综合征，与边缘系
38、统的损伤有关。临床表现双侧颞叶切除术后立即出现症状。对人物的认识丧失，包括不认识最亲近的人，无恐惧与愤怒反应，自残型性欲过盛，同性恋倾向，食欲过盛，思维变化过速（对每一对象或事件均作出动作反应），记忆力显著减退。额颞痴呆-临床表现随病情进展出现认知障碍随病情进展出现认知障碍，尤其空间，尤其空间定向保存较好，记忆障碍较轻；行为、定向保存较好，记忆障碍较轻；行为、判断和言语能力明显障碍，与判断和言语能力明显障碍，与AD不不同。同。神经系统体征神经系统体征如吸吮反射、强握反射如吸吮反射、强握反射可在病程早期出现，晚期可发生肌阵可在病程早期出现，晚期可发生肌阵挛、锥体束及锥体外系损害体征，如挛、锥体束
39、及锥体外系损害体征，如帕金森综合征。帕金森综合征。临床表现-特殊类型原发性进行性失语原发性进行性失语(primary progressive aphasia,PPA)是指语言是指语言功能进行性下降功能进行性下降2年或以上。年或以上。其它认知功其它认知功能仍保留正常，是与能仍保留正常，是与AD的区别点。的区别点。头颅头颅MRI显示优势半球额叶、颞叶、顶叶萎缩显示优势半球额叶、颞叶、顶叶萎缩明显；明显；SPECT显示左颞叶、左额叶或双显示左颞叶、左额叶或双额叶血流降低。病理以额颞叶萎缩为特额叶血流降低。病理以额颞叶萎缩为特点，点，无无Pick小体小体。额颞痴呆-实验室检查脑电图脑电图早期多正常，少
40、数表现为波幅降低，早期多正常，少数表现为波幅降低，a-波减少；晚期背景活动低，波减少；晚期背景活动低，a-波极少或无，波极少或无，有不规则中幅有不规则中幅 波，少数病人有尖波，睡波，少数病人有尖波，睡眠时纺锤波少，眠时纺锤波少，综合波难出现，慢波减综合波难出现，慢波减少。少。CT和和MRI：特征性局限性额叶和特征性局限性额叶和(或或)前颞前颞叶萎缩叶萎缩额颞痴呆-实验室检查SPECT：不对称性额、颞叶血流减不对称性额、颞叶血流减少；少；PET：不对称性额、颞叶代谢降低；不对称性额、颞叶代谢降低；有助于早期诊断。有助于早期诊断。遗传检查：遗传检查：多种多种tau蛋白基因编码区蛋白基因编码区或或1
41、0号内含子相关突变。号内含子相关突变。额颞痴呆-诊断中老年人中老年人缓慢出现的言语障碍、人格改变缓慢出现的言语障碍、人格改变和情感变化，逐渐出现行为异常；晚期出和情感变化，逐渐出现行为异常；晚期出现认知功能损害现认知功能损害CT和和MRI发现局灶性额颞叶不对称性萎缩发现局灶性额颞叶不对称性萎缩SPECT或或PET发现额颞叶脑血流或代谢率发现额颞叶脑血流或代谢率减低，以优势半球为主；减低，以优势半球为主；额颞痴呆-鉴别诊断排除其它排除其它可致痴呆疾病可致痴呆疾病有阳性家族史、有阳性家族史、遗传检查发现遗传检查发现Tau蛋蛋白基因突变即可确定诊断。白基因突变即可确定诊断。组织学检查组织学检查发现发
42、现Pick小体和小体和Pick细胞，细胞，可确诊为可确诊为Pick病。病。与AD鉴别诊断AD通常早期出现遗忘、视空间定向通常早期出现遗忘、视空间定向 力和计算力受损力和计算力受损而而Pick病或额颞痴呆病人早期表现明显病或额颞痴呆病人早期表现明显 的人格改变的人格改变,Kluver-Bucy综合征可为综合征可为Pick病早期行为改变的表现病早期行为改变的表现CT、MRI有助于两者的鉴别有助于两者的鉴别治 疗目前尚无有效治疗方法，乙酰胆碱酯酶目前尚无有效治疗方法，乙酰胆碱酯酶抑制剂通常无效。对有攻击行为、易激抑制剂通常无效。对有攻击行为、易激惹和好斗等行为障碍者可审慎使用小量惹和好斗等行为障碍者
43、可审慎使用小量安定类安定类、选择性选择性5羟色胺再吸收抑制剂羟色胺再吸收抑制剂或或心得安心得安等药物治疗。有条件者可由经过等药物治疗。有条件者可由经过培训的照料者给予适当的生活及行为指培训的照料者给予适当的生活及行为指导和对症处理。导和对症处理。预 后预后差，病程预后差，病程512512年，多死于肺部感年，多死于肺部感染、泌尿道感染和褥疮等并发症。染、泌尿道感染和褥疮等并发症。路易体痴呆路易体痴呆路易体痴呆(dementia with Lewy body,DLB)是指一组在临床和病理表现上重叠是指一组在临床和病理表现上重叠于帕金森病和于帕金森病和Alzheimer病之间，以波动病之间，以波动性
44、认知功能障碍、视幻觉和帕金森病综合性认知功能障碍、视幻觉和帕金森病综合征为临床特点，以路易体征为临床特点，以路易体(Lewy body)为为病理特征的神经变性疾病。病理特征的神经变性疾病。弥漫性路易体病弥漫性路易体病路易体痴呆路易体痴呆Alzheimer病路易体型病路易体型病因及发病机制病因及发病机制不清。病因及发病机制不清。LewyLewy体主要是由体主要是由a-a-共核蛋白共核蛋白由可溶性变为不溶由可溶性变为不溶性而异常聚集所致，推测影响性而异常聚集所致，推测影响a-a-共核蛋白表达共核蛋白表达和代谢的因素可能与和代谢的因素可能与DLBDLB发病有关。发病有关。神经递质系统损害：神经递质系
45、统损害：胆碱能及单胺类神经递质胆碱能及单胺类神经递质乙酰胆碱转移酶乙酰胆碱转移酶(ChATChAT)显著降低，显著降低，多巴胺神经元丢失和多巴胺神经元丢失和LewyLewy体导致神经元死亡，体导致神经元死亡，壳核壳核5-5-HTHT及去甲肾上腺素浓度也显著减低；及去甲肾上腺素浓度也显著减低；病 理LewyLewy体体是该病的病理特征是该病的病理特征，LewyLewy体是胞浆内嗜体是胞浆内嗜伊红圆形小体，直径伊红圆形小体，直径325325 m m，有一个致密颗有一个致密颗粒杂乱排列构成的约粒杂乱排列构成的约110110nmnm核心；核心；LewyLewy体常分布：体常分布：脑干黑质单胺神经元、蓝
46、斑、脑干黑质单胺神经元、蓝斑、迷走神经背核、迷走神经背核、MeynertMeynert基底核和下丘脑核等基底核和下丘脑核等处。处。LewyLewy体中成分：体中成分：免疫组化研究发现免疫组化研究发现LewyLewy体中含体中含有大量泛素有大量泛素(ubiquitin)ubiquitin)、a a-共核蛋白、补体共核蛋白、补体蛋白、微丝、微管、蛋白、微丝、微管、tubulintubulin、calbindincalbindin等，等，但没有但没有tautau蛋白和类淀粉蛋白。蛋白和类淀粉蛋白。在左边，H&E 染色显示一个位于大脑皮质神经元处的圆形粉红色的胞质Lewy小体，右边采用抗体免疫过氧化酶
47、染色的奎亭，使显示Lewy小体更容易。病 理大脑皮层的大脑皮层的LewyLewy体体无明显的致密颗粒核心，周无明显的致密颗粒核心，周围纤维成分排列不规则，称为苍白体分布在边围纤维成分排列不规则，称为苍白体分布在边缘系统、杏仁核及旁海马缘系统、杏仁核及旁海马皮层萎缩不明显，皮层萎缩不明显，轻度额叶萎缩；轻度额叶萎缩；ADAD路易体型路易体型患者可见颞叶中部萎缩，类淀粉老年斑和神经患者可见颞叶中部萎缩，类淀粉老年斑和神经原纤维缠结；原纤维缠结；TauTau蛋白抗体染色蛋白抗体染色有助于区别两类不同的病理有助于区别两类不同的病理改变。改变。可有可有AlzheimerAlzheimer病的病理改变病的
48、病理改变，如老年斑、神，如老年斑、神经原纤维缠结、神经细胞脱失及海绵状改变等经原纤维缠结、神经细胞脱失及海绵状改变等Lewy体痴呆-临床表现进行性痴呆、锥体外系及精神障碍等进行性痴呆、锥体外系及精神障碍等三组症状三组症状认知功能障碍：认知功能障碍：与与AD有类似，早期记忆障碍较轻，且有有类似，早期记忆障碍较轻，且有波波动性动性。病人可有注意力、记忆力及警觉性。病人可有注意力、记忆力及警觉性减退，可有失语、失用及失认减退，可有失语、失用及失认Lewy体痴呆-临床表现帕金森病综合征：帕金森病综合征：肌张力增高、动作减少和运动迟缓，肌张力增高、动作减少和运动迟缓，震颤较轻；与认知障碍可同时或先后震颤
49、较轻；与认知障碍可同时或先后在一年内发生，对左旋多巴治疗反应在一年内发生，对左旋多巴治疗反应差差Lewy体痴呆-临床表现精神症状：精神症状：呈明显呈明显波动性波动性，以，以视幻觉视幻觉为突出特点，为突出特点，内容生动、完整，可有妄想、谵妄和内容生动、完整，可有妄想、谵妄和行为异常等。行为异常等。Lewy体痴呆-临床表现还可有肌阵挛、自主神经功能紊乱、还可有肌阵挛、自主神经功能紊乱、肌张力障碍、吞咽障碍和睡眠障碍等，肌张力障碍、吞咽障碍和睡眠障碍等，如经常跌倒、晕厥，甚至短暂性意识如经常跌倒、晕厥，甚至短暂性意识丧失丧失Lewy体痴呆-临床表现对对神经安定剂及抗精神病药物非常敏神经安定剂及抗精神
50、病药物非常敏感感临床用此类药物控制精神症状如幻临床用此类药物控制精神症状如幻觉、妄想和躁动时应慎重，易发生药觉、妄想和躁动时应慎重，易发生药物副作用或使锥体外系运动障碍明显物副作用或使锥体外系运动障碍明显加重，认知功能下降，甚至出现嗜睡、加重，认知功能下降，甚至出现嗜睡、昏迷。昏迷。辅助诊断脑电图：脑电图：早期多正常，少数为背景波幅降低，早期多正常，少数为背景波幅降低，可见可见2424HzHz周期性放电；较多病人可见颞叶区周期性放电；较多病人可见颞叶区a a波减少和短暂性慢波。睡眠脑电图出现快速眼波减少和短暂性慢波。睡眠脑电图出现快速眼动期异常对诊断有一定的参考价值。动期异常对诊断有一定的参考