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1、癌症疼痛诊疗规范癌症疼痛诊疗规范（20112011版）版）解读解读广东省人民医院广东省人民医院 肿瘤内科肿瘤内科马马 冬冬广东省抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会广东省抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会广东省卫生厅广东省卫生厅萌蒂（中国）制药有限公司萌蒂（中国）制药有限公司癌症疼痛诊疗规范癌症疼痛诊疗规范（20112011版）版）解读解读一、癌痛现状一、癌痛现状二、癌痛病因、机制二、癌痛病因、机制及分类及分类三、癌痛评估三、癌痛评估四、癌痛治疗四、癌痛治疗五、患者及家属宣教五、患者及家属宣教癌症疼痛诊疗规范癌症疼痛诊疗规范（20112011版）版）解读解读一、癌痛现状一、癌痛现状二、癌痛病
2、因、机制二、癌痛病因、机制及分类及分类三、癌痛评估三、癌痛评估四、癌痛治疗四、癌痛治疗五、患者及家属宣教五、患者及家属宣教世界恶性肿瘤新病例（万）世界恶性肿瘤新病例（万）地区地区2000年年2010年年2020年年2050年年世界世界1006 1234 1535 2383发发达国家达国家 468 531 603 679发发展中国家展中国家 538 703 932 1704非洲非洲 63 79 104 253亚亚洲（日本）洲（日本）52 61 67 65亚亚洲（其他）洲（其他）394 517 675 1074欧洲欧洲 277 306 336 364南美南美 83 110 148 281北美北美
3、138 165 203 261大洋洲大洋洲 11 13 16 24癌痛的发病状况：癌痛的发病状况：疼痛是癌症患者最常见的症状之一疼痛是癌症患者最常见的症状之一；初诊癌症患者疼痛发生率初诊癌症患者疼痛发生率25%25%；晚期患者的疼痛发生率晚期患者的疼痛发生率6060-80-80，其，其中中1/31/3的患者为重度疼痛的患者为重度疼痛。癌症疼痛对患者的危害：癌症疼痛对患者的危害：癌痛患者将感到极度不适癌痛患者将感到极度不适；会引起或加重患者的焦虑、抑郁、乏力、失会引起或加重患者的焦虑、抑郁、乏力、失眠、食欲减退等症状眠、食欲减退等症状；严重影响患者日常活动、自理能力、交往能严重影响患者日常活动、
4、自理能力、交往能力及整体生活质量。力及整体生活质量。WHOWHO癌症防治的癌症防治的癌症防治的癌症防治的四项任务四项任务四项任务四项任务肿瘤预防肿瘤预防肿瘤预防肿瘤预防早期诊断早期诊断早期诊断早期诊断姑息治疗姑息治疗姑息治疗姑息治疗综合治疗综合治疗综合治疗综合治疗姑息治疗的内容：姑息治疗的内容：疼痛疼痛厌食厌食疲倦疲倦便秘便秘呼吸呼吸困难困难(64%)(34%)(32%)(32%)(31%)(64%)(34%)(32%)(32%)(31%)控制癌痛控制癌痛癌症疼痛诊疗规范癌症疼痛诊疗规范（20112011版）版）解读解读一、癌痛现状一、癌痛现状二、癌痛病因、机制二、癌痛病因、机制及分类及分类三
5、、癌痛评估三、癌痛评估四、癌痛治疗四、癌痛治疗五、患者及家属宣教五、患者及家属宣教癌痛病因分为三类癌痛病因分为三类:肿瘤相关性疼痛肿瘤相关性疼痛：因肿瘤直接侵犯压迫局部组因肿瘤直接侵犯压迫局部组织、肿瘤转移累及骨等组织所致织、肿瘤转移累及骨等组织所致;抗肿瘤治疗相关性疼痛抗肿瘤治疗相关性疼痛：常见于手术、创伤性常见于手术、创伤性检查操作、放射治疗、以及细胞毒化疗药检查操作、放射治疗、以及细胞毒化疗药;非肿瘤因素的疼痛非肿瘤因素的疼痛：合并症、并发症等非肿瘤合并症、并发症等非肿瘤因素所致的疼痛因素所致的疼痛 过去分为四类：癌症过去分为四类：癌症直接直接引起引起 与与癌症癌症相关相关 与与癌症治疗
6、癌症治疗有关有关 与与癌症癌症无关无关癌痛机制与分类癌痛机制与分类:（一）按生理学机制分类（一）按生理学机制分类伤害感受伤害感受性性疼痛疼痛：有害有害刺激作用于躯体或脏器刺激作用于躯体或脏器组织，使该结构受损而导致的疼痛。组织，使该结构受损而导致的疼痛。包括包括躯体躯体痛和痛和内脏痛内脏痛；神经神经病理性病理性疼痛疼痛：由于外周神经或中枢神经受由于外周神经或中枢神经受损，痛觉传递神经纤维或疼痛中枢产生异常神损，痛觉传递神经纤维或疼痛中枢产生异常神经冲动所致经冲动所致。治疗治疗后慢性疼痛也属于神经病理性疼痛后慢性疼痛也属于神经病理性疼痛。癌痛机制与分类癌痛机制与分类（2 2）:（二）按发病持续时
7、间（二）按发病持续时间分分急性急性疼痛疼痛：最近最近产生产生并持续时间并持续时间较较短短（11月）月）的疼的疼痛痛，常见的有术后痛、创伤痛、烧伤痛、分娩痛、，常见的有术后痛、创伤痛、烧伤痛、分娩痛、胆绞痛、肾绞痛等胆绞痛、肾绞痛等；术后痛术后痛是最常见的可预期的急是最常见的可预期的急性疼痛性疼痛；慢性慢性疼痛疼痛：癌症癌症疼痛大多表现为慢性疼痛。与急性疼痛大多表现为慢性疼痛。与急性疼痛相比较，慢性疼痛不仅表现为疼痛持续时间长，疼痛相比较，慢性疼痛不仅表现为疼痛持续时间长，而且还可能表现为病因不明确，疼痛程度与组织损而且还可能表现为病因不明确，疼痛程度与组织损伤程度呈分离现象，痛觉过敏、异常疼痛
8、、常规止伤程度呈分离现象，痛觉过敏、异常疼痛、常规止痛治疗疗效不佳等特点痛治疗疗效不佳等特点损伤刺激修复慢性疼痛呈持续迁延过程1月月急性疼痛1月3月月 亚急性疼痛3月月慢性疼痛急性疼痛：急性疼痛：初始未得到完全控制，可能会发展为慢初始未得到完全控制，可能会发展为慢性疼痛。建议性疼痛。建议“积极镇痛积极镇痛”，防止神经敏化，防止神经敏化慢性疼痛：慢性疼痛：“是一类疾病是一类疾病”，尽早治疗，防止神经，尽早治疗，防止神经敏化，形成疼痛记忆，导致难治性疼痛敏化，形成疼痛记忆，导致难治性疼痛正确认识疼痛，早期治疗：正确认识疼痛，早期治疗：癌症疼痛诊疗规范癌症疼痛诊疗规范（20112011版）版）解读解
9、读一、癌痛现状一、癌痛现状二、癌痛病因、机制二、癌痛病因、机制及分类及分类三、癌痛评估三、癌痛评估四、癌痛治疗四、癌痛治疗五、患者及家属宣教五、患者及家属宣教癌痛评估：癌痛评估：癌痛评估是合理、有效进行止痛治癌痛评估是合理、有效进行止痛治疗的前提。疗的前提。癌痛评估癌痛评估应遵循的原则应遵循的原则：1 1、常规常规原则原则 2 2、量化量化原则原则 3 3、全面全面原则原则 4 4、动态动态原则原则癌痛评估原则：癌痛评估原则：1 1、常规原则、常规原则医护人员主动询问癌症患者有无疼痛，常规评医护人员主动询问癌症患者有无疼痛，常规评估疼痛病情，并在患者入院后估疼痛病情，并在患者入院后8 8小时内
10、完成相应小时内完成相应的病历记录。的病历记录。对有疼痛症状的癌症患者，应当将疼痛评估列对有疼痛症状的癌症患者，应当将疼痛评估列入护理常规监测和记录的内容。入护理常规监测和记录的内容。应当鉴别疼痛爆发性发作的原因，例如需要特应当鉴别疼痛爆发性发作的原因，例如需要特殊处理的病理性骨折、脑转移、感染以及肠梗殊处理的病理性骨折、脑转移、感染以及肠梗阻等急症所致的疼痛。阻等急症所致的疼痛。癌痛评估原则：癌痛评估原则：2 2、量化原则、量化原则使用量化表评估，在患者入院使用量化表评估，在患者入院8 8小时内完成小时内完成。重点评估最近重点评估最近2424小时内患者最严重和最轻的小时内患者最严重和最轻的疼痛
11、程度，以及通常情况的疼痛程度。疼痛程度，以及通常情况的疼痛程度。通常使用数字分级法通常使用数字分级法(NRS)(NRS)、面部表情评估量、面部表情评估量表法及主诉疼痛程度分级法表法及主诉疼痛程度分级法(VRS)(VRS)三种方法。三种方法。癌痛评估原则：癌痛评估原则：3 3、全面原则、全面原则 指指对癌痛对癌痛患者患者病情病情及相关病情进行全面及相关病情进行全面评估评估：包括包括：疼痛疼痛病因及类型病因及类型（躯体性、内脏性或神经病理性（躯体性、内脏性或神经病理性）；疼痛发作情况疼痛发作情况（疼痛性质、加重或减轻的因素（疼痛性质、加重或减轻的因素）；止痛治止痛治疗情况疗情况；重要器官功能情况重
12、要器官功能情况；心理精神情况心理精神情况；家庭及家庭及社会支持情况社会支持情况；既往史既往史(如精神病史，药物滥用史如精神病史，药物滥用史)等。等。评估时间要求：评估时间要求：入院入院后后2424小时小时内首次评估内首次评估；给予给予止痛止痛治疗治疗3 3天内或达到稳定缓解状态时进行天内或达到稳定缓解状态时进行再次评估再次评估；原则原则上上不少于不少于2 2次次/月月。使用简明疼痛评估量表使用简明疼痛评估量表(BPI)(BPI)进行进行全面全面评估评估。癌痛评估原则：癌痛评估原则：4 4、动态评估原则、动态评估原则 指指持续、动态评估持续、动态评估癌痛患者的疼痛变化情况癌痛患者的疼痛变化情况包
13、括包括：评估评估疼痛程度、性质变化情况，爆发性疼痛程度、性质变化情况，爆发性疼痛发作情况，疼痛减轻及加重因素，以及止疼痛发作情况，疼痛减轻及加重因素，以及止痛治疗的不良反应等痛治疗的不良反应等。动态动态评估评估对药物对药物止痛治疗剂量滴定尤为重要止痛治疗剂量滴定尤为重要。在在止痛治疗期间，应当记录用药种类及剂量滴止痛治疗期间，应当记录用药种类及剂量滴定、疼痛程度及病情变化。定、疼痛程度及病情变化。癌症疼痛诊疗规范癌症疼痛诊疗规范（20112011版）版）解读解读一、癌痛现状一、癌痛现状二、癌痛病因、机制二、癌痛病因、机制及分类及分类三、癌痛评估三、癌痛评估四、癌痛治疗四、癌痛治疗五、患者及家属
14、宣教五、患者及家属宣教癌痛治疗原则及目标：癌痛治疗原则及目标：原则：原则：根据患者的病情和身体状况，根据患者的病情和身体状况，采用采用综合治疗综合治疗的原则的原则进行治疗；进行治疗；目标：目标：持续、有效地持续、有效地消除消除疼痛疼痛；预防和控制药物的不良反应预防和控制药物的不良反应；降低疼痛及治疗带来的心理负担降低疼痛及治疗带来的心理负担；最大限度地提高患者生活质量。最大限度地提高患者生活质量。癌痛的治疗方法：癌痛的治疗方法：综综合合治治疗疗对因治疗对因治疗对症治疗对症治疗抗感染治疗抗感染治疗抗肿瘤治疗抗肿瘤治疗三阶梯止痛疗法三阶梯止痛疗法NCCNNCCN指南指南 心理学方法心理学方法麻醉麻
15、醉末梢神经阻滞末梢神经阻滞肌筋触点注射肌筋触点注射自主神经阻断自主神经阻断鞘内神经阻滞鞘内神经阻滞神经外科手术神经外科手术手术手术放疗放疗化疗化疗药药物物治治疗疗非非药药物物治治疗疗（一）病因治疗（一）病因治疗:针对引起癌症疼痛的病因进行治疗。针对引起癌症疼痛的病因进行治疗。肿瘤相关性疼痛肿瘤相关性疼痛：抗癌治疗，如手术、放射治疗、化学和靶向治疗等药物治疗等。抗肿瘤治疗相关性疼痛抗肿瘤治疗相关性疼痛：针对相应原因治疗；非肿瘤因素的疼痛非肿瘤因素的疼痛：针对相应的因素进行治疗。（二）药物止痛治疗（二）药物止痛治疗:指南：指南：世界卫生组织（世界卫生组织（WHOWHO）癌痛三阶梯止痛）癌痛三阶梯止
16、痛治疗指治疗指南南、NCCN NCCN成人癌痛指南成人癌痛指南 治疗的五项基本原则治疗的五项基本原则 1.1.口服给药首选口服给药首选 2.2.按阶梯用药按阶梯用药 3.3.按时给药按时给药 4.4.个体化给药个体化给药 5.5.注意具体细节注意具体细节药物选择与使用方法药物选择与使用方法1.1.口服给药首选口服给药首选口服口服为为首选首选的给药途径。的给药途径。不宜口服不宜口服者者可用其他给药途径，如吗啡皮可用其他给药途径，如吗啡皮下注射、病人自控镇痛下注射、病人自控镇痛和和透皮贴剂等。透皮贴剂等。优点：优点：简单、经济、易于接受；与静脉注射同样简单、经济、易于接受；与静脉注射同样有效；更易
17、于调整剂量、更有自主性；不易成瘾、有效；更易于调整剂量、更有自主性；不易成瘾、不易耐药。不易耐药。2.2.按阶梯用药按阶梯用药非阿片类药物辅助药物弱阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物强阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物疼痛消失疼痛消失轻度疼痛轻度疼痛中度中度重度重度3.3.按时给药按时给药 按照规定时间间隔规律性给予止痛药，按照规定时间间隔规律性给予止痛药，如每隔如每隔1212小时一次，无论给药当时病人小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛；是否发作疼痛；按时给药有助于维持稳定、有效的血药按时给药有助于维持稳定、有效的血药浓度浓度强调以控缓释阿片药物作为基础用药方强调以控缓释阿片药物作为基础用药方
18、法，在滴定和出现爆发痛时，给予速释法，在滴定和出现爆发痛时，给予速释阿片类药物处理阿片类药物处理4.4.个体化给药个体化给药按照患者病情和癌痛缓解药物剂量，制定按照患者病情和癌痛缓解药物剂量，制定个体化用药方案。个体化用药方案。阿片类药物无理想标准用药剂量，应当根阿片类药物无理想标准用药剂量，应当根据患者的个体差异，使用足够剂量药物，据患者的个体差异，使用足够剂量药物，使疼痛得到缓解。使疼痛得到缓解。同时，应鉴别是否有神经病理性疼痛的性同时，应鉴别是否有神经病理性疼痛的性质，考虑联合用药可能。质，考虑联合用药可能。5.5.注意具体细节注意具体细节对使用止痛药的患者要加强监护；对使用止痛药的患者
19、要加强监护；密切观察其疼痛缓解程度和机体反应情况，密切观察其疼痛缓解程度和机体反应情况，注意药物联合应用的相互作用；注意药物联合应用的相互作用；及时采取必要措施尽可能减少药物的不良反及时采取必要措施尽可能减少药物的不良反应，提高患者的生活质量。应，提高患者的生活质量。各种镇痛药物选择与使用方法各种镇痛药物选择与使用方法 应当根据癌症患者疼痛的程度、性质、应当根据癌症患者疼痛的程度、性质、正在接受的治疗、伴随疾病等情况，合理选正在接受的治疗、伴随疾病等情况，合理选择止痛药物和辅助药物，个体化调整用药剂择止痛药物和辅助药物，个体化调整用药剂量、给药频率，防治不良反应，以期获得最量、给药频率，防治不
20、良反应，以期获得最佳止痛效果，减少不良反应发生。佳止痛效果，减少不良反应发生。镇痛药使用镇痛药使用非甾体类药：非甾体类药：是癌痛治疗的基本药物，常用于缓解轻度疼痛，或与阿片类是癌痛治疗的基本药物，常用于缓解轻度疼痛，或与阿片类药物联合用于缓解中、重度疼痛药物联合用于缓解中、重度疼痛常用药包括：布洛芬，双氯芬酸，对乙酰氨基酚，吲哚美辛，常用药包括：布洛芬，双氯芬酸，对乙酰氨基酚，吲哚美辛，塞来昔布等塞来昔布等常见的不良反应有：消化性溃疡、消化道出血、血小板功能常见的不良反应有：消化性溃疡、消化道出血、血小板功能障碍、肾功能损伤、肝功能损伤等。其不良反应的发生，与障碍、肾功能损伤、肝功能损伤等。其
21、不良反应的发生，与用药剂量及使用持续时间相关用药剂量及使用持续时间相关日限制剂量：布洛芬日限制剂量：布洛芬2400mg/d2400mg/d，对乙酰氨基酚，对乙酰氨基酚2000mg/d2000mg/d，塞，塞来昔布来昔布400mg/d400mg/d用药剂量达到一定水平时，增加剂量毒性增加但不能提高效用药剂量达到一定水平时，增加剂量毒性增加但不能提高效果，因此，果，因此，如果需长期使用非镇痛药，或日用剂量已达到限如果需长期使用非镇痛药，或日用剂量已达到限制性用量时，应考虑更换为阿片类止痛药。制性用量时，应考虑更换为阿片类止痛药。镇痛药物使用镇痛药物使用阿片类药物阿片类药物 常用于癌痛治疗的短效阿片
22、类药物为吗啡即释片，常用于癌痛治疗的短效阿片类药物为吗啡即释片，长效阿片类药物为长效阿片类药物为硫酸硫酸吗啡缓释片吗啡缓释片、盐酸羟考酮盐酸羟考酮缓释片缓释片、芬太尼透皮贴剂等；、芬太尼透皮贴剂等；对于慢性癌痛治疗，推荐选择阿片受体激动剂类对于慢性癌痛治疗，推荐选择阿片受体激动剂类药物；药物；长期维持长期维持用阿片类止痛药时，用阿片类止痛药时，首选口服给药途径。首选口服给药途径。阿片类止痛药剂量滴定：阿片类止痛药剂量滴定：阿片类止痛药的疗效及安全阿片类止痛药的疗效及安全性存在较大性存在较大个体差异个体差异，需要逐渐调整剂，需要逐渐调整剂量，以获得最佳用药剂量，此过程称为量，以获得最佳用药剂量，
23、此过程称为剂量滴定。剂量滴定。剂量滴定剂量滴定:首先明确是否阿片耐受首先明确是否阿片耐受根据根据FDAFDA指南，阿片类药物耐受是指持续指南，阿片类药物耐受是指持续一周或更长时间，每日至少口服一周或更长时间，每日至少口服60mg60mg吗啡，吗啡，30mg30mg羟考酮或其他阿片类药物等效止痛剂羟考酮或其他阿片类药物等效止痛剂量量明确阿片耐受的临床意义明确阿片耐受的临床意义为确定阿片药物的起始剂量提供依据为选择不同阿片类药物提供参考明确指出芬太尼贴剂不能用于未耐受患者首次使用阿片首次使用阿片类药物的患者，类药物的患者，不推荐使用芬不推荐使用芬太尼透皮贴剂太尼透皮贴剂芬太尼透皮贴剂不推荐用于需要
24、频繁调整剂量的不稳定性疼痛芬太尼透皮贴剂不推荐用于需要频繁调整剂量的不稳定性疼痛患者，患者，芬太尼透皮贴剂仅用于对阿片治疗耐受的患者芬太尼透皮贴剂仅用于对阿片治疗耐受的患者。备注：根据FDA指南，阿片类药物耐受是指持续一周或更长时间，每日至 少口服60mg吗啡，30mg羟考酮或其他阿片类药物等效止痛剂量 发热或局部加热（如使用热灯加热、电热毯等）能够加速芬太尼发热或局部加热（如使用热灯加热、电热毯等）能够加速芬太尼 透皮贴剂的吸收，故是芬太尼透皮贴剂使用的禁忌症。透皮贴剂的吸收，故是芬太尼透皮贴剂使用的禁忌症。芬太尼透皮贴剂的特别提示芬太尼透皮贴剂的特别提示阿片未耐受患者的滴定方法阿片未耐受患
25、者的滴定方法 奥施康定兼有速释和控释的特点，起效时间快，奥施康定兼有速释和控释的特点，起效时间快，故应在一小时左右评价治疗效果，而药物的缓释部分故应在一小时左右评价治疗效果，而药物的缓释部分又可维持又可维持12小时的稳态血药浓度，相当于给予了稳定小时的稳态血药浓度，相当于给予了稳定的维持剂量。的维持剂量。在未用过阿片药物的中重度癌痛患者，首次剂量在未用过阿片药物的中重度癌痛患者，首次剂量10mg，1h后行后行VAS评分，并根据前述原则补充不同评分，并根据前述原则补充不同剂量速释吗啡作为制止突发痛或补充基础剂量的不足。剂量速释吗啡作为制止突发痛或补充基础剂量的不足。计算计算24小时奥施康定和速释
26、吗啡剂量，将总剂量换算小时奥施康定和速释吗啡剂量，将总剂量换算成所需的控缓释阿片药物。成所需的控缓释阿片药物。常用的快速滴定的方法常用的快速滴定的方法-奥施康定滴定奥施康定滴定奥施康定-91.7%的患者在3天内疼痛得到满意控制41.3%的患者第1天即可达到剂量滴定稳态79.1%的患者2天以内达到剂量滴定稳态91.7%的患者在3天内达到剂量滴定稳态，符合3-3标准2006年年1824例奥施康定例奥施康定治疗中至重度癌痛大型临床研究治疗中至重度癌痛大型临床研究Ref：2006年奥施康定上市后临床研究癌痛治疗目标癌痛治疗目标3 3天内控制疼痛（疼痛评分天内控制疼痛（疼痛评分3 3分或分或0 0分）分
27、）爆发痛爆发痛3 3次次/天天疼痛评分疼痛评分3 3分或分或0 0分分持续、有效地消除疼痛持续、有效地消除疼痛最大限度地提高患者生活质量最大限度地提高患者生活质量根据初始剂量滴定根据初始剂量滴定:初始剂量初始剂量 缓解缓解 无缓解无缓解 无副反应无副反应 毒副反应大毒副反应大 增加增加25-100%25-100%剂量剂量 (反复调整反复调整)剂量确定剂量确定 减减25%25%剂量剂量 (反复调整反复调整)剂量确定剂量确定 剂量确定剂量确定阿片药物剂量滴定加量方法阿片药物剂量滴定加量方法可根据患者疼痛程度及不良反应，按照可根据患者疼痛程度及不良反应，按照适当的剂量滴定增加幅度增加药物的使适当的剂
28、量滴定增加幅度增加药物的使用剂量。用剂量。剂量滴定增加幅度参考标准剂量滴定增加幅度参考标准疼痛强度疼痛强度(NRS)(NRS)剂量滴定增加幅度剂量滴定增加幅度71050%100%4 625%502325 癌痛的维持治疗主要使用长效阿片类药物癌痛的维持治疗主要使用长效阿片类药物,不不建议两种阿片药物同时使用建议两种阿片药物同时使用在维持治疗期间，应备短效阿片类止痛药。维在维持治疗期间，应备短效阿片类止痛药。维持剂量不足或发生爆发性疼痛时，立即给予持剂量不足或发生爆发性疼痛时，立即给予短效阿片类解救治疗；短效阿片类解救治疗；用于解救治疗的即释阿片剂量一般为前用于解救治疗的即释阿片剂量一般为前242
29、4小时小时用药总量的用药总量的10%-2010%-20每日短效阿片解救用药次数大于每日短效阿片解救用药次数大于3 3次时，考虑次时，考虑将前将前2424小时解救用药换算成长效阿片类药按小时解救用药换算成长效阿片类药按时给药。时给药。止痛药的维持用药：止痛药的维持用药：阿片类药物转换原则阿片类药物转换原则考虑到两种阿片药物之间作用特点不完全相同，不考虑到两种阿片药物之间作用特点不完全相同，不建议两种阿片药物随意转换建议两种阿片药物随意转换疼痛治疗无效，首先考虑加量，疼痛治疗无效，首先考虑加量，根据疼痛评分，按根据疼痛评分，按照比例增加剂量疼痛没有缓解的情况下，可以考虑照比例增加剂量疼痛没有缓解的
30、情况下，可以考虑转换转换不良反应首先采取预防、治疗，通过治疗后不良反不良反应首先采取预防、治疗，通过治疗后不良反应还是不可耐受，可以考虑转换应还是不可耐受，可以考虑转换考虑到两种阿片药物之间的不完全交叉耐药性，进考虑到两种阿片药物之间的不完全交叉耐药性，进行新阿片药物的等效剂量换算同时进行剂量的滴定行新阿片药物的等效剂量换算同时进行剂量的滴定 常见阿片类药物转换关系常见阿片类药物转换关系芬太尼透皮贴剂芬太尼透皮贴剂芬太尼透皮贴剂芬太尼透皮贴剂吗啡吗啡吗啡吗啡羟考酮羟考酮羟考酮羟考酮静脉注射静脉注射静脉注射静脉注射/皮下皮下皮下皮下口服口服口服口服静脉注射静脉注射静脉注射静脉注射/皮下皮下皮下皮
31、下口服口服口服口服25mcg/25mcg/25mcg/25mcg/时时时时20mg/20mg/20mg/20mg/天天天天60mg/60mg/60mg/60mg/天天天天15mg/15mg/15mg/15mg/天天天天30mg/30mg/30mg/30mg/天天天天50mcg/50mcg/50mcg/50mcg/时时时时40mg/40mg/40mg/40mg/天天天天120mg/120mg/120mg/120mg/天天天天30mg/30mg/30mg/30mg/天天天天60mg/60mg/60mg/60mg/天天天天 75mcg/75mcg/75mcg/75mcg/时时时时60mg/60mg/
32、60mg/60mg/天天天天180mg/180mg/180mg/180mg/天天天天45mg/45mg/45mg/45mg/天天天天90mg/90mg/90mg/90mg/天天天天 100mcg/100mcg/100mcg/100mcg/时时时时80mg/80mg/80mg/80mg/天天天天240mg/240mg/240mg/240mg/天天天天60mg/60mg/60mg/60mg/天天天天120mg/120mg/120mg/120mg/天天天天阿片类药物的不良反应防治阿片类药物的不良反应防治阿片类药的不良反应主要包括：便秘、恶心、阿片类药的不良反应主要包括：便秘、恶心、呕吐、嗜睡、瘙痒、
33、头晕、尿潴留、谵妄、呕吐、嗜睡、瘙痒、头晕、尿潴留、谵妄、认知障碍、呼吸抑制等。认知障碍、呼吸抑制等。除便秘外，阿片类药物的不良反应大多出现除便秘外，阿片类药物的不良反应大多出现在未使用过阿片类药物患者的用药最初几天，在未使用过阿片类药物患者的用药最初几天，是暂时性或可耐受的是暂时性或可耐受的预防和处理阿片类止痛药不良反应应作为止预防和处理阿片类止痛药不良反应应作为止痛治疗计划的重要组成部分痛治疗计划的重要组成部分阿片类药物的不良反应防治阿片类药物的不良反应防治对恶心、呕吐的防治，可考虑在初用阿片类对恶心、呕吐的防治，可考虑在初用阿片类药物的数天内同时给予甲氧氯普胺（胃复安）药物的数天内同时给
34、予甲氧氯普胺（胃复安）等止吐药预防。等止吐药预防。便秘症状通常会持续存在，多数患者需要使便秘症状通常会持续存在，多数患者需要使用缓泻剂防治。用缓泻剂防治。出现过度镇静、精神异常等，可对症治疗或出现过度镇静、精神异常等，可对症治疗或适当减少阿片类药物剂量适当减少阿片类药物剂量用药过程中，应注意肾功能不全、高血钙症、用药过程中，应注意肾功能不全、高血钙症、代谢异常、合用精神类药物等因素的影响代谢异常、合用精神类药物等因素的影响 癌痛治疗癌痛治疗中辅助药的使用中辅助药的使用辅助镇痛药物包括：抗惊厥类药物、抗抑郁辅助镇痛药物包括：抗惊厥类药物、抗抑郁类药物、皮质激素、类药物、皮质激素、N-N-甲基甲基
35、-D-D-天冬氨酸受体天冬氨酸受体（NMDANMDA）拮抗剂和局部麻醉药；）拮抗剂和局部麻醉药；辅助药物能够增强阿片类药物止痛效果，或辅助药物能够增强阿片类药物止痛效果，或产生直接镇痛作用。产生直接镇痛作用。辅助镇痛药常用于治疗神经病理性疼痛、骨辅助镇痛药常用于治疗神经病理性疼痛、骨痛、内脏痛。痛、内脏痛。辅助用药的种类选择及剂量调整，需个体化辅助用药的种类选择及剂量调整，需个体化对待。对待。癌痛治疗癌痛治疗中辅助药的使用中辅助药的使用常用于神经病理性疼痛的辅助药物：常用于神经病理性疼痛的辅助药物：抗惊厥类药物：抗惊厥类药物：用于神经损伤的撕裂痛、放电样疼痛及烧用于神经损伤的撕裂痛、放电样疼痛
36、及烧灼痛，如卡马西平、加巴喷丁、普瑞巴林。加巴喷丁灼痛，如卡马西平、加巴喷丁、普瑞巴林。加巴喷丁100-100-300mg300mg口服，每日口服，每日1 1次，逐步增量至次，逐步增量至300-600mg300-600mg，每日，每日3 3次，最次，最大剂量为大剂量为3600mg/d3600mg/d；普瑞巴林；普瑞巴林75-150mg75-150mg，每日，每日2-32-3次，最大剂次，最大剂量量650mg/d650mg/d。三环类抗抑郁药：三环类抗抑郁药：用于中枢性或外周神经损伤所致的麻木用于中枢性或外周神经损伤所致的麻木样痛、灼痛，该类药物也可以改善心情、改善睡眠，如阿米样痛、灼痛，该类药
37、物也可以改善心情、改善睡眠，如阿米替林、度洛西汀，文拉法辛等。阿米替林替林、度洛西汀，文拉法辛等。阿米替林12.5-25mg12.5-25mg口服，每口服，每晚晚1 1次，逐步增至最佳治疗剂量。次，逐步增至最佳治疗剂量。癌痛的其他治疗方法癌痛的其他治疗方法：癌痛非药物治疗方法主要有：介入治疗、针癌痛非药物治疗方法主要有：介入治疗、针灸、经皮穴位电刺激等物理治疗、认知灸、经皮穴位电刺激等物理治疗、认知-行为行为训练、社会心理支持治疗等。训练、社会心理支持治疗等。适当非药物疗法，可作为药物止痛治疗的有适当非药物疗法，可作为药物止痛治疗的有益补充，与止痛药物治疗联用，可增加止痛益补充，与止痛药物治疗
38、联用，可增加止痛治疗的效果治疗的效果。癌症疼痛诊疗规范癌症疼痛诊疗规范（20112011版）版）解读解读一、癌痛现状一、癌痛现状二、癌痛病因、机制二、癌痛病因、机制及分类及分类三、癌痛评估三、癌痛评估四、癌痛治疗四、癌痛治疗五、患者及家属宣教五、患者及家属宣教癌痛治疗中患者及家属的宣教癌痛治疗中患者及家属的宣教癌痛治疗中，患者及家属的癌痛治疗中，患者及家属的理解理解和配合至关重要；和配合至关重要；鼓励患者主动向医护人员描述疼痛的程度，止痛是鼓励患者主动向医护人员描述疼痛的程度，止痛是肿瘤综合治疗的重要部分，肿瘤综合治疗的重要部分，忍痛忍痛对患者有害无益；对患者有害无益；多数癌痛可通过药物治疗有
39、效控制，患者应在医师指多数癌痛可通过药物治疗有效控制，患者应在医师指导下进行止痛治疗，规律服药，不宜自行调整止痛药导下进行止痛治疗，规律服药，不宜自行调整止痛药剂量和止痛方案；应当确保药物安全放置；剂量和止痛方案；应当确保药物安全放置；吗啡及其同类药物是癌痛治疗的常用药物，在癌痛治吗啡及其同类药物是癌痛治疗的常用药物，在癌痛治疗时用吗啡类药物引起疗时用吗啡类药物引起成瘾成瘾的现象极为罕见；的现象极为罕见；止痛治疗时要密切观察疗效和药物的止痛治疗时要密切观察疗效和药物的不良反应不良反应，随时，随时与医务人员沟通，调整治疗目标及治疗措施，应当定与医务人员沟通，调整治疗目标及治疗措施，应当定期复诊或随访期复诊或随访 。谢谢 谢！谢！